Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Krtań
Hormon tyroksyna: dlaczego jest potrzebny i jakie spełnia funkcje?
2 Krtań
Kryteria diagnostyczne cukrzycy Lada (LADA) i sposoby jej leczenia
3 Krtań
Stany niedoboru jodu w praktyce lekarza pediatry
4 Przysadka mózgowa
Cukrzyca typu 1 u dzieci i młodzieży: etiopatogeneza, obraz kliniczny, leczenie
5 Testy
Choroba Basedowa
Image
Główny // Testy

Endokrynolog dziecięcy. Rozwój seksualny chłopców


Anastasia Plescheva: Witam, program „Hormony na muszce”. A dziś kontynuujemy cykl programów „Endokrynolog dziecięcy” i będziemy analizować rozwój seksualny chłopców. Moim gościem jest Anna Viktorovna Bolmasova, endokrynolog dziecięcy, kandydatka nauk medycznych w Naukowym Centrum Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. cześć Anno.

Anna Bolmasova: Witam.

Anastasia Plescheva: Jakie hormony wpływają na rozwój seksualny chłopców?

Anna Bolmasova: Istnieje hierarchia w pracy gruczołów dokrewnych. Głównym regulatorem produkcji gruczołów dokrewnych jest podwzgórze i przysadka mózgowa. Wytwarzają dwa główne hormony: LH i FSH. Te hormony mają docelowy organ, jądra chłopca. W wyniku stymulacji jądra wytwarzają testosteron i inne androgeny i stopniowo te androgeny wpływają na organizm jako całość, a chłopiec stopniowo zmienia się w mężczyznę. Integralną częścią rozwoju seksualnego są gruczoły dokrewne, takie jak nadnercza, które również wytwarzają androgeny. Cały ten proces jest uwarunkowany genetycznie i istnieją jasne prawa, które można łamać w przypadku różnych chorób. W związku z tym chłopcy mogą doświadczać opóźnionego rozwoju seksualnego lub przedwczesnego rozwoju seksualnego..

Anastasia Plescheva: Czym chłopcy różnią się od dziewcząt w całej hierarchii, o której mówisz??

Anna Bolmasova: Jeśli w całej hierarchii, to podstawowa różnica między nimi dotyczy organu docelowego. U dziewcząt narządem docelowym jest jajnik; u chłopca narządem docelowym są jądra. Jajniki i jądra wytwarzają zasadniczo różne hormony, a ich działanie jest różne.

Anastasia Plescheva: Jakie są okresy rozwoju seksualnego chłopców?

Anna Bolmasova: W wieku od trzech do sześciu miesięcy następuje okres mini-dojrzewania. To wtedy poziom LH, FSH i testosteronu wzrasta do mniej więcej takich samych wartości jak w okresie dojrzewania. Przyczyny tego zjawiska i potrzeba takiego wzrostu są nadal nieznane, omawiamy tę kwestię. W tym okresie chłopcy mogą mieć erekcję, niektóre matki się boją, ale jest to całkowicie normalne. Zwykle z upływem roku mija mini-okres dojrzewania i zaczyna się okres dzieciństwa, kiedy podwzgórze produkuje mniej LH, FSH, nie ma stymulacji jąder. Po okresie dzieciństwa, od około dziewiątego roku życia, wzrasta poziom LH i FSH, wzrasta ich koncentracja, pobudzane są jądra i rozpoczyna się okres dojrzewania..


Anastasia Plescheva: Jak wyglądają oznaki dojrzewania?

Anna Bolmasova: U chłopców rozwój seksualny rozpoczyna się wraz ze wzrostem objętości jąder. Istnieje skala Tannera, która przedstawia pięć etapów. Pierwszy etap to dziecko, piąty etap to dorosły mężczyzna. Drugi, trzeci, czwarty, piąty etap to okresy dojrzewania. Oznacza to, że zwiększa się rozmiar jąder, długość penisa i liczba włosów. Przyspiesza również tempo wzrostu chłopca, następuje zmiana w architekturze ciała: zwiększa się rozmiar ramion, typowa postać androgeniczna.

Anastasia Plescheva: Jak zrozumieć, że dziecko zaczęło dojrzewać?

Anna Bolmasova: To wzrost włosów łonowych, pigmentacja moszny i powiększenie penisa. To są pierwsze oznaki. Przyspieszenie tempa wzrostu czasami zbiega się z początkiem dojrzewania, czasami jest nieco opóźnione w czasie. Zmiana barwy głosu i sylwetki jest bardziej opóźniona w czasie niż powiększenie jąder i pojawienie się włosów.

Anastasia Plescheva: Do jakiego wieku odpowiada każdy okres??

Anna Bolmasova: Uważa się, że normalny zakres, w jakim chłopiec powinien wejść w okres dojrzewania to od 9 do 14 lat. Jeśli dziecko rozpoczyna dojrzewanie przed ukończeniem dziewięciu lat, uważa się je za przedwczesne, jeśli nie ma oznak rozwoju seksualnego, uważa się to za opóźnione dojrzewanie. Przeciętnie okres dojrzewania chłopców przypada na okres od 12 do 13 lat, w porównaniu z dziewczętami nieco później. Dla dziewczynek ma 11-12 lat. Często w dziewiątej klasie okazuje się, że dziewczynki są już dorosłe, dojrzałe, a chłopcy wciąż są dziećmi. Tak działa natura, to rzecz fizjologiczna.

Jeśli weźmiemy literaturę z ostatnich 100 lat, istnieje tendencja do przyspieszania rozwoju seksualnego, ale podane normy są zgodne z wynikami współczesnych idei dotyczących normatywnego czasu rozpoczęcia rozwoju seksualnego.

Anastasia Plescheva: Porozmawiajmy o opóźnieniu dojrzewania.

Anna Bolmasova: Jeśli po 14 latach chłopcy nie mają drugorzędnych cech płciowych, to ma opóźnienie dojrzewania.

Można je podzielić na przemijające opóźnienie dojrzewania, pierwotne i wtórne. Najczęściej występuje przemijające, jest to instytucjonalne opóźnienie dojrzewania w okresie dojrzewania. W okresie rozwoju seksualnego chłopiec, oprócz zmian w wyglądzie, przyspiesza tempo wzrostu. Jeśli dojrzewanie jest opóźnione, następuje opóźnienie wzrostu. Na przykład wszyscy chłopcy w jego otoczeniu już przeszli skok wzrostu, ale on jeszcze nie zaczął dojrzewać i pozostaje mały w stosunku do tych dzieci.


Anastasia Plescheva: Pierwszą oznaką, na którą możemy zwrócić uwagę, jest rozwój dziecka.

Anna Bolmasova: To jest wzrost: wszyscy dorośli, ale on nie urósł. Większość przypadków wiąże się z tym, że istnieje w tym zakresie pewna konstytucyjna historia rodzinna..


Anastasia Plescheva: Możesz w jakiś sposób zrozumieć, do jakiego wzrostu powinno wzrosnąć dziecko?

Anna Bolmasova: Istnieje wzór obliczeniowy na ostateczny wzrost dziecka. Oblicza się ją w następujący sposób: wzrost matki plus wzrost ojca plus 12,5 cm, a wszystko to dzieli przez 2. Jeśli mamy dziewczynę, nie musimy dodawać 12,5 cm, ale odjąć. To nie jest liczba absolutna, przyjmuje się zakres plus minus 5 cm, dziecko musi mieścić się w tym zakresie. Jeśli przyjmiemy ostateczną wysokość np. 180 cm i znajduje się ona w dolnej granicy normy, to sprawia, że ​​myślimy, że coś poszło nie tak.


Anastasia Plescheva: Cechą instytucjonalną, na którą często zwracamy uwagę, jest wzrost i konstytucja?

Anna Bolmasova: Zwykle u dzieci z konstytucyjnym opóźnieniem wzrostu w okresie dojrzewania jedno z rodziców miało późne dojrzewanie. Niekoniecznie tato, jeśli to chłopiec, może to być mama. Takie dziecko wchodzi w okres dojrzewania później, ale jest granica, kiedy trzeba to odróżnić od formy patologicznej.

Ponadto postać przejściowa może wystąpić w ciężkich chorobach przewlekłych, z zespołem złego wchłaniania, zespołem złego wchłaniania i rakiem. A także przy nieodpowiednim odżywianiu lub niewystarczającym zużyciu energii sportowcy mogą cierpieć z tego powodu podczas silnego wysiłku fizycznego..

Anastasia Plescheva: Jak słuszne jest wysyłanie dziecka do sportu zawodowego w młodym wieku??

Anna Bolmasova: Jako zwolenniczka fizjologicznych dawek aktywności fizycznej uważam, że każde obciążenie antyfizjologiczne jest szkodliwe, niezależnie od osiągnięć. Ale oprócz dążenia do sukcesu musi być jakaś granica..

Anastasia Plescheva: Kiedy mówimy, że chcemy wychować nasze dziecko jako sportowiec, musimy pomyśleć, że możemy stracić zdrowie dziecka. Namawiam wszystkich do uprawiania sportu, ale powinny to być odpowiednio dawkowane obciążenia pod nadzorem lekarzy.

Anna Bolmasova: Nadwaga i skrajna otyłość mogą pośrednio wpływać na rozwój seksualny. To nasz problem opóźnia dojrzewanie.


Anastasia Plescheva: W okresie jej praktyki często stwierdza się otyłość?

Anna Bolmasova: Bardzo często.


Anastasia Plescheva: Coś się zmieniło, stało się gorsze lub lepsze?

Anna Bolmasova: Nic się nie zmieniło, wszystko pozostaje takie samo, to krótki proces. Jeśli spojrzeć na człowieka z punktu widzenia gatunku biologicznego, to nigdy nie było tak dużej ilości węglowodanów, nigdy nie było tak małej aktywności fizycznej.

Anastasia Plescheva: W twoim ośrodku są szkoły otyłości?

Anna Bolmasova: Obecnie nie ma szkoły jako takiej. Obecnie przeprowadzam niezbędne badania, pracujemy z pacjentami indywidualnie.

Anastasia Plescheva: Jak myślisz, szkoły są potrzebne?

Anna Bolmasova: Uważam, że przy dużym napływie otyłych dzieci szkoły są potrzebne. W społeczeństwie jest im łatwiej. Rozmowy przebiegają dobrze, gdy wyznaczasz dzieciom cele na miesiąc do stracenia, zmianę poglądów. W większości praca ta dotyczy nie tyle dzieci, co rodziców..


Anastasia Plescheva: Masz dość siebie samego, czy od razu łączysz psychologów?

Anna Bolmasova: Psychologowie muszą być połączeni dość często, bo czasami rodzice przychodzą z całkowicie kazuistycznymi opcjami, kiedy np. Mama, tata, babcia są otyli, a przychodzą z trzyletnim dzieckiem i pytają: „Co robić? Skąd to się wzieło? "


Anastasia Pleshcheva: Uważam, że szkoły są potrzebne, endokrynolodzy i dietetycy powinni przychodzić do nich i im o tym mówić. Nie mamy specjalnej propagandy.

Anna Bolmasova: Wydaje mi się, że propaganda powinna być na poziomie pediatry, kiedy właśnie urodziło się dziecko, aby mając tak bogaty w węglowodany świat zewnętrzny, wiedzieć, jak się chronić.

Anastasia Plescheva: A co w przypadku niedożywienia?

Anna Bolmasova: Dzieci mają niedowagę, ale zwykle nie jest to wynikiem braku karmienia, jest to skutek czegoś z jego jelitami. Osobiście na moim spotkaniu to dwoje lub troje dzieci miesięcznie, to nie jest zbyt częste, ale są takie dzieci.

Anastasia Plescheva: Dlaczego ma problemy z jelitami?

Anna Bolmasova: Może to być predyspozycja i wcześniejsza infekcja oraz inne choroby jelit, które miały predyspozycje genetyczne.

Ale infekcja trwa przez pewien czas, dziecko miało infekcję jelitową, straciło na wadze, może też mieć niedowagę. Ale w normalnych warunkach, przy odpowiedniej terapii, stopniowo przybiera na wadze. Jeśli mówimy o złym wchłanianiu lub chorobie Leśniowskiego-Crohna, takie rzeczy należy leczyć. Dlatego w przypadku infekcji jelitowej dziecko może chodzić chude przez pewien czas, ale pod koniec okresu dojrzewania przybierze na wadze i nadrobi zaległości.


Anastasia Plescheva: Mamy opóźnienie w okresie dojrzewania, co jeszcze?

Anna Bolmasova: Następny jest główny. To jest patologia gonad, patologia jąder lub samych gonad. Wrodzone postacie mogą mieć postać zespołu Klinefeltera, proporcji eunuchoidów. To długowie, szczupli chłopcy, którzy nie mają męskiej budowy ciała, ma raczej wąskie ramiona, jest wydłużony, ma patologię jąder. Dość charakterystyczny obraz kliniczny.

Ponadto najczęstszą z form wrodzonych jest dysgeneza gonad, stosunek ułożenia samej gonady, jądra, niektórych postaci dysfunkcji kory nadnerczy i wady na początku białka. Jest to dość rzadka forma hipogonadyzmu, w której prawie cała synteza steroidów jest zablokowana. W wielu przypadkach niedobór 21-hydroksylazy jest prekursorem. Blokada trwa na bardzo początkowym etapie steroidogenezy. Istnieją nabyte formy tej infekcji, na przykład świnka, świnka w dzieciństwie. Ale dzięki odpowiednim i terminowym szczepieniom dziecko jest chronione.


Anastasia Plescheva: Przejdźmy do następnego.

Anna Bolmasova: Wtórny hipogonadyzm jest już patologią przysadki mózgowej, patologią ośrodkowego układu nerwowego.

Może być wrodzony i nabyty. Wrodzony, gdy ząb w tej okolicy jest już uszkodzony. Może to być zespół Kalmana - wtórny hipogonadyzm, połączenie z zaburzeniem węchu, brak węchu. Te dzieci nie rozróżniają zapachów. Albo nie wyróżniają się na tyle, na ile byśmy tego chcieli. Nie mają wystarczającej ilości LH. Może to być niedoczynność przysadki, niedobór hormonu tropikalnego. Dzieci te charakteryzują się obustronnym wnętrostwem po urodzeniu. Ze względu na brak wewnątrzmacicznej stymulacji jądra, testosteron nie jest wytwarzany, a zejście jąder do moszny i wzrost penisa zależy od poziomu testosteronu. Jeśli jest to normalne podczas rozwoju wewnątrzmacicznego, wszystko jest idealnie uformowane. Jeśli poziom testosteronu jest niski, możemy mieć obustronne wnętrostwo, penis może być mały.

Można to ustalić podczas porodu, w okresie mini-dojrzewania można spojrzeć na LH, FSH, testosteron i zwrócić na to uwagę. Ale są też rzadkie formy, takie jak zespół Pradera-Williego. Jest to zespół z otyłością, z hipotonią mięśni, w przyszłości może to być wtórny hipogonadyzm.

Występują również formy nabyte, występują nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, dochodziło do neuroinfekcji czy ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych z krwotokami mogącymi uszkodzić okolicę podwzgórzowo-przysadkową. Może to prowadzić do niedoczynności przysadki, wtórnego opóźnienia dojrzewania..

Anastasia Plescheva: Jak możemy leczyć opóźnione dojrzewanie?

Anna Bolmasova: Istnieje hormonalna terapia zastępcza, jej zasada opiera się na tym, że dajemy to, czego nam brakuje. Bardzo kontrowersyjna kwestia dotycząca leczenia konstytucjonalnego opóźnienia wzrostu w okresie dojrzewania. Ponieważ wiemy, że nie zawsze można to rozróżnić w 100%, u tych dzieci może również wystąpić trauma psychiczna, biorąc pod uwagę, że późno wchodzą w okres dojrzewania. Dlatego niektóre dzieci przechodzą krótkie kursy terapii testosteronem, po których mogą rozpocząć dojrzewanie. Dzieci z wtórnym hipogonadyzmem są leczone hCG i FSH.

Anastasia Plescheva: Dlaczego rozwój seksualny chłopców może nastąpić przed czasem?

Anna Bolmasova: Rozwój seksualny jest uważany za przedwczesny, jeśli występuje u chłopców poniżej dziewiątego roku życia. Przedwczesny rozwój seksualny chłopców jest znacznie mniej powszechny niż u dziewcząt, ale warto zwrócić na to uwagę. Można go również zasadniczo podzielić na grupy: centralne, peryferyjne i fałszywe.

Centralny przedwczesny rozwój seksualny chłopców jest najczęściej związany z nowotworami lub organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli u dziewcząt najczęściej nie stwierdzamy żadnych zmian na podstawie danych MRI z tą postacią, to tutaj najczęściej będą występować hamartomy podwzgórza - są to łagodne formacje tkanki podwzgórza. Występują w różnych rozmiarach, średnio około centymetra. W rzadkich przypadkach mogą mieć napady padaczkowe i gwałtowne ataki śmiechu, kiedy dziecko śmieje się bez powodu, a śmiech jest obsesyjny. Ale najczęściej w przypadku hamartoma podwzgórza widzimy tylko wczesny przedwczesny rozwój seksualny..

Ponadto mogą występować różne guzy ośrodkowego układu nerwowego, glejaki, urazy, zabiegi chirurgiczne, radioterapia, wszystko, co może uszkodzić region podwzgórzowo-przysadkowy, może stymulować wczesny rozwój seksualny.

Centralny przedwczesny rozwój seksualny przebiega według tych samych praw, co zwykłe dojrzewanie, ale we wcześniejszym terminie. W związku z tym dzieci rosną szybciej, strefy wzrostu są zamknięte, a ich ostateczny wzrost jest niewielki, to jest karłowatość. Plus duży problem psychologiczny, ponieważ ma wysoki poziom testosteronu, jest małym mężczyzną. Może nawet zachowywać się agresywnie, być niekontrolowanym..

Postacie obwodowe są dość rzadkie, może to być testotoksykoza. Jest to mutacja w genie receptora LH w tkance jąder. Oznacza to, że stymulacja jądra odbywa się w trybie ciągłym bez kontroli poziomu LH, który istnieje we krwi tego dziecka. Sam produkuje testosteron, nikogo nie słucha. W efekcie dziecko ma ten sam obraz kliniczny: rośnie w szybkim tempie, szorstkość głosu, powiększa się penisa i jądra, porost włosów, trądzik.

Anastasia Plescheva: Możesz coś z tym zrobić?

Anna Bolmasova: Niestety nie. Obecnie podejmowane są próby terapii inhibitorami, blokerami testosteronu, ale dotychczas niezbyt udane. HCG wywołujące guzy, które wytwarzają ludzką przewlekłą gonadotropinę. Jest to hormon o budowie zbliżonej do LH, który jest wytwarzany przez przysadkę mózgową. Guz ten może być zlokalizowany nie tylko w głowie, ale także w wątrobie i pobudza jądra do produkcji testosteronu. Wyzwalany jest również rozwój seksualny.

Fałszywą formą przedwczesnego rozwoju są hormonalnie czynne guzy jajników, nadnercza. W przypadku nieleczonej wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy może rozpocząć się dojrzewanie. W związku z tym prowadzona jest terapia. Jeśli mówimy o leczeniu, to centralne formy przedwczesnego rozwoju seksualnego leczy się w taki sam sposób, jak u dziewcząt, za pomocą leków analogicznych do LHRH, które blokują uwalnianie LH, FSH, a rozwój seksualny jest hamowany, tempo wzrostu stopniowo spowalnia.

Zwykle jest to lek, który jest wstrzykiwany, wstrzykuje się je raz w miesiącu lub co 3 miesiące, istnieją różne formy narkotyków. Rozwój seksualny stopniowo, jego oznaki stopniowo zanikają. Ale jeśli zmiany już zaszły w architekturze bryły, to nie zniknie, ale zostanie zablokowane. W wieku zbliżonym do normalnego rozwoju seksualnego lek odstawia się. Rozwój seksualny rozpoczyna się ponownie samoczynnie. Zacznie się po odwołaniu, zostało już udowodnione, że u chłopców zaczyna się ponownie w ciągu około roku..

Anastasia Plescheva: To znaczy, jeśli trafisz na czas do dobrego endokrynologa dziecięcego, chłopiec nie będzie się różnił od swoich rówieśników, prawda?

Anna Bolmasova: Wszystko zależy od tego, jak bardzo rozwinął się rozwój seksualny przed rozpoczęciem leczenia. Jeśli dziecko jest w okresie dojrzewania od czterech lat, jest już tam od roku, ma aktywny rozwój seksualny, ma progresję zgodnie z wiekiem klasowym, strefy wzrostu są prawie zamknięte, a on jest praktycznie mężczyzną. Nawet jeśli przez długi czas blokujemy rozwój seksualny, pojawiają się poważne pytania dotyczące ostatecznego wzrostu. Wszystko zależy od tego, jak blisko są strefy wzrostu.

Jeśli złapiemy to wcześnie, szybko się zablokujemy i prognoza wzrostu będzie lepsza..

Anastasia Plescheva: Jak leczyć formy obwodowe?

Anna Bolmasova: Zwykle jest to zabieg chirurgiczny. Centrum Badań Endokrynologicznych prowadzi obecnie taką terapię, niektóre ośrodki onkologiczne, wszystkich wysyłam do ONC.

W przypadku VDKN stosuje się terapię substytucyjną. Jest taka cecha, że ​​u dzieci z VDKN oprócz podwyższonego poziomu androgenów w wyniku defektu syntezy można również wyzwolić centralny przedwczesny rozwój seksualny, wówczas leczy się go analogami LHRH. To jest bardziej skomplikowana historia.

Anastasia Plescheva: Co to znaczy „trudne”, organizujesz konsultacje?

Anna Bolmasova: Tak, kwestia anulowania terapii jest indywidualna dla każdego, ale są pewne kryteria. W zależności od tego, jaki jest jego wiek kostny, jakie jest tempo wzrostu, jakie prognozy wzrostu. Ponieważ tutaj ważne jest, aby nie przesadzić, nie zmniejszać tempa wzrostu, aby całkowicie zniknął. I nie anuluj wcześniej, aby strefy wzrostu były zamykane zbyt szybko. Plus inny czynnik psychologiczny, to jak dziecko będzie gotowe do dojrzewania. Dlatego kwestia rezygnacji z terapii jest zawsze rozwiązywana indywidualnie z każdym pacjentem. Nie ma czegoś takiego, że każdy został odwołany w wieku 10 lat i nie leczymy ich. Nawet w międzynarodowym konsensusie kładzie się nacisk na fakt, że wycofanie terapii jest kwestią indywidualną.


Anastasia Plescheva: Co nam wskazuje, że pilnie musimy udać się do endokrynologa?

Anna Bolmasova: Jeśli chłopiec w młodym wieku, przed 9 rokiem życia, ma włosy łonowe lub mosznowe, rozmiar penisa jest około dwukrotnie większy. Wzrost penisa i włosów przebiega równolegle do siebie, więc tutaj mama zwróci uwagę. To jest wzrost włosów łodyg, których wcześniej nie było.

Jeśli mówimy o opóźnieniu dojrzewania w wieku 14 lat, to tata idzie z chłopcem, patrzy na to, co ma w majtkach. Czy jest wzrost penisa, czy są włosy. Jeśli nic z tego nie jest obecne, musisz udać się do lekarza.


Anastasia Plescheva: Dziękuję bardzo, Anno, temat jest naprawdę, bardzo skomplikowany. Dziękuję za wyrażenie najbardziej oczywistych chwil, ponieważ mam nadzieję, że pomoże to również wielu mamom i tatusiom. Dziękuję bardzo i do zobaczenia wkrótce.

Anna Bolmasova: Dziękuję, do widzenia.

Opóźniony rozwój seksualny chłopców

Często rodzice (czasem same dzieci) zwracają się do lekarzy - pediatrów, terapeutów, urologów, endokrynologów - z skargami na opóźnienia w rozwoju genitaliów w stosunku do rówieśników. Niektórzy z tych pacjentów są kierowani na konsultacje przez innych specjalistów. W około 90% przypadków badanie wykazuje, że nie ma opóźnień w rozwoju seksualnym dziecka (nastolatka, młodzieniec). Jednak przytłaczająca większość lekarzy przy rozwiązywaniu tych problemów kieruje się jedynie subiektywnym postrzeganiem stanu somatycznego pacjenta i jego praktycznym doświadczeniem. Tymczasem obiektywizacja anamnezy, badań i wyników badań laboratoryjnych jest konieczna, aby uzyskać wiarygodne wyniki, niezależnie od osobistych doświadczeń i subiektywnej opinii lekarza..

Moment początku dojrzewania u chłopców jest bardzo zróżnicowany w zależności od predyspozycji dziedzicznych, charakteru diety, przebytych chorób itp. Dlatego oceniając poziom pokwitania i dojrzewania można skupić się jedynie na średnim wieku pojawiania się objawów dojrzewania u większości nastolatków w populacji i ich znacznych opóźnienie jest postrzegane jako opóźnione dojrzewanie.

Według piśmiennictwa częstość opóźnionego dojrzewania waha się od 0,4% do 2,5%, co wynika z braku jasnych kryteriów dotyczących granic wiekowych okresu dojrzewania i możliwej nadrozpoznawalności.

Jednym z pośrednich objawów (czynników etiologicznych) możliwego opóźnienia rozwoju płciowego w okresie przedpokwitaniowym można uznać za zatrzymanie jąder. Wnętrostwo prowadzi do naruszenia rozwoju tkanki jąder, aw konsekwencji do naruszenia hormonalnej regulacji rozwoju i dojrzewania płciowego (zwłaszcza w przypadku wnętrostwa obustronnego). Trudniej jest zdefiniować jednolite zalecenia w odniesieniu do tzw. Ślizgającego się jądra lub pseudo-retencji (fałszywego wnętrostwa). Większość pediatrów i chirurgów uważa to za wariant normy. Jednak nawet okresowe przebywanie jądra w kanale pachwinowym zmienia warunki jego istnienia i może prowadzić do uszkodzenia tkanki jąder. L. M. Skorodok i O. N. Savchenko uważają, że można mówić o patologii zachowując fałszywe wnętrostwo po pierwszym powiększeniu jąder w okresie dojrzewania w przedziale od 11,5 do 12 lat.

Nawet w wieku przedpokwitaniowym niektórzy chłopcy ze skłonnością do otyłości mają feminizację sylwetki, fałszywą ginekomastię. Nie można tego uznać za patologię, ale w przyszłości warto dokładniej kontrolować ich dojrzewanie.

Hipogonadyzm, w przeciwieństwie do opóźnionego dojrzewania, które można uznać za stan graniczny, jest chorobą przebiegającą z poważnym zaburzeniem funkcjonowania całego układu rozrodczego, wymagającą długotrwałej (czasem stałej) terapii hormonalnej..

STANDARDY ROZWOJU CHŁOPCÓW

Zanim zaczniemy mówić o zaburzeniach rozwoju seksualnego chłopców, należy określić, jaka jest ich norma statystyczna oraz określić dynamikę wieku tych wskaźników..

Najpierw należy ustalić, czy ogólny rozwój somatyczny chłopca odpowiada normie. Aby to zrobić, proponujemy skorzystać z podsumowującej standardowej tabeli centylowej rozkładu wzrostu, masy ciała i obwodu klatki piersiowej chłopców według wieku (tabela nr 13).

Następnie należy określić, w jakim stopniu rozwój seksualny chłopca odpowiada normie statystycznej. Aby ocenić rozwój genitaliów, możesz skorzystać z poniższej tabeli, zaproponowanej przez L.M.Skorodok i O.N. Savchenko (tabela nr 13).

Pojawienie się drugorzędowych cech płciowych pozostaje w tyle za początkowym powiększeniem zewnętrznych narządów płciowych o około 1 rok. A co, jeśli pierwsze wiarygodne powiększenie jąder nastąpi w wieku 11 lat? lat, wówczas średnica penisa zwiększa się po 12 latach, długość po 13 latach, następnie jego rozmiar zwiększa się stopniowo, głównie ze względu na średnicę. Włosy u nasady penisa lub na łonie pojawiają się średnio o 12,8 roku (w odstępie od 11 lat do 14 lat i 11 miesięcy). Następnie kolejno pojawiają się inne oznaki dojrzewania - mutacja głosu, wzrost chrząstki krtani, trądzik, porost włosów na twarzy, w jamach pachowych. Do 15? z biegiem lat u większości nastolatków włosy łonowe stają się męskie.

Odpowiednie erekcje pojawiają się u chłopców średnio w wieku 13 lat, a pierwsze wytrysku w wieku 14 lat. Jednak od drugiej połowy XX wieku co 10 lat następuje znacznie wcześniejszy początek dojrzewania u młodzieży..

Tabela 14 przedstawia wskaźniki antropometryczne u zdrowych chłopców.

Do podziału dojrzewania na etapie proponujemy zastosować skalę Tannera (1955) zmodyfikowaną przez L. M. Skorodoka i O. N. Savchenko (tabela nr 15).

W okresie dojrzewania chłopca tło hormonalne znacznie się zmienia. Zawartość hormonów płciowych w surowicy i moczu przedstawiono w tabeli. No. 16-19 w porównaniu z różnymi opcjami opóźnionego rozwoju seksualnego.

Na podstawie badania rytmów dobowych (dobowych) hormonów gonadotropowych i testosteronu u zdrowych chłopców z opóźnionym dojrzewaniem w wieku 11-13 lat można zalecić czas pobierania próbek do badań, w którym rozbieżność poziomów jest największa. Dla LH jest to 6,00 (różnica wynosi odpowiednio 20 i 150 IU / L) lub 14,00 (10 i 55), dla FSH - 2,00 (odpowiednio 15 i 4 IU / L) lub 8,30 (14 i 7), dla testosteronu - od 0,00 do 6,00 (odpowiednio od 4 do 5 i od 1 do 3 nmol / l).

Nawiasem mówiąc, długość penisa i objętość jąder nie zależą od długości ciała i masy mięśniowej, ale jednocześnie są odwrotnie proporcjonalne do ilości tłuszczu w organizmie (ze względu na dobrą rozpuszczalność steroidów płciowych w tłuszczach są one częściowo wykorzystywane nawet przy ich normalnej produkcji w organizmie), co również należy wziąć pod uwagę przy ocenie rozwoju narządów płciowych chłopców.

Przyczyny opóźnionego dojrzewania mogą być bardzo zróżnicowane. W rodzinach, w których rodzice i starsi krewni rozwijają późne drugorzędne cechy płciowe, wytrysk i pierwszą miesiączkę, dzieci mają tendencję do opóźnionego rozwoju seksualnego. Nadmierna tkanka tłuszczowa, infekcje, urazowe uszkodzenie mózgu i asfiksja w okresie śródporodowym, choroby somatyczne w dzieciństwie mogą również prowadzić do opóźnień w rozwoju ogólnym i płciowym. Istnieją również dowody na wpływ wielu czynników w okresie prenatalnym, co również może prowadzić do tej patologii..

Klasyfikacja opóźnionego dojrzewania (L. M. Skorodok i O. N. Savchenko) obejmuje następujące opcje:

1. Postać konstytucyjno-somatogenna (CSF);

2. Fałszywa dystrofia tłuszczowo-płciowa (PAHD);

3. Mikrogenitalizm (MG);

4. Syndrom niewłaściwego dojrzewania (IRS)

POSTAĆ KONSTYTUCJONALNO-SOMATOGENICZNA opóźnionego rozwoju płciowego przejawia się przy braku dojrzewania jąder, prącia, moszny oraz przy znacznym opóźnieniu pojawienia się drugorzędowych cech płciowych. Z reguły wiąże się to z opóźnieniem w rozwoju fizycznym i kostnieniem szkieletu. Opóźnienie rozwojowe w tej postaci jest ściśle związane albo z cechami konstytucyjnymi i predyspozycjami rodzinnymi, albo z chorobami somatycznymi.

U takich chłopców na długo przed okresem dojrzewania zewnętrzne narządy płciowe są często małe, występuje prawdziwy lub fałszywy wnętrostwo. Oznaki opóźnionego rozwoju płciowego najpełniej manifestują się w wieku 14 lat i wyrażają się przede wszystkim przy braku związanej z wiekiem dynamiki wielkości zewnętrznych narządów płciowych, drugorzędne cechy płciowe nie są wyrażane nawet w wieku 14-15 lat, spontaniczne erekcje prącia są rzadkie z niewielkim wzrostem ciał jamistych, emisje są zawsze nieobecne. Tempo wzrostu jest znacznie spowolnione, wiek kostny pozostaje w tyle za faktycznym wiekiem, masa ciała jest niewystarczająca (głównie niedobór składników mięśniowych) wskaźniki dynamometrii są niskie.

Rozbieżność między wskaźnikami konstytucyjnymi a poziomem hormonów u chłopców zdrowych oraz w grupie z opóźnionym rozwojem płciowym konstytucjonalnej genezy somatogennej przedstawiono w tabeli. Nr 16.

Podstawą opóźnienia rozwoju jest zmniejszenie aktywności hormonalnej jąder i wytwarzanie przez nie głównie nieaktywnych androgenów. Ponadto, gdy dojrzewanie jest opóźnione, prawdopodobne jest, że dochodzi do opóźnionego dojrzewania receptorów jąder, co prowadzi do zmniejszenia interakcji hormon-receptor w układzie komórkowym LH - Leydiga. Dysfunkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego jest albo całkowicie nieobecna, albo ich rola jest ograniczona przez utajoną niewydolność układu FSH, wykrywaną jedynie za pomocą testu czynnościowego ze spironolokatonem.

FALSE DYSTROFIA ADIPOSOGENITALNA

FALSE ADIPOSOGENITAL DYSTROPHY charakteryzuje się niedorozwojem zewnętrznych narządów płciowych i brakiem wtórnych cech płciowych na tle ciężkiej otyłości, która z reguły rozwija się w wieku przedpokwitaniowym i dalej postępuje. Powstaje fałszywa ginekomastia, feminizacja postaci, stopniowe opóźnienie w rozwoju zewnętrznych narządów płciowych. Wtórne cechy płciowe są nieobecne nawet w wieku 14-15 lat, chociaż u niektórych nastolatków można znaleźć niewielki wzrost włosów łonowych - pojedyncze proste włosy u nasady penisa. Nie ma innych oznak dojrzewania - młodzieńczy trądzik, mutacja głosu, powiększenie chrząstki tarczycy. Erekcje są bardzo rzadkie, a penis nieznacznie się zwiększa. Brak emisji. Otyłości może towarzyszyć naruszenie metabolizmu węglowodanów typu cukrzycowego, wzrost poziomu cholesterolu we krwi, wolnych kwasów tłuszczowych; często można znaleźć różne objawy międzymózgowia - rozciągające się paski skóry, głównie o jasnoróżowym kolorze, zlokalizowane w klatce piersiowej, brzuchu, biodrach, zaburzenia termoregulacji, neurokrążenie dystonia typu nadciśnieniowego lub hipotonicznego, hiperostoza wewnętrznej płytki kości czołowej. Niektórzy z tych chłopców mają wyraźne predyspozycje rodzinne do otyłości i opóźnionego dojrzewania..

Na podstawie badania rytmów dobowych (dobowych) hormonów gonadotropowych i testosteronu u zdrowych chłopców oraz z AHD w wieku 11-13 lat można zalecić czas pobierania próbek do badań, w którym rozbieżność poziomów jest największa. Dla LH wyniki nie różnią się istotnie, ale w badaniu z cytrynianem klomifenu wynosi 2,00 (różnica odpowiednio 14 i 110 IU / L) lub 8,30 (13 i 125 IU / L), dla FSH - od 20,00 do 8,30 (10-14 u zdrowych i 1-5 IU / L odpowiednio dla LAGD), a dla testu z cytrynianem klomifenu 8-13 IU / L, dla testosteronu - od 0,00 do 8,00 (od 3,5 do 5 u osób zdrowych i od 0,5 do 0,8 nmol / lz AHD, odpowiednio).

Dynamikę wskaźników rozwojowych w porównaniu ze zdrowymi chłopcami iz AHD przedstawiono w tabeli. Nr 17. Wiodącym czynnikiem opóźniającym rozwój płciowy w tym przypadku jest zmniejszenie funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej w wieku odpowiadającym początkowemu okresowi dojrzewania. Następnie przywraca się aktywność przysadki, co ostatecznie zapewnia dojrzewanie, ale później niż w populacji. Najwyraźniej zarówno obniżenie funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej, jak i otyłość u tych chłopców są spowodowane pierwotnymi, częściej czynnościowymi zmianami w podwzgórzu. Należy również wziąć pod uwagę wyraźne predyspozycje rodzinne u niektórych z tych chłopców do otyłości i opóźnionego dojrzewania..

MIKROPENIS lub MIKROGENITALIZM

MIKROPENIS lub MIKROGENITALIZM charakteryzuje się dominującym niedorozwojem prącia z zadowalającą wielkością jąder i często pojawieniem się w odpowiednim czasie drugorzędowych cech płciowych. Ściśle mówiąc, ta forma nie jest dosłownie opóźnieniem w rozwoju seksualnym, ponieważ u większości chłopców z mikropenisem dojrzewanie zaczyna się i mija o zwykłej porze. Formę tę można uznać za rodzaj opóźnionego rozwoju płciowego, ograniczonego jedynie niedostatecznym wzrostem ciał jamistych. U znacznej części noworodków i starszych dzieci prącie nie jest w ogóle określane podczas badania zewnętrznego - nad powierzchnią skóry w okolicy łonowej widoczny jest jedynie napletek lub ujście cewki moczowej. Jednak za pomocą badania palpacyjnego we wszystkich przypadkach możliwe jest sondowanie ciał jamistych i głowy, ukrytych w podskórnej tkance tłuszczowej, i wydobywanie ich, wypychając drugą ręką tkanki miękkie. Chłopcy z mikropenisem często mają nadwagę.

Należy zauważyć, że mikropenis jest często jednym z wiodących objawów niektórych form hipogonadyzmu, takich jak zespół niepełnej maskulinizacji, dysgeneza jąder, zespół Lawrence-Moon-Bardeta-Biedla, zespół Pradera-Williego itp. Mikropenis może być konsekwencją wrodzonej anomalii w rozwoju ciał jamistych... Ostry niedorozwój penisa w niektórych rodzinach jest dziedziczony jako cecha dominująca. Należy podkreślić, że u niektórych nastolatków z mikropenisem dojrzewanie jąder w okresie dojrzewania i pojawienie się drugorzędowych cech płciowych są nadal opóźnione..

Dynamikę wskaźników rozwojowych w porównaniu ze zdrowymi chłopcami oraz z mikrogenitalizmem przedstawia tabela. Nr 18.

Jest mało prawdopodobne, aby niedorozwój prącia, wrodzony i często rodzinny, wiązał się z niewydolnością jąder. Relacja przysadka-gonady u tych chłopców nie jest zaburzona, a produkcja testosteronu jest nawet nieznacznie zwiększona. Najwyraźniej wewnątrzmaciczne tworzenie się dróg rodnych zachodzi w nich przy wystarczającej produkcji i wydzielaniu testosteronu, ale małej wrażliwości tkanek ciał jamistych na androgeny. Genetycznie uwarunkowana wadliwa interakcja hormon-receptor na poziomie tkanki docelowej dla testosteronu prowadzi do niedostatecznego wzrostu prącia, któremu u części z tych osób towarzyszy wzrost produkcji testosteronu zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego.

ZESPÓŁ ZŁEGO PUBERTATA

ZESPÓŁ NIEPRAWIDŁOWEGO PUBERTATE charakteryzuje się pojawieniem się wtórnego wzrostu włosów bez jakichkolwiek zmian dojrzewania w zewnętrznych narządach płciowych. Seksualny wzrost włosów zwykle rozpoczyna się w wieku odpowiadającym początkowemu okresowi dojrzewania (11-12 lat). Fałszywe zatrzymanie jąder ujawnia się u 32% badanych. Chłopcy z tą formą dojrzewania mają zwykle normalny wzrost i nadwagę, jednak nierzadko zdarza się, że chłopcy nie są otyli. Tkanka tłuszczowa odkłada się głównie u kobiet - na udach, brzuchu, klatce piersiowej. M. b. fałszywa lub prawdziwa ginekomastia. Charakteryzuje się przyspieszeniem różnicowania szkieletu (wyprzedzeniem chronologicznego wieku kości średnio o 1 rok). Długość ramion, nogi, szerokość ramion mieszczą się w normie wieku, a rozmiar miednicy jest często większy niż normalnie. U niektórych osób z AUI ujawniają się zaburzenia funkcji obszaru międzymózgowia: polifagia, nadciśnienie tętnicze, różowe prążki rozciągania skóry itp..

Konieczne jest rozróżnienie między syndromem nieprawidłowego dojrzewania a tak zwanym przedwczesnym adrenarche, gdy wczesny wzrost włosów płciowych łączy się z terminowym rozwojem innych cech płciowych dojrzewania.

Po badaniu spironolaktonem (verospiron) 150 mg / m2 x dzień przez 5 dni. następuje gwałtowny wzrost LH przy 16,00 - 00,00 do 75-120 IU / L (norma to 10).

Wskaźniki rozwoju i wyniki badań laboratoryjnych chłopców z AUTS i chłopców zdrowych w wieku 11-13 lat przedstawiono w tabeli 8.

Nadmierna produkcja słabych androgenów przez korę nadnerczy w początkowym okresie dojrzewania i prawdopodobnie w okresie przedpokwitaniowym prowadzi do złożonych zmian w regulacji hormonalnej układu rozrodczego z zaburzeniami prawidłowego stosunku i poziomu wydzielania hormonów gonadotropowych, obniżeniem wrażliwości gonad na LH iw konsekwencji znacznym obniżeniem produkcji testosteronu jądra. Możliwe, że pierwotne zaburzenie jest zlokalizowane w podwzgórzu, którego zmiana w funkcji w okresie przedpokwitaniowym wywołuje zaburzenia w układzie ACTH - kora nadnerczy i gonadotropiny - jądra.

Funkcjonalne opóźnione dojrzewanie płciowe: przyczyny, rozpoznanie, leczenie

Rozważane są mechanizmy dojrzewania, główne kliniczne kryteria funkcjonalnego opóźnienia dojrzewania, metody jego rozpoznania, metody leczenia i możliwości terapii hormonalnej, stosowane leki..

Omówiono mechanizmy rozwoju płciowego, główne kryteria kliniczne funkcjonalnego opóźnienia rozwoju płciowego, metody diagnostyczne, podejścia do leczenia i warianty endokrynologii, stosowane preparaty.

Dojrzewanie to stan przejściowy między dzieciństwem a okresem dojrzewania, kiedy pod wpływem czynników neuroendokrynnych w organizmie dziecka zachodzą zmiany fizyczne i psychiczne. Następuje dynamiczna zmiana w zewnętrznych i wewnętrznych narządach płciowych, rozwój drugorzędowych cech płciowych, różnicowanie zachowań seksualnych. Moment początku dojrzewania uzależniony jest od wielu czynników genetycznych oraz warunków zewnętrznych: rasy i pochodzenia etnicznego, ekologii, położenia geograficznego, a nawet charakteru żywienia - wszystkie te czynniki odgrywają dużą rolę w rozwoju okresu rozrodczego [1]. Wiek dojrzewania jest obecnie znacznie niższy niż w ubiegłym wieku. W przypadku dzieci z populacji europejskiej i Stanów Zjednoczonych w 95% przypadków dojrzewanie występuje w wieku od 8 do 13 lat u dziewcząt i od 9 do 14 lat u chłopców [2].

Embriogeneza układu rozrodczego

Fizjologia rozwoju płciowego jest związana z zestawem chromosomów, które determinują rozwój gonad w embriogenezie, albo wzdłuż ścieżki różnicowania do jajnika (z zestawem 46XX), albo do jąder (z zestawem 46XY). Jajniki nie są potrzebne do rozwoju zewnętrznych i wewnętrznych żeńskich narządów płciowych. Natomiast męski fenotyp może rozwinąć się tylko wtedy, gdy istnieje aktywne jądro embrionalne. Zatem tworzenie się fenotypu żeńskiego (rozwój zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych zgodnie z typem żeńskim) jest procesem pasywnym, który rozwija się bez aktywnego udziału hormonów płciowych. Pierwotne różnicowanie płciowe rozpoczyna się w 6-7 tygodniu rozwoju embrionalnego. W przypadku dwóch normalnych chromosomów X gonady rozwijają się do jajnika, podczas gdy chromosomy Y są odpowiedzialne za tworzenie jądra.

Zewnętrzne narządy płciowe obu płci rozwijają się z guzka narządów płciowych (podstawa ciał jamistych, głowa łechtaczki i prącia), grzbietów warg sromowych (wargi sromowe większe i moszna) oraz zatoki moczowo-płciowej (zewnętrzna część cewki moczowej u typu męskiego, dolna 2/3 pochwy typu żeńskiego). Wewnętrzne genitalia chłopców i dziewcząt rozwijają się odpowiednio z przewodów Wolffa i Müllera. Oba typy przewodów są początkowo obecne u płodów obojga płci, tylko u dziewcząt brak testosteronu prowadzi do regresji przewodów wolffów, au chłopców obecność czynnika antymüllerowskiego wydzielanego przez komórki Sertoliego powoduje regresję przewodów Müllera, które zanikają w 10 tygodniu rozwoju embrionalnego. W tym czasie jądra są już w stanie syntetyzować testosteron, który przyczynia się do różnicowania przewodów wolffów w pęcherzyki nasienne, nasieniowody i najądrze. Transformacja pierwotnej gonady do jajnika następuje po 17–20 tygodniach rozwoju embrionalnego, kiedy komórki pierwotne tworzą oocyty otoczone warstwą komórek ziarnistych (analogicznie do komórek Sertoliego). Przy urodzeniu ich liczba wynosi około 2 miliony, przy obecności jednego chromosomu X oocyty jajnika ulegają degeneracji jeszcze przed urodzeniem. Drugi chromosom X jest potrzebny do utrzymania masy i rozwoju jajników.

Neurohumoralna regulacja układu rozrodczego

Ludzki układ rozrodczy działa w sposób hierarchiczny, wykazując cztery poziomy organizacji: ośrodkowy układ nerwowy, przysadka mózgowa, gonady, narządy i tkanki obwodowe jako cele dla hormonów płciowych. Udział ośrodkowego układu nerwowego odbywa się poprzez podwzgórze, w którym syntetyzowany jest i wydzielany hormon uwalniający gonadotropiny, jest również hormonem uwalniającym hormon luteinizujący (Gn-RH, LH-RH). Terminowe rozpoczęcie dojrzewania płciowego zależy od impulsowego wydzielania Gn-RH, który stymuluje uwalnianie hormonów gonadotropowych z gruczołowej przysadki - luteinizującej (LH) i folikulotropowej (FSH), które kontrolują funkcję gonad. Na rytm pulsu wydzielania LH-RH wpływają liczne neuroprzekaźniki i neuromodulatory. Norepinefryna, neuropeptyd Y, stymulujące aminokwasy (glutaminian), oksytocyna, endotelina, galanina i przysadkowy peptyd aktywujący cyklazę adenylową mogą wpływać stymulująco na wydzielanie gonadoliberyny. Wzrost LH-RH przed okresem dojrzewania jest hamowany przez niskie stężenie steroidów płciowych, a także peptydów opioidowych i kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) poprzez mechanizmy ośrodkowego układu nerwowego [3, 4]. GABA blokuje uwalnianie GnRH w okresie dojrzewania, ale stymuluje okołoporodowe i przedpokwitaniowe uwalnianie Gn-RH [2].

W odpowiedzi na epizodyczne wydzielanie LH-RH pojawiają się impulsowe emisje gonadotropin, co wskazuje na początek dojrzewania. LH stymuluje powstawanie androgenów w komórkach Leydiga u mężczyzn oraz w komórkach osłonki pęcherzykowej u kobiet. FSH zapewnia dojrzewanie ziarniniaka pęcherzykowego w jajnikach u kobiet i aromatyzację zawartych w nim androgenów do estrogenów; u mężczyzn - reguluje spermatogenezę.

Androgeny wpływają na różne tkanki w organizmie człowieka. Ich główną funkcją jest różnicowanie i rozwój męskich narządów płciowych. Ponadto androgeny wpływają na zróżnicowane zachowania seksualne, aktywizują procesy anaboliczne w mięśniach szkieletowych i sercowych (za pośrednictwem hormonu somatotropowego), zwiększają aktywność gruczołów potowych i łojowych, mieszków włosowych organizmu; wzmocnić erytropoezę; zmniejszyć stężenie lipoprotein o dużej gęstości. Wiadomo, że receptory androgenów istnieją zarówno w ciałach męskich, jak i żeńskich, a różnica w fenotypie wynika z ich różnej ilości i jakości. W organizmie kobiety, w pęcherzykach trzeciorzędowych, androgeny syntetyzowane w komórkach osłonki są aromatyzowane do estrogenów przez ziarnistość. Estrogeny powodują rozwój genitaliów i drugorzędowych cech płciowych: wzrost pochwy, macicy, jajowodów; stymulują rozwój przewodów i zrębu gruczołów mlecznych, regulują dystrybucję tłuszczu w organizmie w zależności od typu żeńskiego; zwiększyć mineralizację kości.

Zewnętrzne przejawy działania hormonów płciowych w postaci wzrostu gruczołów sutkowych, wtórnego wzrostu włosów u dziewcząt oraz wzrostu objętości jąder, rozmiaru penisa i wtórnego wzrostu włosów u chłopców ocenia się dynamicznie według skali J. M. Tannera (tab.1). U obu płci istnieje ścisły związek między stopniem (etapem) rozwoju płciowego a początkiem „zrywu wzrostu” lub szczytu wzrostu. U dziewcząt znaczące przyspieszenie wzrostu rozpoczyna się jednocześnie z początkiem rozwoju gruczołów mlecznych (etap II wg Tannera), u chłopców okres przyspieszonego wzrostu rozpoczyna się znacznie później, nie wcześniej niż 2 lata po rozpoczęciu wzrostu objętości jąder (stopień III - IV wg Tannera, objętość jąder więcej niż 10,0 ml) (Tabela 2).

Kryteria początku dojrzewania

U dziewcząt kryterium początku dojrzewania jest powiększenie gruczołów mlecznych, u chłopców - wzrost objętości jąder o ponad 4 ml. Wzrost włosów łonowych u dziewcząt rozpoczyna się 3–6 miesięcy po pojawieniu się gruczołów mlecznych. U chłopców towarzyszy wzrostowi objętości jąder. Wzrost włosów pod pachami zarówno u dziewcząt, jak iu chłopców pojawia się 1-1,5 roku później od początku okresu dojrzewania.

W przypadku wtórnego wzrostu włosów bez wzrostu objętości jąder u chłopców i powiększenia gruczołów mlecznych dziewcząt nie mówimy o wariancie normalnego rozwoju seksualnego, ale o androgennej aktywności nadnerczy (adrenarche) i zespole nieprawidłowego dojrzewania.

Tak więc brak wzrostu gruczołów mlecznych u dziewcząt w wieku 13 lat i wzrost objętości jąder o ponad 4 ml u chłopców w wieku 14 lat, niezależnie od nasilenia wtórnego wzrostu włosów, uważa się za opóźnienie rozwoju płciowego. W takim przypadku konieczne jest poszukiwanie najbardziej prawdopodobnej przyczyny tej patologii w celu późniejszego prawidłowego wyboru metody leczenia..

Przyczyny opóźnionego rozwoju seksualnego

Zgodnie z hierarchiczną zasadą regulacji dojrzewania opóźnione dojrzewanie może wiązać się z naruszeniem na jednym z poziomów osi podwzgórze-przysadka-gonady.

Przyczyną rozwoju funkcjonalnego opóźnienia dojrzewania są zaburzenia na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, w których wyzwalane są impulsowe wydzielanie Gn-RH..

Wrodzone lub nabyte wady ośrodkowego układu nerwowego i struktur podwzgórzowo-przysadkowych powodują całkowite lub częściowe naruszenie zdolności podwzgórza do wydzielania LH-RH lub przysadki mózgowej - do produkcji LH i FSH, co prowadzi do rozwoju hipogonadyzmu hipogonadotropowego.

Wada gonad, wrodzona lub nabyta, które nie są w stanie wytwarzać wystarczającej ilości hormonów płciowych, jest przyczyną hipogonadyzmu hipogonadotropowego.

W klinice w zdecydowanej większości przypadków dochodzi do funkcjonalnego opóźnienia dojrzewania, a tylko u 0,1% młodzieży przyczyny opóźnionego dojrzewania mają charakter organiczny, ze względu na patologię układu przysadkowo-gonadalnego czy patologię gonad [2].

Funkcjonalne opóźnienie dojrzewania

Istnieje kilka opcji funkcjonalnego opóźnienia rozwoju..

Opóźnienie wzrostu i dojrzewania konstytucyjnego (STRA) jest dziedziczne, w którym to przypadku jedno lub oboje rodziców takiego dziecka miało późne dojrzewanie. CRRP odpowiada za 60% do 80% wszystkich form opóźnionego dojrzewania. Częściej występuje u chłopców - wynika to z większej zależności syntezy androgenów w organizmie mężczyzny od obecności LH we krwi, podczas gdy u dziewcząt inicjacja syntezy estrogenu zależy głównie od FSH, który wzrasta nawet przy niewielkim impulsowym wydzielaniu LH [2].

Somatogenne opóźnione dojrzewanie łączy się z różnymi stanami patologicznymi spowodowanymi zaburzeniami odżywiania (z jadłowstrętem psychicznym, hipo- lub awitaminozą, niedoborem białka lub minerałów), otyłością, chorobami przewlekłymi (wady serca, choroby przewodu pokarmowego, wątroby, nerek, płuc itp..), negatywne czynniki społeczne itp..

Fałszywa dystrofia tłuszczowo-płciowa: rozwija się u chłopców z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego o podłożu zakaźnym, hipoksycznym lub traumatycznym, które występuje w każdym wieku, ale częściej w okresie okołoporodowym. W przeciwieństwie do dystrofii tłuszczowo-genitalnej, zaburzenia układu podwzgórze-przysadka-gonady mają charakter przemijający i zwykle towarzyszą im przewlekłe infekcje (zapalenie migdałków) i otyłość [5]..

Charakter funkcjonalnego opóźnienia dojrzewania jest zróżnicowany: istnieje szereg czynników, które wpływają na funkcję podwzgórza i mogą w niektórych przypadkach hamować inicjację rozwoju płciowego..

Często dzieci z funkcjonalnym opóźnionym dojrzewaniem mają hiperprolaktynemię. Może to wynikać z faktu, że w wielu chorobach przy przyjmowaniu szeregu leków zmniejsza się synteza lub uwalnianie dopaminy, która hamuje produkcję prolaktyny. W ten sposób dochodzi do hiperprolaktynemii, która blokuje impulsowe uwalnianie GnRH..

Leptyna odgrywa ważną rolę w inicjowaniu dojrzewania. Leptyna jest wydzielana przez adipocyty do krwi w różnych ilościach w zależności od potrzeb organizmu i działa jako hormon kontrolujący masę tkanki tłuszczowej (Friedman J. M., 1995). Leptyna hamuje uwalnianie neuropeptydu Y, silnego stymulatora pokarmu, który wywołuje głód [6]. Działanie leptyny opiera się na aktywacji swoistego receptora leptyny (LR) wyrażanego w ośrodkowym układzie nerwowym w podwzgórzu, móżdżku, korze, hipokampie, wzgórzu, splotach naczyniówkowych i śródbłonku naczyń włosowatych mózgu. Wiązanie się leptyny z receptorami inicjuje aktywność hormonów podwzgórza [7]. Zarówno niedostateczny poziom leptyny (np. W jadłowstręcie psychicznym), jak i nadmierny (przy otyłości) powodują zmniejszenie funkcji gonadotropowej i opóźnienie dojrzewania.

Opóźnienie dojrzewania może być spowodowane zaburzeniem pracy układu hormonu wzrostu (GH) - insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (IGF-1). U większości dzieci z funkcjonalnym opóźnionym dojrzewaniem obserwowano opóźnienie wzrostu jeszcze przed okresem dojrzewania, co sugerowało, że w sercu HRC leżą pierwotne zaburzenia w syntezie i wydzielaniu GH i IGF-1, prowadzące do późnej aktywacji pulsacyjnego wydzielania LH-RH [2]..

Opóźniony wzrost i rozwój seksualny dzieci mogą być związane z obecnością zmutowanych form LH. Gen dla podjednostki beta LH charakteryzuje się polimorfizmem: oprócz normalnego genu stwierdzono dwa częściej występujące warianty alleliczne. Gromadzenie danych dotyczących cech fenotypów nosicieli allelicznych wariantów podjednostki beta LH wykazało, że część z tych osób miała upośledzenie funkcji układu rozrodczego [8]. Dzieci z polimorfizmem PH wykazywały opóźnione dojrzewanie z normalnym momentem rozpoczęcia dojrzewania.

Klinika

Głównym klinicznym kryterium funkcjonalnego opóźnienia dojrzewania, jak wspomniano powyżej, jest brak wzrostu gruczołów mlecznych u dziewcząt w wieku 13 lat i zwiększenie objętości jąder o ponad 4 ml u chłopców w wieku 14 lat, niezależnie od nasilenia wtórnego wzrostu włosów. To prawda, należy zauważyć, że przy funkcjonalnym opóźnieniu rozwoju seksualnego wtórny wzrost włosów jest z reguły opóźniony, w przeciwieństwie do dzieci z patologią hipogonadyzmu..

Wzrost u dzieci z funkcjonalnym opóźnionym dojrzewaniem jest poniżej normy - u chłopców ten fakt jest bardziej zauważalny niż u ich rówieśników i jest głównym powodem pójścia do lekarza. Opóźnienie w stosunku do normy wieku, wzrost i wiek kostny korespondują ze sobą, co prowadzi do zachowania prawidłowych proporcji ciała.

Oprócz opóźnienia w rozwoju narządów płciowych, drugorzędowych cech płciowych, spowolnienia tempa wzrostu z CGRP, u dzieci występuje spadek gęstości kości, młodzieńcza osteoporoza - w okresie dojrzewania następuje szczyt przyrostu masy kostnej, co jest nieuchronnie zaburzone w patologii rozwoju płciowego. Z drugiej strony osteopenia może nie być konsekwencją późnego dojrzewania, ale mu towarzyszyć, będąc u tego dziecka przez całe życie i uwarunkowaną genetycznie..

Przy funkcjonalnym opóźnieniu dojrzewania podstawowe stężenie hormonów gonadotropowych i płciowych odpowiada wartościom przedpokwitaniowym, ale jednocześnie obserwuje się wzrost nocnego wydzielania Gn-RH i wzrost poziomu gonadotropin w odpowiedzi na wprowadzenie analogów Gn-RH - te markery początkowego okresu pokwitania mogą służyć jako podstawa diagnostyki różnicowej funkcjonalne opóźnione dojrzewanie i hipogonadyzm.

Diagnostyka

Podczas wykonywania wywiadu konieczne jest ustalenie, czy nastąpiło opóźnienie wzrostu i rozwoju u krewnych, zwłaszcza rodziców. Należy zwrócić uwagę na współistniejące patologie - zaburzenia odżywiania, otyłość, choroby przewlekłe, negatywne środowisko społeczne - jednym słowem, aby zidentyfikować możliwe czynniki somatogennego opóźnienia dojrzewania. Podczas badania należy ocenić wskaźniki wieku kostnego i wzrostu - z funkcjonalnym opóźnieniem odpowiadają sobie.

Antropometryczna metoda diagnostyczna, polegająca na pomiarze wzrostu, obwodu klatki piersiowej, długości nóg, szerokości ramion i miednicy oraz sporządzeniu morfogramów na podstawie uzyskanych danych, ujawni nieproporcjonalny rozwój i określi jego rodzaj. Wyróżnia się następujące patologiczne typy morfogramów:

1) typ dziecięcy - zmniejszenie wymiarów poprzecznych (obwód klatki piersiowej, szerokość ramion i miednicy) w stosunku do wzrostu;
2) typ eunuchoidalny - wzrost długości kończyn względem wzrostu, czyli zmniejszenie wskaźnika krętarzowego;
3) typ gynoidalny - wzrost szerokości miednicy w stosunku do wzrostu;
4) typ mieszany - infantylno-eunuchoidalny, eunuchoidowo-gynoidalny [9].

Przy funkcjonalnym opóźnionym dojrzewaniu budowa ciała jest prawidłowa, z wyjątkiem dzieci otyłych - często mają one budowę eunuchoidalną.

Ustalając opóźnienie dojrzewania u chłopców na podstawie braku wzrostu objętości jąder, należy zwrócić uwagę na to, jak ich objętość różni się od wartości pokwitania - przy funkcjonalnym opóźnionym dojrzewaniu wskaźnik ten odpowiada okresowi zbliżonemu do początku dojrzewania (objętość 3,5-3,8 ml).

Po ustaleniu opóźnienia w okresie dojrzewania konieczne jest określenie jego przyczyny - czy jest ona funkcjonalna, czy związana z hipogonadyzmem. W tym celu bada się regulację gonadotropową. W przypadku niedoboru gonadotropin przysadkowych (hipogonadyzmu hipogonadotropowego) podstawowe stężenia zarówno hormonów płciowych, jak i hormonów gonadotropowych są obniżone, natomiast w hipogonadyzmie pierwotnym podwyższone są stężenia LH i FSH. W celu zróżnicowania hipogonadyzmu hipogonadotropowego i opóźnienia czynnościowego w okresie dojrzewania stosuje się oznaczenie poziomu LH u nastolatków w nocy oraz test funkcjonalny z wprowadzeniem luliberyny. Wstępnym dowodem na obecność impulsywnej aktywności Gn-RH jest wzrost nocnego wydzielania LH, które pojawia się dwa lata przed zewnętrznymi objawami dojrzewania. U nastolatków z funkcjonalnym opóźnionym dojrzewaniem poziom LH w nocy będzie podwyższony. Wprowadzenie analogów LH, oprócz wyraźnego wzrostu gonadotropin, spowoduje wzrost poziomu hormonów płciowych w ciągu 12-24 godzin. Tak więc w CCPR występują oznaki początku dojrzewania, w hipogonadyzmie pierwotnym (hipogonadotropowym) w odpowiedzi na podanie analogów LH-RH poziom LH nie przekracza wartości sprzed okresu dojrzewania, natomiast hipogonadyzm hipogonadotropowy wyróżnia się wysokim poziomem odpowiedzi przysadki mózgowej [1] ].

Leczenie

Kwestia hormonoterapii w HRC budzi wiele kontrowersji - ktoś uważa HRC za fizjologiczny wariant dojrzewania, który po prostu objawia się w późniejszym terminie. Jednak negatywne psychospołeczne i medyczne konsekwencje opóźnionego dojrzewania i powolnego wzrostu są ewidentne: depresja, zachowania konfrontacyjne, niska samoocena, słabe wyniki w nauce; nie wszyscy pacjenci osiągają oczekiwany wzrost, mogą występować nieprawidłowe proporcje ciała (dorośli, którzy nie byli leczeni z powodu CPC mają stosunkowo krótki tułów w porównaniu z długością kończyn) i zmniejszoną masę kostną w wieku dorosłym, co może przyczynić się do częstszych złamań w przyszłości.

Zatem terapia hormonalna HRC ma następujące cele:

  • stymulacja rozwoju drugorzędowych cech płciowych;
  • stymulacja tempa wzrostu;
  • aktywacja własnego układu podwzgórzowo-gonadotropowego;
  • aktywacja procesów mineralizacji kości [2].

Opcje terapii hormonalnej HRC

Sterydy płciowe. Chłopcom przepisuje się małe dawki długo działającego testosteronu na krótki okres czasu (enantan testosteronu w dawce 50-100 mg IM 1 raz w miesiącu lub testosteron (mieszanka poliestrów) - Sustanon-250, Omnadren® 250-100 mg IM 1 raz na miesiąc).

Ponieważ testosteron powoduje zamknięcie stref wzrostu, powinien być przepisywany, gdy nastolatek osiągnie wiek kostny w wieku 12 lat..

Efekty zabiegu: rozwój drugorzędowych cech płciowych, przyspieszony wzrost, pojawienie się lub zauważalny wzrost włosów łonowych. Wzrost objętości jąder jest dobrym wskaźnikiem braku hipogonadotropizmu. Po zaprzestaniu leczenia rozwój seksualny przebiega samoistnie i utrzymuje się normalne tempo wzrostu. Zalecane są cykle trwające 3–6 miesięcy naprzemiennie z podobnymi okresami obserwacji, podczas których należy uważnie monitorować progresję samoistnego dojrzewania (zwiększenie objętości jąder i test gnadoliberyny). Terapia może trwać do jednego roku, ale najczęściej jeden cykl wystarcza, aby osiągnąć wzrost jąder i wzrost poziomu testosteronu w surowicy do normy. Jeśli jednak efekt nie wystąpi nawet po trzech cyklach, należy podejrzewać hipogonadyzm [3].

Dla młodzieży z wiekiem kostnym poniżej 12 lat stosuje się sterydy anaboliczne nowej generacji, które nie mają działania androgenizującego, głównie stymulujące (Oxandrolone itp.).

Dziewczęta mają mniejsze doświadczenie w leczeniu steroidami płciowymi, a potrzeba takiego leczenia pozostaje przedmiotem dyskusji. Estrogeny są przepisywane w bardzo małych dawkach, aby uniknąć przedwczesnego zamknięcia stref wzrostu. Ponadto przy wyznaczaniu dużych dawek estrogenów w początkowym okresie leczenia dochodzi do nadmiernego rozwoju gruczołów sutkowych w okolicy podobrzuszkowej, która następnie staje się defektem kosmetycznym..

  • doustnie etynyloestradiol podawany w dawce 0,05–0,1 mcg / kg dziennie (2,5–5,0 mcg / dzień) dziennie;
  • Sprzężone (złożone) estrogeny lub 17-beta-estradiol jako alternatywę dla etynyloestradiolu są przepisywane w dawce 0,3 mg co drugi dzień przez 6 miesięcy, a następnie w razie potrzeby w dawce 0,3 mg dziennie. Zwykła dawka 17-beta-estradiolu to 5,0 μg / kg dziennie, po 6 miesiącach leczenia (w razie potrzeby) - 10,0 μg / kg dziennie [2].
  • transdermalne stosowanie 17-beta-estradiolu, ale doświadczenie z dorastającymi dziewczętami jest bardzo ograniczone. Plastry zwykle nakłada się na pośladki lub uda, gdzie normalny okres uwalniania estrogenu wynosi 3-4 dni, co wymaga dwóch aplikacji w tygodniu. Wady aplikacji: indywidualna zmienność wchłaniania estradiolu, łuszczenie się aplikacji, podrażnienia i swędzenie skóry, dlatego nastolatka może odrzucić tę metodę leczenia. Leczenie powinno być kontynuowane przez 6-12 miesięcy do momentu, gdy wzrost gruczołów mlecznych osiągnie III stadium według Tannera. Od tego momentu terapię można przerwać, ponieważ okres dojrzewania zwykle postępuje spontanicznie [1].

Literatura

  1. Chebotnikova T.V., Butrova S.A., Andreeva E.N., Kuczma V.R. Badanie epidemiologiczne osobliwości przejścia etapów dojrzewania u dzieci i młodzieży mieszkających w Moskwie // Trudny pacjent. 2006, nr 2. http://www.t-pacient.ru/archive/n2-2006 p / n2-2006 p_77.html.
  2. Dedov I. I., Semicheva T. V., Peterkova V. A. Rozwój seksualny dzieci: norma i patologia. M., 2002, s. 52–55. 141-150.
  3. Boyko Yu. N. Opóźniony rozwój seksualny: nowoczesne podejście do leczenia // Wiadomości medyczne ”, 2004, nr 11, http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=2082.
  4. Mitsushima D., Hei D. L., Terassawa E. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. V. 91. P. 395-399.
  5. Shabalov N.P. Diagnostyka i leczenie chorób endokrynologicznych u dzieci i młodzieży. M.: MEDpress, 2002.
  6. Leptyna i jej funkcje z punktu widzenia współczesnej endokrynologii. http://medbiol.ru/medbiol/biochem/001d50df.htm.
  7. Chagai NB, Tumilovich LG, Gevorkyan MA Leptyna i docelowe organy rozrodcze (przegląd literatury) // Problemy reprodukcyjne. 2008, nr 3. http://www.mediasphera.ru/journals/reproduction/detail/469/7039/.
  8. Kopteva A. V., Dzenis I. G., Bakharev V. A. Zaburzenia genetyczne układu podwzgórzowo-przysadkowego układu rozrodczego (przegląd literatury // Problemy reprodukcji ", 2000, nr 3. /2000/3/article_196.html.
  9. Kiryanov A.V. Cechy niepłodności męskiej z opóźnionym rozwojem seksualnym // Andrologia i chirurgia narządów płciowych. 2005, nr 2. http://www.andronet.ru/journal/2005/2005_2_07.

V. V. Smirnov, doktor nauk medycznych, profesor
N. V. Makazan

GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogova Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego, Moskwa

Top