Główny // Przysadka mózgowa

Tyreotoksykoza (nadczynność tarczycy) - objawy i leczenie

Co to jest tyreotoksykoza (nadczynność tarczycy)? Przeanalizujemy przyczyny występowania, diagnostykę i metody leczenia w artykule dr Kurashov O.N., endokrynologa z 26-letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Tyreotoksykoza (nadczynność tarczycy) jest procesem hipermetabolicznym spowodowanym nadmiarem hormonów tarczycy w organizmie i ich toksycznym wpływem na różne narządy i tkanki. Klinicznie charakteryzuje się powiększeniem tarczycy i uszkodzeniem innych układów i narządów. [3] [5] [11]

Pierwsze opisy tej patologii zostały znalezione w pracach perskiego lekarza Giurjaniego, stworzonych w 1100 roku. [5] [11]

Zespół ten występuje zarówno u kobiet (do 2%), jak iu mężczyzn (do 0,2%). Najczęściej występuje u osób w wieku 20-45 lat..

Przyczyny tyreotoksykozy są liczne. Najważniejsze z nich to:

• zwiększona produkcja hormonów przez tarczycę z powodu różnych chorób (rozlane toksyczne, wole guzkowe i inne);
• nadmierne przyjmowanie leków zawierających hormony tarczycy (naruszenie przepisanego schematu leczenia).

Czynnikiem prowokującym zespół jest dodatkowa ilość jodu dostająca się do organizmu przy samodzielnym stosowaniu suplementów jodu.

Stan tyreotoksykozy w wolu rozlanym toksycznym jest chorobą autoimmunologiczną. Zwykle rozwija się w wyniku nadprodukcji przeciwciał przeciwko receptorowi hormonu tyreotropowego (TSH) wytwarzanego przez przysadkę mózgową.

Pojawienie się stanu tyreotoksycznego jest możliwe wraz z pojawieniem się funkcjonalnej autonomii istniejącego już guzka tarczycy - wola pojedynczego i wieloguzkowego. Choroba ta rozwija się długo, głównie u osób powyżej 45 roku życia. Zatem przy braku działania TSH - głównego fizjologicznego stymulanta [7] [8] - węzły syntetyzują ilość tyrohormonów, która przekracza zapotrzebowanie organizmu. [5] [6] [11]

Objawy tyreotoksykozy (nadczynność tarczycy)

Podczas wywiadów z pacjentami z podejrzeniem wzmożonej czynności tarczycy ujawnia się:

• nieprzewidywalna pobudliwość, niestabilność emocjonalna, nierozsądna płaczliwość;
• niepokój i zaburzenia koncentracji występujące w społeczeństwie;
• codzienne zaburzenia snu;
• zgiełk podczas wykonywania jakiejkolwiek pracy;
• osłabienie podczas chodzenia;
• wzmożona potliwość o charakterze rozproszonym, niezależnie od stresu fizycznego lub emocjonalnego, uczucie „gorąca”;
• okresowe bicie serca;
• drżenie i narastająca utrata masy ciała (rzadko).

Zaburzenia emocjonalne łączą się z zaburzeniami ruchowo-wolicjonalnymi: istnieje potrzeba ciągłego ruchu i drgań przypominających pracę. Ponadto drżenie kończyn i ciała jest typowym objawem tyreotoksykozy. [2] [3] [5] [11]

Zwiększona ilość tyrohormonów wpływa na czynność serca

Artykuły medyczne

piątek

Wyróżnia się następujące stopnie nasilenia tyreotoksykozy:

lekki - tętno 80-100 w ciągu 1 min, brak migotania przedsionków, nagła utrata masy ciała, słabe drżenie dłoni, nieznaczne zmniejszenie wydajności.

średnia - częstość akcji serca 100-120 na 1 min, podwyższone ciśnienie tętna, brak migotania przedsionków, utrata masy ciała do 20% początkowej masy ciała, wyraźne drżenie, obniżona wydajność.

ciężki - częstość akcji serca powyżej 120 na 1 min, migotanie przedsionków, psychoza tyreotoksyczna, tyrogenna niedoczynność kory nadnerczy, zmiany dystroficzne w narządach miąższowych, gwałtowny spadek masy ciała (do kacheksji), utrata zdolności do pracy.

Przy USG następuje rozlane powiększenie tarczycy, miąższ jest umiarkowanie hipoechogeniczny, o jednorodnej budowie, kontury wyraźne. Charakterystyczne jest znacznie zwiększone ukrwienie tkanki gruczołu.

Skanowanie tarczycy ujawnia rozproszone, zwiększone gromadzenie RP przez całą tkankę gruczołu.

Wysokie poziomy T3 i T4 są wykrywane we krwi, natomiast poziom TSH (określany bardzo czułymi metodami) jest obniżony lub nie jest wykrywany. U większości pacjentów wykrywane są autoprzeciwciała stymulujące tarczycę (przeciwciała przeciwko receptorowi TSH).

Minimalny algorytm diagnostyczny do badania w DTG obejmuje analizę dolegliwości i objawów klinicznych, badanie ultrasonograficzne w połączeniu z biopsją cienkoigłową, badanie krwi hormonalnej, oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwko receptorowi TSH.

Choroby towarzyszące rozlanym wolom toksycznym. Objawy okulistyczne w DTZ należy odróżnić od oftalmopatii autoimmunologicznej (AOP). AOP to uszkodzenie tkanek okołoczodołowych o podłożu autoimmunologicznym, objawiające się klinicznie zaburzeniami mięśni okoruchowych, zaburzeniami troficznymi i często wytrzeszczem. Obecnie jest uważana za niezależną chorobę autoimmunologiczną. AOP występuje u około 40-50% lub więcej pacjentów z DTZ, częściej u mężczyzn.

Uważa się, że limfocyty T specyficzne dla antygenu odgrywają główną rolę w początkowych stadiach choroby. Jednym z antygenów, przeciwko którym powstają autoprzeciwciała w AOP, jest receptor TSH.

W przypadku AOP, w wyniku infiltracji tkanek oczodołu przez aktywowane limfocyty wytwarzające cytokiny, a następnie odkładania się kwaśnych glikozaminoglikanów wytwarzanych przez fibroblasty, rozwija się obrzęk i wzrost objętości tkanki pozagałkowej, zapalenie mięśni i proliferacja tkanki łącznej w mięśniach zewnątrzgałkowych. Z biegiem czasu naciek i obrzęk zamieniają się w zwłóknienie, w wyniku czego zmiany w mięśniach oka stają się nieodwracalne..

Pacjenci martwią się bólem w okolicy oczodołu, uczuciem „piasku w oczach”, łzawieniem, podwójnym widzeniem, ograniczeniem ruchomości gałek ocznych. Charakteryzuje się obecnością zapalenia spojówek, rogówki z tendencją do owrzodzeń i próchnicy rogówki.

Według klasyfikacji rosyjskiej występują trzy stopnie AOP: I - brak podwójnego widzenia, obrzęk powiek, uczucie „piasku w oczach”, łzawienie; II - pojawia się podwójne widzenie, ograniczenie odwodzenia gałek ocznych, niedowład wzroku w górę;

III - obecność objawów zagrażających widzeniu - niepełne zamknięcie szpary powiekowej, owrzodzenie rogówki, uporczywe podwójne widzenie, poważne ograniczenie ruchomości gałek ocznych, objawy zaniku nerwu wzrokowego.

Leczenie AOP powinno być wykonywane we współpracy z okulistą. Głównym zadaniem endokrynologa jest długotrwałe utrzymanie stanu eutyreozy pacjenta. Najczęstszym sposobem leczenia AOP są glikokortykoidy. Głównym wskazaniem do ich stosowania jest nasilenie AOP II-III. Przepisuj prednizolon (dawki początkowe 30-60 mg / dobę) przez 3-4 miesiące, stopniowo zmniejszając dawkę. W innych przypadkach ograniczają się do stosowania kropli do oczu lub żelu z deksametazonem, które zmniejszają podrażnienie spojówek.

Obrzęk śluzowaty przedgoleniowy (dermopatia autoimmunologiczna) występuje rzadziej niż AOP, u około 1-4% pacjentów z rozlanym wolem toksycznym. Z reguły dotyczy to skóry przedniej powierzchni podudzia, staje się obrzękła, pogrubiona, z wystającymi mieszkami włosowymi, fioletowo-czerwona i przypomina skórkę pomarańczową. Uszkodzeniu często towarzyszy świąd i rumień.

Akropatia - charakterystyczne zmiany w miękkiej i leżącej poniżej tkance kostnej w okolicy dłoni (paliczki palców, kości nadgarstka). Radiogramy pokazują zmiany podokostne w tkance kostnej, które wyglądają jak bąbelki piany mydlanej. Akropatia występuje rzadko i zwykle wiąże się z obrzękiem śluzowatym przedgoleni.

Leczenie. W DTZ stosuje się leczenie zachowawcze: 1) farmakoterapię (leki przeciwtarczycowe, beta-blokery, środki uspokajające i uspokajające, preparaty jodu itp.); 2) jod radioaktywny 131) i 3) leczenie operacyjne - częściowa resekcja tarczycy.

Leczenie zachowawcze jest preferowaną metodą leczenia wola rozlanego toksycznego w Europie (w tym w naszym kraju). Leczenie patogenetyczne ma na celu zahamowanie hormoneogenezy wewnątrztarczycowej, blokowanie syntezy autoprzeciwciał stymulujących tarczycę, obwodową konwersję T4 do T3. W tym celu szeroko stosuje się leki tyreostatyczne merkazolil (metimazol, tiamazol), propylotiouracyl (propicyl). W zależności od nasilenia tyreotoksykozy, merkazolil jest przepisywany w dawce 10-60 mg / dobę, propicyl 100-400 mg / dobę lub więcej. W przypadku stosowania monogramu ze wskazanymi lekami taktyka leczenia przebiega zgodnie z zasadą „blokuj i zastępuj”, czyli blokowanie hormonogenezy merkazolilem odbywa się do osiągnięcia stanu eutyreozy, po czym dawkę stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej 5-10 mg / dobę (blokada syntezy przeciwciał stymulujących tarczycę) dodatkowo wprowadza się terapię zastępczą L-tyroksyną (25-50 μg / dobę). Przebieg leczenia prowadzony przez 1 - 1,5 roku (u dzieci - 2 lata), pod kontrolą poziomu TSH, hormonów tarczycy, przeciwciał stymulujących tarczycę co 3-4 miesiące.

Wskazane jest łączenie leczenia lekami przeciwtarczycowymi z beta-blokerami (anaprilina, obsydan, atenolol), co pozwala na szybszą remisję kliniczną. Beta-adrenolityki są wskazane dla pacjentów z przetrwałym tachykardią, dodatkowym skurczem, migotaniem przedsionków. Anaprilin jest przepisywany w dawce 40-60 mg / dobę, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć.

W ciężkiej postaci choroby, w połączeniu z oftalmopatią endokrynologiczną, niewydolnością kory nadnerczy, przepisuje się glikokortykosteroidy (prednizolon, 5-30 mg / dobę itp.).

Aby ustabilizować błony komórkowe, zmniejszyć stymulujące działanie TSH i przeciwciał stymulujących tarczycę, a także zmniejszyć zawartość T3 i T4, stosuje się węglan litu w dawce 0,9-1,5 g / dzień.

Wskazane jest, aby przepisać środki uspokajające i uspokajające.

Przygotowując pacjentów do zabiegu, stosuje się preparaty jodowe, które zmniejszają biosyntezę hormonów tarczycy, wrażliwość gruczołu na wpływ TSH, a także zmniejszają krwawienie z tkanki tarczycy podczas operacji. Tradycyjnie na 2-3 tygodnie przed operacją przepisywany jest roztwór Lugola lub roztwór jodku potasu.

Zgodnie ze wskazaniami stosuje się glikozydy nasercowe (przy niewydolności krążenia), diuretyki (przy niewydolności krążenia, oftalmopatii), sterydy anaboliczne (przy ciężkim zespole katabolicznym).

Ostatnio plazmafereza jest skutecznie stosowana w leczeniu rozlanego wola toksycznego, zwłaszcza w połączeniu z oftalmopatią..

Leczenie jodem radioaktywnym (I131) opiera się na zdolności promieniowania beta do spowodowania śmierci nabłonka pęcherzykowego tarczycy, a następnie zastąpienia go tkanką łączną. Ten rodzaj leczenia jest wskazany w przypadku wola toksycznego rozlanego z nieodwracalnymi zmianami w narządach wewnętrznych lub z ciężkimi chorobami współistniejącymi, które znacznie zwiększają ryzyko operacji, u osób starszych i starszych; nieskuteczność leczenia zachowawczego u pacjentów powyżej 40 roku życia z niewielkim powiększeniem tarczycy (I-II stopnia); nawrót wola rozlanego toksycznego po leczeniu operacyjnym. Wskazaniem do tego typu terapii jest również kategoryczna odmowa pacjenta do zabiegu..

Stosowanie jest przeciwwskazane w młodym wieku (do 40 lat), w okresie ciąży i laktacji, ciężkiej leukopenii. W niektórych krajach (USA) terapia jodem promieniotwórczym jest leczeniem z wyboru w leczeniu wola rozlanego toksycznego u pacjentów w wieku powyżej 25 lat..

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się po specjalnym przygotowaniu leków (tyreostatyki, beta-blokery, leki

jod, plazmafereza), której celem jest osiągnięcie stanu eutyreozy w celu zapobieżenia przełomowi tyreotoksycznemu bezpośrednio po

okres eksploatacji (patrz leczenie zachowawcze).

Wskazania do leczenia operacyjnego: połączenie rozlanego wola toksycznego z procesami nowotworowymi; wole duże z objawami ucisku okolicznych narządów i struktur anatomicznych (niezależnie od ciężkości tyreotoksykozy); ciężka tyreotoksykoza; brak trwałego efektu leczenia zachowawczego, nawrót choroby; nietolerancja na leki tyreostatyczne; wola zamostkowa.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego: rozlane wole toksyczne o ciężkiej postaci z niewyrównaną czynnością narządów wewnętrznych (niewydolność krążenia III stopnia, anasarca, wodobrzusze itp.), Ciężkie współistniejące choroby wątroby, nerek, układu krążenia, choroby psychiczne, a także niewystarczające przedoperacyjne trening.

Objętość operacji - częściowa resekcja gruczołu tarczowego z pozostawieniem niewielkiej ilości tkanki z każdej lub jednej strony (łącznie 4-6 g). Nie sposób pominąć zarysowanej w ostatnich latach w wielu krajach zagranicznych tendencji do wykonywania tyreoidektomii, co całkowicie eliminuje ryzyko nawrotu tyreotoksykozy, a późniejszy rozwój niedoczynności tarczycy nie jest uważany za powikłanie operacji.

Powikłania pooperacyjne - krwawienia z utworzeniem krwiaka (0,3-1%), niedowład lub porażenie strun głosowych w wyniku uszkodzenia nerwu krtaniowego nawrotowego (mniej niż 5%), przemijająca lub trwała niedoczynność przytarczyc (0,5-3%), przełom tyreotoksyczny, niedoczynność tarczycy, tracheomalacja.

Stopień tyreotoksykozy

Czas czytania: min.

Podobnie jak wiele innych chorób, tyreotoksykoza ma kilka etapów rozwoju, z których każdy komplikuje aktywność organizmu i powoduje, że wskaźniki zdrowotne przekraczają normę. Jeśli choroba nie jest leczona we wczesnym stadium, może się rozwinąć w poważniejszy przebieg.

Tyreotoksykoza: etapy

W sumie istnieją trzy główne etapy choroby, które różnią się stopniem zaawansowania jej przebiegu. Wyróżnia się etap warunkowy, który obejmuje tyreotoksykozę pierwszego stopnia, średni - drugi i ciężki - trzeci. Ponadto istnieje również klasyfikacja według stopnia powiększenia tarczycy. Podczas choroby może znacznie przekroczyć rozmiar normy, a nawet działać tak, aby był widoczny wizualnie bez specjalnych urządzeń.

Tyreotoksykoza I stopnia w najłagodniejszym stadium charakteryzuje się minimalną liczbą objawów u ludzi. Zasadniczo wzrasta pobudliwość nerwowa pacjenta. Wydajność stopniowo spada, wraz z pojawieniem się szybkiej męczliwości. Obserwuje się niewielką utratę wagi. W niektórych przypadkach pojawia się tachykardia. Dla każdej osoby wszystko to objawia się w różnym stopniu i wielu nie przywiązuje do tego wagi, ponieważ intensywność objawów jest na niskim poziomie. Jeśli decyzja nie zostanie podjęta w odpowiednim czasie, choroba przejdzie do drugiego etapu..

Tyreotoksykoza II stopnia uważana jest za umiarkowaną. Tutaj pobudliwość nerwowa jest już bardziej wyraźna, co jest zauważalne zarówno dla pacjenta, jak i dla ludzi wokół niego. Wydajność spada jeszcze bardziej, ponieważ zmęczenie nie pozwala wytrzymać stresu fizycznego i psychicznego. Utrata wagi to nawet 20% całkowitej masy, co grozi innymi powikłaniami. Przyspieszenie bicia serca osiąga 120 uderzeń na minutę. Oczywiście leczenie na tym poziomie jest trudniejsze. Wielu pacjentów zastanawia się, czy tyreotoksykoza stopnia 2 jest uleczalna. Eksperci twierdzą, że prawdopodobieństwo pozbycia się choroby jest bardzo wysokie, nawet biorąc pod uwagę tylko jedno leczenie farmakologiczne. Problemem może stać się tylko nawrót, ale w dużej mierze zależy to od stylu życia pacjenta w przyszłości..

Tyreotoksykoza stopnia 3 jest najpoważniejszą postacią choroby. Objawy są tutaj bardzo wyraźne, co znacznie pogarsza jakość życia człowieka. Bez pomocy z zewnątrz pacjentowi trudno jest czasem wykonywać najzwyklejsze czynności, w tym poruszać się po ulicy. Pobudliwość nerwowa jest na bardzo wysokim poziomie. Zwiększa się szybkość mowy, uwaga zostaje rozproszona, a pacjent szybko przełącza się z jednej osoby na drugą. Frazy stają się niespójne i zmienia się sposób komunikacji. Tutaj dochodzi do całkowitej utraty zdolności do pracy z powodu silnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Wzrasta ciśnienie i metabolizm, dzięki czemu pacjent zawsze się nagrzewa, nawet bez dodatkowego wysiłku fizycznego. Nawet chodzenie na piechotę staje się bardzo męczące. Wszystko to prowadzi do dużej utraty masy, która może wynosić około 50% poprzedniej wagi. Tachykardia objawia się znacznie częściej i osiąga 120 uderzeń na minutę. Wysokie nasilenie tyreotoksykozy charakteryzuje się pojawieniem się powikłań. Te komplikacje obejmują:

• Psychozy;
• Uszkodzenie wątroby;
• Niewydolność serca;
• Migotanie przedsionków.

Klasyfikacja tyreotoksykozy ze względu na ciężkość powinna być oparta na stopniu jej nasilenia w objawach klinicznych. Uwzględnia się zarówno indywidualne objawy kliniczne, jak i stan jako całość. Duża część decyzji zależy od zdolności pacjenta do pracy. Rzeczywiście, oprócz tego istnieje wiele innych przejawów związanych z kosmetycznym stanem ciała. Na każdym etapie mogą pojawić się problemy z włosami, skórą, paznokciami itp. Objawy te są również indywidualne, ale łagodna tyreotoksykoza zawsze będzie mniej zauważalna w przypadku tych objawów niż ciężka, nie wspominając o tym, że inne problemy mogą pogorszyć stan..

Oczywiście podział jest warunkowy, ale to właśnie ta konwencja pozwala dobrać odpowiednią terapię w związku z potrzebami organizmu. Tutaj dokładne badania krwi i badania ultrasonograficzne są niezbędne, aby określić, na czym dokładnie polega problem i jakie powikłania wynikają z choroby.

Oprócz tego, że wydziela tyreotoksykozę o umiarkowanym nasileniu i innych klasach, chorobę można również sklasyfikować według stopnia powiększenia tarczycy, ponieważ to właśnie z nią wiąże się najwięcej problemów w tej chorobie. Istnieje 6 głównych stopni zmiany rozmiaru:

• 0 - wizualnie gruczoł tarczycy nie jest wydatny, jego wielkość odpowiada stanowi normalnego i nie jest wyczuwalna;
• 1 - przesmyk gruczołu o zwiększonej wielkości jest już tutaj wyczuwalny, a płaty boczne są również wyczuwalne (ale wizualnie tarczyca nie wyróżnia się na szyi);
• 2 - tarczyca jest po prostu wyczuwalna, a wzrost można zauważyć podczas ruchów połykania gołym okiem;
• 3 - ze względu na powiększenie tarczycy pacjent ma grubą szyję, ale sama konfiguracja tej części ciała się nie zmienia;
• 4 - wole staje się wyraźne, co prowadzi do drastycznych zmian w konfiguracji szyi i możliwy jest dyskomfort;
• 5 - wole staje się bardzo duże, co prowadzi do pojawienia się silnych zmian w konfiguracji szyi.

Wole drugiego stopnia tyreotoksykozy mogą nie być bardzo zauważalne, jeśli choroba zostanie wykryta w odpowiednim czasie. Znaczne powiększenia szyi, gdy zmienia się jej konfiguracja, są nieodłącznie związane z ciężkim stopniem zaawansowania choroby, kiedy prawie wszystkie objawy są najbardziej wyraźne, a zdolność do pracy jest minimalna. Łagodny etap charakteryzuje się tym, że tarczyca praktycznie nie zmienia swojej wielkości, a przyrost jest na minimalnym poziomie, którego nie wszyscy pacjenci mogą samodzielnie wykryć.

Zespół tyreotoksykozy: przyczyny, rozpoznanie, leczenie

Tyreotoksykoza to zespół, który występuje w różnych stanach patologicznych organizmu człowieka. Częstość tyreotoksykozy w Europie i Rosji wynosi 1,2%

Tyreotoksykoza to zespół, który występuje w różnych stanach patologicznych organizmu człowieka. Częstość tyreotoksykozy w Europie i Rosji wynosi 1,2% (Fadeev V.V., 2004). Ale problem tyreotoksykozy determinuje nie tyle jej występowanie, co nasilenie konsekwencji: wpływając na procesy metaboliczne, prowadzi do rozwoju poważnych zmian w wielu układach organizmu (sercowo-naczyniowych, nerwowych, pokarmowych, rozrodczych itp.).

Zespół tyreotoksykozy polegający na nadmiernym działaniu hormonów tyroksyny i trójjodotyroniny (T4 i T3) na narządy docelowe, w większości przypadków klinicznych jest konsekwencją patologii tarczycy.

Tarczyca znajduje się na przedniej części szyi, zakrywając przód i boki górnych pierścieni tchawicy. Mając kształt podkowy, składa się z dwóch bocznych płatów połączonych przesmykiem. Układanie gruczołu tarczowego następuje po 3-5 tygodniach rozwoju embrionalnego, a od 10-12 tygodni uzyskuje zdolność wychwytywania jodu. Jako największy gruczoł dokrewny w organizmie wytwarza hormony tarczycy (TG) i kalcytoninę. Jednostką morfofunkcyjną gruczołu tarczowego jest pęcherzyk, którego ścianę tworzy jedna warstwa komórek nabłonkowych - tyrocytów, a światło zawiera ich produkt wydzielniczy - koloid.

Tyroocyty wychwytują aniony jodu z krwi i przyłączając go do tyrozyny, usuwają powstałe związki w postaci tri- i tetrajodotyroniny do światła pęcherzyka. Większość trójjodotyroniny powstaje nie w samej tarczycy, ale w innych narządach i tkankach w wyniku oddzielenia atomu jodu od tyroksyny. Część jodu pozostająca po rozszczepieniu jest ponownie wychwytywana przez tarczycę, aby uczestniczyć w syntezie hormonów.

Regulacja czynności tarczycy odbywa się pod kontrolą podwzgórza, które wytwarza czynnik uwalniający tyreotropinę (tyroliberynę), pod wpływem którego uwalniany jest hormon tyreotropowy przysadki mózgowej (TSH), który stymuluje produkcję tarczycy T3 i T4. Występuje ujemne sprzężenie zwrotne między poziomem hormonów tarczycy we krwi a TSH, dzięki czemu utrzymuje się ich optymalne stężenie we krwi.

Rola hormonów tarczycy:

Przyczyny tyreotoksykozy

Nadmiar hormonów tarczycy we krwi może być konsekwencją chorób objawiających się nadczynnością tarczycy lub jej zniszczeniem - w tym przypadku tyreotoksykoza jest spowodowana biernym wejściem T4 i T3 do krwi. Ponadto mogą wystąpić przyczyny niezależne od tarczycy - przedawkowanie hormonów tarczycy, potworniak jajnika wydzielający T4 i T3, przerzuty raka tarczycy (tab.1).

Nadczynność tarczycy. Rozlane wole toksyczne i wieloguzkowe wole toksyczne zajmują pierwsze miejsce wśród chorób, którym towarzyszy zwiększone tworzenie i wydzielanie hormonów tarczycy..

Wole toksyczne rozproszone (DTZ) (choroba Gravesa-Basedowa, choroba Pariego) jest ogólnoustrojową chorobą autoimmunologiczną z dziedziczną predyspozycją, która polega na wytwarzaniu stymulujących autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorom TSH zlokalizowanym na tyrocytach. O predyspozycjach genetycznych świadczy wykrycie krążących autoprzeciwciał u 50% krewnych DTG, częste wykrywanie haplotypu HLA DR3 u pacjentów oraz częste skojarzenie z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Połączenie DTG z autoimmunologiczną przewlekłą niewydolnością kory nadnerczy, cukrzycą typu 1 i innymi endokrynopatiami autoimmunologicznymi określa się jako autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 2. Warto zauważyć, że kobiety chorują 5-10 razy częściej niż mężczyźni, objawy choroby występują w młodym i średnim wieku. Dziedziczna predyspozycja pod działaniem czynników wyzwalających (infekcja wirusowa, stres itp.) Prowadzi do pojawienia się w organizmie immunoglobulin stymulujących tarczycę - czynników LATS (stymulator tarczycy o długim działaniu, stymulator tarczycy o długim działaniu). Oddziaływanie z receptorami hormonu tyreotropowego na tyrocytach, przeciwciał stymulujących tarczycę powoduje wzrost syntezy hormonów T4 i T3, co prowadzi do pojawienia się stanu tyreotoksykozy [2].

Wole toksyczne wieloguzkowe - rozwija się przy przedłużającym się chronicznym braku jodu w pożywieniu. W rzeczywistości jest to jedno z ogniw łańcucha kolejnych stanów patologicznych tarczycy, które powstają w warunkach łagodnego i umiarkowanego niedoboru jodu. Wole nietoksyczne rozlane (DNZ) zamieniają się w wola guzkowe (wieloguzkowe) nietoksyczne, po czym rozwija się funkcjonalna autonomia tarczycy, która jest patofizjologiczną podstawą wieloguzkowego wola toksycznego. W stanach niedoboru jodu tarczyca narażona jest na pobudzające działanie TSH i miejscowych czynników wzrostu powodujących przerost i hiperplazję komórek pęcherzykowych gruczołu tarczowego, co prowadzi do powstania wola (stadium DNZ). Podstawą rozwoju węzłów w tarczycy jest mikroheterogenność tyreocytów - różne czynności funkcjonalne i proliferacyjne komórek tarczycy.

Jeśli niedobór jodu utrzymuje się przez wiele lat, wówczas przewlekła stymulacja tarczycy powoduje hiperplazję i przerost w tyrocytach, które wykazują najsilniejszą aktywność proliferacyjną. To ostatecznie prowadzi do pojawienia się ogniskowych nagromadzeń tyrocytów o tej samej wysokiej wrażliwości na efekty stymulujące. W warunkach utrzymującej się przewlekłej hiperstymulacji, aktywnego podziału tyreocytów i opóźnienia na tym tle procesów naprawczych prowadzi do rozwoju mutacji aktywujących w aparacie genetycznym tyrocytów, prowadzących do ich autonomicznego funkcjonowania. Z biegiem czasu aktywność autonomicznych tyreocytów prowadzi do obniżenia poziomu TSH i wzrostu zawartości T3 i T4 (faza jawnej klinicznie tyreotoksykozy). Ponieważ proces kształtowania się funkcjonalnej autonomii tarczycy wydłuża się w czasie, tyreotoksykoza jodowa objawia się w starszych grupach wiekowych - po 50 latach [3, 4].

Tyreotoksykoza w ciąży. Częstość tyreotoksykozy u kobiet w ciąży sięga 0,1%. Jego główną przyczyną jest wole toksyczne rozlane. Ponieważ tyreotoksykoza zmniejsza płodność, ciężka postać choroby jest rzadko obserwowana u kobiet w ciąży. Często ciąża występuje w trakcie lub po leczeniu farmakologicznym tyreotoksykozy (ponieważ leczenie to przywraca płodność). Zaleca się stosowanie środków antykoncepcyjnych u młodych kobiet z tyreotoksykozą otrzymujących tionamidy, aby uniknąć niechcianej ciąży..

Toksyczny gruczolak tarczycy (choroba Plummera) jest łagodnym guzem tarczycy, który rozwija się z aparatu pęcherzykowego i autonomicznie wytwarza hormony tarczycy. Toksyczny gruczolak może wystąpić w istniejącym wcześniej nietoksycznym guzku, dlatego guzkowe wole obojętne jest uważane za czynnik ryzyka rozwoju toksycznego gruczolaka. Patogeneza choroby opiera się na autonomicznej nadprodukcji hormonów tarczycy przez gruczolaka, która nie jest regulowana przez hormon tyreotropowy. Gruczolak wydziela w dużych ilościach głównie trójjodotyroninę, co prowadzi do zahamowania produkcji hormonu tyreotropowego. W tym samym czasie zmniejsza się aktywność pozostałej części tkanki tarczycy otaczającej gruczolaka..

Gruczolaki przysadki wydzielające TSH są rzadkie; stanowią mniej niż 1% wszystkich guzów przysadki. W typowych przypadkach tyreotoksykoza rozwija się na tle normalnych lub podwyższonych poziomów TSH.

Wybiórcza oporność przysadki mózgowej na hormony tarczycy - stan, w którym nie ma ujemnego sprzężenia zwrotnego między poziomem hormonów tarczycy a poziomem TSH przysadki mózgowej, charakteryzujący się prawidłowym poziomem TSH, znacznym wzrostem poziomów T4 i T3 oraz tyreotoksykozą (od wrażliwości innych tkanek docelowych na hormony tarczycy) naruszone). U takich pacjentów guz przysadki nie jest wizualizowany.

Dryf pęcherzykowy i rak kosmówkowy wydzielają duże ilości gonadotropiny kosmówkowej (CG). Gonadotropina kosmówkowa, podobna w budowie do TSH, powoduje przemijające zahamowanie czynności tyreotropowej gruczolaka przysadki i wzrost poziomu wolnej T4. Hormon ten jest słabym stymulantem receptorów TSH na tyrocytach. Gdy stężenie HCG przekroczy 300 000 U / L (co jest kilkakrotnie wyższe niż maksymalne stężenie HCG w prawidłowej ciąży), może wystąpić tyreotoksykoza. Usunięcie znamienia pęcherza lub chemioterapia raka kosmówki eliminuje tyreotoksykozę. Poziom hCG może znacznie wzrosnąć w przypadku zatrucia kobiet w ciąży i wywołać tyreotoksykozę [1].

Zniszczenie tarczycy

Zniszczeniu tyrocytów, w którym dochodzi do napływu hormonów tarczycy do krwi, aw rezultacie do rozwoju tyreotoksykozy, towarzyszą choroby zapalne tarczycy - zapalenie tarczycy. Są to głównie przemijające autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (AIT), do których należą bezbolesne („ciche”) AIT, poporodowe AIT, AIT indukowane cytokinami. Przy tych wszystkich możliwościach w tarczycy zachodzą zmiany fazowe związane z agresją autoimmunologiczną: w najbardziej typowym przebiegu faza destrukcyjnej tyreotoksykozy zostaje zastąpiona fazą przemijającej niedoczynności tarczycy, po której w większości przypadków następuje przywrócenie funkcji tarczycy..

Poporodowe zapalenie tarczycy występuje na tle nadmiernej reaktywacji układu odpornościowego po naturalnej ciążowej immunosupresji (zjawisko odbicia). Bezbolesna („cicha”) forma zapalenia tarczycy przebiega tak samo jak postać poporodowa, ale czynnik prowokujący nie jest znany, przebiega bez względu na ciążę. Zapalenie tarczycy wywołane cytokinami rozwija się po przepisaniu preparatów interferonu na różne choroby [2].

Rozwój tyreotoksykozy jest możliwy nie tylko przy autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy, ale także przy jego infekcyjnym uszkodzeniu, gdy rozwija się podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy. Uważa się, że podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy jest spowodowane infekcją wirusową. Zakłada się, że przyczyną mogą być wirusy Coxsackie, adenowirusy, wirus świnki, wirusy ECHO, wirusy grypy i wirus Epsteina-Barra. Istnieje genetyczna predyspozycja do podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy, ponieważ częstość jest wyższa u osób z antygenem HLA-Bw35. Okres prodromalny (trwający kilka tygodni) charakteryzuje się bólami mięśni, niską gorączką, ogólnym złym stanem zdrowia, zapaleniem krtani, a czasem dysfagią. Zespół tyreotoksykozy występuje u 50% pacjentów i pojawia się w stadium ciężkich objawów klinicznych, do których zalicza się ból po jednej stronie przedniej powierzchni szyi, promieniujący zwykle do ucha lub żuchwy z tej samej strony.

Inne przyczyny tyreotoksykozy

Tyreotoksykoza lecznicza jest częstą przyczyną tyreotoksykozy. Często lekarz przepisuje nadmierne dawki hormonów; w innych przypadkach pacjenci potajemnie przyjmują nadmierne ilości hormonów, czasami w celu utraty wagi.

T₄- oraz T₃-potworniak jajnika (potworniak jajnika) i duże, hormonalne przerzuty raka pęcherzykowego tarczycy są bardzo rzadkimi przyczynami tyreotoksykozy.

Obraz kliniczny zespołu tyreotoksykozy

Układ sercowo-naczyniowy. Najważniejszym narządem docelowym w chorobach tarczycy jest serce. W 1899 roku R. Kraus wprowadził termin „serce tyreotoksyczne”, rozumiany jako zespół objawowy zaburzeń sercowo-naczyniowych wywołanych toksycznym działaniem nadmiaru hormonów tarczycy, charakteryzujący się rozwojem nadczynności, przerostu, dystrofii, miażdżycy i niewydolności serca..

Patogeneza zaburzeń sercowo-naczyniowych w tyreotoksykozie jest związana ze zdolnością TG do bezpośredniego wiązania się z kardiomiocytami, zapewniając dodatni efekt inotropowy. Ponadto, zwiększając wrażliwość i ekspresję receptorów adrenergicznych, hormony tarczycy powodują istotne zmiany w hemodynamice i rozwój ostrych patologii serca, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Występuje wzrost częstości akcji serca, wzrost objętości wyrzutowej (SV) i objętości minutowej (MV), przyspieszenie przepływu krwi, zmniejszenie całkowitego i obwodowego oporu naczyniowego (OPSR), zmiana ciśnienia krwi. Ciśnienie skurczowe wzrasta umiarkowanie, rozkurczowe pozostaje normalne lub niskie, w wyniku czego wzrasta ciśnienie tętna. Oprócz wszystkich powyższych tyreotoksykozie towarzyszy wzrost objętości krwi krążącej (BCC) i masy erytrocytów. Przyczyną wzrostu BCC jest zmiana poziomu erytropoetyny w surowicy zgodnie ze zmianą poziomu tyroksyny w surowicy, co prowadzi do wzrostu masy erytrocytów. W wyniku wzrostu minutowej objętości i masy krążącej krwi z jednej strony oraz spadku oporu obwodowego z drugiej wzrasta ciśnienie tętna i obciążenie serca w rozkurczu..

Główne objawy kliniczne patologii serca w tyreotoksykozie to tachykardia zatokowa, migotanie przedsionków (MP), niewydolność serca i metaboliczna postać dusznicy bolesnej. Jeśli pacjent ma chorobę wieńcową serca (IHD), nadciśnienie, wady serca, tyreotoksykoza tylko przyspieszy wystąpienie arytmii. Istnieje bezpośrednia zależność MP od ciężkości i czasu trwania choroby..

Główną cechą tachykardii zatokowej jest to, że nie znika ona podczas snu, a niewielka aktywność fizyczna dramatycznie zwiększa częstość akcji serca. W rzadkich przypadkach występuje bradykardia zatokowa. Może to być spowodowane wrodzonymi zmianami lub zubożeniem funkcji węzła zatokowego wraz z rozwojem zespołu jego osłabienia.

Migotanie przedsionków występuje w 10–22% przypadków, a częstość występowania tej patologii wzrasta wraz z wiekiem. Na początku choroby migotanie przedsionków jest napadowe, a wraz z postępem tyreotoksykozy może stać się trwałe. U młodych pacjentów bez współistniejącej patologii sercowo-naczyniowej, po częściowej resekcji gruczołu tarczowego lub skutecznej terapii tyreostatycznej, rytm zatokowy zostaje przywrócony. W patogenezie migotania przedsionków ważną rolę odgrywa brak równowagi elektrolitowej, a dokładniej spadek poziomu wewnątrzkomórkowego potasu w mięśniu sercowym, a także zubożenie funkcji nomotropowej węzła zatokowego, co prowadzi do jego wyczerpania i przejścia do patologicznego rytmu.

W przypadku tyreotoksykozy arytmie przedsionkowe są bardziej charakterystyczne, a pojawienie się arytmii komorowych jest charakterystyczne tylko dla ciężkich postaci. Może to wynikać z większej wrażliwości przedsionków na arytmogenne działanie TSH w porównaniu z komorami, ponieważ przeważa gęstość receptorów beta-adrenergicznych w tkance przedsionkowej. Z reguły komorowe zaburzenia rytmu występują, gdy tyreotoksykoza jest połączona z chorobami sercowo-naczyniowymi. Wraz z pojawieniem się uporczywej eutyreozy utrzymują się [5].

Układ mięśniowo-szkieletowy. Zwiększony katabolizm prowadzi do osłabienia i atrofii mięśni (miopatia tyreotoksyczna). Pacjenci wyglądają na wychudzonych. Osłabienie mięśni występuje podczas chodzenia, wspinania się na wzgórze, wstawania z kolan lub podnoszenia ciężarów. W rzadkich przypadkach dochodzi do przejściowego porażenia tyreotoksycznego, trwającego od kilku minut do kilku dni.

Podwyższone poziomy hormonów tarczycy powodują ujemny bilans mineralny z utratą wapnia, co skutkuje zwiększoną resorpcją kości i zmniejszeniem wchłaniania jelitowego tego minerału. Resorpcja tkanki kostnej przeważa nad jej tworzeniem, dlatego zwiększa się stężenie wapnia w moczu.

U pacjentów z nadczynnością tarczycy stwierdza się niski poziom metabolitu witaminy D-1,25 (OH) 2D, czasami hiperkalcemię i spadek poziomu parathormonu w surowicy. Klinicznie wszystkie te zaburzenia prowadzą do rozwoju rozlanej osteoporozy. Możliwy ból kości, patologiczne złamania, zapadnięcie się kręgów, powstanie kifozy. Rzadko rozwija się artropatia w tyreotoksykozie, jako przerostowa osteoartropatia z pogrubieniem paliczków palców i reakcjami okostnowymi.

System nerwowy. Klęska układu nerwowego w tyreotoksykozie występuje prawie zawsze, dlatego wcześniej nazywano ją „neurotyroidyzmem” lub „tyrooneurozą”. Proces patologiczny obejmuje ośrodkowy układ nerwowy, nerwy obwodowe i mięśnie.

Narażenie na nadmiar hormonów tarczycy prowadzi przede wszystkim do rozwoju objawów neurastenicznych. Skargi na zwiększoną pobudliwość, niepokój, drażliwość, obsesyjne lęki, bezsenność są typowe, następuje zmiana w zachowaniu - pobudzenie, płaczliwość, nadmierna aktywność ruchowa, utrata zdolności koncentracji (pacjent gwałtownie przechodzi z jednej myśli na drugą), niestabilność emocjonalna z szybką zmianą nastroju z pobudzenia przed depresją. Prawdziwe psychozy są rzadkie. Zespół letargu i depresji, zwany „apatyczną tyreotoksykozą”, występuje zwykle u starszych pacjentów.

Objawy fobii są bardzo charakterystyczne dla tyreotoksykozy. Często występuje kardiofobia, klaustrofobia, fobia społeczna.

W odpowiedzi na stres fizyczny i emocjonalny dochodzi do ataków paniki, objawiających się gwałtownym przyspieszeniem akcji serca, podwyższonym ciśnieniem krwi, bladością skóry, suchością w ustach, dreszczami, lękiem przed śmiercią.

Objawy nerwicowe w tyreotoksykozie są nieswoiste, a wraz z rozwojem i nasileniem choroby ustępują, zastępując je ciężkimi zmianami narządowymi.

Drżenie jest wczesnym objawem tyreotoksykozy. Ta hiperkineza utrzymuje się zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu, a prowokacja emocjonalna wzmaga jej nasilenie. Drżenie obejmuje ramiona (objawem Marie jest drżenie palców wyciągniętych rąk), powieki, język, a czasem całe ciało („objaw słupa telegraficznego”).

W miarę nasilania się choroby postępuje zmęczenie, osłabienie mięśni, rozproszona utrata masy ciała i zanik mięśni. U niektórych pacjentów osłabienie mięśni osiąga skrajny stopień, a nawet prowadzi do śmierci. Wyjątkowo rzadko, w przypadku ciężkiej tyreotoksykozy, mogą nagle wystąpić napady uogólnionego osłabienia mięśni (okresowe tyreotoksyczne porażenie hipokaliemiczne), obejmujące mięśnie tułowia i kończyn, w tym mięśnie oddechowe. W niektórych przypadkach paraliż poprzedzają napady osłabienia nóg, parestezje, patologiczne zmęczenie mięśni. Paraliż rozwija się szybko. Takie ataki mogą czasami być jedynymi objawami tyreotoksykozy. Elektromiografia u pacjentów z paraliżami okresowymi ujawnia polifazję, spadek potencjałów czynnościowych, obecność spontanicznej aktywności włókien mięśniowych i drgawki.

Przewlekła miopatia tyreotoksyczna występuje przy przedłużonym przebiegu tyreotoksykozy, charakteryzującej się postępującym osłabieniem i zmęczeniem proksymalnych grup mięśni kończyn, częściej nóg. Trudności obserwuje się podczas wchodzenia po schodach, wstawania z krzesła, czesania włosów. Stopniowo rozwija się symetryczna hipotrofia mięśni kończyn bliższych.

Tyreotoksyczny wytrzeszcz płucny. Tyreotoksyczna egzophthalmos zawsze występuje na tle tyreotoksykozy, częściej u kobiet. Szczelina oczna u takich pacjentów jest szeroko otwarta, chociaż nie ma wytrzeszczu lub nie przekracza 2 mm. Poszerzenie szpary powiekowej następuje na skutek retrakcji powieki górnej. Można również znaleźć inne objawy: patrząc bezpośrednio, czasami widoczny jest pasek twardówki między górną powieką a tęczówką (objaw Dahlrymple). Spoglądając w dół, opadanie górnej powieki pozostaje w tyle za ruchem gałki ocznej (objaw Graefe'a). Objawy te spowodowane są wzrostem napięcia mięśni gładkich unoszących górną powiekę. Charakteryzuje się rzadkim mruganiem (objaw Stellwaga), delikatnym drżeniem powiek, gdy są zamknięte, ale powieki zamykają się całkowicie. Zakres ruchów mięśni zewnątrzgałkowych nie jest zaburzony, dno oka pozostaje normalne, nie wpływa to na funkcje oka. Zmiana pozycji oka nie jest trudna. Zastosowanie instrumentalnych metod badawczych, w tym tomografii komputerowej i magnetycznego rezonansu jądrowego, świadczy o braku zmian w tkankach miękkich orbity. Opisane objawy znikają na tle lekowej korekcji dysfunkcji tarczycy [6].

Objawy oczne tyreotoksykozy należy odróżnić od niezależnej choroby oftalmopatii endokrynologicznej..

Okulopatia endokrynologiczna (Gravesa) jest chorobą związaną z uszkodzeniem tkanek okołooczodołowych o podłożu autoimmunologicznym, która w 95% przypadków łączy się z chorobami autoimmunologicznymi tarczycy. Polega na naciekaniu limfocytów wszystkich formacji oczodołowych i obrzęku pozaoczodołowym. Głównym objawem oftalmopatii Gravesa jest wytrzeszcz. Obrzęk i zwłóknienie mięśni okoruchowych prowadzą do ograniczonej ruchomości gałki ocznej i podwójnego widzenia. Pacjenci skarżą się na ból oczu, światłowstręt, łzawienie. Ze względu na niezamykanie powiek rogówka wysycha i może powodować owrzodzenia. Ucisk nerwu wzrokowego i zapalenie rogówki może prowadzić do ślepoty.

Układ trawienny. Spożycie pokarmu wzrasta, a niektórzy pacjenci mają nienasycony apetyt. Mimo to pacjenci są zwykle szczupli. Ze względu na zwiększoną perystaltykę stolca są częste, ale biegunka występuje rzadko..

Układ rozrodczy. Tyreotoksykoza u kobiet zmniejsza płodność i może powodować oligomenorrhea. U mężczyzn spermatogeneza jest zahamowana, a czasami spada siła działania. Czasami obserwuje się ginekomastię z powodu przyspieszonej obwodowej konwersji androgenów do estrogenów (pomimo wysokiego poziomu testosteronu). Hormony tarczycy zwiększają stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe, a tym samym zwiększają całkowitą zawartość testosteronu i estradiolu; jednocześnie poziomy hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH) w surowicy mogą być podwyższone lub prawidłowe.

Metabolizm. Pacjenci są zwykle szczupli. Osoby starsze charakteryzują się anoreksją. Wręcz przeciwnie, niektórzy młodzi pacjenci mają zwiększony apetyt, więc przybierają na wadze. Ponieważ hormony tarczycy zwiększają produkcję ciepła, zwiększa się również utrata ciepła spowodowana poceniem się, co prowadzi do łagodnej polidypsji. Wielu nie toleruje dobrze ciepła. U pacjentów z cukrzycą insulinozależną z tyreotoksykozą zapotrzebowanie na insulinę wzrasta.

Tarczyca jest zwykle powiększona. Wielkość i konsystencja wola zależy od przyczyny tyreotoksykozy. W nadczynnym gruczole zwiększa się przepływ krwi, co powoduje pojawienie się miejscowego szumu naczyniowego.

Przełom tyreotoksyczny to gwałtowne zaostrzenie wszystkich objawów tyreotoksykozy, będące ciężkim powikłaniem choroby podstawowej, któremu towarzyszy nadczynność tarczycy (w praktyce klinicznej najczęściej jest to wole toksyczne). Następujące czynniki wpływają na rozwój kryzysu:

Patogeneza kryzysu polega na nadmiernym spożyciu hormonów tarczycy do krwiobiegu i poważnym toksycznym uszkodzeniu układu sercowo-naczyniowego, wątroby, układu nerwowego i nadnerczy. Obraz kliniczny charakteryzuje się ostrym podnieceniem (do psychozy z urojeniami i halucynacjami), które następnie zastępuje adynamia, senność, osłabienie mięśni, apatia. Podczas badania: twarz jest ostro przekrwiona; oczy szeroko otwarte (wyraźny wytrzeszcz), rzadko mruganie; obfite pocenie się, później zastąpione suchą skórą z powodu silnego odwodnienia; skóra jest gorąca, przekrwiona; wysoka temperatura ciała (do 41-42 ° C).

Wysokie skurczowe ciśnienie krwi (BP), rozkurczowe ciśnienie krwi jest znacznie obniżone, z daleko idącym kryzysem, skurczowe ciśnienie krwi gwałtownie spada, możliwy jest rozwój ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej; tachykardia do 200 uderzeń na minutę zamienia się w migotanie przedsionków; nasilają się zaburzenia dyspeptyczne: pragnienie, nudności, wymioty, luźne stolce. Może rozwinąć się powiększenie wątroby i żółtaczka. Dalszy postęp kryzysu prowadzi do utraty orientacji, objawów ostrej niewydolności nadnerczy. Kliniczne objawy kryzysu często nasilają się w ciągu kilku godzin. TSH może nie zostać wykryte we krwi, podczas gdy poziomy T4 i T3 są bardzo wysokie. Obserwuje się hiperglikemię, wartości mocznika, wzrost azotu, stan kwasowo-zasadowy i skład elektrolitowy we krwi - wzrasta poziom potasu, sodu - maleje. Charakteryzuje się leukocytozą z neutrofilowym przesunięciem w lewo.

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia tyreotoksykozy badanie obejmuje dwa etapy: ocenę czynności tarczycy i ustalenie przyczyny wzrostu hormonów tarczycy.

Ocena czynności tarczycy

1. Całkowita T4 i wolna T4 są podwyższone u prawie wszystkich pacjentów z tyreotoksykozą.

2. Całkowite T3 i wolne T3 są również wzmocnione. U mniej niż 5% pacjentów tylko całkowita T3 jest podwyższona, podczas gdy całkowita T4 pozostaje w normie; takie stany nazywane są tyreotoksykozą T3.

3. Podstawowy poziom TSH jest znacznie obniżony lub TSH nie jest wykrywany. Test na Thyroliberin jest opcjonalny. Podstawowy poziom TSH jest obniżony u 2% osób starszych z eutyreozą. Prawidłowe lub podwyższone podstawowe poziomy TSH z podwyższonym całkowitym poziomem T4 lub całkowitego T3 wskazują na tyreotoksykozę spowodowaną nadmiernym TSH.

4. Tyreoglobulina. Wzrost poziomu tyreoglobuliny w surowicy krwi wykrywa się w różnych postaciach tyreotoksykozy: rozlanym toksycznym wole, podostrym i autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy, wieloguzkowym wolu toksycznym i nietoksycznym, wolu endemicznym, raku tarczycy i jego przerzutach. Rak rdzeniasty tarczycy charakteryzuje się prawidłowym lub nawet obniżonym poziomem tyreoglobuliny w surowicy. W przypadku zapalenia tarczycy stężenie tyreoglobuliny w surowicy może nie odpowiadać stopniowi klinicznych objawów tyreotoksykozy.

Nowoczesne metody laboratoryjne pozwalają zdiagnozować dwa warianty tyreotoksykozy, które są bardzo często etapami jednego procesu:

5. Wchłanianie radioaktywnego jodu (I123 lub I131) przez tarczycę. Aby ocenić czynność tarczycy, ważny jest test wchłaniania niewielkiej dawki radioaktywnego jodu przez 24 godziny. 24 godziny po przyjęciu dawki I123 lub I131 mierzy się wychwyt izotopu przez tarczycę, a następnie wyraża się go w procentach. Należy pamiętać, że wchłanianie radioaktywnego jodu w znacznym stopniu zależy od zawartości jodu w pożywieniu i środowisku..

Stan puli jodu pacjenta w różny sposób znajduje odzwierciedlenie w wynikach pomiaru wchłaniania radioaktywnego jodu w różnych chorobach tarczycy. Hipertyroksynemia z wysokim wychwytem radioaktywnego jodu jest charakterystyczna dla wola toksycznego. Istnieje wiele przyczyn hipertyroksynemii na tle niskiego wychwytu radioaktywnego jodu: nadmiar jodu w organizmie, zapalenie tarczycy, przyjmowanie hormonu tarczycy, ektopowa produkcja hormonu tarczycy. Dlatego w przypadku stwierdzenia dużej zawartości hormonów tarczycy we krwi na tle niskiego wychwytu I123 lub I131 konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej chorób (tab. 2) [7].

6. Skanowanie radionuklidów. Stan czynnościowy gruczołu tarczowego można określić w teście z wychwyceniem radiofarmaceutyku (radioaktywny jod lub nadtechnecjan technetu). Gdy stosowany jest izotop jodu, na scyntygamie widoczne są obszary gruczołu, które wychwytują jod. Niedziałające obszary nie są wizualizowane i nazywane są „zimnymi”.

7. Testy tłumiące z T3 lub T4. W tyreotoksykozie nie zmniejsza się wchłanianie radioaktywnego jodu przez tarczycę pod wpływem egzogennych hormonów tarczycy (3 mg lewotyroksyny raz doustnie lub 75 μg / dobę liotyroniny doustnie przez 8 dni). Ostatnio ten test jest rzadko stosowany, ponieważ opracowano bardzo czułe metody oznaczania TSH i metody scyntygrafii tarczycy. Próbka jest przeciwwskazana w chorobach serca iu pacjentów w podeszłym wieku..

8. Badanie ultrasonograficzne (USG) lub echografia lub ultrasonografia. Ta metoda ma charakter informacyjny i znacząco pomaga w rozpoznaniu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, w mniejszym stopniu - rozlane wole toksyczne.

Ustalenie przyczyny tyreotoksykozy

Diagnostyka różnicowa chorób, którym towarzyszy tyreotoksykoza

Ze wszystkich przyczyn prowadzących do rozwoju tyreotoksykozy najistotniejsze (ze względu na ich rozpowszechnienie) są rozlane wole toksyczne i wieloguzkowe wole toksyczne. Bardzo często przyczyną niepowodzenia leczenia wola toksycznego są właśnie błędy w diagnostyce różnicowej choroby Gravesa-Basedowa i wieloguzkowego wola toksycznego, ze względu na odmienność metod leczenia tych dwóch chorób. Dlatego w przypadku, gdy obecność tyreotoksykozy u pacjenta została potwierdzona badaniem hormonalnym, w większości przypadków konieczne jest odróżnienie choroby Gravesa-Basedowa od funkcjonalnej autonomii tarczycy (wole toksyczne guzkowe i wieloguzkowe)..

W obu przypadkach wola toksycznego o klinice decyduje przede wszystkim zespół tyreotoksykozy. Przeprowadzając diagnostykę różnicową należy wziąć pod uwagę specyfikę wieku: u osób młodych, które z reguły chorują na chorobę Gravesa-Basedowa, w większości przypadków występuje szczegółowy klasyczny obraz kliniczny tyreotoksykozy, natomiast u pacjentów starszych, którzy w naszym regionie częściej mają wieloguzkowe wole toksyczne, często występuje skąpo-, a nawet jednobjawowy przebieg tyreotoksykozy. Na przykład jedyną jej manifestacją mogą być nadkomorowe zaburzenia rytmu, które od dłuższego czasu są związane z chorobą wieńcową lub niewyjaśnionym stanem podgorączkowym. W większości przypadków możliwe jest już postawienie prawidłowej diagnozy na podstawie danych z wywiadu, badania i obrazu klinicznego. Młody wiek pacjentki, stosunkowo krótki wywiad choroby (do roku), rozlane powiększenie tarczycy i ciężka oftalmopatia endokrynologiczna są charakterystycznymi objawami choroby Gravesa-Basedowa. Natomiast pacjenci z wieloguzkowym wolem toksycznym mogą wskazywać, że mieli wole guzkowe lub rozlane wiele lat, a nawet dekady temu, bez pogorszenia funkcji tarczycy..

Scyntygrafia tarczycy: Choroba Gravesa-Basedowa charakteryzuje się rozproszonym wzrostem wychwytu radiofarmaceutyków, przy funkcjonalnej autonomii ujawniają się „gorące” węzły lub naprzemienność stref zwiększonej i zmniejszonej akumulacji. Często okazuje się, że w wolu wieloguzkowym największe węzły wykryte ultradźwiękami, według scyntygrafii, okazują się „zimne” lub „ciepłe”, a tyreotoksykoza rozwija się w wyniku nadczynności tkanki otaczającej węzły..

Diagnostyka różnicowa wola toksycznego i zapalenia tarczycy nie nastręcza szczególnych trudności. W podostrym ziarniniakowym zapaleniu tarczycy głównymi objawami są: złe samopoczucie, gorączka, ból tarczycy. Ból promieniuje do uszu, nasila się przy połykaniu lub obracaniu głowy. Tarczyca jest wyjątkowo bolesna przy badaniu palpacyjnym, bardzo gęsta, guzkowa. Proces zapalny zwykle rozpoczyna się w jednym z płatów tarczycy i stopniowo obejmuje drugi płat. Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) jest zwiększona, autoprzeciwciała przeciwtarczycowe z reguły nie są wykrywane, wchłanianie radioaktywnego jodu przez tarczycę jest znacznie zmniejszone.

Przejściowe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (podostre limfocytowe zapalenie tarczycy) - poznanie historii porodu, aborcji, stosowania leków interferonowych. Tyreotoksyczna (początkowa) faza podostrego poporodowego zapalenia tarczycy trwa 4-12 tygodni, po czym następuje faza niedoczynności tarczycy trwająca kilka miesięcy. Scyntygrafia tarczycy: w fazie tyreotoksycznej wszystkich trzech typów przemijającego zapalenia tarczycy charakterystyczne jest zmniejszenie kumulacji radiofarmaceutyku. Badanie ultrasonograficzne ujawnia spadek echogeniczności miąższu.

Ostra psychoza. Ogólnie psychoza jest bolesnym zaburzeniem psychicznym, które objawia się w całości lub w przeważającej mierze nieodpowiednim odzwierciedleniem świata rzeczywistego z zaburzeniami zachowania, zmianami w różnych aspektach aktywności umysłowej, zwykle wraz z pojawieniem się zjawisk, które nie są charakterystyczne dla normalnej psychiki (halucynacje, urojenia, zaburzenia psychomotoryczne, zaburzenia afektywne itp.). Toksyczne działanie hormonów tarczycy może powodować ostrą psychozę objawową (tj. Jako jeden z objawów ogólnej choroby niezakaźnej, infekcji i zatrucia). U prawie jednej trzeciej pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej psychozy całkowita T4 i wolna T4 są podwyższone. U połowy pacjentów z podwyższonym poziomem T4 zwiększa się również poziom T3. Po 1–2 tygodniach wskaźniki te normalizują się bez leczenia lekami przeciwtarczycowymi. Uważa się, że wzrost poziomu hormonów tarczycy jest spowodowany uwolnieniem TSH. Jednak poziom TSH we wstępnym badaniu hospitalizowanych pacjentów z psychozą jest zwykle niski lub niższy niż normalnie. Jest prawdopodobne, że poziom TSH może wzrosnąć we wczesnych stadiach psychozy (przed hospitalizacją). Rzeczywiście, niektórzy pacjenci z uzależnieniem od amfetamin hospitalizowani z ostrą psychozą stwierdzają niewystarczający spadek poziomu TSH na tle podwyższonego poziomu T4.

Leczenie zespołu tyreotoksykozy

Leczenie tyreotoksykozy zależy od przyczyn, które ją spowodowały.

Wole toksyczne

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa i różne kliniczne opcje autonomii czynnościowej tarczycy są różne. Główna różnica polega na tym, że w przypadku funkcjonalnej autonomii tarczycy na tle terapii tyreostatyków niemożliwe jest osiągnięcie stabilnej remisji tyreotoksykozy; po zniesieniu tyreostatyki ponownie rozwija się w sposób naturalny. Zatem leczenie czynnościowej autonomii polega na chirurgicznym usunięciu gruczołu tarczowego lub jego zniszczeniu za pomocą radioaktywnego jodu-131. Wynika to z faktu, że terapia tyreostatyki nie może doprowadzić do całkowitej remisji tyreotoksykozy; po odstawieniu leku wszystkie objawy powracają. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa w niektórych grupach pacjentów możliwa jest stabilna remisja podczas leczenia zachowawczego.

Długotrwałe (18-24 miesiące) terapię tyreostatyką, jako podstawową metodę leczenia choroby Gravesa-Basedowa, można zaplanować tylko u chorych z niewielkim powiększeniem tarczycy, przy braku istotnych klinicznie guzków. Jeśli nawrót wystąpi po jednym cyklu leczenia tyreostatyków, wyznaczenie drugiego kursu jest daremne..

Terapia tyrostatyczna

Tiamazol (Tyrozol®). Lek przeciwtarczycowy, który zaburza syntezę hormonów tarczycy poprzez blokowanie peroksydazy biorącej udział w jodowaniu tyrozyny, zmniejsza wewnętrzne wydzielanie T4. W naszym kraju oraz w krajach europejskich najpopularniejsze są preparaty tiamazolowe. Tiamazol zmniejsza podstawową przemianę materii, przyspiesza wydalanie jodków z gruczołu tarczowego, nasila wzajemną aktywację syntezy i uwalniania TSH przez przysadkę mózgową, czemu towarzyszy pewien przerost tarczycy. Nie wpływa na tyreotoksykozę, która rozwija się w wyniku uwolnienia hormonów po zniszczeniu komórek tarczycy (przy zapaleniu tarczycy).

Czas działania pojedynczej dawki Tyrozol® wynosi prawie 24 godziny, dlatego całą dawkę dobową przepisuje się w jednej dawce lub dzieli się na dwie lub trzy dawki pojedyncze. Tyrozol® występuje w dwóch dawkach - 10 mg i 5 mg tiamazolu w jednej tabletce. Dawkowanie preparatu Tyrozol® 10 mg pozwala na zmniejszenie o połowę liczby przyjmowanych przez pacjenta tabletek, a tym samym na zwiększenie stopnia przestrzegania zaleceń przez pacjenta.

Propylotiouracyl. Blokuje peroksydazę tarczycową i hamuje konwersję zjonizowanego jodu do jego aktywnej postaci (jod elementarny). Narusza jodowanie reszt tyrozyny cząsteczki tyrooglobuliny z utworzeniem mono- i dijodotyrozyny, a ponadto tri- i tetrajodotyroniny (tyroksyna). Działanie pozatarczycowe polega na zahamowaniu obwodowej przemiany tetrajodotyroniny do trójjodotyroniny. Eliminuje lub osłabia tyreotoksykozę. Ma działanie goitrogenne (powiększenie gruczołu tarczycy) na skutek zwiększenia wydzielania hormonu tyreotropowego z przysadki mózgowej w odpowiedzi na zmniejszenie stężenia hormonów tarczycy we krwi. Średnia dzienna dawka propylotiouracylu wynosi 300-600 mg / dzień. Lek przyjmuje się frakcyjnie, co 8 godzin. PTU gromadzi się w tarczycy. Wykazano, że częściowe spożycie PTU jest znacznie skuteczniejsze niż jednorazowe przyjęcie całej dawki dobowej. PTU ma krótszy czas działania niż tiamazol.

W przypadku długotrwałej terapii choroby Gravesa-Basedowa najczęściej stosowanym schematem jest „zablokuj i zastąp” (lek przeciwtarczycowy blokuje aktywność tarczycy, lewotyroksyna zapobiega rozwojowi niedoczynności tarczycy). Nie ma przewagi nad monoterapią tiamazolem pod względem częstości nawrotów, ale dzięki zastosowaniu dużych dawek tyreostatyków pozwala na pewniejsze utrzymanie eutyreozy; w przypadku monoterapii bardzo często trzeba zmieniać dawkę leku w jedną lub drugą stronę.

W przypadku umiarkowanej tyreotoksykozy w pierwszej kolejności przepisuje się około 30 mg tiamazolu (Tyrozol®). Na tym tle (po około 4 tygodniach) w większości przypadków możliwe jest osiągnięcie eutyreozy, o czym świadczy normalizacja poziomu wolnego T4 we krwi (przez długi czas poziom TSH pozostanie niski). Od tego momentu stopniowo zmniejsza się dawkę tiamazolu do dawki podtrzymującej (10-15 mg), a do kuracji dodaje się lewotyroksynę (Eutirox®) w dawce 50-75 mcg na dobę. Wskazaną terapię pod okresową kontrolą poziomu TSH i wolnej T4 pacjent otrzymuje 18-24 miesiące, po czym zostaje anulowany. W przypadku nawrotu choroby po terapii tyreostatyków, pacjentowi poddaje się radykalne leczenie: zabieg operacyjny lub jodoterapia radioaktywna.

Beta-blokery

Propranolol szybko poprawia stan pacjentów poprzez blokowanie receptorów beta-adrenergicznych. Propranolol również nieznacznie obniża poziom T3 poprzez hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3. Widocznie w tym działaniu propranololu nie pośredniczy blokowanie receptorów beta-adrenergicznych. Zalecana dawka propranololu to 20-40 mg doustnie co 4-8 h. Dawkę dobiera się tak, aby zmniejszyć tętno spoczynkowe do 70-90 min-1. Wraz z ustąpieniem objawów tyreotoksykozy dawka propranololu zostaje zmniejszona, a po osiągnięciu eutyreozy lek zostaje anulowany.

Beta-blokery eliminują tachykardię, pocenie się, drżenie i niepokój. Dlatego przyjmowanie beta-blokerów komplikuje rozpoznanie tyreotoksykozy..

Inne beta-blokery nie są skuteczniejsze niż propranolol. Selektywne beta1-blokery (metoprolol) nie obniżają T3.

Beta-adrenolityki są szczególnie wskazane w przypadku tachykardii, nawet na tle niewydolności serca, pod warunkiem, że tachykardia jest spowodowana tyreotoksykozą, a niewydolność serca jest spowodowana tachykardią. Względne przeciwwskazanie do stosowania propranololu - przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Jodides

Nasycony roztwór jodku potasu w dawce 250 mg 2 razy dziennie ma działanie lecznicze u większości pacjentów, jednak po około 10 dniach leczenie zwykle staje się nieskuteczne (zjawisko „ucieczki”). Jodek potasu stosuje się głównie w celu przygotowania pacjentów do operacji na tarczycy, gdyż jod powoduje zagęszczenie gruczołu i ogranicza jego ukrwienie. Jodek potasu jest bardzo rzadko stosowany jako lek z wyboru w długotrwałym leczeniu tyreotoksykozy..

Obecnie coraz więcej specjalistów na całym świecie jest skłonnych wierzyć, że celem radykalnego leczenia choroby Gravesa-Basedowa jest utrzymująca się niedoczynność tarczycy, której dokonuje się poprzez niemal całkowite chirurgiczne usunięcie gruczołu tarczowego (niezwykle subtotalna resekcja) lub wprowadzenie wystarczających dawek I131, po czym pacjentowi przepisuje się terapię substytucyjną. lewotyroksyna. Niezwykle niepożądaną konsekwencją bardziej ekonomicznych resekcji tarczycy są liczne pooperacyjne nawroty tyreotoksykozy..

W związku z tym ważne jest, aby zrozumieć, że patogeneza tyreotoksykozy w chorobie Gravesa-Basedowa jest związana głównie nie z dużą objętością nadczynnej tkanki tarczycy (może w ogóle nie być powiększona), ale z krążeniem przeciwciał stymulujących tarczycę wytwarzanych przez limfocyty. Tak więc po usunięciu podczas operacji z powodu choroby Gravesa-Basedowa nie cała tarczyca w organizmie pozostaje „celem” dla przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH, które nawet po całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego mogą nadal krążyć w organizmie pacjenta przez całe życie. To samo dotyczy leczenia choroby Gravesa-Basedowa radioaktywnym I131.

Wraz z tym nowoczesne preparaty lewotyroksyny pozwalają na utrzymanie jakości życia pacjentów z niedoczynnością tarczycy, która niewiele różni się od ludzi zdrowych. Tak więc lek lewotyroksyna Eutirox® występuje w sześciu najbardziej potrzebnych dawkach: 25, 50, 75, 100, 125 i 150 μg lewotyroksyny. Szeroki zakres dawek pozwala na uproszczenie doboru wymaganej dawki lewotyroksyny oraz uniknięcie konieczności kruszenia tabletki w celu uzyskania wymaganej dawki. W ten sposób uzyskuje się wysoką dokładność dawkowania, a co za tym idzie optymalny poziom kompensacji niedoczynności tarczycy. Również brak konieczności kruszenia tabletek pozwala zwiększyć podatność pacjentów i jakość ich życia. Potwierdzają to nie tylko praktyka kliniczna, ale także dane z wielu badań, które szczegółowo badały tę kwestię..

Zakładając, że pacjentowi przyjmuje się zastępczą dawkę lewotyroksyny, praktycznie nie ma ograniczeń; kobiety mogą planować ciążę i rodzić bez obawy o nawrót tyreotoksykozy w czasie ciąży lub (dość często) po porodzie. Oczywiste jest, że w przeszłości, gdy w rzeczywistości istniały podejścia do leczenia choroby Gravesa-Basedowa, polegające na bardziej ekonomicznych resekcjach tarczycy, niedoczynność tarczycy była naturalnie uznawana za niekorzystny wynik operacji, ponieważ terapia ekstraktami z tarczycy pochodzenia zwierzęcego (tarczycy) nie mogła zapewnić odpowiedniej kompensacji niedoczynności tarczycy.

Oczywiste zalety radioaktywnej terapii jodem obejmują:

Jedynymi przeciwwskazaniami są ciąża i karmienie piersią [4].

Leczenie przełomu tyreotoksycznego. Rozpoczyna się od wprowadzenia leków tyreostatycznych. Początkowa dawka tiamazolu wynosi 30–40 mg doustnie. Jeśli nie można połknąć leku - podanie przez rurkę. Dożylne wprowadzenie kroplówki 1% roztworu Lugola na bazie jodku sodu (100-150 kropli w 1000 ml 5% roztworu glukozy) lub 10-15 kropli co 8 godzin w środku.

Aby zwalczyć niewydolność nadnerczy, stosuje się leki glukokortykoidowe. Hydrokortyzon podaje się dożylnie w dawce 50–100 mg 3-4 razy dziennie w połączeniu z dużymi dawkami kwasu askorbinowego. Zaleca się przepisywanie beta-adrenolityków w dużej dawce (10-30 mg 4 razy dziennie doustnie) lub dożylnie 0,1% roztwór propranololu, zaczynając od 1,0 ml pod kontrolą pulsu i ciśnienia krwi. Są stopniowo anulowane. Wewnątrz rezerpina 0,1-0,25 mg jest przepisywana 3-4 razy dziennie. Z wyraźnymi zaburzeniami mikrokrążenia - Reopolyglyukin, Gemodez, Plasma. Aby zwalczyć odwodnienie, wyznaczyć 1–2 litry 5% roztworu glukozy, roztwory fizjologiczne. Witaminy są dodawane do zakraplacza (C, B1, B2, B6).

Leczenie przemijającego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy na etapie tyreotoksycznym: powołanie tyreostatyki nie jest wskazane, ponieważ nie ma nadczynności tarczycy. W przypadku ciężkich objawów sercowo-naczyniowych przepisywane są beta-blokery.

I131 nigdy nie jest stosowany w ciąży, ponieważ przenika przez łożysko, gromadzi się w tarczycy płodu (począwszy od 10 tygodnia ciąży) i powoduje kretynizm u dziecka.

W czasie ciąży za lek z wyboru uważa się propylotiouracyl, ale tiamazol (Tyrozol®) można również stosować w minimalnej skutecznej dawce. Dodatkowe spożycie lewotyroksyny (schemat blokowania i wymiany) nie jest wskazane, ponieważ prowadzi to do zwiększenia zapotrzebowania na tyreostatykę.

Jeśli wymagana jest częściowa resekcja gruczołu tarczowego, lepiej zrobić to w pierwszym lub drugim trymestrze, ponieważ wszelkie interwencje chirurgiczne w trzecim trymestrze mogą spowodować przedwczesny poród.

Przy odpowiednim leczeniu tyreotoksykozy w 80–90% przypadków ciąża kończy się urodzeniem zdrowego dziecka. Częstość porodów przedwczesnych i poronień samoistnych jest taka sama, jak w przypadku braku tyreotoksykozy. ЃЎ

Literatura

V. V. Smirnov, doktor nauk medycznych, profesor
N. V. Makazan