Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Rak
Jak zajść w ciążę ze zwiększoną prolaktyną
2 Jod
Wrzody migdałków i gruczołów: przyczyny i leczenie
3 Rak
Charakterystyka, norma i odchylenia TSH, T3 i T4
4 Jod
Progesteron w IVF
5 Rak
Dysfunkcja jajników: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie, konsekwencje
Image
Główny // Przysadka mózgowa

Zasady terapii tyreostatyków choroby Gravesa-Basedowa


Opublikowano w czasopiśmie:
CONSILIUM MEDICUM " tom 12; Nr 12.

E.A. Troshina Federalne Centrum Endokrynologiczne Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej

Choroba Gravesa-Basedowa (HD; rozlane wole toksyczne, choroba Pariego) jest chorobą autoimmunologiczną z dziedziczną predyspozycją. Patogeneza HD jest związana z wrodzoną wadą specyficznych supresorowych limfocytów T. W wyniku rozpadu tolerancji immunologicznej limfocyty B są aktywowane, wytwarzając immunoglobuliny stymulujące tarczycę - przeciwciała przeciwko receptorom hormonu tyreotropowego (RTTG).

Kobiety chorują 5-10 razy częściej niż mężczyźni, choroba objawia się częściej w młodym i średnim wieku. Palenie tytoniu u kobiet 2,5-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju HD i wpływa na rokowanie remisji HD na tle terapii tyreostatyków poprzez hamowanie immunosupresyjnego działania leków przeciwtarczycowych [oprócz blokowania syntezy hormonów tarczycy (TG) leki przeciwtarczycowe działają immunomodulująco na przeciwciała ) do RTTG].

Dziedziczna predyspozycja pod wpływem różnych czynników (infekcja wirusowa, stres itp.) Prowadzi do pojawienia się w organizmie immunoglobulin stymulujących tarczycę - czynników LATS (stymulator tarczycy o długim działaniu, stymulator tarczycy o długim działaniu). Oddziaływanie z RTTG na tyrocytach, przeciwciała stymulujące tarczycę powodują wzrost syntezy tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3), co prowadzi do wystąpienia zespołu tyreotoksykozy.

HD występuje z tyreotoksykozą, zwykle rozproszonym wzrostem gruczołu tarczowego i może być łączona z endokrynną oftalmopatią (EOP) i / lub obrzękiem śluzowatym przedpiszczelowym i / lub akropatią.

Zatem HD jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się:

  • naciek limfocytarny tarczycy, wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko RTTG;
  • stała i autonomiczna stymulacja tarczycy autoprzeciwciałami przeciwko RTTG;
  • autoimmunologiczna nadczynność tarczycy, predyspozycje rodzinne;
  • związek z HLA-DR3 i możliwość wystąpienia innych chorób autoimmunologicznych.

Zespół tyreotoksykozy

Tyreotoksykoza - zespół kliniczny spowodowany narażeniem organizmu na nadmiar hormonów tarczycy.

Nowoczesne metody laboratoryjne pozwalają zdiagnozować dwa warianty przebiegu tyreotoksykozy, często będące etapami tego samego procesu.
I. Subkliniczna tyreotoksykoza charakteryzuje się obniżeniem poziomu TSH w połączeniu z prawidłowymi poziomami wolnej tyroksyny (fT4) i trójjodotyroniny (fT3).
II. Oczywista (oczywista) tyreotoksykoza charakteryzuje się spadkiem poziomu TSH i wzrostem fT4 i / lub fT3.

Główną przyczyną tyreotoksykozy, zarówno jawnej, jak i subklinicznej, na obszarach o wystarczającej podaży jodu jest BG. W regionach z niedoborem jodu częstą przyczyną tyreotoksykozy jest wieloguzkowe lub guzkowe wole toksyczne. Tyreotoksykoza może mieć przebieg jatrogenny, rozwijając się po przedawkowaniu preparatów hormonów tarczycy. Ponadto przy różnych typach zapalenia tarczycy rozwija się tak zwany destrukcyjny wariant tyreotoksykozy, z powodu niszczenia pęcherzyków tarczycy i wchłaniania nadmiaru hormonów tarczycy do krwi. W 80% przypadków tyreotoksykoza jest spowodowana HD. Przyczyny tyreotoksykozy przedstawiono w tabeli. 1.

Tabela 1. Przyczyny tyreotoksykozy.
PrzyczynaStymulator wydzielania hormonów tarczycy
Nadczynność tarczycy
Rozproszone toksyczne woleAutoprzeciwciała stymulujące tarczycę
Wole toksyczne wieloguzkoweNie (wydzielanie autonomiczne)
Toksyczny gruczolak tarczycyNie (wydzielanie autonomiczne)
TSH - gruczolak przysadki wydzielającyTSH
Wybiórcza oporność przysadki mózgowej na hormony tarczycyTSH
Mole pęcherzykowate i rak kosmówkigonadotropina kosmówkowa
Toksykoza kobiet w ciążygonadotropina kosmówkowa
Zniszczenie tarczycy (bierne wejście hormonów tarczycy do krwi)
Ostre limfocytarne zapalenie tarczycy (rzadko)Nie
Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (stadium tyreotoksyczne)Nie
Podostre limfocytarne zapalenie tarczycy (stadium tyreotoksyczne)Nie
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (rzadko)Nie
Inni
Przedawkowanie hormonów tarczycyNie
Potworniak jajnika wydzielający T4 i T3 (wola jajników)Nie (wydzielanie autonomiczne)
Przerzuty raka tarczycyNie (wydzielanie autonomiczne)

Obecnie nie ma zgody co do celowości leczenia subklinicznej tyreotoksykozy. Nie ma jeszcze dużych, długoterminowych badań poświęconych temu problemowi. Nie ma również przekonujących dowodów na to, że leczenie subklinicznej tyreotoksykozy zmniejsza ryzyko migotania przedsionków. Wielu badaczy jest zwolennikami aktywnego leczenia takich pacjentów, inni preferują taktykę aktywnej obserwacji i uważają za konieczne interweniowanie tylko w przypadku rozwoju jawnej tyreotoksykozy..

Kwestię taktyki postępowania z pacjentem z obniżonym poziomem TSH i prawidłowymi poziomami hormonów tarczycy należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę przyczynę rozwoju tego schorzenia, obecność czynników ryzyka rozwoju powikłań, rozważenie ryzyka i korzyści z aktywnej interwencji terapeutycznej. W przypadku rozpoznania HD lub czynnościowej autonomii tarczycy celem specyficznego leczenia jest osiągnięcie trwałej eutyreozy poprzez zastosowanie tyreostatyki lub terapii131I. Jednak w niektórych przypadkach nawet po zastosowaniu dodatkowych metod badania, takich jak scyntygrafia tarczycy i oznaczenie AT do receptora TSH, trudno jest zdecydować, co jest przyczyną zmian w badaniu hormonalnym krwi. W takiej sytuacji aktywna dynamiczna obserwacja objawia się wielokrotnym oznaczaniem stężeń TSH i hormonów tarczycy, a następnie podejmowaniem decyzji w sprawie dalszej taktyki postępowania z chorym, z uwzględnieniem wieku, obecności czynników ryzyka powikłań. Za głównych kandydatów do leczenia uważa się osoby w podeszłym wieku z utratą masy ciała, kobiety z zespołem osteopenii oraz osoby z dodatkowymi czynnikami ryzyka migotania przedsionków..

W zdekompensowanej tyreotoksykozie charakterystyczne są zaburzenia wielonarządowe, ale najważniejszym narządem docelowym jest serce. Tyreotoksykoza może prowadzić do tachykardii, nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, zaostrzenia dusznicy bolesnej, zastoinowej niewydolności serca i zaostrzeń wcześniej istniejących chorób układu sercowo-naczyniowego. Zmiany zachodzące w układzie sercowo-naczyniowym pod wpływem hormonów tarczycy mogą wynikać zarówno z ich bezpośredniego wiązania się z receptorami kardiomiocytów, jak i pośredniego, poprzez aktywację układu współczulnego lub zmiany w krążeniu obwodowym, wpływające na obciążenie wstępne i następcze serca. Bezpośrednie działanie hormonów tarczycy na kardiomiocyty odbywa się za pomocą mechanizmów jądrowych i pozjądrowych. Pierwsza polega na związaniu T3 ze specyficznymi receptorami jądra kardiomiocytów, co sprzyja transkrypcji genomu łańcuchów ciężkich cząsteczki miozyny z redystrybucją jej izoform - izoenzymów VI i V3 w kierunku wzrostu zawartości tych pierwszych i spadku tych drugich. Powoduje to wzrost syntezy kurczliwych białek i wzrost szybkości skurczu, ponieważ izoenzym VI ma wyższą aktywność ATPazy. W rezultacie zmniejsza się efektywność redukcji, a koszt energii sprzężonego procesu redukcji wzbudzenia wzrasta..

Zatem hormony tarczycy mają bezpośredni pozytywny wpływ inotropowy na serce..

Pozjądrowy mechanizm działania hormonów tarczycy przebiega bez udziału receptorów jądrowych i reguluje transport aminokwasów, glukozy i kationów przez błonę plazmatyczną komórki. W tych efektach pośredniczy wpływ hormonów tarczycy na różne organelle, wyspecjalizowane funkcje błony komórkowej, procesy biochemiczne w cytoplazmie.

Oprócz bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy, hormony tarczycy oddziałują również pośrednio poprzez autonomiczny układ nerwowy. Są w stanie szybko zmienić liczbę niektórych receptorów adrenergicznych na powierzchni komórki. Wzrost stężenia trójjodotyroniny zwiększa wrażliwość serca na pobudzenie b-adrenergiczne, co jest odnotowywane jeszcze przed jakimikolwiek zmianami w wielkości i masie lewej komory. Takie efekty pośrednie mogą determinować ostrą patologię serca w tyreotoksykozie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, podczas gdy bezpośrednie działanie hormonów tarczycy powoduje dłużej trwające zmiany kardiomiopatyczne..

Trwała i terminowa kompensacja tyreotoksykozy w HD pozwala uniknąć rozwoju poważnych, a czasem nieodwracalnych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Leki przeciwtarczycowe

Leczenie tyreotoksykozy ma na celu zahamowanie syntezy hormonów tarczycy, co prowadzi do zaniku klinicznych i laboratoryjnych objawów zespołu.

Leki z grupy tionamidów (tiamazol i propylotiouracyl) - od ponad 50 lat są szeroko stosowane na całym świecie w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa.

Tiamazol przerywa syntezę hormonów tarczycy i wykazuje działanie immunosupresyjne, selektywnie gromadząc się w tarczycy. Synteza hormonów tarczycy podczas leczenia tiamazolem jest zaburzona z powodu blokowania peroksydazy, która bierze udział w jodowaniu tyrozyny, lek zmniejsza wewnętrzne wydzielanie T4. Tiamazol przyspiesza także wydalanie jodków z gruczołu tarczowego, pośrednio zwiększa aktywację syntezy i uwalnianie TSH przez przysadkę mózgową, czemu może towarzyszyć przerost tarczycy.

Propylotiouracyl blokuje peroksydazę tarczycową i hamuje przemianę zjonizowanego jodu w postać aktywną (jod elementarny), zaburza jodowanie reszt tyrozyny cząsteczki tyrozyny z utworzeniem mono- i dijodotyrozyny, a następnie tri- i tetrajodotyroniny (tyroksyny). Działanie pozatarczycowe polega na zahamowaniu obwodowej przemiany tetrajodotyroniny do trójjodotyroniny. Propylotiouracyl ma krótszy czas działania niż tiamazol. Główne właściwości farmakologiczne tionamidów przedstawiono w tabeli. 2.

Tabela 2. Charakterystyka farmakologiczna tionamidów
IndeksTiamazolPropylotiouracyl
Względna skuteczność terapeutyczna10-501
Sposób wprowadzeniaWewnątrzWewnątrz
WchłanianiePełnyPełny
Wiązanie z białkami krwiMniejszy75%
Pół życia4-6 godz1-2 godz
Czas trwania działaniaPonad 1 dzień12-24 godz
Transport przezłożyskowyNiskaBardzo niski
Stężenie w mleku matkiNiskaBardzo niski

Schemat dawkowania

Tabletki należy przyjmować po posiłkach, bez rozgryzania, popijając dużą ilością płynu. Zwykła początkowa średnia dzienna dawka tiamazolu wynosi 30-60 mg, propylotiouracylu - 300-600 mg dziennie. Tiamazol ma dłuższy czas działania niż propylotiouracyl. Z reguły oba leki są przepisywane ułamkowo w odstępie 8 godzin, jednak tiamazol można przepisać jednorazowo (w jednej dawce). Tak więc czas działania pojedynczej dawki tiamazolu wynosi prawie 24 godziny, więc całą dzienną dawkę można przepisać w jednej dawce lub podzielić na 2-3 pojedyncze dawki. Na rynku rosyjskim lek Tiamazole Tyrozol ® występuje w dwóch dawkach - 10 i 5 mg w jednej tabletce.

Po 1 miesiącu leczenia ocenia się skuteczność terapii i dostosowuje dawkę tyreostatyku. W większości przypadków już po 1 miesiącu terapii można osiągnąć eutyreozę, o czym świadczy normalizacja poziomu wolnego T4 i T3 we krwi (poziom TSH długo pozostanie niski); dawka leku zostaje zmniejszona o 30-50% w stosunku do oryginału, a następnie doprowadzona do dawki podtrzymującej 10-15 mg / dobę tiamazolu (Tyrozol) lub 100-150 mg / dobę propylotiouracylu i lewotyroksyny (Eutirox) 50-75 μg / dobę dodaje się do leczenia (schemat „Zablokuj i zastąp”: lek tyreostatyczny blokuje wytwarzanie hormonów tarczycy, a lewotyroksyna zapobiega rozwojowi niedoczynności tarczycy i efektowi goitrogennemu). Eutirox występuje w 6 najbardziej niezbędnych dawkach, co zapewnia dokładny dobór dawki i łatwość podawania. Taki schemat leczenia tyreotoksykozy w HD jest optymalny i pozwala na niezawodne utrzymanie eutyreozy..

Leczenie z kontrolą poziomu TSH i wolnej T4, pacjent otrzymuje co najmniej 1,5 roku z późniejszym anulowaniem. W przypadku nawrotu tyreotoksykozy po zakończeniu terapii tyreostatycznej, pacjentowi poddaje się radykalne leczenie: zabieg operacyjny lub terapia jodem radioaktywnym.

Tiamazol i propylotiouracyl przenikają przez barierę łożyskową; stężenie leku we krwi płodu jest równe stężeniu we krwi matki. Przy stosowaniu leków w dużych dawkach istnieje ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy i wola u płodu. Oba leki są wydzielane z mlekiem matki i mogą osiągnąć w nim stężenie odpowiadające stężeniu w osoczu krwi matki. W okresie laktacji, jeśli musisz stosować tyreostatykę, powinieneś przerwać karmienie piersią.

W czasie ciąży przebieg choroby staje się łagodniejszy. Pozwala to zmniejszyć dawkę leków tyreostatycznych do minimalnej dawki podtrzymującej. W czasie ciąży tiamazol jest przepisywany w minimalnych dawkach: 10-15 mg / dobę, propylotiouracyl - 50-200 mg / dobę.

Ciąża ma działanie immunosupresyjne w HD, w niektórych przypadkach prowadzi do niecałkowitej i przejściowej remisji, co niekiedy pozwala na przerwanie leczenia tyreostatykami w ostatnich miesiącach ciąży. Należy pamiętać, że leczenie jodem radioaktywnym w ciąży jest przeciwwskazane, aw wyjątkowych przypadkach wskazane jest leczenie operacyjne..

Schemat zastępowania bloków nie jest stosowany w czasie ciąży. Celem terapii tyreostatycznej w okresie ciąży jest utrzymanie poziomu wolnej T4 i T3 na górnej granicy normy lub nieco powyżej normy przy zastosowaniu minimalnych dawek tyreostatyki.

Inne leki stosowane w leczeniu HD

Oprócz leków przeciwtarczycowych w leczeniu tyreotoksykozy stosuje się β-blokery, glukokortykoidy, jodki itp. (Tab.3).

Tabela 3. Farmakoterapia tyreotoksykozy
NarkotykiMechanizm akcji
Tyreostatyki: tiamazol, propylotiouracyl (PTU)Hamowanie organizacji jodu, synteza T4 i T3, konwersja T4 do T3 (tylko PTU)
Główne wskazania to tyreotoksykoza
GlukokortykoidyHamowanie wydzielania hormonów, hamowanie konwersji T4 do T3
Główne wskazania to względna niewydolność kory nadnerczy w tyreotoksykozie, połączenie tyreotoksykozy z oftalmopatią endokrynologiczną, leukopenia
β-blokeryHamowanie adrenergicznego działania hormonów, konwersja T4 do T3
Główne wskazania to korekta wpływu nadmiaru hormonów tarczycy na układ sercowo-naczyniowy

β-adrenolityki pozwalają na skrócenie okresu przygotowania przedoperacyjnego dzięki złagodzeniu dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, co jest osiągane zarówno poprzez bezpośrednie działanie na receptory β-adrenaliny, jak i wpływ na obwodowy metabolizm hormonów tarczycy. Propranolol blokuje receptory β-adrenergiczne, na tle których stan pacjenta szybko się poprawia. Propranolol obniża również poziom T3 poprzez hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3. Lek przepisuje się w dawce 20-40 mg doustnie co 4-8 h. Dawkę dobiera się tak, aby zwolnić tętno spoczynkowe do 70-90 na minutę, po 2-4 tygodniach leczenia tyreostatykami dawka propranololu jest zmniejszana, a po osiągnięciu eutyreozy lek Anuluj.

Jodek potasu stosuje się głównie w celu przygotowania pacjentów do operacji tarczycy, gdyż jod powoduje jej zagęszczenie i ogranicza ukrwienie. W okresie przedoperacyjnym przepisuje się nasycony roztwór jodku potasu w dawce 250 mg 2 razy dziennie. Po 10-14 dniach zabieg zwykle staje się nieskuteczny (zjawisko „wymknięcia”). Glukokortykoidy w dużych dawkach działają hamująco na wydzielanie hormonów tarczycy, a także na obwodową konwersję tyroksyny do trójjodotyroniny. Na tej podstawie, w przypadku ciężkiej tyreotoksykozy, która może być również przyczyną względnej niewydolności nadnerczy, glikokortykoidy są przepisywane przez 2-4 tygodnie.

Skutki uboczne tyreostatyki

Ponieważ zarówno tiamazol, jak i propylotiouracyl mogą powodować segmentowaną leukopenię i trombocytopenię, kliniczne badanie krwi należy wykonywać co 10–14 dni w pierwszym miesiącu leczenia. Podczas przepisywania tyreostatyki pacjenci są informowani o możliwości wystąpienia agranulocytozy (0,5-0,7% przypadków), zwykle objawiającej się objawami choroby zakaźnej.

Należy ostrzec pacjenta, że ​​w przypadku nagłego wystąpienia bólu gardła, trudności w połykaniu, gorączki, zapalenia jamy ustnej, furunculosis w trakcie leczenia należy odstawić lek i skonsultować się z lekarzem. Jeśli w trakcie leczenia krwotok podskórny lub krwawienie niewiadomego pochodzenia, uogólniona wysypka i swędzenie skóry, utrzymujące się nudności lub wymioty, żółtaczka, silny ból w nadbrzuszu i silne osłabienie, należy również odstawić lek..

Główne działania niepożądane tyreostatyki podsumowano w tabeli. 4.

Tabela 4. Skutki uboczne tyreostatyki
Znaczące (częstotliwość mniejsza niż 1%)
Rzadko spotykany
Agranulocytoza
Bardzo rzadkie
Ciężkie zapalenie naczyń (typ tocznia), żółtaczka cholestatyczna, toksyczne zapalenie wątroby, niedokrwistość aplastyczna, trombocytopenia
Drobne (częstotliwość 1-5%)
Standardowy
Objawy skórne (wysypka, świąd, pokrzywka)
Rzadziej
Przemijająca granulocytopenia, gorączka, bóle stawów
Rzadko spotykany
Objawy żołądkowo-jelitowe, utrata smaku

Doświadczenia krajowej endokrynologii oraz dane autorów zagranicznych wskazują, że w około 70% przypadków leczenie HD powinno być radykalne, terapia tyreostatykowa jest uważana za niezbędny etap przygotowania do radykalnego leczenia..

Bezwzględne wskazania do radykalnego leczenia w HD to:

  • zespół kompresji;
  • ciężka postać tyreotoksykozy z zaburzeniami rytmu serca, takimi jak migotanie przedsionków;
  • nietolerancja na tyreostatykę;
  • brak trwałego efektu leczenia zachowawczego przez 1,5-2 lata.

Leczenie operacyjne pacjentów HD wymaga przygotowania przedoperacyjnego, którego głównym celem jest osiągnięcie stanu eutyreozy. W zależności od ciężkości tyreotoksykozy, objętości gruczołu tarczowego, obecności chorób współistniejących, lekową kompensację tyreotoksykozy uzyskuje się w różnym czasie przy użyciu różnych dawek tyreostatyków. Należy pamiętać, że słaba kompensacja tyreotoksykozy stwarza zagrożenie masowym napływem hormonów tarczycy do krwiobiegu podczas operacji i wystąpieniem przełomu tyreotoksycznego we wczesnym okresie pooperacyjnym - stan, w którym śmiertelność sięga 60%.

W wielu przypadkach (nietolerancja na tyreostatyki, nawrót HD, przeciwwskazania do leczenia operacyjnego przy ciężkich chorobach somatycznych) jod radioaktywny (131I) jest najbardziej optymalną metodą leczenia. Przygotowanie do terapii jodem promieniotwórczym wymaga również lekowej kompensacji tyreotoksykozy tyreostatykami, które są anulowane 7-14 dni przed podaniem 131I.

W ramach przygotowań do leczenia operacyjnego HD tiamazol jest przepisywany w dawce 30-60 mg / dobę, a propylotiouracyl w dawce 300-600 mg / dobę, aż do osiągnięcia stanu eutyreozy w ciągu 3-4 tygodni przed planowanym dniem operacji (w niektórych przypadkach jest dłuższy) i kończy się weź 1 dzień wcześniej. W celu skrócenia czasu przygotowania do zabiegu dodatkowo przepisuje się β-blokery i preparaty jodu.

W ramach przygotowań do leczenia jodem radioaktywnym tiamazol jest przepisywany w dawce 20-40 mg / dobę lub propylotiouracyl w dawce 200-400 mg / dobę, aż do osiągnięcia stanu eutyreozy. W okresie utajonym działania jodu radioaktywnego, w zależności od ciężkości choroby, tiamazol jest przepisywany w dawce 5-20 mg / dobę lub propylotiouracyl w dawce 50-200 mg / dobę, aż do wystąpienia działania jodu radioaktywnego (z reguły okres ten wynosi od 2 do 6 miesięcy). W tabeli przedstawiono zalety i wady różnych metod leczenia HD. pięć.

Tabela 5. Zalety i wady różnych metod leczenia HD
Metoda leczeniaKorzyściniedogodności
TyrostatykaMetoda nieinwazyjna
Łatwa regulacja
Niedoczynność tarczycy - rzadko
Może być stosowany u dzieci i kobiet w ciąży
Wskaźnik nawrotów 50-70%
Skutki uboczne leczenia
Długotrwała kuracja, działanie goitrogenne
Leczenie operacyjneSzybka eliminacja objawów chorobowych
Niski wskaźnik nawrotów (mniej niż 5%)
Wysoka skuteczność leczenia
Metoda inwazyjna
Powikłania (3-5%)
Może być przeciwwskazane w ciężkiej patologii somatycznej
Jod radioaktywnySkuteczna metoda
Niski wskaźnik nawrotów (mniej niż 1%)
Najlepsza metoda na nawracające HD
Opóźniony efekt (do 6 miesięcy)
Przeciwwskazane w ciąży i laktacji

Obecnie udowodniono, że stabilną remisję HD przy leczeniu zachowawczym można osiągnąć u nie więcej niż 10-30% pacjentów. Na tej podstawie optymalną metodą leczenia tej choroby jest metoda radykalna (operacja lub leczenie jodem radioaktywnym), a wyznaczenie terapii tyreostatyków jest obowiązkowym etapem przygotowania do radykalnego leczenia, dążącego do wyrównania tyreotoksykozy. Powołanie tiamazolu w HD przewidują odpowiednie standardy leczenia tej choroby..

Literatura
1. Ametov A.S., Konieva M.Yu., Lukyanova I.V. Układ sercowo-naczyniowy w tyreotoksykozie. Сons. Med. 2003; 5 (11).
2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrynologia. M.: Wydawnictwo „Geotar-media”, 2007.
3. Lavigne N. Endocrinology. M.: Wydawnictwo "Praktyka", 1999.
4. Melnichenko G.A., Lesnikova S.V. Standardowe podejścia do leczenia tyreotoksykozy i zespołów niedoczynności tarczycy. Cons. Med. 2002; 2 (5).
5. Choroby tarczycy. Redaktor Braverman L. Humana Press, 1997.
Indeks produktów leczniczych: Tiamazol: TYROZOL (Nycomed)

Co to są leki tyreostatyczne i jak je prawidłowo przyjmować?

Do czego służą tyreostatyki??

Tyreostatyki to leki hamujące syntezę hormonów tarczycy. Należą do nich trijodotyronina i tetrajodotyronina.

Tyreostatyki leczą choroby związane z nadmierną czynnością tarczycy. Stosowane są zarówno w leczeniu nadczynności tarczycy, jak i w ramach przygotowania do zabiegu. Preparaty hormonów tarczycy, podobnie jak same hormony tarczycy, są antagonistami leków tyreostatycznych - działają odwrotnie.

Co to jest tyreotoksykoza?

Tyreotoksykoza - zatrucie hormonami tarczycy - może prowadzić do chorób psychicznych, takich jak depresja, załamania nerwowe. Tyreotoksykoza może powodować skandale rodzinne.

W przypadku nadczynności tarczycy następuje spadek wagi człowieka i wzrost temperatury. Ale taka utrata wagi zmienia się w szybkie zużycie narządów..

Dlatego jeśli schudłeś bez wyraźnego powodu, nie powinieneś się radować - lepiej udać się do lekarza, który przepisze ci leczenie.

Dlaczego dana osoba potrzebuje leczenia tyreostatykami?

Stres, choroby zakaźne i przewlekłe, dziedziczne predyspozycje mogą stać się przyczyną tyreotoksykozy. Jest również nazywany rozlanym wolem toksycznym, chorobą Gravesa, chorobą Gravesa-Basedowa. U ponad połowy pacjentów rozwija się wytrzeszcz - oczy wydają się wychodzić z oczodołów.

Farmakoterapia

Tyrozol, merkazolil, propicil to główne leki stosowane w leczeniu tyreotoksykozy w Rosji. Dla każdego pacjenta ustalana jest indywidualna dawka. Wbrew powszechnemu przekonaniu pacjent nie musi przez całe życie przyjmować leków. Leczenie zwykle trwa 1,5-3 lata.

Początkowo pacjent przyjmuje małe dawki leku. Następnie pod nadzorem lekarza zmniejsza się liczbę przyjmowanych tabletek. Im dłużej prowadzi się leczenie farmakologiczne, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo ponownego rozwoju choroby - nawrotu.

Propylotiouracyl i tymazol hamują peroksydazę jodową - enzym ten katalizuje utlenianie jodu. Tylko utleniony jod może wchodzić w skład hormonów tarczycy. Pod wpływem soku żołądkowego uaktywniają się tyreostatyki.

W przypadku różnych leków na tyreotoksykozę charakterystyczne są różne dawki. Na przykład zalecana dawka propylotiouracylu to 10-krotność dawki tiamazolu.

Faktem jest, że propylouracyl znacznie gorzej rozpuszcza się w wodzie niż tiamozol, więc jest gorzej wchłaniany przez komórki żołądka.

Możliwe są również preparaty tiomocznikowe, ale takie tabletki mogą osłabiać układ odpornościowy. Zalecana ilość: 10-15 mg na łagodną tyreotoksykozę, 30-40 mg na ciężką.

Inne leki przyjmowane z nadmiarem hormonów tarczycy

Beta-blokery i środki uspokajające są przepisywane razem z tyreostatykami.

Jeśli wyłupiaste oczy pacjenta są zbyt wyraźne, przepisuje mu się krople zawierające hormony - deksametazon.

Substancją czynną jest glukokortykoid. Jest również stosowany przy ciężkiej nadczynności tarczycy. Czas trwania kursu rekrutacyjnego to pół miesiąca lub cały miesiąc. W dużych dawkach deksametazon hamuje wydzielanie hormonów tarczycy i przemianę mniej aktywnej tyroksyny w bardziej aktywną trójjodotyroninę. Średnia dawka - 8 mg / dzień.

Leczenie jodkiem potasu nie jest najlepszą opcją w leczeniu tyreotoksykozy: efekt ustępuje po 10 dniach. Średnia dzienna dawka - 250 mg.

Dlatego jodek potasu stosuje się wyłącznie do przygotowania do operacji: po zażyciu zmniejsza się rozmiar tarczycy, a dopływ krwi do narządu jest osłabiony.

Możliwe skutki uboczne leczenia:

  • pojawienie się wysypki
  • bóle stawów - bóle stawów
  • w rzadkich przypadkach - brak agranulocytów - rodzaj limfocytów, które aktywnie zwalczają wirusy i bakterie
  • możliwe są również zmiany w czynności wątroby

Przedawkowanie tyreostatyki może prowadzić do niedoczynności tarczycy - niskiego poziomu hormonów tarczycy we krwi. Przy ciągłym przedawkowaniu u pacjenta rozwija się obrzęk śluzowaty.

Metabolizm zwalnia, pacjent czuje się słabo, przybiera na wadze. Jednak przyrost masy ciała nie jest związany ze wzrostem mięśni lub kości. Niedoczynność tarczycy jest szczególnie niebezpieczna dla kobiet w ciąży, ponieważ dziecko może dostać kretynizmu.

Przełom tyreotoksyczny

Leczenie w nagłych wypadkach jest wymagane w przypadku przełomu tyreotoksycznego - stanu, który występuje, gdy stężenie hormonów we krwi gwałtownie wzrasta.

Przyczyną może być stres, choroby: zarówno tarczycy, jak i innych narządów, operacja tarczycy, nieudane leczenie chorób endokrynologicznych lekami hormonalnymi, tyroksyna, a nawet ekstrakcja zęba.

Przełom tyreotoksyczny może prowadzić do odwodnienia, śpiączki, a nawet śmierci. Lekarze pogotowia ratunkowego wstrzykują pacjentowi dożylnie jodek potasu lub roztwór Lugola, merkazolil.

Ponadto pacjent otrzymuje środek uspokajający, leki na serce. Jednak w takiej sytuacji najlepszą rzeczą jaką mogą zrobić lekarze ratunkowi jest plazmafereza - oczyszczenie krwi specjalnym aparatem.

Tyrostatyka

STYLAB oferuje standardy dla tyreostatyki do ich analizy w surowcach spożywczych i produktach spożywczych zgodnie z GOST 33978-2016 i MU A-1/008.

Normy i standardowe rozwiązaniaStandardy tarczycy do analizy zgodnie z GOST 33978-2016

Tyreostatyki, czyli leki przeciwtarczycowe, to leki, które odwracalnie zakłócają produkcję lub blokują uwalnianie jodotyronin, które są hormonami tarczycy. Te hormony to tyroksyna (T.4) i trijodotyronina (T.3) - wpływają na wszystkie komórki organizmu i regulują metabolizm, w tym syntezę i rozkład białek, a także podnoszą poziom glukozy we krwi, temperaturę ciała i tętno, uczestniczą w kontrolowaniu rozwoju i wzrostu organizmu oraz wpływają na inne procesy, w tym w tym zmniejszyć zawartość wody w organizmie. Tyroksyna jest mniej aktywna niż trijodotrionina i jest jej prohormonem.

W medycynie tyreostatyki stosuje się w leczeniu nadczynności tarczycy - nadczynności tarczycy. W tym stanie powstają nadmierne ilości jodotyroniny. Prowadzi to do przyspieszenia metabolizmu, podwyższenia temperatury ciała, pocenia się, tachykardii, utraty wagi, biegunki. Ponadto hormony tarczycy przyspieszają rozkład kortyzolu, powodując odwracalną niewydolność nadnerczy. Stymulują również przemianę androgenów w estrogeny, co prowadzi do zaburzeń reprodukcyjnych zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. W nadczynności tarczycy tyreostatyki zmniejszają syntezę lub uwalnianie hormonów tarczycy, a metabolizm wraca do normy.

Niski poziom hormonów tarczycy lub niedoczynność tarczycy mają odwrotny skutek, z wyjątkiem zaburzeń narządów płciowych. Charakteryzuje się powolnym metabolizmem, niską temperaturą, letargiem, sennością, zaburzeniami pamięci. Obrzęk może wystąpić, gdy woda jest zatrzymywana w tkankach ciała. Włosy i paznokcie stają się kruche. Masa ciała wzrasta nawet przy normalnej diecie.

To właśnie wzrost masy ciała przy braku tyroksyny i trójjodotyroniny doprowadził do zastosowania tyreostatyki w hodowli zwierząt. Bez skrupułów producenci wykorzystują je, aby przyspieszyć karmienie zwierząt i obniżyć koszty żywności. Ta praktyka jest zabroniona w wielu krajach, w tym w Federacji Rosyjskiej. Wynika to głównie ze zdolności tyreostatyków do utrzymywania się w tkankach zwierzęcych, biokoncentracji, wydalania z mlekiem i moczem oraz oddziaływania na organizm już w małych dawkach. Dlatego spożywanie pokarmów zawierających tyreostatykę może prowadzić do niedoczynności tarczycy. Analizując tyreostatykę, należy mieć na uwadze, że część z nich znajduje się w naturalnych źródłach. Tak więc 2-tiouracyl jest obecny w nasionach niektórych roślin krzyżowych.

Oprócz właściwości substancji zaburzających funkcjonowanie układu hormonalnego, tyreostatyki mają inne działanie zagrażające zdrowiu. Tak więc 2-merkaptobenzimidazol wykazuje embriotoksyczność: pod wpływem tej substancji u szczurów doszło do zaburzeń tworzenia szkieletu i czaszki płodu, a także układu moczowo-płciowego. 2-tiouracyl, którego mechanizm działania wynika ze zdolności tej substancji do blokowania enzymu tyroperoksydazy, wykazał w doświadczeniach na zwierzętach właściwości rakotwórcze. Dlatego jest klasyfikowany jako potencjalny czynnik rakotwórczy dla ludzi (grupa 2B).

STYLAB oferuje indywidualne tyreostatyki i mieszanki tyreostatyczne do ustawiania metody i wykonywania analiz zgodnie z GOST 33978-2016 „Artykuły spożywcze i mieszanki paszowe. Metoda oznaczania zawartości tyreostatyków z wykorzystaniem wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detektorem spektrometrii mas ”. Producenci certyfikowanych norm są akredytowani zgodnie z ISO 17034: 2016. Certyfikowanym normom towarzyszą certyfikaty.

Leki przeciwtarczycowe (tyreostatyczne)

Zadowolony

W przypadku nadczynności tarczycy stosuje się substancje tyreostatyczne. Leki te hamują różne ogniwa w biosyntezie hormonów tarczycy. Są przepisywane do zachowawczego leczenia tyreotoksykozy..

Tiamazol (Mercazolil) Edytuj

Farmakokinetyka: początek działania po 20-30 minutach, okres półtrwania 6 godzin.

Farmakodynamika: zmniejsza syntezę tyroksyny w tarczycy; usuwa z niej jodki, zmniejsza aktywność enzymatyczną enzymów, które sprzyjają przemianie jodków w jod; opóźnia przemianę monojodotyrozyny do dijodotyrozyny; hamuje aktywność oksydazy cytochromowej i peroksydazy; preparat zawiera siarkę, która blokuje układy enzymatyczne. Wskazania do stosowania: różne formy wola toksycznego. Lek podaje się doustnie po posiłkach 3-4 razy dziennie..

Jod

W małych dawkach ma działanie przeciwtarczycowe ze względu na przygnębiający wpływ na tworzenie się hormonu tyreotropowego w przednim płacie przysadki mózgowej, co prowadzi do zmniejszenia syntezy tyroksyny; przerywa sprzężenie zwrotne w układzie przysadki gruczołowej - tarczycy. Działa wykrztuśnie i nieznacznie przeciwmiażdżycowo (zwiększa stosunek lecytyna / cholesterol we krwi).

Farmakokinetyka: początek działania - po 12-24 godzinach.

Wskazania do stosowania: nadczynność tarczycy, ale w niektórych przypadkach można go również stosować przy niedoczynności tarczycy.

Efekty uboczne: w przypadku przedawkowania - zjawisko jodu.

Jodek potasu

Jodek potasu jest lekiem przeciwtarczycowym, który hamuje aktywność enzymów gruczołowych, zaburza syntezę trójjodotyroniny (TZ) i tetrajodotyroniny (T4) oraz zapobiega gromadzeniu się radioaktywnego jodu w tarczycy. Po podaniu doustnym efekt pojawia się po 12-24 godzinach.

Wskazania do stosowania, przeciwwskazania i skutki uboczne są podobne jak dla jodu. Ze względu na podrażnienie przewodu pokarmowego tabletki jodku potasu należy popić mlekiem lub galaretką.

Obecnie stosowane leki przeciwtarczycowe to tioureyleny o budowie chemicznej. należące do szerszej grupy tionamidów. Głównym lekiem z tej grupy jest propylotiouracyl..

Tło historyczne Edytuj

Badanie substancji strumogennych rozpoczęto od obserwacji, że u królików żywią się głównie kapustą. często rozwija się wole. Było to prawdopodobnie spowodowane obecnością prekursorów tiocyjanianów w liściach kapusty (patrz poniżej). Później odkryto, że wole wywołują dwie substancje - sulfaguanidyna i fenylotiomocznik..

Podawanie pochodnych tiomocznika szczurom prowadzi do niedoczynności tarczycy, a jednocześnie do hiperplazji tarczycy, która jest charakterystyczna dla zwiększenia wydzielania TSH. Zatrzymana zostaje wówczas synteza hormonów tarczycy. Jeśli pochodne tiomocznika podawane są jednocześnie z hormonami tarczycy lub po usunięciu przysadki mózgowej, wówczas nie występują żadne zmiany w tarczycy. Na podstawie tych obserwacji stwierdzono, że substancje strumogenne zakłócają syntezę hormonów tarczycy, a powstanie wola jest reakcją kompensacyjną na niedoczynność tarczycy wywołaną przez te substancje (Astwood, 1945). Substancje takie nazywano przeciwtarczycami i zaczęto je stosować w leczeniu tyreotoksykozy..

Zależność strukturalna i funkcjonalna

Pierwsze substancje strumogenne uzyskano w latach czterdziestych XX wieku. Później stwierdzono właściwości przeciwtarczycowe w wielu substancjach. Współczesne leki przeciwtarczycowe odnoszą się do tioureylenów (ryc. 57.8)

. Ponadto wśród pochodnych aniliny znaleziono kilka substancji o właściwościach przeciwtarczycowych, z których większość to sulfonamidy. Fenole wielowodorotlenowe, w tym rezorcyna (1,3-dihydroksybeneol), mogą powodować wole w kontakcie z uszkodzoną skórą. Niektóre inne substancje mają również właściwości przeciwtarczycowe (patrz poniżej). Większość leków przeciwtarczycowych działających na ludzi to alifatyczne i heterocykliczne pochodne tiomocznika. Zwykle zawierają grupę tioureylenową, ale w niektórych z nich jeden atom azotu jest zastąpiony przez tlen lub siarkę, tak że tylko grupa gionamidowa jest wspólna dla wszystkich tych środków. Spośród heterocyklicznych, zawierających siarkę pochodnych imidazolu, oksazolu, hydantoiny, tiazolu, tiadiazolu, uracylu i kwasu barbiturowego mają działanie przeciwtarczycowe..

Jeśli spożywa się rzepę, a także nasiona i zielone części roślin krzyżowych, może rozwinąć się wole, spowodowane przez L-5-winylo-2-tiooksazolidon (goitrynę) zawarty w tych roślinach. Krowy również jedzą te rośliny, a na obszarach Finlandii, gdzie wole występuje endemicznie, goitryna znajduje się w mleku krowim. U ludzi goitrin ma mniej więcej taką samą aktywność jak propylotiouracyl.

Właściwości przeciwtarczycowe wielu substancji stwierdzono w badaniach toksykologicznych, próbach klinicznych oraz w badaniach związków stosowanych w przemyśle (De Rosa i in., 1998). Pochodne tiopentalu i sulfanylomocznika mają słabe działanie przeciwtarczycowe w doświadczeniach na zwierzętach, ale u ludzi nie objawia się to w zwykłych dawkach. U ludzi działanie to wywiera dimerkaprol, aminoglutetimid i lit. Polichlorobifenyle są strukturalnie podobne do hormonów tarczycy i mogą działać jako stymulanty lub blokery receptorów hormonów tarczycy (De Rosa i wsp., 1998). Istnieją dowody na to, że polichlorowane bifenyle mogą zmieniać stężenia hormonów tarczycy i TSH w osoczu, a także zakłócać rozwój ośrodkowego układu nerwowego (Porterfield i Hendry, 1998; Sher i in., 1998). Bogaty w jod lek przeciwarytmiczny, amiodaron, ma różny wpływ na czynność tarczycy (Haijai i Licata, 1997). Na obszarach z wystarczającą ilością jodu w wodzie i pożywieniu amiodaron często powoduje niedoczynność tarczycy z powodu nadmiernego przyjmowania jodu do organizmu, podczas gdy na obszarach z niedoborem jodu amiodaron powoduje głównie tyreotoksykozę, która może być spowodowana zarówno nadmiernym spożyciem jodu, jak i zapaleniem tarczycy spowodowanym przez amiodaron. Ponadto amiodaron i jego metabolit deetyloamiodaron są silnymi inhibitorami dejodacji jodotyroniny, hamującymi konwersję T4 do T3. Dezetyloamiodaron zmniejsza również wiązanie T3 z receptorami wewnątrzkomórkowymi. Niedawno wydano zalecenia dotyczące identyfikacji substancji, które zakłócają pracę tarczycy lub zmieniają aktywność hormonów tarczycy (DeVito i wsp., 1999).

Mechanizm akcji

Zagadnienie to jest omówione w niedawno opublikowanej recenzji (Taurog, 2000). Tionamidy zakłócają syntezę hormonów tarczycy, blokując jodowanie reszt tyrozynowych tyrooglobuliny; ponadto zapobiegają kondensacji jodotyrozyn z powstawaniem jodotyronin. Zakłada się, że leki przeciwtarczycowe hamują peroksydazę jodkową, zapobiegając w ten sposób utlenianiu jodku i jodohyrozyny do odpowiednich aktywnych form. Środki te wiążą się z peroksydazą jodkową i dezaktywują ją tylko wtedy, gdy hem enzymu jest w postaci utlenionej. Zahamowanie syntezy hormonów tarczycy prowadzi do tego, że zapasy jodowanej tyreoglobuliny są stopniowo wyczerpywane w miarę jej rozpadu i uwalniania hormonów tarczycy. Dopiero po wyczerpaniu się podaży jodowanej tyreoglobuliny obniża stężenie hormonów tarczycy we krwi, a działanie leków przeciwtarczycowych objawia się klinicznie.

Według niektórych doniesień leki przeciwtarczycowe, takie jak propylotiouracyl, hamują kondensację jodotyrozyny silniej niż jodowanie tyrozyny (Taurog, 2000). Być może dlatego tyreotoksykozę można często leczyć dawkami, w których jodowanie reszt tyrozyny tyrozynowej tyreoglobuliny jest tylko częściowo hamowane..

Podczas leczenia wola toksycznego lekami przeciwtarczycowymi stężenie przeciwciał stymulujących tarczycę w osoczu często spada. Być może te leki mają właściwości immunosupresyjne. Jednak poziom przeciwciał stymulujących tarczycę jest również obniżany przez działanie nadchloranu, którego mechanizm działania jest zupełnie inny (Burman i Baker, 1985). Sugeruje to, że samo leczenie tyreotoksykozy przyczynia się do eliminacji zaburzeń immunologicznych..

Oprócz wpływu na syntezę hormonów tarczycy propylotiouracyl hamuje odjodowanie T4 do T3 w tkankach obwodowych. Tiamazol nie posiada tej właściwości i może nawet zakłócać działanie propylotiouracylu podczas odjodowania. Chociaż stopień supresji odjodowania nie został jeszcze oceniony ilościowo, teoretycznie ten efekt daje podstawy do rozważenia propylotiouracylu jako leku z wyboru w ciężkiej tyreotoksykozie i kryzysach tyreotoksycznych, gdy supresja konwersji T4 do T3 we krwi jest wysoce pożądana.

Farmakokinetyka

W USA stosuje się tylko dwa leki przeciwtarczycowe - propylotiouracyl (6-i-propylo-tiouracyl) i tiamazol (1-metylo-2-merkaptoimidazol).

W Europie stosuje się również pochodną tiamazolu, karbimazol (karbetoksytiamazol), który po wchłonięciu zamienia się w tiamazol. Niektóre właściwości farmakokinetyczne tiamazolu i propylotiouracylu przedstawiono w tabeli. 57.5.

Włączenie radioaktywnego jodu do tyreoglobuliny zmniejsza się w ciągu 20-30 minut po zażyciu propylotiouracylu w środku. Badania z radioaktywnym jodem wykazały również, że czas działania obecnie stosowanych leków przeciwtarczycowych jest krótki. Działanie propylotiouracylu po przyjęciu dawki 100 mg zaczyna się zmniejszać po 2-3 godzinach, a po przyjęciu dawki 500 mg całkowite zahamowanie syntezy hormonów tarczycy obserwuje się dopiero przez 6-8 h. Dawka tiamazolu, w tym samym stopniu hamująca wchłanianie radioaktywnego jodu do tyreoglobulina to tylko 0,5 mg, jednak aby efekt utrzymywał się 24 godziny wymagana jest jednorazowa dawka 10-25 mg leku.

T1 / 2 propylotiouracylu wynosi około 75 minut, a tiamazolu - 4-6 h. Oba leki (w tym tiamazol powstały z karbimazolu) kumulują się w tarczycy. Propylotiouracyl i tiamazol są wydalane głównie przez nerki, zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci metabolitów.

Oba leki, ale w większym stopniu tiamazol, przenikają przez łożysko do mleka. Stosowanie tych środków w czasie ciąży omówiono poniżej..

Efekty uboczne Edytuj

Według dostępnych danych, propylotiouracyl i tiamazol rzadko powodują działania niepożądane. Całkowite ryzyko tych skutków, zgodnie z wcześniej opublikowanymi danymi, wynosi 3% dla propylotiouracylu i 7% dla tiamazolu; najcięższa reakcja, agranulocytoza, rozwija się odpowiednio w 0,44 i 0,12% przypadków (Meyer-Ges-sner i wsp., 1994). Ryzyko agranulocytozy w przypadku tiamazolu jest zależne od dawki, podczas gdy nie stwierdzono takiego związku w przypadku propylotiouracylu. Dalsze badania wykazały, że leki te powodują prawie takie same skutki uboczne, przy czym ryzyko agranulocytozy nie przekracza 1: 500. Zwykle agranulocytoza występuje w pierwszych tygodniach lub miesiącach leczenia, ale może wystąpić później. Ponieważ czasami rozwija się szybko, okresowe zliczanie białych krwinek jest bezużyteczne we wczesnej diagnostyce. Ból gardła i gorączka są często pierwszymi objawami agranulocytozy, dlatego pacjenci powinni natychmiast zgłosić te objawy lekarzowi. Po odstawieniu leku agranulocytoza zwykle ustępuje samoistnie, ale proces ten można przyspieszyć podając rekombinowane leki G-CSF (Magneret i wsp., 1994). Lekki śpiew neutro może być zarówno objawem tyreotoksykozy, jak i oznaką rozpoczynającej się agranulocytozy. W tej sytuacji konieczne jest uważne monitorowanie pacjenta i często policzenie liczby leukocytów..

Najczęstszym działaniem niepożądanym jest łagodna pokrzywkowa (czasami krwotoczna) wysypka. Często znika bez przerwania leczenia, ale czasami konieczne jest przepisanie leków blokujących H, -blokery, glikokortykoidów lub zmiana leku przeciwtarczycowego, ponieważ rzadko obserwuje się nadwrażliwość krzyżową. Mniej powszechnymi skutkami ubocznymi są bóle i sztywność stawów, parestezje, bóle głowy, nudności, pigmentacja skóry i łysienie. Gorączka polekowa, uszkodzenie wątroby i nerek są rzadkie, chociaż podczas stosowania propylotiouracylu często wzrasta aktywność enzymów wątrobowych.

Edycja aplikacji

Leki przeciwtarczycowe na tyreotoksykozę są stosowane w następujący sposób: 1) jako główna metoda leczenia, w oczekiwaniu na samoistną remisję w wolu rozlanym toksycznym, 2) w połączeniu z radioaktywnym 1311, w celu przyspieszenia powrotu do zdrowia w oczekiwaniu na działanie promieniowania, 3) w przygotowaniu do zabiegu. Nie ma zgody co do optymalnej metody leczenia (Toning i wsp., 19%), dlatego przy wyborze jednej lub drugiej metody bierze się pod uwagę wiele okoliczności (patrz poniżej).

Propylotiouracyl jest zwykle przyjmowany w dawce 100 mg 3 razy dziennie lub 150 mg 2 razy dziennie. Jeśli dawka przekracza 300 mg / dobę, wskazane jest podzielenie jej na 4-6 dawek. Tiamazol można przyjmować raz dziennie, ponieważ jego T) / 2, a czas działania jest wystarczająco długi. Nieskuteczność propylotiouracylu w dawkach 300-400 mg / dobę i tiamazolu w dawkach 30-40 mg / dobę jest zwykle związana z nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych. Ponadto czasami obserwuje się opóźnioną reakcję na te leki przy bardzo dużym wolu lub przy wcześniejszym przyjęciu jodu w dowolnej postaci. Po osiągnięciu eutyreozy, która zwykle występuje w ciągu 12 tygodni, dawkę leku przeciwtarczycowego zmniejsza się.

Edycja efektywności leczenia

Przyczyną tyreotoksykozy może być wole toksyczne rozlane, wole toksyczne wieloguzkowe lub gruczolak toksyczny tarczycy. We wszystkich tych przypadkach leki przeciwtarczycowe są równie skuteczne. Poprawa następuje zwykle w ciągu 3-6 tygodni po rozpoczęciu leczenia. Sukces leczenia uzależniony jest od dawki leku, wielkości wola i poziomu T3 w surowicy przed rozpoczęciem leczenia (Benker i wsp., 1995). Szybkość wystąpienia efektu zależy od rezerw hormonów tarczycy w tarczycy, szybkości wydzielania hormonów, ich T | n w osoczu i stopień zahamowania ich syntezy pod wpływem przepisanej dawki leków przeciwtarczycowych. Przy długotrwałym stosowaniu dużych i czasami zwykłych dawek leków przeciwtarczycowych może rozwinąć się niedoczynność tarczycy. Przy pierwszych oznakach niedoczynności tarczycy dawkę należy zmniejszyć; jeśli niedoczynność tarczycy osiągnęła taki stopień, że źle się czujesz, możesz tymczasowo przepisać hormony tarczycy (na przykład lewotyroksynę w zwykłych dawkach). Po osiągnięciu eutyreozy dawkę leków przeciwtarczycowych ogranicza się do podtrzymania. Według badań przeprowadzonych w Japonii, jednoczesne podawanie leku przeciwtarczycowego i lewotyroksyny zwiększa tempo remisji w wolu rozlanym toksycznym (Hashizume i wsp., 1991). Jednak w nowszych badaniach terapia skojarzona z lewotyroksyną i tia-mazolem nie zwiększyła prawdopodobieństwa remisji (Mclver, 19%; Rittmasteret wsp., 1998) i nie zmniejszyła przeciwciał stymulujących tarczycę w surowicy (Rittmaster i wsp., 1996)..

W trakcie leczenia co 2-4 miesiące konieczne jest określenie wyliczonej wolnej T4 i całkowitej T3. Po osiągnięciu eutyreozy można to robić co 4-6 miesięcy..

Eliminacji tyreotoksykozy zwykle towarzyszy zmniejszenie wielkości wola. Jeśli wole się zwiększa, mogła wystąpić niedoczynność tarczycy spowodowana przedawkowaniem leku przeciwtarczycowego. W takim przypadku dawki tych leków są znacznie zmniejszone, a jeśli potwierdzona zostanie niedoczynność tarczycy, przepisana jest lewotyroksyna.

Remisje Edytuj

Leki przeciwtarczycowe są szeroko stosowane w rozlanym wolu toksycznym w celu wyeliminowania objawów tyreotoksykozy przed wystąpieniem remisji. W pierwszych badaniach odnotowano, że 50% pacjentów po roku leczenia miało długotrwałą remisję, być może nawet całkowite wyleczenie. Jednak w późniejszych badaniach prawdopodobieństwo remisji po takim leczeniu było istotnie mniejsze (Maugendre i wsp., 1999; Benker i wsp., 1998). Przyjmuje się, że zmniejszenie prawdopodobieństwa remisji może wiązać się ze wzrostem spożycia jodu w diecie..

Niestety nie można z góry przewidzieć, u których chorych dojdzie do długotrwałej remisji, a u których nastąpi nawrót. Oczywiste jest tylko, że długi przebieg choroby, duży rozmiar wola i niepowodzenie innych metod leczenia wskazują na niskie prawdopodobieństwo remisji. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że pozorna remisja skutkująca niedoczynnością tarczycy może odzwierciedlać naturalny przebieg choroby..

Oznaką możliwego początku remisji podczas leczenia jest zmniejszenie wielkości wola. Jeśli wola nie zmniejszy się, a niedoczynność tarczycy zostanie wykluczona, najprawdopodobniej remisja nie wystąpiła. Innym korzystnym objawem jest brak wszystkich objawów tyreotoksykozy na tle niewielkiej dawki podtrzymującej leków przeciwtarczycowych. Wreszcie, o początku remisji można myśleć ze spadkiem poziomu przeciwciał stymulujących tarczycę, zmniejszeniem wchłaniania radioaktywnego jodu przez tarczycę podczas testu supresyjnego z T3 i prawidłowymi wynikami testu z tyroliberyną; jednak badania te nie są przeprowadzane dla wszystkich pacjentów.

Wybór metody leczenia Edytuj

W wolu rozlanym toksycznym równie skuteczne jest leczenie lekami przeciwtarczycowymi, radioaktywnym jodem oraz częściowa resekcja gruczołu tarczowego, dlatego endokrynolodzy nie są zgodni co do preferowanej metody leczenia (Franklyn, 1994; Klein i wsp., 1994; Toning i wsp., 19%). Długotrwałe leczenie lekami przeciwtarczycowymi w oczekiwaniu na remisję jest najbardziej uzasadnione w przypadku małego wola i łagodnej tyreotoksykozy. W przypadku dużego wola i ciężkiej tyreotoksykozy zwykle wymagane jest leczenie lub operacja. W Stanach Zjednoczonych wielu endokrynologów preferuje 131I (Soloman i wsp., 1990). Niektórzy autorzy uważają oftalmopatię Gravesa za względne przeciwwskazanie do leczenia t1, ponieważ według doniesień oftalmopatia nasila się przy takim leczeniu (Bartalena i wsp., 1998). Uważa się jednak, że głównym czynnikiem ryzyka rozwoju oftalmopatii, niezależnie od metody leczenia, jest niedoczynność tarczycy rozwijająca się po leczeniu (Manso i wsp., 1998). Pacjentom w podeszłym wieku przepisuje się leki przeciwtarczycowe przed leczeniem 131 w celu wyczerpania rezerw hormonów tarczycy w tarczycy, ponieważ w przeciwnym razie zapalenie tarczycy naświetlanie może prowadzić do gwałtownego wzrostu tyreotoksykozy. Częściową resekcję gruczołu tarczycy wykonuje się u młodych pacjentów z wolem dużym, dzieci i kobiet w ciąży (najczęściej w 11. trymestrze) z alergią na leki przeciwtarczycowe, a także u pacjentów preferujących leczenie operacyjne (Zimmerman, 1999; Mestman, 1997). W przypadku wola toksycznego wieloguzkowego wskazane jest leczenie chirurgiczne lub 1311, ponieważ pacjenci ci nie mają remisji na tle leczenia lekami przeciwtarczycowymi..

Tyreotoksykoza u kobiet w ciąży

Tyreotoksykoza występuje u około 0,2% ciężarnych, najczęściej jest spowodowana rozlanym wolem toksycznym. Najlepszym sposobem leczenia są leki przeciwtarczycowe; 1311 są przeciwwskazane. Wcześniej preferowano propylotiouracyl, ponieważ wnika on przez łożysko gorzej niż tiamazol. Jednak według ostatnich danych oba leki są równie bezpieczne w czasie ciąży (Momotani i wsp., 1997; Mortimer i wsp., 1997; Mestman, 1997).

Dawki leków przeciwtarczycowych powinny być minimalne; wystarczy utrzymywać poziom obliczonego wolnego T4 bliżej górnej granicy normy lub nawet nieco powyżej niej. W trakcie ciąży tyreotoksykoza może stać się mniej nasilona. W związku z tym pod koniec ciąży dawka leków przeciwtarczycowych jest często znacznie zmniejszana, aż do całkowitego anulowania. Niskie dawki leków przeciwtarczycowych i częsta ocena czynności tarczycy u matki mogą zmniejszyć ryzyko niedoczynności tarczycy u płodu. Po porodzie tyreotoksykoza często powraca lub nasila się, dlatego kobieta jest dokładnie monitorowana. Dla matek karmiących lepiej jest przepisać propylotiouracyl, ponieważ prawie nie przenika do mleka i, zgodnie z dostępnymi danymi, nie wpływa na czynność tarczycy dziecka. Jednak wykazano, że podawanie tiamazolu matkom karmiącym w dawce do 20 mg / dobę nie wpływa na czynność tarczycy u dzieci (Azizi, 1996).

AIDS Edytuj

W objawowym leczeniu tyreotoksykozy stosuje się leki, które nie mają odpowiednich właściwości przeciwtarczycowych. Zatem β-adrenolityki (rozdział 10) pomagają radzić sobie z takimi objawami tyreotoksykozy, jak tachykardia, drżenie, rozszerzone oczy, kołatanie serca, lęk i napięcie nerwowe. Zwykle przepisywany propranolol, 20-40 mg 4 razy dziennie lub atenolol, 50-100 mg raz dziennie. W razie potrzeby propranolol i esmolol podaje się dożylnie. Propranolol poza swoim głównym działaniem nieznacznie hamuje konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych. W przypadku tachykardii i tachyarytmii nadkomorowych można zastosować antagonistów wapnia, takich jak diltiazem 60-120 mg 4 razy dziennie (rozdział 35). Po osiągnięciu eutyreozy leki te są anulowane.

W ciężkiej tyreotoksykozie, aby szybko osiągnąć efekt, stosuje się leki, które zakłócają konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych. Podczas przygotowania przedoperacyjnego przepisywany jest deksametazon (0,5-1 mg 2-4 razy dziennie) oraz substancje promieniotwórcze zawierające jod, takie jak kwas jopanowy (500-1000 mg raz dziennie) lub sól sodowa kwasu jopodinowego (500 mg). —1000 mg raz dziennie); leki te nie powinny być używane przez długi czas. Niedawno zaprzestano sprzedaży soli sodowej kwasu jopodowego w Stanach Zjednoczonych. Istnieją dowody na stosowanie cholestyraminy w ciężkiej tyreotoksykozie w celu zahamowania krążenia jelitowo-wątrobowego hormonów tarczycy (Mercardo i wsp., 1996).

Przygotowanie przedoperacyjne Edytuj

Aby zmniejszyć ryzyko operacyjne przed częściową resekcją tarczycy, podejmuje się próby osiągnięcia eutyreozy. Można to zrobić prawie zawsze; śmiertelność operacyjna u takich pacjentów, gdy operacja jest wykonywana przez doświadczonego chirurga, jest znikoma. Zwykle eutyreozę można osiągnąć za pomocą leków przeciwtarczycowych. Aby zmniejszyć unaczynienie tarczycy, jodek jest przepisywany 7-10 dni przed operacją. To sprawia, że ​​gruczoł jest mniej kruchy, co ułatwia chirurgowi. W przypadku uczulenia na leki przeciwtarczycowe lub nieprzestrzegania schematu leczenia eutyreozy możliwe jest wyznaczenie kwasu jopanowego, deksametazonu i propranololu na 5-7 dni przed operacją. Po operacji wszystkie te leki są anulowane..

Kryzys tyreotoksyczny

Jest to rzadki, ale bardzo niebezpieczny stan, który jest ostrym wzrostem tyreotoksykozy, zwykle wywoływanej przez współistniejące choroby (Abend i Braverman, 1999). Przełom tyreotoksyczny występuje w przypadku nieleczonej lub źle leczonej tyreotoksykozy. Infekcja, stres, uraz, operacja tarczycy lub innych narządów, cukrzycowa kwasica ketonowa, poród, choroby serca oraz, w rzadkich przypadkach, leczenie 1311.

W przypadku przełomu tyreotoksycznego nasilają się wszystkie objawy tyreotoksykozy. Głównymi objawami są hipertermia (zwykle temperatura powyżej 38,5 ° C) i ciężka tachykardia, która nie odpowiada temperaturze ciała. Nudności, wymioty, biegunka, pobudzenie i splątanie są częste. W 20% przypadków przełom tyreotoksyczny kończy się śpiączką i śmiercią. Funkcja tarczycy w przełomie tyreotoksycznym zmienia się w taki sam sposób jak w niepowikłanej tyreotoksykozie, dlatego przełom tyreotoksyczny jest przede wszystkim rozpoznaniem klinicznym..

Środki wspomagające obejmują płynoterapię, leki przeciwgorączkowe i uspokajające oraz okłady na zimno. Przepisywane są duże dawki leków przeciwtarczycowych. Preferowany jest propylotiouracyl, ponieważ nie tylko zakłóca syntezę hormonów tarczycy w tarczycy, ale także blokuje konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych. Początkowa dawka propylotiouracylu wynosi 200–400 mg co 4 h. W razie potrzeby propylotiouracyl lub tiamazol można podawać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub doodbytniczo; w USA nie ma formularzy do podawania pozajelitowego.

Jodki podaje się dożylnie lub doustnie po pierwszej dawce leków przeciwtarczycowych. Substancje nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich zawierające jod, ze względu na uwalnianie jodku, zakłócają uwalnianie hormonów tarczycy i hamują konwersję T4 do T3. W celu zwalczania tachyarytmii stosuje się beta-blokery (propranolol lub esmolol) i antagonistów wapnia. Deksametazon, 0,5-1 mg IV co 6 godzin, jest stosowany w celu zapobiegania względnej niewydolności nadnerczy; ponadto zakłóca konwersję T4 do T3. Wreszcie należy wyeliminować czynnik, który wywołał przełom tyreotoksyczny..

Top