Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Testy
Choroby gardła i krtani: objawy i leczenie choroby
2 Krtań
Insulinooporność: co to jest, objawy, analiza i jak leczyć
3 Testy
Oksytocyna: u mężczyzn i kobiet, działanie, w którym wytwarzany jest hormon szczęścia, instrukcje stosowania leku oksytocyna
4 Przysadka mózgowa
Jaka jest przyczyna zwiększonej prolaktyny u kobiet?
5 Rak
Preparaty zawierające progesteron, dla których są przepisywane?
Image
Główny // Rak

Terapia pulsacyjna w oftalmopatii


Diprospan jest wodno-krystaliczną zawiesiną, której 1 ml zawiera 2 mg disodu fosforanu betametazonu i 5 mg dipropionianu betametazonu. Pierwszy składnik diprospanu (fosforan disodu betamstazonu) jest szybko wchłaniany, efekt terapeutyczny objawia się w pierwszych godzinach po podaniu, jest wydalany w ciągu 1-2 dni. Drugi składnik (dipropionian betamstazonu) charakteryzuje się bardzo powolnym wchłanianiem, stopniowym metabolizmem w wątrobie i bardzo powolnym wydalaniem (w 10 dobie wydalane jest około 40% dawki początkowej, w 50 - 52%). Chociaż diprospan ma takie samo działanie przeciwzapalne jak deksamstazon, różni się nie tylko szybkim działaniem bezpośrednim (karetka), ale także ciągłym aktywnym działaniem na chorobowo zmienioną tkankę.

Możliwość stworzenia orbity depot w tkankach ogranicza liczbę iniekcji w porównaniu z deksametazonem prawie 2-krotnie i wydłuża czas leczenia, uwzględniając czas działania depot. Przerwa między wstrzyknięciami pozagałkowymi powinna wynosić co najmniej 7 i nie więcej niż 12 dni. Na przebieg leczenia wystarczy 4 5 wstrzyknięć, które wykonuje się praktycznie w ciągu 6-8 tygodni.

Brak aktywności mineralokortykoidów pozwala uniknąć powikłań związanych z wiązaniem jonów sodu i cząsteczek wody oraz zmniejszeniem dawki leku - powikłań somatycznych, które rozwinęły się przy długotrwałym stosowaniu glikokortykoidów pierwszej generacji u pacjentów z oftalmopatią endokrynologiczną. Charakterystyczną cechą diprospanu jest wielkość jego kryształów: są one 2-6 razy mniejsze od kryształów kenalogu (triamcynolopy), dlatego nie wywołują tych niepożądanych efektów, które towarzyszą podspojówkowym lub strobulkowym wstrzyknięciom kenalogu. Nie zaleca się wprowadzania kenalogu za pomocą paska wstecznego!

Brak efektu terapeutycznego lub jego niestabilność stanowiły podstawę do przepisania w ciężkich przypadkach obrzęku wytrzeszczu dożylnego metyloprednizolonu w dużych dawkach (terapia pulsacyjna).

Zadania, które można rozwiązać za pomocą terapii pulsacyjnej:
- szybko zatrzymaj proces zapalny;
- zapobiegać śmierci oczu lub utracie funkcji wzroku, zwłaszcza w obecności neuropatii nerwu wzrokowego;
- zmienić charakter i przebieg procesu.

W literaturze opisano metody terapii pulsacyjnej, różniące się różnymi dawkami i czasem podania leku..

H. Koshiyama i in., S. Mori i in. zasugerowano dożylne wstrzyknięcie bardzo dużych dawek metyloprednizolonu (1000 mg przez 3 dni przez tydzień). Przebieg leczenia zależał od uzyskanego efektu terapeutycznego i trwał od 1 do 7 tygodni. W przerwach między dożylnymi podaniami metyloprednizolonu pacjentowi przepisano doustny prednizolon w dawce 50 mg na dobę. Lek kontynuowano przez 6-14 tygodni. ze stopniowym tygodniowym zmniejszaniem dawki dobowej o 5 mg.

G. Matejka i in. opisali metodę terapii pulsacyjnej z dawką początkową 12,5 mg / kg masy ciała raz w miesiącu. Przy masie ciała pacjenta 65-70 kg, pojedyncza dawka wynosiła 812-875 mg. Kurs składał się z 3 zastrzyków. W przerwach między wstrzyknięciami zaleca się również dobowe dawki glikokortykoidów w wysokości 0,5 mg / kg.

Terapię pulsem metyloprednizolonem stosujemy z powodzeniem od 20 lat. Jego skuteczność została prześledzona u ponad 650 pacjentów. Zastosowano następujący schemat leczenia:
1 tydzień - 1000 mg metyloprednizolonu dożylnie przez 3 kolejne dni;
2, 3 i 4 tygodnie - 500 mg metyloprednizolonu dożylnie 1 raz w ciągu 7 dni;
5, 6 i 7 tygodni - 250 mg metyloprednizolonu dożylnie 1 raz na 10 dni;
kolejne 4-5 dożylnych wstrzyknięć metyloprednizolonu - 125 mg 1 raz na 10-12 dni. Wszystkie wstrzyknięcia metyloprednizolonu są wstrzykiwane do 250 ml izotonicznego roztworu dożylnie (w ciągu 45-50 minut).

W przerwach między wstrzyknięciami metyloprednizolonu można podawać doustnie dawki podtrzymujące prednizolonu (lub jego substytutu), ale 25-30 mg / dobę ze stopniowym zmniejszaniem o 5 mg co 10-14 dni od ostatniej iniekcji. Taki schemat długotrwałego leczenia prowadzi do szybkiego zahamowania procesu zapalnego w oczodole, a późniejsze utrzymanie i stopniowe zmniejszanie dawki leku (o 5-10%) przez kilka miesięcy utrwala uzyskany efekt terapeutyczny i prowadzi do długotrwałej remisji. Terapia pulsacyjna jest szczególnie skuteczna w przypadku zdekompilowanego obrzęku wytrzeszczu oka, powikłanego neuronatią optyczną..

Wieloletnie doświadczenie w leczeniu pacjentów z oftalmopatią endokrynologiczną pozwoliło przekonać się, że o czasie trwania terapii glikokortykoidami należy decydować szybkość uzyskania pozytywnego efektu i jej stabilność przy stopniowym odstawianiu leku. Leczenie oftalmopatii endokrynologicznej należy zawsze rozpoczynać od tych maksymalnych dawek glikokortykoidów, które zapewniają większy efekt terapeutyczny, ale nie powodują powikłań.

Powyższe nie dotyczy stosowania niewielkich dawek glukokortykoidów, ponieważ nie działają one i tworzą steroidooporne formy choroby, z którymi niezwykle trudno jest walczyć.

Długotrwałe ciągłe stosowanie leków glikokortykoidowych może prowadzić do powikłań, a niekiedy bardzo ciężkich, Zahamowanie czynności układu przysadkowo-nadnerczowego, rozwój przetrwałego nadciśnienia tętniczego, zaostrzenie lub pojawienie się cukrzycy, uaktywnienie niektórych przewlekłych infekcji, w szczególności gruźlicy, a także zaćmy steroidowej, osteonorozy dużych kości (częściej całej głowy kości udowej), kamica nerkowa, psychoza poprzedzona niestabilnym nastrojem.

Stosowanie glukokortykoidów u dzieci może prowadzić do spowolnienia procesów wzrostu i kostnienia, opóźnienia w rozwoju płciowym. Niebezpieczeństwo tych powikłań jest zawsze prawdopodobne, gdy pacjentowi z oftalmopatią endokrynologiczną przepisuje się duże dawki glikokortykoidów przez długi czas..

Leczenie oftalmopatii endokrynologicznej

Zanim porozmawiamy o leczeniu oftalmopatii endokrynologicznej, jeszcze raz przypomnijmy sobie definicję tej choroby..

Okulopatia endokrynologiczna to autoimmunologiczna choroba zapalna tkanek okołooczodołowych i tkanek miękkich oczodołu, najczęściej związana z patologią tarczycy, o niekorzystnym efekcie kosmetycznym, znacząco pogarszająca jakość życia, aw niektórych przypadkach zagrażająca wzroku. Rozważmy kilka kluczowych słów tej definicji. Oftalmopatia endokrynologiczna jest chorobą zapalną, co oznacza, że ​​ma kilka faz. W oftalmopatii endokrynologicznej rozróżnia się fazę aktywną i nieaktywną z objawami charakterystycznymi dla każdej z faz.

Na początku rozdziału poświęconego leczeniu oftalmopatii endokrynologicznej należy zwrócić uwagę na nowoczesne podejście do leczenia gruczołu tarczowego..

Leczenie tarczycy

Według statystyk u około 50% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa rozwija się endokrynna oftalmopatia z widocznymi objawami klinicznymi. Należy pamiętać, że oftalmopatia endokrynologiczna może rozwinąć się w trakcie, przed lub po wystąpieniu choroby Gravesa-Basedowa. Podejścia do leczenia patologii tarczycy są różne w różnych krajach. Na przykład w USA starają się jak najwcześniej przeprowadzić radykalne leczenie jodem radioaktywnym; w Japonii i Europie terapia tyreostatyczna jest znacznie częstsza.

Należy zauważyć, że nie ma jednolitych standardów leczenia choroby Gravesa-Basedowa i oftalmopatii endokrynologicznej, a jest kilka powodów:

  • Do tej pory nie zbadano wszystkich mechanizmów rozwoju choroby Gravesa-Basedowa i oftalmopatii endokrynologicznej. Pomimo wiodącej roli stymulacji przeciwciał przeciwko receptorom TSH w rozwoju choroby, to nie wystarczy, aby wyjaśnić wszystkie procesy patologiczne.
  • Złożoność prowadzenia badań klinicznych na dużą skalę z tworzeniem podobnych grup pacjentów. Jednym z problemów jest późne rozpoznanie zarówno choroby Gravesa-Basedowa, jak i oftalmopatii endokrynologicznej.

Rosja ma własne standardy i algorytmy postępowania z pacjentami z chorobą Gravesa-Basedowa. Podejścia naszych specjalistów są podobne do tych, które stosują w swojej praktyce koledzy z Europy.

Rzućmy okiem na opis istniejących metod leczenia choroby Gravesa-Basedowa..

Terapia tyrostatyczna

Powołanie tyreostatyków (tyrosol, merkazolil, propicil) jest najczęstszą metodą leczenia pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa w Rosji..

Aby zrozumieć skuteczność tyreostatyki, pacjent ma nie więcej niż 18-20 miesięcy, po czym leki należy anulować. W przypadku nawrotu tyreotoksykozy jedyną słuszną decyzją jest dziś zalecenie radykalnego leczenia choroby Gravesa-Basedowa.

Na tle leczenia tyreostatykami, przy współistniejącej oftalmopatii endokrynologicznej, wielu pacjentów zauważa poprawę w przebiegu oftalmopatii endokrynologicznej. Zdaniem naukowców efekt ten jest bardziej związany z kompensacją tyreotoksykozy niż z faktycznym wpływem tyreostatyków na samą oftalmopatię endokrynologiczną..

Nie zapominaj, że oftalmopatię endokrynologiczną należy odróżnić od objawów ocznych tyreotoksykozy, w których obserwuje się następujące objawy:

  • Poszerzenie szczelin na oczy
  • Brokat w oczach
  • Rzadko migające

W tym stanie zmiany zapalne na orbicie nie występują, a wszystkie objawy są związane z działaniem tyreotoksykozy na układ nerwowy..

Jeszcze raz podkreślamy, że pomimo powszechnych mechanizmów rozwoju choroby Gravesa-Basedowa i oftalmopatii endokrynologicznej, choroby te przebiegają niezależnie, co wskazuje na różne podejścia do leczenia gruczołu tarczowego i samej oftalmopatii endokrynologicznej..

Jod radioaktywny

Terapia jodem radioaktywnym jest jednym z radykalnych sposobów leczenia choroby Gravesa-Basedowa.

Nie bez powodu w Stanach Zjednoczonych, gdzie ocena skuteczności technologii medycznych i algorytmów leczenia opiera się na zasadach medycyny opartej na faktach, a także na obliczaniu kosztów leczenia, jego skuteczności i liczby zdarzeń niepożądanych, w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa najczęściej stosowana jest terapia jodem promieniotwórczym. Istnieją jednak sprzeczne dane dotyczące wpływu terapii jodem promieniotwórczym na przebieg oftalmopatii endokrynologicznej..

Wśród endokrynologów panuje powszechne przekonanie, że leczenie gruczołu tarczowego jodem radioaktywnym prowadzi do pogorszenia przebiegu oftalmopatii endokrynologicznej. Te stwierdzenia są dobrze uzasadnione, ale bardzo ważne jest, aby poprawnie położyć nacisk..

Podczas bezpośredniej konsultacji w naszej klinice staramy się przekazać pacjentowi następujące ważne informacje:

  • Terapia jodem radioaktywnym jest skutecznym sposobem leczenia choroby Gravesa-Basedowa. Według różnych źródeł, na tle terapii jodem promieniotwórczym możliwa jest progresja oftalmopatii endokrynologicznej.
  • Pacjenci palący są narażeni na progresję endokrynologicznej oftalmopatii na tle radioterapii
  • Aby zapobiec rozwojowi oftalmopatii endokrynologicznej podczas terapii jodem radioaktywnym, można stosować krótkie cykle glikokortykoidów, zarówno w postaci tabletek, jak i terapii pulsacyjnej
  • Niezwykle ważne jest, aby w odpowiednim czasie zidentyfikować i zrekompensować niedoczynność tarczycy po leczeniu radioaktywnym jodem
  • Terapia jodem promieniotwórczym jest przeciwwskazana w przypadku braku stabilizacji oftalmopatii endokrynologicznej, czyli w aktywnym stadium oftalmopatii endokrynologicznej
  • Bardziej skuteczny w przypadku objętości tarczycy nieprzekraczających 50 ml

Można uniknąć pojawienia się lub progresji oftalmopatii endokrynologicznej, jeśli wszystkie powyższe punkty będą przestrzegane podczas opracowywania planu leczenia pacjenta.

Niezaprzeczalne zalety terapii jodem promieniotwórczym:

  • Nie jest to metoda chirurgiczna, tj. niezwiązane z doświadczeniem i kwalifikacjami chirurga (operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego nawrotowego oraz, co można przypisać najpoważniejszym powikłaniom, uszkodzenie przytarczyc z rozwojem niedoczynności przytarczyc)
  • Dobrze tolerowany przez pacjentów
  • Krótki okres hospitalizacji
  • Trwały i stabilny wynik
  • Łatwiejszy do podawania starszym pacjentom z chorobami przewlekłymi

Wady terapii jodem radioaktywnym obejmują:

  • Efekt zabiegu przedłużał się w czasie. W niektórych sytuacjach uporczywa niedoczynność tarczycy występuje dopiero po 6 miesiącach, co może powodować pewne niedogodności. W większości przypadków spodziewamy się rozwoju niedoczynności tarczycy w ciągu pierwszego miesiąca.
  • Konieczność powtórzenia terapii jodem promieniotwórczym w przypadku braku wyniku leczenia oraz w przypadku nawrotu tyreotoksykozy. Dzisiejsze standardy stosowania jodu radioaktywnego nie zawsze pozwalają na podanie pacjentowi wymaganej dawki..

Chirurgiczne leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Chirurgiczne leczenie choroby Gravesa-Basedowa, podobnie jak terapia jodem promieniotwórczym, to radykalne metody leczenia.

W Rosji, ze względu na brak wystarczającej liczby placówek medycznych prowadzących terapię jodem promieniotwórczym, najbardziej rozpowszechnione jest leczenie chirurgiczne. Większość dzisiejszych chirurgów wykonuje częściową lub całkowitą resekcję tarczycy. Technika częściowego usuwania płatów tarczycy z zachowaniem resztek tkanki należy już do przeszłości.

Przy wyborze idealnego pacjenta do operacji tarczycy należy uwzględnić takie czynniki, jak wiek pacjenta, wielkość tarczycy, obecność współistniejących chorób przewlekłych, obecność czynników ryzyka, takich jak palenie.

Podczas bezpośredniej konsultacji w naszej klinice staramy się przekazać pacjentowi następujące ważne informacje:

  • Leczenie operacyjne nie ma bezpośredniego wpływu na przebieg oftalmopatii endokrynologicznej
  • W niektórych przypadkach chirurgiczne usunięcie gruczołu tarczowego stabilizuje przebieg endokrynologicznej oftalmopatii.
  • Wykonywane, jeśli tarczyca jest duża
  • Można go wykonać przy braku stabilizacji endokrynologicznej oftalmopatii tj. w aktywnym stadium choroby

Niezaprzeczalne zalety operacji tarczycy:

  • Szybkie osiągnięcie wyniku, a mianowicie rozwój niedoczynności tarczycy. Zastępcza terapia hormonalna tarczycy (Eutirox, L-tyroksyna) jest przepisywana następnego dnia po operacji
  • Możliwość wykonania oftalmopatii endokrynologicznej w fazie aktywnej.

Według niektórych badaczy wczesne chirurgiczne usunięcie gruczołu tarczowego może ustabilizować przebieg endokrynologicznej oftalmopatii. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku 3-5% pacjentów, u których rozwinie się ciężka postać oftalmopatii endokrynologicznej.

Wady leczenia chirurgicznego obejmują:

  • Uzależnienie od doświadczenia i kwalifikacji chirurga, ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego nawrotowego i przytarczyc
  • Stosowanie znieczulenia ogólnego, które jest często niepożądane u starszych pacjentów
  • Blizna pooperacyjna na szyi

Należy zauważyć, że specjaliści projektu Endorbit są bezstronni w wyborze radykalnego leczenia i nigdy nie będą nalegać na żadną z metod leczenia, ale zawsze kierują się wyłącznie skutecznością i bezpieczeństwem metody, biorąc pod uwagę cały obraz kliniczny..

Leczenie oftalmopatii endokrynologicznej

Przed przeczytaniem tego materiału prosimy o ponowne zapoznanie się z sekcjami serwisu poświęconymi przebiegowi i diagnostyce oftalmopatii endokrynologicznej, w których szczegółowo omówione są takie pojęcia jak „aktywność oftalmopatii endokrynologicznej” i „ciężkość choroby”..

Kiedy pacjent przychodzi na naszą konsultację, przed przepisaniem leku należy odpowiedzieć na dwa główne pytania:

  • Czy pacjent ma aktywny etap choroby lub proces przeszedł już do stanu nieaktywnego
  • Jakie jest nasilenie procesu rozwijającego się lub już rozwiniętego u pacjenta

W większości przypadków łagodna postać oftalmopatii endokrynologicznej nie wymaga leczenia zachowawczego, ponieważ rozwija się bardzo szybko, czasami w ciągu jednego dnia lub nocy.

Jakie metody leczenia oftalmopatii endokrynologicznej istnieją obecnie w arsenale lekarzy:

  • Monitorowanie pacjenta, wyrównanie tyreotoksykozy / niedoczynności tarczycy
  • Stosowanie selenu w łagodniejszych postaciach oftalmopatii endokrynologicznej
  • Glukokortykoidy
  • Radioterapia
  • Chirurgia (dekompresja oczodołu, operacje na mięśniach okoruchowych, blefaroplastyka)
  • Terapia biologiczna (zastosowanie przeciwciał monoklonalnych w leczeniu ciężkich postaci oftalmopatii endokrynologicznej)

Przyjrzyjmy się bliżej każdej metodzie leczenia.

Monitorowanie pacjenta (kompensacja tyreotoksykozy / niedoczynności tarczycy)

Do tej pory nie ma dokładnych markerów, za pomocą których można by przewidzieć pojawienie się i rozwój oftalmopatii endokrynologicznej. Lekarze nie nauczyli się jeszcze, jak rozpoznać chorobę na wczesnym etapie, co prowadzi do pojawienia się i rozwoju cięższych postaci oftalmopatii endokrynologicznej.

Na szczęście u znacznej liczby pacjentów rozwija się łagodna postać oftalmopatii endokrynologicznej, w której staramy się nie przepisywać tak zwanego „ciężkiego” leczenia. W łagodniejszych postaciach choroby dochodzi do nieznacznego pogorszenia jakości życia, może pojawić się minimalny obrzęk tkanek okołooczodołowych, wytrzeszcz, który nie przekracza odległości oka o więcej niż 2 mm od wartości początkowej.

Nie zapominaj, że oftalmopatię endokrynologiczną należy odróżnić od objawów ocznych tyreotoksykozy, w których obserwuje się następujące objawy:

  • Poszerzenie szczelin na oczy
  • Brokat w oczach
  • Rzadko migające

W tym stanie zmiany zapalne na orbicie nie występują, a wszystkie objawy są związane z działaniem tyreotoksykozy na układ nerwowy..

Stosunek korzyści do ryzyka stosowania glikokortykoidów i radioterapii w łagodniejszych postaciach oftalmopatii endokrynologicznej w większości przypadków skłania lekarzy do odmowy jakiegokolwiek leczenia, ponieważ oczekiwany efekt jest bardzo niski, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest wysokie..

Stosowanie selenu w łagodniejszych postaciach oftalmopatii endokrynologicznej

W 2011 roku grupa europejskich naukowców zakończyła badanie kliniczne oceniające skuteczność selenu w leczeniu łagodnych postaci oftalmopatii endokrynologicznej. W badaniu klinicznym pacjentom przepisywano 100 mcg selenu 2 razy dziennie przez 6 miesięcy, a jego porównanie z innym lekiem i placebo.

Wyniki badań wykazały:

  • Poprawa jakości życia pacjentów leczonych selenem
  • Spadek aktywności oftalmopatii endokrynologicznej w grupie chorych otrzymujących selen
  • Nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych selenu

Uwaga: Przepisywanie jakichkolwiek leków powinno być dokonywane wyłącznie przez lekarzy i przy dostępnych wskazaniach. Skonsultuj się ze specjalistą.

Glukokortykoidy

W swojej praktyce okuliści i endokrynolodzy częściej niż inne leki stosują glikokortykosteroidy. Glukokortykoidy są od dawna stosowane w innych chorobach autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, zapalenie nerwu pozagałkowego, zapalenie błony naczyniowej oka, łuszczyca i wiele innych. Przypomnijmy, że oftalmopatia endokrynologiczna, podobnie jak choroba Gravesa-Basedowa, odnosi się do chorób autoimmunologicznych..

Glukokortykoidy to hormony steroidowe wytwarzane przez korę nadnerczy, które biorą udział w wielu procesach metabolicznych w organizmie. Syntetyczne glukokortykoidy, takie jak prednizolon, metyloprednizolon, triamcynolon, deksametazon jako leki mają wyraźne działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne.

W przypadku oftalmopatii endokrynologicznej efekt stosowania glukokortykoidów występuje z powodu:

  • Tłumienie układu odpornościowego i zmniejszenie stanu zapalnego
  • Zmniejszenie produkcji glukozaminoglikanów (zmniejszenie obrzęku tkanek)
  • Zmniejszenie proliferacji fibroblastów (spowolnienie tworzenia się blizny)

W praktyce klinicznej istnieje kilka metod stosowania glukokortykoidów:

  • Zastrzyki parowe / pozagałkowe (zastrzyki pod oczami)
  • Tabletki w postaci glukokortykoidów
  • Terapia glukokortykoidami pulsacyjnymi

Historia stosowania różnych metod podawania glikokortykoidów w oftalmopatii endokrynologicznej sięga ponad 60 lat. Przeprowadzono wiele badań klinicznych w celu oceny skuteczności glikokortykoidów u pacjentów z oftalmopatią endokrynologiczną, na podstawie których eksperci zidentyfikowali najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze metody podawania glikokortykoidów.

Należy zwrócić uwagę, że istnieją różnice w skuteczności i bezpieczeństwie metod podawania glikokortykoidów..

Pomimo punktowego dostarczania leków, technika ta nie jest pozbawiona istotnych wad:

  • Przy regularnym wstrzykiwaniu leków do oczodołu zawsze istnieje ryzyko powstania krwiaka, co stwarza dodatkowe ryzyko ucisku nerwu wzrokowego
  • Przy wielokrotnych zastrzykach dochodzi do dodatkowego urazu tkanek miękkich oczodołu, co jest niedopuszczalne w przypadku oftalmopatii endokrynologicznej, w której tkanki miękkie są już zaognione i powiększone.
  • Ilość leku wstrzyknięta do jamy oczodołowej jest niewystarczająca do immunosupresji, czyli tłumienia patologicznych mechanizmów układu odpornościowego.

Aby osiągnąć efekt terapii w oftalmopatii endokrynologicznej, dawka początkowa leku, według wielu prac naukowych, powinna wynosić co najmniej 60 mg dziennie, czyli 12 tabletek (prednizolon). Maksymalna dopuszczalna pojedyncza dawka prednizolonu wynosi 90 mg, tj. 18 tabletek. Należy wziąć pod uwagę, że przepisując leczenie glikokortykoidami w postaci tabletek, czas leczenia wynosi 1,5-3 miesiące. Przy tego rodzaju podawaniu leków częstość działań niepożądanych jest większa niż przy podawaniu dożylnym (terapia pulsacyjna). Na tle przyjmowania tabletek glikokortykosteroidów u pacjentów dochodzi do pogorszenia laboratoryjnych parametrów czynności wątroby, wzrostu stężenia cukru we krwi, zaburzeń metabolicznych i wzrostu masy ciała, istnieje ryzyko nasilenia osteoporozy, a także zaostrzenia zapalenia żołądka, wrzodu żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy..

Wraz z udoskonaleniem protokołów leczenia oftalmopatii endokrynologicznej zmniejszyła się częstotliwość przepisywania glikokortykoidów w tabletkach. Obecnie tabletki glukokortykoidowe są przepisywane w celu przedłużenia leczenia po terapii pulsacyjnej. Dawkę początkową i czas przyjęcia ustala lekarz podczas osobistej wizyty w poradni, po uprzednim oszacowaniu skuteczności terapii pulsacyjnej.

Terapia glukokortykoidami pulsacyjnymi

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat przeprowadzono wiele badań klinicznych, które wykazały skuteczność i bezpieczeństwo tej metody podawania glukokortykoidów..

Istotą leczenia jest jednoczesne podawanie dużych dawek leku, które mają działanie immunosupresyjne, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe..

Terapia pulsacyjna z glukokortykoidami jest wykonywana:

  • z połączeniem aktywnego stadium choroby i umiarkowanej lub ciężkiej endokrynologicznej oftalmopatii

Podczas bezpośredniej konsultacji w poradni lekarz wybierze najbardziej odpowiedni schemat leczenia glikokortykoidami pulsacyjnymi. Częstość i dawki glikokortykoidów podczas terapii pulsacyjnej zależą od ciężkości oftalmopatii endokrynologicznej, wieku pacjenta, obecności lub braku współistniejących przewlekłych chorób organizmu..

Przeciwwskazania do terapii pulsacyjnej z glikokortykoidami:

  • Aktywny etap wirusowego zapalenia wątroby typu B i C.
  • Zdekompensowana cukrzyca
  • Wrzód żołądka i dwunastnicy 12 w ostrej fazie
  • Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze - zaburzenia psychiczne w ostrej fazie
  • Indywidualna nietolerancja na glukokortykoidy

P.S. W przypadku istniejących przeciwwskazań do stosowania glikokortykosteroidów, pacjentowi zostanie zaproponowana radioterapia okolicy oczodołu.

W ciągu ostatnich 5-10 lat schematy terapii pulsacyjnej uległy zmianom. W części serwisu poświęconej leczeniu nie będziemy opisywać wszystkich możliwych schematów leczenia, ale opiszemy najczęściej stosowane schematy terapii pulsacyjnej..

  • Wprowadzenie 500 mg metyloprednizolonu dożylnie, bardzo powoli, raz w tygodniu. 6 zakraplaczy wykonywanych w odstępach 1 tygodnia
  • Wprowadzenie 250 mg metyloprednizolonu dożylnie, bardzo powoli, raz w tygodniu. 6 zakraplaczy wykonywanych w odstępach 1 tygodnia

Po ostatnim zakraplaczu okulista oceni efekt terapii i przedstawi swoje zalecenia.

Jeszcze raz pragniemy zwrócić uwagę na fakt, że schematy terapii pulsacyjnej mogą się różnić w zależności od sytuacji klinicznej. Bardzo ważne jest, aby skontaktować się na czas ze specjalistycznym ośrodkiem, w którym dobiorą schemat leczenia, biorąc pod uwagę wszystkie cechy pacjenta.

Radioterapia

W ciągu ostatnich dwudziestu lat radioterapia stała się skutecznym sposobem leczenia oftalmopatii endokrynologicznej. Istota metody polega na naświetlaniu tkanek promieniowaniem jonizującym, które jest wytwarzane przez różne źródła. W praktyce klinicznej istnieją różne urządzenia do przeprowadzania radioterapii. Niezależnie od zastosowanego urządzenia, efekt zabiegu następuje poprzez zmniejszenie aktywności limfocytów, które naciekają tkankę oczodołową w oftalmopatii endokrynologicznej, po czym zmniejsza się stan zapalny i obrzęk tkanek (mięśni okoruchowych).

Leczenie radioterapią okolicy oczodołu powinno odbywać się tylko w aktywnym stadium choroby. Radioterapia to nie tylko skuteczna, ale także bezpieczna metoda leczenia.

Przeciwwskazania do stosowania radioterapii:

  • Wiek poniżej 35 lat
  • Obecność retinopatii cukrzycowej (powikłania cukrzycy na siatkówce)

Według niektórych badań klinicznych, stosowanie radioterapii jednocześnie z terapią glikokortykoidami prowadzi do wyraźniejszego efektu leczenia. W swojej praktyce lekarze projektu Endorbit zalecają łączenie radioterapii i terapii pulsacyjnej z glikokortykoidami, szczególnie w ciężkich postaciach oftalmopatii endokrynologicznej.

Pacjent powinien wiedzieć, że przepisując radioterapię okolicy oczodołu w oftalmopatii endokrynologicznej, czas trwania leczenia wyniesie 15-30 dni, w zależności od liczby sesji. Standardowa dawka promieniowania to 20 Gy, którą pacjent otrzymuje w 10-15 sesjach.

Chirurgiczne leczenie oftalmopatii endokrynologicznej

Oftalmopatia endokrynologiczna jest chorobą powodującą znaczne zmiany kosmetyczne, anatomiczne i funkcjonalne w oczodole.

W zdecydowanej większości przypadków leczenie chirurgiczne oftalmopatii endokrynologicznej przeprowadza się w nieaktywnym stadium choroby, a także przy przedłużonej stabilizacji poziomu hormonów tarczycy.

Kiedy rozmawiamy z pacjentami o chirurgicznym leczeniu oftalmopatii endokrynologicznej, często mówimy o rehabilitacji psychoemocjonalnej, gdyż to właśnie leczenie operacyjne pozwoli pacjentom na powrót do poprzedniego wyglądu..

Wskazania do operacyjnego leczenia oftalmopatii endokrynologicznej:

  • Cofnięcie powieki górnej (poszerzenie szpary powiekowej)
  • Zwiększone przepuklinowe wypukłości tkanek okołooczodołowych (worki nad i pod oczami)
  • Exophthalmos (przednie gałki oczne)
  • Podwojenie
  • Osłabienie widzenia z powodu neuropatii / keratopatii nerwu wzrokowego

Chirurgiczne leczenie oftalmopatii endokrynologicznej jest pilnie przeprowadzane tylko w przypadku postawienia diagnozy: oftalmopatia endokrynologiczna, stadium aktywne, ciężka, neuropatia wzrokowa / keratopatia.

Jeśli nie ma efektu silnego leczenia przy jednoczesnym zastosowaniu terapii pulsacyjnej z glukokortykoidami z radioterapią i postępującym upośledzeniem wzroku, pacjentowi zostanie zaproponowana pilna interwencja chirurgiczna..

Operacja powieki

Łagodne formy oftalmopatii endokrynologicznej, które opisaliśmy już w rozdziale „Przebieg oftalmopatii endokrynologicznej”, stanowią 55-60% wszystkich przypadków tej choroby. W przypadku tych form oftalmopatii endokrynologicznej pacjenci martwią się rozszerzeniem szpary powiekowej, niewielkim wzrostem powiek górnych i dolnych, niewielkim wytrzeszczem.

W przypadku oftalmopatii endokrynologicznej o umiarkowanym nasileniu lub ciężkim przebiegu operacje na powiekach wykonuje się jako drugi lub trzeci etap po odbarczeniu oczodołu i operacji na mięśniach okoruchowych.

Zespół chirurgiczny projektu Endorbit wykonuje wszelkie operacje na powiekach z powodu oftalmopatii endokrynologicznej. Może to być plastyka powiek górnych i dolnych lub wydłużenie mięśnia unoszącego powiekę górną (blefarotomia przednia, mullerektomia). Zabiegi te mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym, jednak dla wygody pacjenta proponujemy krótkie znieczulenie ogólne, w którym operacja przebiega szybciej, a co najważniejsze mniej komplikacji dla pacjenta..

Podczas konsultacji twarzą w twarz w klinice podpowiemy, kiedy najlepiej wykonać operację powiek, omówimy różne opcje technik operacyjnych, metody rehabilitacji.

Operacje na mięśniach okoruchowych

Wraz z rozwojem oftalmopatii endokrynologicznej o umiarkowanym nasileniu lub ciężkim przebiegu pacjenci mogą napotkać problem, taki jak podwójne widzenie lub podwójne widzenie. Dzieje się tak z powodu rozwoju procesu patologicznego w mięśniach okoruchowych z pojawieniem się w nich zmian bliznowatych. Prawidłowe działanie powiększonych mięśni okoruchowych ze zmianami bliznowatymi prowadzi do zaburzenia synchronicznych ruchów oczu, a także do ograniczenia ruchu gałek ocznych w różnych kierunkach z dalszym rozwojem podwójnego obrazu.

Niewielkie podwójne widzenie i zez można korygować specjalnymi soczewkami pryzmatycznymi, ale większość pacjentów nie może pasować do takich soczewek.

Operacje na mięśniach okoruchowych wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Z reguły operację wykonuje się na jednym oku, chociaż zdarzają się przypadki, gdy konieczne jest skorygowanie złożonego zeza, działającego jednocześnie na obu gazach.

Podczas bezpośredniej konsultacji w klinice zespół chirurgiczny projektu Endorbit określi stopień zeza, charakter uszkodzenia mięśni okoruchowych oraz zasugeruje odpowiedni czas na leczenie operacyjne.

Dekompresja na orbicie

Dekompresja oczodołu to chirurgiczna metoda leczenia oftalmopatii endokrynologicznej, w której ciśnienie w oczodole zmniejsza się poprzez usunięcie ścian kostnych i tkanki tłuszczowej, a także utworzenie dodatkowej przestrzeni dla oka, mięśni okoruchowych i nerwu wzrokowego. Przypomnijmy, że orbita to przestrzeń ograniczona z 4 stron kościstymi ścianami. Wraz z rozwojem procesu zapalnego w oftalmopatii endokrynologicznej następuje wzrost objętości tkanki tłuszczowej i rozmiaru mięśni okoruchowych, które ulegają zwężeniu w przestrzeni zamkniętej ścianami kości. Dlatego jedyną możliwą opcją jest patrzenie przed siebie, co prowadzi do wytrzeszczu..

Należy jeszcze raz zaznaczyć, że w zdecydowanej większości przypadków dekompresja orbitalna jest przeprowadzana w nieaktywnym stadium choroby. Ilość operacji zależy od tego, jak bardzo chcemy zmniejszyć rozmiar wytrzeszczu. Usunięcie jednej ściany oczodołu prowadzi do zmniejszenia wytrzeszczu o 2-3 mm. Zdarzają się przypadki, w których poziom wytrzeszczu różni się od normalnych wartości o 10 - 12 mm. W takich przypadkach konieczne jest usunięcie 3 ścian oczodołu w celu wyeliminowania zmian. Przeprowadzając przygotowanie przedoperacyjne, oceniając stare zdjęcia pacjentów, tomografię komputerową oczodołu, zespół chirurgiczny projektu Endorbit określi wielkość usunięcia tkanki tłuszczowej i ścian kostnych oczodołu.

Oftalmopatia endokrynologiczna

Doktor nauk medycznych O.G. Panteleeva

Dr. med. O.G. Panteleeva

Terapia lekowa w oftalmopatii endokrynologicznej

Jak profesor S.V. Sahakyan, w 2014 r. Zatwierdzono Federalne Wytyczne Kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia oftalmopatii endokrynologicznej, w których algorytm leczenia tej choroby jest jasno określony. Każde leczenie oftalmopatii endokrynologicznej rozpoczyna się od przywrócenia laboratoryjnego stanu eutyreozy. Na oddziale okulistyczno-onkologicznym Moskiewskiego Instytutu Badawczego Bezpieczeństwa Państwowego Helmholtz analizuje dane z wywiadu pacjentów przyjętych na leczenie z opornymi na leczenie postaciami endokrynologicznej oftalmopatii. Uzyskaliśmy oszałamiające wyniki: u 81% pacjentów, u których następnie rozwinęła się postać oporna, rozpoczęto terapię glikokortykoidami na tle dekompensacji czynności tarczycy, w 5% przypadków nie sprawdzano poziomu hormonów tarczycy. Prowadzi to do problemu nr 1: „Jak osiągnąć spełnienie jednego z głównych warunków rozpoczęcia jakiegokolwiek leczenia oftalmopatii endokrynologicznej - rozpocząć leczenie EOP tylko na tle laboratoryjnej normalizacji poziomu hormonów tarczycy”. Temat ten jest poruszany w prasie zagranicznej od lat 80. W swojej pracy doktorskiej T.L. Pavlova, broniona pod koniec lat 90., również dowiodła, że ​​leczenie endokrynologicznej oftalmopatii musi rozpoczynać się od wyrównania czynności tarczycy. Ale w 2016 roku nadal przyjeżdżają pacjenci, którzy są leczeni bez testowania hormonów tarczycy..

Terapia farmakologiczna w okulistyce endokrynologicznej obejmuje terapię glikokortykoidami (GCT), leczenie objawowe i miejscowe. Ponadto O.G. Panteleeva rozwodził się nad historią GKT. W 1950 roku grupa badaczy pod kierownictwem F. Hencha została uhonorowana Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny za odkrycie hormonów HA i stworzenie na tej podstawie przeciwzapalnego HKP. W połowie lat pięćdziesiątych po raz pierwszy w ZSRR HA (prednizon) z powodzeniem zastosowano w leczeniu chorób reumatycznych (A.I. Nesterov, E.M. Tareev). W 1951 roku po raz pierwszy zastosowano kwas hialuronowy do podawania miejscowego (Hollander wstrzyknął hydrokortyzon do stawu kolanowego). W 1976 roku po raz pierwszy terapia pulsacyjna z metyloprednizolonem została z powodzeniem zastosowana u pacjentów z aktywnym toczniowym zapaleniem nerek. W 1979 r. W ZSRR po raz pierwszy pojawiła się wiadomość o terapii pulsacyjnej tocznia rumieniowatego układowego, w 1987 r. - pierwsza wiadomość o terapii pulsacyjnej ze wzmacniaczem obrazu (Y. Nagayama i wsp.). Faktycznie, historia terapii kwasem hialuronowym lampami wzmacniającymi obraz sięga 30 lat i stanowi „złoty standard” w leczeniu tej choroby na całym świecie. Prelegent przypomniał sobie słowa E.I. Tareev, powiedział przez niego w 1960 roku: „... terapia sterydami jest trudna, złożona i niebezpieczna... O wiele łatwiej jest rozpocząć terapię sterydami niż ją przerwać... Zwracamy również uwagę na dużą liczbę powikłań i często pojawiającą się zależność pacjenta od określonej dawki hormonu..." Te słowa pozostają aktualne, ponieważ.do. Oprócz pozytywnych efektów terapii GC istnieje wiele powikłań związanych z jej stosowaniem i odstawieniem. Aby uzyskać dobre efekty, konieczne jest zoptymalizowanie podejść do stosowania terapii HA, a mianowicie jej recepty według ścisłych wskazań. W oftalmopatii endokrynologicznej bezwzględnymi wskazaniami do przepisania terapii GC są: aktywny etap wzmacniacza obrazu i obecność neuropatii nerwu wzrokowego (z ciężkim lub umiarkowanym nasileniem obrazu).

Drugim problemem, z którym trzeba się zmierzyć, jest to, że wskazania do przepisywania HA są sztucznie rozszerzane, szczególnie w klinikach komercyjnych, gdzie HA jest powszechnie podawany pozagałkowo z nieznacznym i krótkotrwałym efektem. Ponadto w poliklinikach endokrynolodzy w odpowiedzi na dolegliwości pacjentów dotyczące oczu często przepisują nieracjonalnie długo i w dużych dawkach prednizolon doustnie bez kierowania pacjenta do specjalisty okulisty.

Najważniejszym kierunkiem optymalizacji leczenia jest uwzględnienie względnych przeciwwskazań. Prelegent przypomniał, że istnieje wiele powikłań GCT, które należy stale uwzględniać w praktyce klinicznej. W przypadku oftalmopatii endokrynologicznej stosowanie pulsoterapii prawdopodobieństwo powikłań występuje według prof. G. Kahaly w 6,5% przypadków, a prawdopodobieństwo zgonu występuje w 0,6% przypadków. W ostatnich latach problem występowania ciężkich zaburzeń czynności wątroby przy stosowaniu glukokortykoidów stał się pilny. W 2004 i 2005 roku Włoscy badacze C. Barcocci i L. Bartalena wskazali na uszkodzenie wątroby u 0,9% pacjentów przyjmujących metipred, podczas gdy 3 z 7 pacjentów z tej liczby zmarło.

Przed rozpoczęciem leczenia w celu profilaktyki powikłań konieczne jest przeprowadzenie obiektywnej oceny stanu pacjenta: zbadanie narządów w celu wykluczenia patologii układu sercowo-naczyniowego, ciężkiego nadciśnienia tętniczego, niewyrównanej cukrzycy, jaskry itp.; określić markery wirusowego zapalenia wątroby; zapewnić dokładną kontrolę ciśnienia krwi, glikemii. Należy monitorować czynność wątroby przed rozpoczęciem, w trakcie i po leczeniu. Do wczesnego wykrywania minimalnych skutków ubocznych GCT, O.G. Panteleeva zwróciła uwagę na potrzebę pomiaru masy ciała, ciśnienia krwi, monitorowania pojawiania się obrzęków, rozstępów, hirsutyzmu, bólów kręgosłupa, objawów dyspeptycznych, zmian twarzy, psychiki, a także potrzebę kontrolowania rozwoju infekcji. Konieczne jest przeprowadzenie badania krwi, w tym poziomu enzymów wątrobowych, elektrolitów, moczu; określić poziom glikemii, przeprowadzić badanie (zgodnie ze wskazaniami) przewodu pokarmowego, EKG; wykonać prześwietlenie klatki piersiowej.

Następnie prelegent zajął się kwestią ustalenia optymalnej dawki całkowitej. Podstawowa zasada, według O.G. Panteleeva, maksymalny efekt powinien być przy minimalnych dawkach. Jednak przepisując GCT, lekarze często nie biorą pod uwagę, że dawki GC są zmienne i zależą od indywidualnych cech pacjenta i rozpoczynają leczenie dużymi dawkami. Jaka jest maksymalna dopuszczalna całkowita dawka metyloprednizolonu? Pod koniec lat 90.XX wieku ustalono dawkę maksymalną 12 g; obecnie endokrynolodzy mówią o dopuszczalnych 8 g leku, tj. W razie potrzeby pozostaje niewiele okazji do ponownego leczenia.

O.G. Panteleeva przedstawił wyniki badań grupy pacjentów z opornymi na leczenie postaciami EOP. Dla wielu pacjentów dawki metyloprednizolonu znacznie przekraczały dopuszczalne normy: np. Jeden pacjent otrzymywał 144 (!) Dożylne wstrzyknięcia metyloprednizolonu rocznie, podczas gdy ci pacjenci nie osiągnęli spodziewanego wyniku leczenia i wymagali powtórnej terapii GC.

Istnieją ścisłe wskazania do miejscowego podawania glikokortykoidów, ale jest to również mylące, gdy pacjentom podaje się 90 lub 263 zastrzyki z deksametazonu rocznie lub Kenalog jest podawany co drugi dzień..

Kolejnym problemem, którym należy się zająć, jest wybór trybu i metody podawania. Wiadomo, że terapię HA można podawać dożylnie, doustnie i miejscowo. Jeśli na przełomie XX i XXI wieku dyskutowano o podawaniu doustnym lub dożylnym, to dziś wszyscy autorzy zajmujący się tym problemem zauważają wyjątkową skuteczność jedynie dożylnego podawania glikokortykoidów..

Wyniki licznych badań porównawczej skuteczności doustnego i dożylnego podawania leków wykazały maksymalny efekt właśnie przy dożylnym podaniu metipredu..

Istnieje wiele schematów terapii pulsacyjnej, lekarz musi wybrać schemat, w którym jest najbardziej pewny, jednak przy wyborze konieczne jest obliczenie całkowitej dawki wstrzykiwanego leku.

W 2014 roku praca O.I. Vinogradskaya, w której autorka badała bezpieczeństwo codziennego i cotygodniowego podawania metyloprednizolonu. Wykazała, że ​​codzienne podawanie leku ma większą częstość występowania skutków ubocznych. Schemat leczenia przyjęty w Instytucie. Helmholtz, przeznaczony jest na 3 miesiące, natomiast łączna dawka metipredu to 6 gramów.

Badania przeprowadzone w Instytucie. Helmholtza pokazuje, że tylko 4,5% stanowią formy prawdziwie oporne, w pozostałych przypadkach są to postacie wtórne lub jatrogenne oporne na skutek wyznaczenia nieodpowiedniej dawki GCT, przy czym nie uzyskano wystarczającego efektu terapeutycznego.

Prelegent zwrócił uwagę na fakt, że dziś mimo zaleceń federalnych, comiesięcznych wykładów, cyklicznych konferencji, w leczeniu aktywnej umiarkowanej endokrynologicznej oftalmopatii większość endokrynologów wybiera niestety zastrzyki pozagałkowe; w 25% - jest to terapia pulsacyjna w połączeniu z doustnym podawaniem prednizolonu; 70% lekarzy nadal stosuje zastrzyki retro- i parabulbarowe w leczeniu ciężkiej EOP.

W niektórych przypadkach O.G. Panteleev, GKT w leczeniu EOP jest stosowany jako monoterapia, niestety tylko dożylne podanie metyloprednizolonu nie gwarantuje poprawy funkcji wzrokowych; Skuteczność leczenia wynika z faktu, że schemat leczenia obejmuje również leczenie objawowe i miejscowe, jednak zakres leczenia objawowego może określić jedynie okulista po dokładnym zbadaniu narządu wzroku. W niektórych przypadkach w razie potrzeby dodaje się fizjoterapię. Nie zapomnij o możliwościach radioterapii; w niektórych przypadkach stosuje się leczenie skojarzone: GKT - leczenie objawowe - przebieg radioterapii, której skuteczność sięga 95%. Jest to leczenie łączone, które pozwala na zmniejszenie objętości tkanek oczodołu i uniknięcie operacji dekompresyjnych na orbicie. O.G. Panteleeva podkreślił, że złożona terapia lekowa, w tym GCT, może zmniejszyć obrzęk tkanek miękkich, zmniejszyć objętość mięśni zewnątrzgałkowych, zwiększając tym samym objętość oczodołu, co prowadzi do zmniejszenia kompresji nerwu wzrokowego, poprawiając ukrwienie oczodołu. Końcowym rezultatem złożonej terapii lekowej jest poprawa wskaźników funkcjonalnych, zmniejszenie stopnia wytrzeszczu. Radioterapia pomaga również w obkurczaniu tkanek miękkich orbity, co prowadzi do poprawy sprawności funkcjonalnej. Dekompresja orbity ma na celu jedynie zwiększenie objętości orbity, podczas gdy tkanki miękkie orbity pozostają powiększone, dlatego nie zawsze jest możliwe osiągnięcie długotrwałego stabilnego wyniku.

Innym problemem GCT jest rozwój ciężkich powikłań okoruchowych - zez wtórny - w wyniku długotrwałego doustnego podawania prednizolonu..

Podsumowując, prelegent zwrócił uwagę, że terapia miejscowa jako składnik terapii lekowej jest stosowana jako terapia chroniąca korzenie, łzawienie i leczenie eiotropowe w ciężkich zmianach rogówki..

Akademik A.F. Brovkina: Olga Gennadievna, można szczegółowo opisać okulistyczne objawy kliniczne pacjentów, którzy stanowili grupę oporną na leczenie?

Dr. med. O.G. Panteleeva: Zgodnie z obrazem klinicznym pacjenci z oporną na leczenie postacią oftalmopatii endokrynologicznej nie różnili się od pacjentów z postaciami nieopornymi, którzy również mieli ciężki przebieg. Są to ten sam wyraźny obrzęk tkanek okołooczodołowych, wyraźny wytrzeszcz, najczęściej z niezamykaniem szpary powiekowej, brzeżne uszkodzenie rogówki.

Akademik A.F. Brovkina: Powiedziałeś, że jednym ze wskazań do przepisywania steroidoterapii są objawy neuropatii nerwu wzrokowego, ale w około 37% jest to zdekompensowany obrzęk wytrzeszczu, któremu towarzyszy poważne uszkodzenie rogówki. Wskazana jest również terapia pulsacyjna.?

Dr. med. O.G. Panteleeva: Oczywiście są to pacjenci z aktywnym etapem wzmacniacza obrazu, u których również pokazano GCT.

Akademik A.F. Brovkina: Istnieje kategoria pacjentów, którzy cierpią na rogówkę, istnieją elementy zespołu „suchego oka”. Jeśli jest wytrzeszcz, wszelkie oznaki dekompensacji, chemozy itp. Nie przeszkadza mi terapia pulsacyjna, w przypadku ropnego topnienia rogówki również przeprowadzimy terapię pulsacyjną, nie ma innej możliwości. Proszę o zawarcie w wykładzie stwierdzenia, że ​​pozagałkowe podawanie HA w początkowym okresie cierpienia rogówki jest przeciwwskazane..

Dr. med. O.G. Panteleeva: W większości przypadków jest to przeciwwskazane. Z czym musimy się zmierzyć? Pacjent z dolegliwościami obrzękowymi, zaczerwienionymi trafia do kliniki handlowej, gdzie otrzymuje 7-10-20 zastrzyków diprospanu. I na to nie mamy wpływu, a lekarze tych klinik spodziewają się natychmiastowego efektu. A potem... chorzy zwracają się do nas.

Akademik A.F. Brovkina: Jest wiele schematów terapii pulsacyjnej: ktoś robi do 5000 mg na tydzień, ktoś robi 500 mg na raz, ktoś natychmiast zaczyna od 1000 mg, od 750 mg; niektórzy robią 3 dni z rzędu, potem tygodniową przerwę, inni 2 dni po 3 itd. Z Twojego punktu widzenia, biorąc pod uwagę stopień powikłań, które schematy są optymalne?

Dr. med. O.G. Panteleeva: Z naszego punktu widzenia najbardziej optymalny jest schemat rozszerzonej terapii pulsacyjnej, wprowadzony do praktyki klinicznej przez Ciebie, Alevtinę Fedorovna, jest przeznaczony na trzy miesiące, dawka początkowa wynosi maksymalnie 7,5 mg na 1 kg masy ciała, ale nie więcej niż 1 gramy. Jednak dawkę początkową ustala się indywidualnie na podstawie wieku pacjenta, współistniejących chorób, wcześniejszego leczenia..

Akademik A.F. Brovkina: Przedłużyłam ten okres do 4-4,5 miesiąca i jestem przekonany: im dłuższy czas terapii, tym dłużej trwa remisja.

Dr. med. O.G. Panteleeva: Jestem pewien, że endokrynolodzy wyrażą swoją opinię na temat maksymalnej dawki 8 g przez „resztę mojego życia”..

Akademik A.F. Brovkina: Jeśli chodzi o maksymalne 8 g: w 2002 r. Opisano pierwszą śmierć pacjenta. Rzeczywiście, dożylne podawanie glukokortykoidów prowadzi do śmierci hipatocytów, występuje efekt kumulacyjny. Na swoich wykładach zawsze powtarzam, że mam prawo raz w roku zrobić pacjentowi terapię pulsacyjną - musimy dać wątrobie możliwość wyzdrowienia. Odnośnie dawki: zagraniczni autorzy pisali kiedyś o dawce 20 g, potem zmniejszali dawkę maksymalną do 12, a potem do 10 g, kiedy opisywano pierwsze przypadki śmierci pacjentów. Uważam, że nie należy podawać pacjentowi więcej niż 6,5 g. Aktywny proces zapalny jest już przejawem nie objawów, ale choroby; a im wcześniej rozpoczniemy kurację, tym lepszy efekt uzyskamy, tym niższą dawkę należy podać pacjentowi. Leczenie jakiejkolwiek patologii da najlepszy efekt, jeśli zaczniemy leczenie jak najwcześniej.

Wracam do pytania o obwody. Waszym zdaniem, biorąc pod uwagę bogate doświadczenie GKT, te schematy, których jest dużo, są uzasadnione?

Dr. med. O.G. Panteleeva: Szczerze mówiąc, korzystałem z różnych schematów terapii pulsacyjnej i moim zdaniem nie ma lepszego niż ten, o którym mówiłem. Spełnia wszystkie parametry: czas trwania, stopniowe zmniejszanie dawki, skuteczność, minimalne skutki uboczne itp..

Profesor S.V. Sahakyan: Cały czas mówimy o powikłaniach, a GCT według tego schematu jest najlepiej tolerowany i ma mniej powikłań.

Dr. med. O.G. Panteleeva: Chciałbym przytoczyć jeden przypadek z praktyki. Pacjent został przyjęty do naszego oddziału, który przez rok przyjmował doustnie prednizolon w dawce 100 mg. W tym czasie nie mieliśmy jeszcze dużego doświadczenia z powikłaniami, ale zauważyliśmy, że pacjent utyka. Okazało się, że miał jałową martwicę głowy kości udowej. Teraz wszyscy pacjenci, u których planowane jest wykonanie GCT, są zobowiązani do wykonania osteodensytometrii.

Akademik A.F. Brovkina: Chcę zwrócić uwagę endokrynologów: z jakiegoś powodu pacjenci nadal często przepisują prednizon doustnie, 1 tabletkę 3 razy dziennie. Zasada: terapię glukortykoidami należy rozpoczynać od jak największej dawki dla pacjenta. Drugi punkt, którego lekarze nie znają, glukortykoidy, podobnie jak terapia pulsacyjna, powinny być przepisywane tylko w pierwszej połowie dnia, do godziny 14.00, aby wyzdrowieć do następnego spożycia. A przy dużych dawkach trzeba zacząć, ponieważ 20% prednizolonu jest wydalane w postaci niezmienionej z przewodu pokarmowego. Chcę również ogłosić hasło: „Nie pal! Zakaz palenia! "

O.I. Vinogradskaya (Katedra Endokrynologii IM Sechenov Moscow State Medical University):

Drodzy koledzy, dziękuję za doskonałe sprawozdania i za okrągły stół. Jestem asystentem w Klinice Endokrynologii P.M. IM. Sechenov, kierownik - profesor V.V. Fadeev.

Do naszych badań nawiązała Olga Gennadievna. Porównaliśmy glukokortykoidy podawane codziennie dożylnie z podawanymi raz w tygodniu. Kiedy zaczynaliśmy pracę w naszej klinice i klinikach w Moskwie, najczęściej podawana pojedyncza dawka metyloprednizolonu wynosiła 1000 mg. Częstość podawania to 3 lub 5 kolejnych dni. Celem naszej pracy było zbadanie, czy codzienne podawanie tak dużych dawek leku jest faktycznie skuteczniejsze niż schemat proponowany przez naszych europejskich kolegów, który zakładał podawanie leku raz w tygodniu. Teraz podejście nieco się zmienia, pojedyncza dawka 1000 mg jest stosowana znacznie rzadziej niż wcześniej, a podstawowa dawka to 500 mg. Rzeczywiście, porównując schemat „raz w tygodniu przez 5 tygodni” i „codziennie przez 5 dni”, otrzymaliśmy porównywalny efekt; większe bezpieczeństwo zapewniała terapia „raz w tygodniu”, tj. zaobserwowano mniej skutków ubocznych. W klinice i na oddziale opowiadamy się za prowadzeniem terapii w schemacie „raz w tygodniu”. Omówiono dawkę: jeśli oftalmopatia endokrynna odpowiada umiarkowanemu nasileniu - 4 g; ciężki stopień - 7 g; dawka tygodniowa, zwykle 500 mg. Nie skupiamy się na wieku, wadze pacjenta, nacisk kładzie się na nasilenie.

Profesor S.V. Sahakyan: Jeszcze raz chcę powtórzyć myśl O. G. Panteleeva. Przed leczeniem - pełna diagnostyka, pacjent jest w pełni badany przez narządy w celu wykrycia przeciwwskazań, aw trakcie GCT - obowiązkowe monitorowanie stanu pacjenta.

Top