Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Testy
Analiza TSH podczas ciąży jest normą według trymestru, przyczyny i konsekwencje niskiego i wysokiego poziomu
2 Przysadka mózgowa
Całkowita trójjodotyronina, całkowita T3
3 Rak
Badanie krwi na TSH: dekodowanie i korekta
4 Jod
Jak samodzielnie sprawdzić tarczycę?
5 Rak
Ochrypły głos: jak szybko przywrócić struny głosowe
Image
Główny // Rak

Objawy stopy cukrzycowej, oznaki i pierwsze objawy kliniczne


Objawy i objawy kliniczne stopy cukrzycowej są spowodowane patologicznymi procesami charakterystycznymi dla tego zespołu (neuro-, angio- i osteoartropatia). Jak pokazują statystyki, to powikłanie cukrzycy występuje częściej u pacjentów z cukrzycą typu 2. W zależności od kształtu stopy cukrzycowej u pacjentów mogą przeważać pewne objawy choroby, rozwijające się stopniowo, zgodnie z etapami rozwoju.

Około 50% pacjentów trafia do lekarza z już zaawansowaną formą. Co z kolei komplikuje leczenie i może powodować amputację kończyn.

Postać neuropatyczna

Neuropatyczna postać zespołu stopy cukrzycowej objawia się bólem i pieczeniem głównie w nocy. Pacjent skarży się na drętwienie, skurcze mięśni łydek, które zanikają lub całkowicie zanikają podczas chodzenia.

Przewlekła neuropatia czuciowa wpływa na wszystkie rodzaje wrażliwości:

  • temperatura;
  • bolesny;
  • wibracja;
  • dotykowy.

Dzięki tej formie możliwe jest bezbolesne uszkodzenie stóp..

Neuropatia ruchowa charakteryzuje się rozwojem paraliżu mięśni stopy, przez co stopa może ulec deformacji, co nie zmieni chodu na lepsze. W miejscach największego nacisku tworzą się modzele. Również dla neuropatycznej postaci stopy cukrzycowej, z powodu neuropatii autonomicznej, charakterystyczna jest suchość, ścieńczenie skóry i zaburzenia potliwości (anhidrosis).

W takich warunkach często powstają pęknięcia, które są „drzwiami wejściowymi” dla infekcji, a co za tym idzie powstania nie gojących się ran. Jeśli w tej postaci zespołu powstają wrzody, są okrągłe i bezbolesne, zwykle zlokalizowane w centrum modzeli, odcisków na podeszwach (w miejscach nadciśnienia) lub na czubkach palców. Tkanka dna rany jest zwykle różowa, pulsacja na tętnicach stóp jest wyrazista. Często występują ropne procesy:

  • zakażone rany;
  • odciski;
  • ropowica stóp.

Forma niedokrwienna

W postaci niedokrwiennej charakterystyczny jest ból, który z reguły objawia się podczas wysiłku fizycznego, jednak na 3 i 4 etapach niewydolności krążenia tętniczego ból występuje również w stanie całkowitego spoczynku.

Obserwowano również w angiopatii cukrzycowej kończyn dolnych, braku tętna w tętnicach stóp, pojawieniu się chromania przestankowego. Stopy - zimne, blade, często opuchnięte. W takich warunkach pogarsza się odżywianie tkanek i zmniejsza się miejscowa odporność. Powstałe wrzody mają nierówne krawędzie, są bolesne.

Należy również zauważyć, że w wyniku działania neuro- i angiopatii u pacjentów z cukrzycą dochodzi do atrofii i deformacji płytki paznokcia. Te zmiany z kolei przyczyniają się do grzybicy paznokci..

Osteoartropatia cukrzycowa, która rozwija się w wyniku neuropatii, niesie ze sobą zmiany w strukturach kostnych i narządzie więzadłowym, wyobrażoną konsekwencją jest rozwój tzw. Stopy Charcota, aw konsekwencji patologiczne złamania i zwichnięcia, a także wzmożone tworzenie się odcisków.

wnioski

Zatem objawy kliniczne rozwijają się zgodnie z patologicznymi procesami i etapami rozwoju zespołu zgodnie z przyjętymi klasyfikacjami SDS. Należy zaznaczyć, że początkowe zmiany stanu skóry i pogorszenie wrażliwości zakończeń nerwowych to objawy stopy cukrzycowej (stopień 0) i wymagają zwiększonej uwagi i odpowiedniego leczenia, aby zapobiec wrzodziejącym formom zespołu..

Zespół stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej jest późnym powikłaniem cukrzycy. Jest to jedno z najczęstszych powikłań cukrzycy.

Przez zespół stopy cukrzycowej rozumie się cały zespół zaburzeń w dystalnych częściach nóg, które prowadzą do destrukcyjnych uszkodzeń tkanki kostnej i wrzodziejących zmian skórnych..

Cydr na stopę cukrzycową jest bardzo trudny i trudny w leczeniu. Według statystyk prawie 30-40% osób z cukrzycą cierpi na ten zespół. Najczęściej rozwija się u pacjentów z cukrzycą typu 2, ponieważ często ludzie nie są świadomi, że rozpoczęli cukrzycę. Cukrzyca typu 2 często rozwija się niezauważalnie, więc osoba może nie wiedzieć, że jest chora przez długi czas. I chociaż nie monitoruje poziomu cukru, zaczynają postępować powikłania cukrzycy, w tym zespół stopy cukrzycowej..

Ryzyko wystąpienia powikłań zależy od historii cukrzycy. Zwykle osoby z doświadczeniem 15-20 lat znajdują pewne objawy zespołu stopy cukrzycowej.

Obecnie rozpoznanie i leczenie zespołu jest trudne. Najczęściej leczenie rozpoczyna się w późniejszym terminie, kiedy prawie niemożliwe jest wyleczenie konsekwencji powikłań..

Wraz ze wzrostem poziomu glikowanej (glikowanej) hemoglobiny o 1,5% normy, ryzyko wystąpienia zmian w kończynach dolnych wzrasta o 20%.

Ze stu osób cierpiących na owrzodzenia stóp 15-20 musi mieć amputowaną nogę.

Objawy stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej ma wiele objawów, ale wszystko sprowadza się do uszkodzeń stóp, a jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte na czas, do zgorzeli i amputacji nogi.

Oznaki wskazujące na rozwój zespołu stopy cukrzycowej:

  • Skóra jest dotknięta;
  • Powstają wrzody;
  • Dotyczy to tkanki kostnej;
  • Dotyczy to miękkich tkanek stóp;
  • Uszkodzenie naczyń obwodowych i nerwów;
  • Deformacja stopy;
  • Martwicze procesy tkanek miękkich;
  • Zgorzel.

Przyczyny rozwoju uszkodzeń stóp

Główną przyczyną rozwoju zespołu stopy cukrzycowej jest dekompensacja cukrzycy. Wysoki cukier negatywnie wpływa na stan małych naczyń, dochodzi do naruszenia unerwienia nóg i palców, co prowadzi do powstania owrzodzeń, do tego, że owrzodzenia te stają się przewlekłe, a następnie zmiana przechodzi do tkanki kostnej i tkanek miękkich stopy.

Ze względu na słabą wrażliwość stopy łatwo o kontuzje - oparzenia, skaleczenia, ukłucia lub otarcia itp. Każde drobne obrażenia stopy mogą mieć poważne konsekwencje. Gojenie następuje niezwykle wolno, a ze względu na osłabienie funkcji ochronnych organizmu infekcja, dostanie się do rany, powoduje stan zapalny.

  • Słaba kompensacja cukrzycy;
  • Wysoki poziom hemoglobiny glikowanej;
  • Nagłe zmiany poziomu cukru od hipoglikemii do hiperglikemii;
  • Utrata wrażliwości w nogach;
  • Uszkodzenie skóry.

Kształty stopy cukrzycowej

W zależności od tego, które zmiany w nogach przeważają - zaburzenia przepływu krwi lub zaburzenia unerwienia, wyróżnia się trzy formy manifestacji zespołu stopy cukrzycowej:

  • Postać neuropatyczna;
  • Postać niedokrwienna;
  • Forma mieszana.

Neuropatyczna postać stopy cukrzycowej

Postać neuropatyczna rozwija się, gdy układ nerwowy kończyn dolnych jest uszkodzony. Jest to najczęstsza postać stopy cukrzycowej.

Ze względu na długotrwałe działanie neuropatii dochodzi do zaburzeń w budowie stopy, czyli dochodzi do deformacji stopy, co powoduje nieprawidłową redystrybucję nacisku na różne części stopy, co prowadzi do powstania neuropatycznej postaci stopy cukrzycowej: powstają modzele i obrzęki. Ta forma występuje najczęściej na stopie lub między palcami..

Neuropatyczna postać stopy cukrzycowej może prowadzić do:

  • Tworzenie się wrzodu neuropatycznego;
  • Występowanie obrzęku neuropatycznego;
  • Rozwój powikłań, takich jak stopa Charcota.

Najczęstszą przyczyną rozwoju neuropatycznej stopy cukrzycowej jest noszenie niewłaściwie dopasowanych butów - zbyt wąskich, sztywnych i niewygodnych pięt.

Manifestacje neuropatycznej postaci stopy cukrzycowej

  • Brak bólu w dotkniętym obszarze;
  • Pozostaje normalne tętnienie;
  • Powstały wrzód ma gładkie krawędzie;
  • W dotkniętym obszarze następuje wzrost przepływu krwi;
  • Występuje deformacja stopy;
  • Modzele często tworzą się na stopie;
  • Skóra stóp jest ciepła, sucha.

Leczenie neuropatycznej postaci stopy cukrzycowej

  • Nie wolno nam zapominać, że wszelkie zaburzenia związane z objawami stopy cukrzycowej są związane przede wszystkim z dekompensacją cukrzycy. Dlatego w celu skutecznego leczenia objawów neuropatycznej postaci stopy cukrzycowej konieczne jest ustalenie kompensacji. Konieczne jest przywrócenie normalnego poziomu cukru. Ponieważ stan zapalny często zwiększa zapotrzebowanie organizmu na insulinę, konieczne będzie zwiększenie zwykłych dawek.
  • Często uszkodzenie neuropatyczne objawia się u osób z cukrzycą insulinoniezależną w fazie dekompensacji, które nie mogą osiągnąć normoglikemii za pomocą diet i leków obniżających poziom cukru. W takich przypadkach zaleca się przejście na terapię insuliną i przywrócenie normalnego poziomu cukru..
  • W przypadku zmian neuropatycznych skóra stopy ma słabe właściwości ochronne, a wszelkie mikroorganizmy łatwo wnikają do wnętrza i powodują stany zapalne. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie leczenia przeciwbakteryjnego. Leki i dawki muszą być przepisane przez lekarza.
  • Ponadto pod nadzorem lekarza należy regularnie pielęgnować rany (obróbka brzegów, usuwanie martwych warstw naskórka).
  • Aby szybko wyleczyć, obciążenie bolącego miejsca należy zmniejszyć do minimum. W takim przypadku pomogą kule, wózek inwalidzki i buty ortopedyczne..

Niedokrwienna postać stopy cukrzycowej

Niedokrwienna postać stopy cukrzycowej występuje nieco rzadziej niż postać neuropatyczna lub mieszana. Rozwija się z powodu naruszenia dopływu krwi do nóg.

Ta forma zaburzeń zwykle występuje na palcach. Nie występuje silna deformacja stopy.

Krążenie krwi w stopach jest upośledzone podczas noszenia niewygodnych, zbyt wąskich butów, z powodu ciągłego obrzęku stóp.

Manifestacje postaci niedokrwiennej stopy cukrzycowej

  • Osoba odczuwa ból i dyskomfort w miejscu uszkodzenia skóry, które są odczuwalne nie tylko podczas chodzenia, ale także w spoczynku;
  • Wrzód charakteryzuje się postrzępionymi, nierównymi krawędziami;
  • Pulsacja w stopie jest znacznie zmniejszona lub całkowicie nieobecna;
  • Przepływ krwi w stopach i palcach jest znacznie zmniejszony;
  • W przypadku tej postaci stopy cukrzycowej modzele nie są charakterystyczne, jeśli są, to w bardzo małych ilościach;
  • Skóra stóp jest zimna.

Leczenie stopy cukrzycowej niedokrwiennej

  • Podobnie jak w przypadku postaci neurotycznej, ważne jest, aby utrzymać normalny poziom cukru we krwi..
  • Często uszkodzenie niedokrwienne objawia się u osób z cukrzycą insulinoniezależną w fazie dekompensacji, które nie mogą osiągnąć normoglikemii za pomocą diet i leków obniżających poziom cukru. W takich przypadkach zaleca się przejście na terapię insuliną i przywrócenie normalnego poziomu cukru..
  • W przypadku ciężkiego obrzęku stóp wykonuje się terapię odwodnienia.
  • Jeśli środki wspomagające są nieskuteczne, wymagana jest interwencja chirurgiczna. W zależności od rozległości zmiany wykonuje się skórną angioplastykę śródnaczyniową - przywrócenie przepływu krwi w naczyniach bez nacinania skóry.
  • Inną operacją chirurgiczną, która jest wykonywana w celu złagodzenia stanu pacjenta, jest trombarterektomia lub obwodnica żyły dystalnej in situ (umożliwia przepływ krwi przez żyłę odpiszczelową do małych naczyń stopy).

Mieszana forma stopy cukrzycowej

Mieszana postać stopy cukrzycowej zajmuje drugie miejsce pod względem rozpowszechnienia po neuropatii.

Postać ta charakteryzuje się tym, że pacjent ma objawy zarówno nerwicowej, jak i niedokrwiennej postaci stopy cukrzycowej.

Leczenie mieszanej postaci stopy cukrzycowej

  • Kontrolując poziom cukru, musisz dążyć do osiągnięcia normoglikemii;
  • Konieczne jest rozładowanie obolałej nogi, dać jej więcej odpoczynku;
  • Dokładnie leczyć wrzody i inne zmiany skórne;
  • Terapia antybiotykowa.

Diagnostyka objawów stopy cukrzycowej

  • Ważne jest, aby samemu regularnie sprawdzać stopy, aby wykryć najmniejsze zmiany na początkowych etapach.
  • Należy zwrócić uwagę na przebarwienia stóp (zaczerwienienia, bladość); ból; obecność obrzęku; infekcje grzybicze skóry i paznokci; deformacje palców u nóg; utrzymać normalną pulsację; sucha skóra stóp. W przypadku jakichkolwiek zmian należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem w celu dalszego zbadania..
  • Konieczne jest przeprowadzenie badania neurologicznego, które obejmuje badanie wrażliwości na wibracje (przeprowadzane za pomocą kamertonu); badanie wrażliwości na temperaturę; określenie wrażliwości dotykowej.
  • Określenie wskaźnika kostka-ramię. Jest to ważny wskaźnik określający stan przepływu krwi. Aby to zrobić, zmierz ciśnienie skurczowe w tętnicy ramiennej i tętnicach nóg. Stosunek tych wskaźników pokazuje wskaźnik kostka-ramię. Zwykle waha się od 1,0 i więcej. Jeśli przepływ krwi w kończynach dolnych jest uszkodzony, wskaźnik będzie poniżej 1,0.
  • Ważne informacje dostarcza takie badanie, jak angiografia naczyń nóg. Pokazuje obecność i stopień zakrzepicy.

Zapobieganie zmianom stopy cukrzycowej

Po pierwsze, ważne jest, aby stale monitorować stan nóg pacjentów zagrożonych stopą cukrzycową. Do grupy ryzyka zalicza się osoby z nadwagą, pijące alkohol, palące, osoby starsze z początkowymi zmianami nóg, cierpiące na nefropatię.

Musisz wybrać odpowiednie buty. Nie noś zbyt ciasnych, ciasnych butów. Wskazane jest, zwłaszcza w przypadku początkowych zmian na nogach, noszenie specjalnych butów ortopedycznych.

A co najważniejsze, aby zapobiec rozwojowi powikłań, należy kompensować cukrzycę. Konieczne może być przejście na terapię insuliną, jeśli dieta i doustne leki przeciwcukrzycowe nie pomagają w utrzymaniu prawidłowego poziomu cukru we krwi.

Opieka i profilaktyka zespołu stopy cukrzycowej

Chorzy na cukrzycę doskonale zdają sobie sprawę, że gdy pojawią się oznaki stopy cukrzycowej, będą musieli poświęcić dużo uwagi własnemu zdrowiu..

Utrata kontroli nad chorobą oznacza, że ​​amputacja jest dla nich nieunikniona..

Co to jest stopa cukrzycowa

Stopa cukrzycowa to jedno z najgorszych powikłań cukrzycy. Jest to ogólne określenie uszkodzeń kończyn dolnych spowodowanych neuropatią cukrzycową i chorobami naczyniowymi..

Patogeneza choroby obejmuje unerwienie obwodowe, duże naczynia krwionośne, zaburzenia mikronaczyniowe, słabą kontrolę glikemii i infekcje.

Zespół powikłań późnej cukrzycy, z którymi łączą się patologiczne zmiany w stopach, jest czasami określany zbiorową koncepcją - zespół stopy cukrzycowej (SDS).

Klasyfikacja

Stopę cukrzycową dzieli się na trzy główne typy:

  • forma neuropatyczna zdominowana przez neuropatię (wrzód troficzny, osteoartropatia cukrzycowa (stopa Charcota)),
  • postać niedokrwienna, w której głównym czynnikiem jest zamknięcie naczyń,
  • neuroischemic - forma mieszana.

Neuropatia objawia się w postaci pęknięć, pęcherzy, zmian neuropatycznych w stawach, którym towarzyszy obrzęk. Postać niedokrwienna prowadzi do bolesnych owrzodzeń nóg, martwicy i zgorzeli. Diagnoza różnicowa jest konieczna, ponieważ każda postać ma inne powikłania i wymaga określonej strategii leczenia.

Kod ICD-10

ICD-10 to skrót od Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, używanej w rosyjskiej służbie zdrowia do rejestrowania danych statystycznych o występowaniu różnych form nozologicznych. W celu ustalenia rozpoznania cukrzycy nieokreślonej z wrzodziejącymi zmianami stopy stosuje się kod E14,5.

Powody pojawienia się

Na etiologię choroby wpływa kilka czynników, z których najważniejsze to neuropatia cukrzycowa i zarostowa choroba naczyń obwodowych..

Współczulna neuropatia autonomiczna prowadzi do zmniejszenia pocenia się, wysuszenia skóry i pękania.

Uszkodzenie unerwienia obwodowego zmniejsza zdolność odczuwania bólu, ciepła lub zimna. Utrata wrażliwości oznacza, że ​​diabetyk może nie zauważyć urazu nogi.

Rany pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego nie goją się dobrze z powodu niedostatecznego zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze. Dlatego drobne zadrapanie lub ściśnięcie butem u chorego na cukrzycę prowadzi do powstania owrzodzeń niedokrwiennych. Zwykle owrzodzenia te zlokalizowane są wzdłuż krawędzi stopy lub palca z powodu wyczerpania dopływu krwi w tych obszarach..

Peryferyjne unerwienie pozostaje nienaruszone, więc odczucia pozostają. Wrzody niedokrwienne są zwykle bolesne.

Owrzodzenia neuro niedokrwienne pojawiają się u pacjentów z cukrzycą, u których występują zarówno zmiany neuropatyczne, jak i upośledzony przepływ tętniczy. Tacy pacjenci wymagają pełnego badania naczyniowego. Zasady leczenia są podobne do tych dla neuropatycznej postaci SDS. Jednak antybiotyki są przydatne, jeśli istnieje podejrzenie infekcji.

Objawy i oznaki

Zapadalność jest typowa dla osób starszych z długotrwałą cukrzycą i niską kontrolą glikemii..

Wczesnym objawem niedokrwiennej postaci choroby SDS jest chromanie przestankowe. Po chodzeniu nogi takich pacjentów szybko się męczą, po przykucnięciu trudno im wstać, w nocy martwią się bólem krzyża. Podczas badania ujawniają się następujące objawy:

  • sucha, blada, swędząca skóra, stopy zimne w dotyku, obrzęk, z plamami przebarwień, wypadanie włosów,
  • pulsacja tętnicza jest osłabiona lub nieobecna,
  • tępe lub zanikające odruchy,
  • mrowienie, pieczenie, drętwienie obolałej nogi.

Wrzody neuropatyczne występują częściej na ciepłej, ale niewrażliwej nodze, na podeszwowej części stopy, pod naciskiem ciężaru pacjenta. Pacjent nie odczuwa bólu, dlatego wchodzi do gabinetu bez utykania.

Konsekwencje głębokiego zakażenia stopy są katastrofalne, głównie ze względu na specyfikę jej budowy. Stopę tworzy kilka połączonych ze sobą struktur anatomicznych. Infekcja łatwo przenosi się z jednej na drugą.

Brak wrażliwości na ból pozwala pacjentowi na dalsze poruszanie się, co dodatkowo przyczynia się do penetracji infekcji do pobliskich tkanek Sytuację pogarsza niezdolność niektórych tkanek miękkich - rozcięgna, ścięgien, mięśni i powięzi do odporności na działanie bakterii.

Diagnoza przez lekarza

Badanie nóg pacjenta jest obowiązkowym elementem badania diagnostycznego przez lekarza..

Objawy zmian neuropatycznych występują w postaci suchej skóry, pęknięć, owrzodzeń, suchych zrogowaciałych modzeli. Kształt stopy jest nieprawidłowy z uszkodzonymi paznokciami krukowatymi, żyły są wyraźnie zaznaczone. Upośledzenie zmysłów testuje się za pomocą nici mono.

Znacznemu niedokrwieniu naczyń obwodowych towarzyszy wypadanie włosów na górnej powierzchni stopy, osłabienie pulsacji tętnicy udowej. Do określenia jakości przepływu krwi w naczyniach stosuje się ręczny doppler. W przypadku klinicznych objawów niedokrwienia rozważa się wykonanie angiografii naczyniowej i skierowanie pacjenta na konsultację chirurga naczyniowego.

Radiografia pozostaje najczęstszym podstawowym badaniem stopy cukrzycowej w przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku. Rozpoznanie potwierdza identyfikacja ogniskowego zmniejszenia gęstości kości sąsiadujących z wrzodem we wczesnym stadium i sekwestracja (zniszczenie) kości w późnym okresie.

Nowe techniki obrazowania obejmują jądrowe skanowanie kości, tomografię komputerową (CT), pozytonową tomografię emisyjną (PET) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Spośród nich rezonans magnetyczny jest bardziej czuły i specyficzny..

Jak zapobiegać operacji

Ryzyko wystąpienia stopy cukrzycowej wiąże się z takimi objawami, jak:

  • sucha, blada, spierzchnięta skóra stóp,
  • mrowienie, drętwienie, uczucie zimna,
  • zmniejszenie lub brak wrażliwości na ból, temperaturę, ciśnienie,
  • deformacja palców u nóg lub stóp,
  • zaczerwienienie, obrzęk, obrzęk.

Każdy z tych objawów powinien być powodem do wizyty u lekarza. W razie potrzeby zostaniesz zbadany i przepisany na leczenie. Stopa cukrzycowa jest uleczalna!

Leczenie

Leczenie zakażeń stopy cukrzycowej odbywa się etapami. Pacjent musi najpierw zostać ustabilizowany, aby skorygować wszelkie zaburzenia metaboliczne. Przywrócenie kontroli glikemii jest konieczne, ponieważ hiperglikemia hamuje czynność leukocytów.

Początkowy dobór antybiotyku przeprowadzany jest empirycznie, ale później można go zmienić zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych. Zabieg chirurgiczny jest zwykle wymagany w przypadku uporczywego procesu ropnego nieodpowiadającego na optymalną antybiotykoterapię.

Możliwe wskazania do zabiegów chirurgicznych to nacięcie i drenaż ropnia, usunięcie martwiczej tkanki, rewaskularyzacja tętnic i ewentualnie amputacja..

Lek

Infekcja stopy cukrzycowej zagraża życiu i dlatego należy ją leczyć z najwyższą ostrożnością.

Powierzchowne owrzodzenia są zwykle wywoływane przez bakterie Gram-dodatnie i są leczone ambulatoryjnie doustnymi antybiotykami (amoksycylina, ceftobiprol, cefaleksyna, klindamycyna) i zwykłymi opatrunkami.

Głęboką infekcję mówi się, gdy istnieją dowody na uszkodzenie podstawowych struktur - kości, ścięgien i mięśni. Czynnikami powodującymi głębokie uszkodzenie tkanek są bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne i beztlenowce.

Leczenie pacjentów z głębokimi infekcjami stóp odbywa się bezbłędnie w szpitalu z wyznaczeniem antybiotyków o szerokim spektrum działania. W przypadku zapalenia kości i szpiku zalecany jest 6-tygodniowy cykl dożylnej antybiotykoterapii. Chirurgiczne oczyszczenie rany obejmuje usunięcie martwiczej tkanki, uszkodzonych ścięgien i kości, a następnie opatrunek septyczny.

Nielekowy

Proces gojenia się wrzodu neuropatycznego zależy od tego, jak daleko można usunąć nieprawidłowy ucisk stopy. Celem odciążenia jest redystrybucja nacisku z miejsca owrzodzenia na szerszy obszar kontaktu..

Istnieje kilka sposobów na złagodzenie stresu, w tym użycie odlewów (zdejmowanych lub nieusuwalnych), butów ortopedycznych, sandałów, wózków inwalidzkich lub kul.

W ostatnich latach zaproponowano wiele nowych pomocniczych metod leczenia, w tym stosowanie substytutów skóry, tlenu hiperbarycznego, komórek macierzystych.

Środki ludowe

Leczenie stopy cukrzycowej środkami ludowymi nie zastępuje profesjonalnej opieki medycznej w warunkach przychodni, ale może być skutecznym pomocniczym elementem terapii domowej..

Najpopularniejszymi naturalnymi produktami stosowanymi w leczeniu wczesnych zmian wrzodziejących są ekstrakt z aloesu i miód. Lecznicze działanie miodu związane jest z przeciwbakteryjnymi i przeciwutleniającymi właściwościami katalazy i flawonoidów. Aloes ma silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, wspomaga gojenie się uszkodzonego nabłonka powierzchni rany.

Nagietek to pospolita roślina o jasnożółtych kwiatach, ma właściwości przeciwzapalne, przeciwwirusowe, keratolityczne. Wyciąg z nagietka przyspiesza epitelializację przewlekłych owrzodzeń skóry, skraca czas gojenia się ran Pasta z nagietka jest z powodzeniem stosowana w leczeniu brodawek i hiperkeratozy..

Skuteczność korzenia rabarbaru chińskiego jako silnego środka antyseptycznego została udowodniona zarówno w medycynie tradycyjnej, jak i w eksperymencie naukowym. Jego aktywnymi składnikami chemicznymi są aloes-emodyna i chryzofanol, które mają właściwości bakteriobójcze, przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze..

Tradycyjnie korzeń znany jest jako „oczyszczacz” skóry, stosowany jest nie tylko w leczeniu stóp cukrzycowych, ale także wczesnych nowotworów skóry..

Wyciąg z korzenia jest przydatny doustnie do kontroli wagi i cukrzycy typu 2. Właściwości lecznicze posiada tylko chińska odmiana rośliny, specjalnie uprawiana do produkcji fitoterapii.

Dlaczego nie możesz używać maści

Zakaz stosowania maści w leczeniu owrzodzeń cukrzycowych wynika z tworzenia gęstego filmu olejowego, który ogranicza dostęp tlenu do powierzchni rany.

Wiadomo, że przy braku tlenu w ciepłym i wilgotnym środowisku powstają warunki sprzyjające wzrostowi i rozmnażaniu się bakterii beztlenowych - czynników wywołujących niebezpieczne infekcje ropne.

Z tego samego powodu nie zaleca się przyklejania powierzchni rany różnymi plastrami i opatrunkami samoprzylepnymi..

Prognoza

Jeśli wcześniej sądzono, że wrzody cukrzycowe są trudne, prawie niemożliwe do całkowitego wyleczenia, teraz ten punkt widzenia jest uważany za nieprawidłowy. Owrzodzenie stopy goi się odpowiednią terapią mającą na celu:

  • przywrócenie przepływu tętniczego do stopy,
  • agresywne tłumienie infekcji,
  • eliminacja źródła kompresji rany.

Wiarygodna identyfikacja czynnika wywołującego infekcję ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia stopy cukrzycowej, ponieważ połączenie nieleczonej infekcji i głębokiej wrzodziejącej zmiany prowadzi do amputacji.

Ważne jest, aby zidentyfikować źródło infekcji w ranie. Odpowiednie próbki tkanek należy przesłać do laboratorium mikrobiologicznego w celu posiewu i badania wrażliwości na antybiotyki. Powierzchowne tkanki są bezużyteczne do badania, jeśli podejrzewa się zapalenie kości i szpiku. Potrzebujesz biopsji kości.

Pielęgnacja stóp

Diabetycy powinni zwracać szczególną uwagę na stan swoich stóp. Kontuzji, pęknięć, pęcherzy można uniknąć, dając stopom 10-15 minut dziennie. Uczyń z tego przyjemny rytuał.

Bądź ostrożny! Stopy należy codziennie myć i badać. Zwróć uwagę na przestrzenie międzypalcowe. Zaczerwienienie, pęknięcia, łuszczące się warstwy na skórze mogą wskazywać na infekcję grzybiczą.

Nawet będąc w domu, unikaj chodzenia boso. Małe traumatyczne przedmioty mogą powodować mikrourazy stóp. Pożegnaj się z miękkimi kapciami. Wpadając na ościeżnicę, łatwo o siniak na palcu, który może nie zniknąć całkowicie. Najlepszym wyborem są lekkie, zamknięte buty.

Wesprzyj stopy odpowiednimi kremami lub żelami. Produkty do pielęgnacji stóp zawierające 10% mocznika zapobiegają tworzeniu się warstwy rogowej naskórka. W przypadku bardzo suchej skóry użyj zmiękczającego kremu odżywczego.

Pedicure najlepiej wykonać w gabinecie ortopedycznym. Jeśli robisz to sam, użyj pumeksu, unikaj ostrych ostrzy i metalowych pilników, które mogą uszkodzić suchą skórę.

Zapobieganie i zalecenia

Profilaktyka stopy cukrzycowej obejmuje takie środki, jak:

  • badanie przesiewowe stóp z wysokim ryzykiem owrzodzenia cukrzycowego,
  • realizacja zaleceń dotyczących butów ortopedycznych,
  • kontrola drobnych zmian na stopie, usuwanie suchych modzeli, odcisków, leczenie patologii paznokci,
  • szybkie kierowanie pacjentów na badania.

Aby zabezpieczyć nogi przed ryzykiem amputacji, konieczne jest regularne monitorowanie w gabinecie lekarskim. Krewni, którzy są chorzy, powinni być świadomi, że nogi z wysokim ryzykiem wrzodziejących zmian powinny być używane oszczędnie. Poziom aktywności powinien być minimalny.

Zespół stopy cukrzycowej

Etiologia i patogeneza

Postać neuropatyczna (70%): zmniejszone unerwienie troficzne, zmiana punktów podparcia, hiperkeratoza, zmniejszona wrażliwość na ból, infekcja

Postacie niedokrwienne (3-7%) i neuro niedokrwienne (15-20%): miażdżyca naczyń kończyn dolnych

Obserwuje się go u 10-25%, a według niektórych raportów w takiej czy innej formie u 30-80% pacjentów z cukrzycą

Główne objawy kliniczne

Postać neuropatyczna: zmniejszona wrażliwość wszystkich typów, zniekształcenie stóp, zakażone wrzody (głównie na podeszwach i przestrzeniach międzypalcowych), osteoartropatia.

Postać niedokrwienna: „chromanie przestankowe”, zmniejszona pulsacja na naczyniach stopy, owrzodzenia typu martwicy akralnej (opuszki palców, pięta)

Badanie nóg, ocena stanu neurologicznego i przepływu krwi tętniczej, radiografia, badanie bakteriologiczne wydzieliny z rany

Procesy ran na stopach o innej genezie, inne okluzyjne choroby naczyniowe, kliniczne postacie SDS między sobą

Odszkodowanie za cukrzycę, pielęgnacja stóp, edukacja pacjenta

Postać neuropatyczna: odciążenie stopy, antybiotykoterapia, leczenie ran, dobór obuwia

Postać niedokrwienna: ergoterapia, operacje rewaskularyzacji, aspiryna, antykoagulanty, trombolityki, preparaty prostaglandyn

Amputację nóg u chorych na cukrzycę wykonuje się 20-40 razy częściej niż ulice bez cukrzycy

Wrzody w zespole stopy cukrzycowej, postać neuropatyczna

Zespół stopy cukrzycowej (SDS) to stan patologiczny stopy w cukrzycy, który występuje na tle uszkodzeń nerwów obwodowych, skóry i tkanek miękkich, kości i stawów i objawia się ostrymi i przewlekłymi wrzodami, zmianami kostno-stawowymi oraz procesami ropno-martwiczymi.

Neuropatia cukrzycowa (DN) to zespół objawów spowodowany zwyrodnieniem nerwów obwodowych i autonomicznych u pacjentów z cukrzycą (Litsiferov M.B., Komelyagina E.Yu., 2003).

Dokładne badanie pacjentów z cukrzycą ujawnia neuropatię w 100% przypadków. Opiera się na dwóch mechanizmach - zaburzeniach metabolicznych i naczyniowych.

Etiologia i patogeneza

Główne składniki łańcucha patogenetycznego:

  • Zmniejszone unerwienie troficzne
  • zmiana punktów obrotu
  • hiperkeratoza
  • zmniejszona wrażliwość na ból
  • zakażenie

Patogeneza zespołu stopy cukrzycowej jest wieloskładnikowa i jest reprezentowana przez połączenie zaburzeń neuropatycznych i perfuzji z wyraźną skłonnością do infekcji. Polineuropatia cukrzycowa to przewlekła symetryczna polineuropatia czuciowo-ruchowa, w której dominują uszkodzenia najdłuższych włókien nerwowych. Dotyczy to głównie nerwów dystalnych. Rozwija się na tle przedłużającej się hiperglikemii, której towarzyszą zaburzenia metaboliczne (zwiększona produkcja alkoholi wieloatomowych, kumulacja końcowych produktów glikozylacji, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.) Oraz zwiększone ryzyko chorób układu krążenia. Patologicznym zmianom włókien nerwowych towarzyszy uszkodzenie małych naczyń, podobnie jak w przypadku retinopatii cukrzycowej i nefropatii. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest prawdopodobnie czas trwania hiperglikemii. W przypadku tego typu polineuropatii ścisła kontrola poziomu glukozy we krwi prowadzi do ustabilizowania stanu, a niekiedy do poprawy.

Wykazano, że ten typ poliineropatii jest statystycznie znamiennie powiązany z retinopatią i nefropatią cukrzycową. Z biegiem czasu mogą się połączyć zaburzenia wegetatywne i ból.

Długotrwały niedobór impulsów troficznych prowadzi do niedożywienia skóry, kości, więzadeł, ścięgien i mięśni. Skutkiem hipotrofii struktur łącznych jest deformacja stopy z niefizjologiczną redystrybucją obciążenia podporowego i jego nadmiernym wzrostem w określonych obszarach. W tych miejscach np. W okolicy projekcji głów śródstopia odnotowuje się pogrubienie skóry i powstawanie hiperkeratozy. Stały nacisk na te obszary prowadzi do autolizy zapalnej leżących pod nimi tkanek miękkich, co stwarza warunki wstępne do powstania wrzodu. W wyniku atrofii i upośledzenia potliwości skóra staje się sucha i łatwo pęka. Ze względu na zmniejszenie wrażliwości na ból pacjent często nie zwraca uwagi na zachodzące zmiany. Nie może na czas wykryć niedogodności butów, co prowadzi do powstawania otarć i modzeli, nie zauważa wprowadzenia ciał obcych, małych ran w miejscach pęknięć. Sytuację pogarsza naruszenie głębokiej wrażliwości, objawiające się naruszeniem chodu, nieprawidłową instalacją nogi. Najczęstszą wadą wrzodziejącą jest zakażenie gronkowcami, paciorkowcami, bakteriami z grupy jelitowej; często łączy się flora beztlenowa. Osteoartropatia neuropatyczna jest wynikiem wyraźnych zmian dystroficznych w aparacie kostno-stawowym stopy (osteoporoza, osteoliza, hiperostoza).

Ryc.1. Zespół stopy cukrzycowej, postać neuroosteoartropatyczna. Zakażony owrzodzenie troficzne okolicy piętowej lewej stopy. Stopa Charcota.

Stopa cukrzycowa

Stopa cukrzycowa - specyficzne zmiany anatomiczne i czynnościowe w tkankach stopy spowodowane zaburzeniami metabolicznymi u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą. Objawami stopy cukrzycowej są bóle nóg, hiperkeratoza i pęknięcia skóry, deformacja dystalnych kończyn, wady wrzodziejące i martwica tkanek miękkich, w ciężkich przypadkach zgorzel stopy lub podudzia. Diagnoza zespołu stopy cukrzycowej obejmuje badanie zewnętrzne, określenie różnych typów wrażliwości, badanie dopplerowskie i angiografię naczyń krwionośnych, RTG stóp, badanie mikrobiologiczne treści owrzodzeń itp. Leczenie stopy cukrzycowej wymaga podejścia zintegrowanego: normalizacja glikemii, odciążenie kończyny, miejscowe leczenie wad wrzodowych, terapia antybiotykowa; w ciężkich zmianach stosuje się metody chirurgiczne.

  • Przyczyny i mechanizmy rozwoju stopy cukrzycowej
  • Klasyfikacja postaci stopy cukrzycowej
  • Objawy stopy cukrzycowej
    • Forma niedokrwienna
    • Postać neuropatyczna
  • Diagnostyka stopy cukrzycowej
  • Leczenie stopy cukrzycowej
  • Prognoza
  • Zapobieganie
  • Ceny zabiegów

Informacje ogólne

W endokrynologii zespół stopy cukrzycowej rozumiany jest jako zespół zaburzeń mikrokrążenia i neurotrofii w dystalnych częściach kończyn dolnych, prowadzących do rozwoju wrzodziejących procesów martwiczych skóry i tkanek miękkich, zmian kostno-stawowych. Zmiany, które charakteryzują stopę cukrzycową, pojawiają się zwykle 15–20 lat po wystąpieniu cukrzycy. Powikłanie to występuje u 10% pacjentów, kolejne 40-50% pacjentów z cukrzycą jest zagrożonych. Co najmniej 90% przypadków stopy cukrzycowej jest związanych z cukrzycą typu 2.

Obecnie organizacja opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową jest daleka od doskonałości: w prawie połowie przypadków leczenie rozpoczyna się na późniejszych etapach, co prowadzi do konieczności amputacji kończyny, niepełnosprawności pacjentów i wzrostu śmiertelności.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju stopy cukrzycowej

Głównymi patogenetycznymi ogniwami zespołu stopy cukrzycowej są angiopatia, neuropatia i infekcja. Długotrwała nieskorygowana hiperglikemia w cukrzycy powoduje specyficzne zmiany w naczyniach krwionośnych (makroangiopatia i mikroangiopatia cukrzycowa) oraz nerwach obwodowych (neuropatia cukrzycowa). Angiopatie prowadzą do zmniejszenia elastyczności i drożności naczyń krwionośnych, wzrostu lepkości krwi, czemu towarzyszy naruszenie unerwienia i normalnej trofizmu tkankowego, utrata wrażliwości zakończeń nerwowych.

Zwiększona glikozylacja białek powoduje zmniejszenie ruchomości stawów, co pociąga za sobą jednoczesną deformację kości kończyny i naruszenie normalnego obciążenia biomechanicznego stopy (osteoartropatia cukrzycowa, stopa Charcota). Na tle zmienionego ukrwienia, obniżonej wrażliwości i funkcji ochronnej tkanek każdy, nawet niewielki uraz stopy (niewielkie siniaki, otarcia, pęknięcia, mikrourazy) prowadzi do powstania długotrwałych nie gojących się owrzodzeń troficznych. Wrzody stóp są często zakażone przez gronkowce, kolibakterie, paciorkowce, mikroflorę beztlenową. Hialuronidaza bakteryjna rozluźnia otaczające tkanki, sprzyjając rozprzestrzenianiu się infekcji i zmian martwiczych, które obejmują podskórną tkankę tłuszczową, tkankę mięśniową i aparat kostno-więzadłowy. Infekcja wrzodów zwiększa ryzyko rozwoju ropnia, ropowicy i zgorzeli kończyny..

Pomimo faktu, że potencjalne zagrożenie rozwoju stopy cukrzycowej istnieje u wszystkich pacjentów z cukrzycą, do grupy wysokiego ryzyka należą osoby z polineuropatią obwodową, miażdżycą naczyń, hiperlipidemią, chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym, nadużywającymi alkoholu i palenia tytoniu..

Ryzyko głębokiego uszkodzenia w cukrzycy zwiększają miejscowe zmiany tkankowe - tzw. Drobne problemy ze stopami: wrastający paznokieć, grzybicze zmiany paznokci, grzybice skóry, odciski i modzele, popękane pięty, niedostateczna higiena stóp. Przyczyną pojawienia się tych wad mogą być niewłaściwie dopasowane buty (zbyt wąskie lub ciasne). Zmniejszona wrażliwość kończyny nie pozwala pacjentowi poczuć, że buty zbyt mocno uciskają, ocierają i ranią stopę.

Klasyfikacja postaci stopy cukrzycowej

Biorąc pod uwagę przewagę tego lub innego komponentu patologicznego, wyróżnia się postać niedokrwienną (5-10%), neuropatyczną (60-75%) i mieszaną - neuro niedokrwienną (20-30%) stopy cukrzycowej. W postaci niedokrwiennej stopy cukrzycowej przeważa naruszenie dopływu krwi do kończyny z powodu porażki dużych i małych naczyń. Zespół niedokrwienia występuje z ciężkim, uporczywym obrzękiem, chromaniem przestankowym, bólem nóg, szybkim zmęczeniem nóg, pigmentacją skóry itp..

Neuropatyczna stopa cukrzycowa rozwija się, gdy uszkodzony jest aparat nerwowy dalszych kończyn. Objawami neuropatycznej stopy są suchość skóry, hiperkeratoza, anhidrosis kończyn, zmniejszenie różnego rodzaju wrażliwości (ciepło, ból, dotyk itp.), Deformacje kości stopy, płaskostopie, samoistne złamania.

W przypadku mieszanej postaci stopy cukrzycowej w równym stopniu wyrażane są czynniki niedokrwienne i neuropatyczne. W zależności od nasilenia objawów w przebiegu stopy cukrzycowej wyróżnia się etapy:

0 - wysokie ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej: występuje deformacja stopy, modzele, hiperkeratoza, ale brak owrzodzeń 1 - stadium powierzchownego owrzodzenia, ograniczone do skóry; 2 - stadium głębokiego owrzodzenia obejmującego skórę, tłuszcz podskórny, tkankę mięśniową, ścięgna, ale bez zmiany kostne 3 - stadium głębokich wrzodów z uszkodzeniem kości 4 - stadium zgorzeli ograniczonej 5 - stadium zgorzeli rozległej.

Objawy stopy cukrzycowej

Forma niedokrwienna

Na początku niedokrwienna postać zespołu stopy cukrzycowej objawia się bólem nóg podczas chodzenia, szybkim zmęczeniem nóg, chromaniem przestankowym, a następnie utrzymującym się obrzękiem stopy. Stopa jest blada i zimna w dotyku, pulsacja w tętnicach stopy jest słaba lub nieobecna. Na tle bladej skóry często widoczne są obszary przebarwień.

Obecność modzeli, długotrwałych nie gojących się pęknięć na palcach, piętach, bocznej powierzchni stawów śródstopno-paliczkowych I i V oraz stawie skokowym są typowe. W przyszłości na ich miejscu rozwijają się bolesne wrzody, których dno pokryte jest czarno-brązowym strupem. Obfity wysięk jest nietypowy (sucha martwica skóry).

W przypadku postaci niedokrwiennej stopy cukrzycowej wyróżnia się 4 etapy: chory z pierwszym stopniem może bezboleśnie przejść około 1 km pieszo; od drugiego - około 200 m; z trzecim - mniej niż 200 m, w niektórych przypadkach ból występuje w spoczynku; czwarty etap charakteryzuje się krytycznym niedokrwieniem i martwicą palców stóp, prowadzącym do zgorzeli stopy lub podudzia.

Postać neuropatyczna

Postać neuropatyczna stopy cukrzycowej może przebiegać jako wrzód neuropatyczny, osteoartropatia i obrzęk neuropatyczny. Uszkodzenia neuropatyczne rozwijają się w obszarach stopy, które są narażone na największy nacisk - między paliczkami palców, na dużym palcu itp. Tu powstają modzele, gęste obszary hiperkeratozy, pod którymi tworzy się wrzód. W przypadku wrzodu neuropatycznego skóra jest ciepła i sucha; na stopie występują otarcia, głębokie pęknięcia, bolesne wrzody z przekrwieniem, obrzękiem krawędzi.

Osteoartropatia lub staw Charcota, jako forma stopy cukrzycowej, charakteryzuje się zniszczeniem aparatu kostno-stawowego, objawiającym się osteoporozą, samoistnymi złamaniami, obrzękiem i deformacją stawów (najczęściej kolana). W przypadku obrzęku neuropatycznego płyn śródmiąższowy gromadzi się w tkankach podskórnych, co dodatkowo zaostrza zmiany patologiczne w stopach.

W przypadku różnych typów neuropatycznych postaci stopy cukrzycowej typowe jest zachowanie pulsacji w tętnicach, zmniejszenie odruchów i wrażliwości, bezbolesne zmiany wrzodziejąco-martwicze tkanki ze znaczną ilością wysięku, lokalizacja owrzodzeń w miejscach zwiększonego obciążenia (na palcach, na podeszwie), specyficzne deformacje stopy (haczykowate, młotkowate) palce wystające głowy kości).

Diagnostyka stopy cukrzycowej

Pacjenci z dużym ryzykiem rozwoju stopy cukrzycowej powinni być monitorowani nie tylko przez endokrynologa-diabetologa, ale także podiatrę, chirurga naczyniowego, ortopedę. Ważną rolę w identyfikacji zmian przypisuje się samokontroli, której celem jest wykrycie w czasie objawów charakterystycznych dla stopy cukrzycowej: przebarwienia skóry, pojawienia się suchości, obrzęku i bólu, skrzywienia palców, zmian grzybiczych itp..

Diagnoza stopy cukrzycowej polega na wykonaniu wywiadu z wyjaśnieniem czasu trwania cukrzycy, badaniu stóp z określeniem wskaźnika kostka-ramię i odruchów, ocenie wrażliwości dotykowej, wibracyjnej i temperaturowej. W zespole stopy cukrzycowej szczególną uwagę zwraca się na laboratoryjne dane diagnostyczne - wskaźniki stężenia glukozy we krwi, hemoglobiny glikozylowanej, cholesterolu, lipoprotein; obecność ciał cukrowych i ketonowych w moczu.

W postaci niedokrwiennej stopy cukrzycowej wykonuje się badanie ultrasonograficzne naczyń kończyn dolnych, angiografię radiocieniującą, arteriografię obwodową TK. W przypadku podejrzenia osteoartropatii wykonuje się RTG stopy w 2 projekcjach, RTG i densytometrię ultrasonograficzną. Obecność wady owrzodzenia wymaga uzyskania na mikroflorze wyników posiewu bakteryjnego odłączanego dna i brzegów owrzodzenia.

Leczenie stopy cukrzycowej

Główne podejścia do leczenia stopy cukrzycowej to: korekta metabolizmu węglowodanów i ciśnienia krwi, odciążenie chorej kończyny, miejscowe leczenie ran, ogólnoustrojowe leczenie farmakologiczne, a jeśli nieskuteczne, leczenie operacyjne. W celu optymalizacji poziomu glikemii w cukrzycy typu 1 dostosowuje się dawkę insuliny; w cukrzycy typu 2 - przeniesienie chorego na insulinoterapię. Aby znormalizować ciśnienie krwi, stosuje się β-blokery, inhibitory ACE, antagonistów wapnia, diuretyki.

W przypadku zmian ropno-martwiczych (zwłaszcza w postaci neuropatycznej stopy cukrzycowej) konieczne jest zapewnienie trybu odciążenia chorej kończyny poprzez ograniczenie ruchów, przy użyciu kul lub wózka inwalidzkiego, specjalnych przyrządów ortopedycznych, wkładek lub butów. Obecność wrzodziejących wad w zespole stopy cukrzycowej wymaga systematycznego leczenia ran - wycięcia martwiczej tkanki, opatrunków z zastosowaniem środków przeciwbakteryjnych i antyseptycznych, leczenia laserem. Również wokół owrzodzenia konieczne jest usuwanie modzeli, odcisków, obszarów hiperkeratozy, aby zmniejszyć obciążenie dotkniętego obszaru.

Ogólnoustrojową antybiotykoterapię w zespole stopy cukrzycowej prowadzi się lekami o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. W ramach zachowawczej terapii stopy cukrzycowej przepisuje się preparaty kwasu a-liponowego, przeciwskurczowe (drotaweryna, papaweryna), hemodializę surowicy cielęcej, wlew roztworów.

Ciężkie uszkodzenia kończyn dolnych, które nie dają odpowiedzi na leczenie zachowawcze, wymagają interwencji chirurgicznej. W postaci niedokrwiennej stopy cukrzycowej stosuje się wewnątrznaczyniowe poszerzenie i stentowanie tętnic obwodowych, tromboembolektomię, przecieranie podkolanowo-stopowe, arterializację żył stopy itp. W celu zamknięcia dużych ubytków rany wykonuje się plastykę skóry owrzodzenia. Według zeznań głębokie ropne ogniska (ropień, ropowica) są osuszane. W przypadku zgorzeli i zapalenia kości i szpiku istnieje wysokie ryzyko amputacji / dezartykulacji palców stóp lub stóp.

Prognoza

Wady ran stopy cukrzycowej nie reagują dobrze na leczenie zachowawcze i wymagają długotrwałego leczenia miejscowego i systemowego. Wraz z rozwojem owrzodzenia stopy konieczna jest amputacja u 10-24% pacjentów, czemu towarzyszy niepełnosprawność i wzrost śmiertelności z powodu powikłań. Problem stopy cukrzycowej dyktuje potrzebę poprawy poziomu diagnostyki, leczenia i badania klinicznego pacjentów z cukrzycą.

Zapobieganie

Zapobieganie zespołowi stopy cukrzycowej obejmuje obowiązkową kontrolę stężenia glukozy we krwi w domu, regularne monitorowanie przez diabetologa, przestrzeganie wymaganej diety i schematu leczenia. Należy zrezygnować z noszenia ciasnych butów na rzecz specjalnych wkładek i butów ortopedycznych, przeprowadzić dokładną higieniczną pielęgnację stóp, wykonać specjalne ćwiczenia na stopy, uniknąć kontuzji kończyn dolnych.

Pacjenci ze stopą cukrzycową powinni być monitorowani w specjalistycznych oddziałach lub gabinetach. Specjalistyczny podiatra przeprowadza specjalną pielęgnację stóp, zabiegi atraumatyczne i leczenie miejscowe.

Zespół stopy cukrzycowej

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne MH RK - 2018

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Usług Medycznych
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
z dnia 18 kwietnia 2019 r
Protokół nr 62

Zespół stopy cukrzycowej łączy w sobie zmiany patologiczne w obwodowym układzie nerwowym, łożysku tętniczym i mikrokrążeniu, aparacie kostno-stawowym stopy, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla rozwoju zmian martwiczo-wrzodziejących i zgorzeli stopy.

Część wprowadzająca

Nazwa protokołu: Zespół stopy cukrzycowej

Kod (y) ICD-10

KodNazwa
I70.2Miażdżyca tętnic kończynowych
I77.8Inne określone zmiany w tętnicach i tętniczkach
I79.2Angiopatia obwodowa w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej
G63.2Polineuropatia cukrzycowa
G99.0Neuropatia autonomiczna w chorobach endokrynologicznych i metabolicznych

Data opracowania protokołu: 2018 r.

Skróty użyte w protokole:

DNNeuropatia cukrzycowa
DOAPOsteoartropatia cukrzycowa
DRRetinopatia cukrzycowa
DNfNefropatja cukrzycowa
SKRĘTKrytyczne niedokrwienie kończyn dolnych
PoIIndeks kostka-ramię
MSCTWielospiralna tomografia komputerowa
MRIRezonans magnetyczny
SDCukrzyca
SDSZespół stopy cukrzycowej
UDPoziom dowodów
UZDSUltradźwiękowe skanowanie dwustronne
CKDPrzewlekłą chorobę nerek
HbA1cHemoglobina glikowana A1c
MRSAOporny na metycylinę Staphylococcus aureus
MSSAStaphylococcus aureus wrażliwy na metycylinę
NPWTGojenie ran pod ciśnieniem
TcrO2Przezskórne oznaczanie prężności tlenu


Kategoria pacjenta: dorośli.

Skala poziomu dowodów i rekomendacji:
Poziomy dowodów:

PoziomŹródło dowodów
1Prospektywne badania z randomizacją.
Wystarczająca liczba badań o wystarczającej mocy, obejmujących dużą liczbę pacjentów i uzyskujących dużą ilość danych.
Duże metaanalizy.
Co najmniej jedno dobrze zaprojektowane badanie z randomizacją.
Reprezentatywna próba pacjentów
2Badania prospektywne, randomizowane lub nierandomizowane z ograniczonymi danymi.
Kilka badań z niewielką liczbą pacjentów.
Dobrze zaprojektowane prospektywne badanie kohortowe.
Metaanalizy są ograniczone, ale dobre.
Wyniki nie są reprezentatywne dla populacji docelowej.
Dobrze zaprojektowane badania kliniczno-kontrolne
3Badania kontrolowane bez randomizacji.
Niedostatecznie kontrolowane badania.
Randomizowane badania kliniczne z co najmniej 1 istotnym lub co najmniej 3 drobnymi błędami metodologicznymi.
Badania retrospektywne lub obserwacyjne.
Seria obserwacji klinicznych.
Sprzeczne dane uniemożliwiają ostateczne zalecenie
4Ekspertyza / dane z raportu komisji ekspertów, potwierdzone eksperymentalnie i uzasadnione teoretycznie
PoziomOpisRozszyfrowanie
ZAZalecenie opiera się na wysokim poziomie dowodów (co najmniej 1 rozstrzygająca publikacja 1 poziomu dowodów wskazujących na znaczącą przewagę nad ryzykiem)Metoda / terapia pierwszej linii;
lub w połączeniu ze standardową techniką / terapią
bZalecenie opiera się na umiarkowanym poziomie dowodów (co najmniej 1 przekonująca publikacja na 2 poziomach dowodów wskazujących na znaczącą przewagę nad ryzykiem)Metoda / terapia drugiej linii;
lub w przypadku odmowy, przeciwwskazania lub nieskuteczności standardowej techniki / terapii. Zalecane jest monitorowanie działań niepożądanych
doZalecenie opiera się na słabym poziomie dowodów (ale co najmniej 1 rozstrzygająca publikacja 3 poziomów dowodów wskazujących na znaczącą przewagę nad ryzykiem) lub
nie ma przekonujących dowodów ani korzyści, ani ryzyka)
Nie ma zastrzeżeń co do tej metody / terapii
lub nie ma zastrzeżeń co do kontynuacji tej metody / terapii.
Zalecany w przypadku odmowy, przeciwwskazania lub nieskuteczności standardowej metody / terapii, pod warunkiem braku skutków ubocznych
reBrak przekonujących publikacji na poziomie 1, 2 lub 3 przedstawiających istotną przewagę nad ryzykiem,
lub przekonujące publikacje poziomu 1, 2 lub 3 wykazujące znaczną przewagę ryzyka nad korzyścią
Niepolecane

- Profesjonalne podręczniki medyczne. Standardy leczenia

- Komunikacja z pacjentami: pytania, informacje zwrotne, umówienie wizyty

Pobierz aplikację na ANDROID / iOS

- Profesjonalni przewodnicy medyczni

- Komunikacja z pacjentami: pytania, informacje zwrotne, umówienie wizyty

Pobierz aplikację na ANDROID / iOS

Klasyfikacja

Klasyfikacja VTS [1]:

Wyróżnia się następujące formy kliniczne:

  • Neuropatyczna postać SDS:
- owrzodzenie troficzne stopy;
- osteoartropatia cukrzycowa (DOAP).
  • Niedokrwienna postać SDS;
  • Neuro niedokrwienna postać SDS.

Klasyfikacja uszkodzeń ran w karcie charakterystyki

Tabela 1. Klasyfikacja według Wagnera:

MocManifestacje
0Nie ma ubytku rany, ale występuje sucha skóra, krukowate zniekształcenie palców, wypukłość głów kości śródstopia, inne anomalie kostno-stawowe
1Powierzchowna wada wrzodziejąca bez oznak infekcji
2Głęboki wrzód, zwykle zakażony, ale bez zajęcia kości
3Głęboki wrzód z zajęciem tkanki kostnej, obecność zapalenia kości i szpiku
4Ograniczona zgorzel (palucha lub stopy)
pięćGangrena całej stopy

Diagnostyka

METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE

Kryteria diagnostyczne:
Rozpoznanie zespołu stopy cukrzycowej ustala się na podstawie: - analizy skarg pacjentów;
- historia życia i choroby;
- badanie fizykalne (badanie kliniczne kończyn dolnych w celu określenia zmian w skórze stóp, deformacje kostno-stawowe, obecność lub brak pulsacji głównych tętnic, obecność owrzodzeń troficznych, objawy neuropatii);
- dane do oceny stanu obwodowej wrażliwości dotykowej, wibracji i temperatury;
- określenie stanu obwodowego przepływu krwi tętniczej.

Dolegliwości: pacjenci z DFS skarżą się na parestezje, drętwienie, pieczenie i szycie, zaburzenia chodzenia, obecność długotrwałej, nie gojącej się wady rany (niekiedy liczne wady) stopy (prawdopodobnie obu stóp). Czas trwania ran może wynosić od kilku tygodni do 2-6 lat. Występowanie i nasilenie zespołu bólowego zależy od stanu wrażliwości obwodowej (możliwa jest hiperalgezja lub obniżona wrażliwość, aż do całkowitego znieczulenia z powodu cukrzycowej neuropatii czuciowej), stopnia miejscowego niedokrwienia oraz nasilenia towarzyszącej infekcji.

NB! Dla każdego pacjenta z cukrzycą konieczne jest celowe zebranie skarg i wywiadu w celu zidentyfikowania obwodowej neuropatii czuciowo-ruchowej, makroangiopatii, osteoartropatii kończyn dolnych.

Anamneza: podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na czas trwania cukrzycy, obecność innych powikłań naczyniowych tej choroby, czynniki ryzyka rozwoju SDS (tab.2).

Tabela 2. Diagnoza postaci SDS na podstawie danych anamnestycznych

Postać neuropatycznaForma niedokrwienna
długotrwała cukrzycanadciśnienie tętnicze
niedobór żywieniowyhiperlipidemia
nadużywanie alkoholupalenie
wcześniej w wywiadzie: owrzodzenia troficzne stóp, amputacje palców u nóg lub części stopy, deformacje stóp, płytki paznokciowehistoria choroby niedokrwiennej serca, choroby naczyń mózgowych

NB! Podczas zbierania wywiadu zwróć uwagę na fakty wpływające na szybkość gojenia się ubytków ran: choroby współistniejące (rak, przewlekła niewydolność serca, niewydolność oddechowa, nerek) oraz terapia glikokortykoidami i lekami immunosupresyjnymi.

Badanie przedmiotowe: badanie kończyn dolnych
Podczas badania stóp i nóg należy zwrócić uwagę na stan i kolor skóry, określić jej temperaturę palpacyjnie, ocenić stan płytek paznokciowych. Wyniki badania mogą pomóc w sformułowaniu pierwszej opinii o możliwej postaci klinicznej zespołu stopy cukrzycowej (tab.3).

Tabela 3. Diagnostyka form SDS

Postać neuropatycznaForma niedokrwienna
stopa jest ciepła, opuchnięta, skóra sucha, obszary hiperkeratozy w miejscach nadmiernego nacisku na stopystopa jest zimna, skóra blada i / lub sinicza, zanikowa, często popękana
obecność wrzodziejących wad w obszarach nadmiernego nacisku obciążenia, bezbolesna„Martwica akrobacji”, częściej z lokalizacją w końcowych odcinkach (palce, pięta), bolesna
typowa deformacja stawów skokowych stóp i palców, charakterystyczna dla cukrzycydeformacja palców stóp jest nieswoistym, często chromaniem przestankowym
wrażliwość na dotyk i temperaturę jest osłabiona, odruchy są patologiczneczułość bez zauważalnych zmian
zachowane pulsacje na tętnicach stóp po obu stronachpulsacja w tętnicach stóp jest zmniejszona lub nieobecna

Ocena stanu neurologicznego: obecność neuropatii cukrzycowej ustala się na podstawie określenia wrażliwości dotykowej za pomocą 10 g włókna elementarnego (UD - 2A), wrażliwości na temperaturę za pomocą instrumentu Type Term. Wiarygodność uzyskanych wyników wzrasta wraz z dodatkową oceną innych typów wrażliwości (drgania za pomocą stopniowanego kamertonu 128 Hz lub biotezjometru) i / lub odruchów ścięgnistych (UD - 2A).

Badania laboratoryjne
Ocena stanu metabolizmu węglowodanów i lipidów

  • hemoglobina glikowana (HbA1c);
  • poziom glikemii przed i po posiłku;
  • cholesterol całkowity, cholesterol LDL w surowicy.
Korektę zaburzeń przemiany węglowodanów u pacjenta ze stopą cukrzycową należy prowadzić równolegle z leczeniem ubytku rany. W przypadku pacjentów z neuro-niedokrwienną postacią DFS obowiązkowe jest przepisanie terapii hipolipidemicznej statynami i normalizacja ciśnienia krwi..

Diagnostyka zakażenia rany
Obowiązkowe badanie bakteriologiczne tkanki rany w celu określenia mikroflory i jej wrażliwości na leki przeciwbakteryjne (UD - 1A).
NB! Do analizy konieczne jest pobranie próbek tkanek z różnych obszarów, ponieważ mikroflora może różnić się w różnych obszarach wady. Zawartość ciał bakteryjnych powyżej 1x10 6 na gram tkanki lub wykrycie gronkowca β-hemolitycznego uważa się za istotne klinicznie.

Badania instrumentalne
Ocena stanu obwodowego przepływu krwi w tętnicach
Podstawowy:
Oznaczanie ABI jest zalecane podczas badania chorych na cukrzycę powyżej 50. roku życia, gdyż obniżenie ABI jest niezależnym i wyraźnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia i śmiertelności. Jego pojedyncze oznaczenie jest nie mniej wartościowe i pouczające niż oznaczenie poziomu lipidów, cholesterolu, ciśnienia krwi. Kryteria oceny ABI przedstawiono w tabeli 4..
Tabela 4. Ocena wskaźnika kostka-ramię

OszacowanieWskaźniki PoI
norma0,91-1,30
niewielka przeszkoda0,70-0,90
umiarkowane zwężenie0,40-0,69
ciężkie zwężenie (CLI)
Stwardnienie rozsiane Mekenberga> 13

Dodatkowy:
- ultrasonograficzne skanowanie tętnic dupleksowe (potwierdza niedrożność tętnic, ujawnia jej anatomiczną lokalizację i długość - (UD - 1A);
- Angiografia rentgenowska z kontrastem;
- wielospiralna tomografia komputerowa (MSCT);
- angiografia rezonansu magnetycznego;
- oksymetria przezskórna (TcpO2

  • angiosurgeon - w przypadku niedokrwienia kończyn dolnych;
  • chirurg ortopeda - w celu weryfikacji neuroosteoartropatii Charcota

Algorytm diagnostyczny dla SDS
W przypadku braku czynników ryzyka rozwoju DFS u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 i 2 raz w roku przeprowadza się obowiązkowe badanie przesiewowe (algorytm dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej).

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań

DiagnozaUzasadnienie diagnostyki różnicowejAnkietyKryteria wykluczenia diagnozy
Postać neuropatyczna SDSPatologiczne zmiany w obwodowym układzie nerwowym
układ, łożysko tętnicze i mikrokrążenie, aparat kostno-stawowy stopy
Badanie przedmiotowe (stopa jest ciepła, opuchnięta, skóra sucha, obszary hiperkeratozy w miejscach nadmiernego obciążenia stóp, zachowane pulsacje na tętnicach stóp po obu stronach)Skóra blada lub cyjanotyczna, zanikowa, często popękana
Obecność wrzodziejących ubytków w obszarach nadmiernego nacisku obciążenia, bezbolesna)Martwica akrobacji, ostro bolesna
typowa deformacja stawów skokowych stóp i palców, charakterystyczna dla cukrzycyDeformacja palca nie jest specyficzna
wrażliwość na dotyk i temperaturę jest osłabiona, odruchy są patologiczne)Chromanie przestankowe
USG Doppler naczyń kończyn dolnych (przepływ krwi nie jest zaburzony, nie ma krytycznego niedokrwienia)brak przebarwień podczas badania w trybie odwzorowania kolorowego dupleksu
Postać niedokrwienna SDSPatologiczne zmiany w obwodowym układzie nerwowym
układ, łożysko tętnicze i mikrokrążenie, aparat kostno-stawowy stopy
Badanie przedmiotowe (stopa jest zimna, skóra blada i / lub sinicza, zanikowa, często pęknięta, pulsacja w tętnicach stóp jest zmniejszona lub nieobecna)stopa jest ciepła, opuchnięta, skóra sucha, obszary hiperkeratozy w miejscach nadmiernego nacisku na stopy, pulsacja na tętnicach stóp jest zachowana po obu stronach
„Martwica akrobacji”, częściej z lokalizacją w końcowych odcinkach (palce, pięta), bolesnaObecność wrzodziejących ubytków w obszarach nadmiernego nacisku obciążenia, bezbolesna
deformacja palców u nóg jest nieswoistą, często chromaniem przestankowymcharakterystyczna dla specyficznej dla cukrzycy deformacji stawów skokowych stóp, palców
Określenie wrażliwości bez zauważalnych zmianwrażliwość na dotyk i temperaturę jest osłabiona, odruchy są patologiczne
ultrasonograficzne skanowanie tętnic w dupleksie, angiografia (brak barwienia podczas badania w trybie odwzorowania kolorowego dupleksu)przepływ krwi nie jest zaburzony, nie ma krytycznego niedokrwienia

Leczenie

Preparaty (składniki aktywne) stosowane w leczeniu
Alprostadil (Alprostadil)
Amitryptylina
Amoksycylina (Amoksycylina)
Atorwastatyna (Atorwastatyna)
Kwas acetylosalicylowy
Wankomycyna (wankomycyna)
Heparyna (heparyna)
Ibuprofen (Ibuprofen)
Kwas klawulanowy
Klindamycyna
Clopidogrel
Lewofloksacyna (lewofloksacyna)
Meropenem
Metronidazol (metronidazol)
Nadroparyna
Piperacylina (piperacylina)
Rosuwastatyna (Rosuwastatyna)
Simvastatin
Tazobaktam (Tazobaktam)
Tramadol (Tramadol)
Ceftazydym
Ceftriakson (ceftriakson)
Cefuroksym
Cilostazol (Cilostazol)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Sól sodowa enoksaparyny
Ertapenem

Leczenie (ambulatorium)

TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE AMBULATORYJNYM

Tabela 6. Główne etapy leczenia DFS

Indywidualny bandaż wyładowczy (Total Contact Cast) - najskuteczniejsza metoda odciążenia dotkniętego obszaru stopy dla wszystkich postaci SDS (można stosować kule lub buty ortopedyczne)
Pierwotne leczenie rany (oczyszczenie) przeprowadza się równolegle z odciążeniem dotkniętego obszaru metodami chirurgicznymi, enzymatycznymi, mechanicznymi, ultradźwiękowymi lub ich kombinacją.
Wybór opatrunku uzależniony jest od stanu miejscowej hemodynamiki (obecność lub brak niedokrwienia) oraz fazy procesu rany (wysięk, ziarnina, epitelializacja)
Kontrola zakażenia rany - dobór leków z uwzględnieniem charakteru i wrażliwości mikroflory (cefalosporyny drugiej generacji, metronidazol, fluorochinolony, klindamycyna, daptomycyna)
Terapia antybakteryjna - przy aktywnym procesie zakaźnym (gorączka, leukocytoza, ropny wysięk z rany, przekrwienie i hipertermia tkanek miękkich dotkniętego obszaru) wskazana jest ogólnoustrojowa antybiotykoterapia. *

* Ważnym warunkiem przy wyborze leku przeciwbakteryjnego jest wstępna ocena czynności nerek wydalającej azot (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR). W przypadku GFR 2 dawkę leku przeciwbakteryjnego należy zmniejszyć!

Leczenie wolne od narkotyków

Tryb: zależy od postaci i ciężkości SDS (klinicznie istotna niewydolność tętnic, ciężka neuropatia, owrzodzenia stopy).
Terapia nielekowa obejmuje obowiązkowe przestrzeganie następujących warunków:

  • dokładna kontrola glikemii i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (palenie, hiperlipidemia, ciśnienie krwi);
  • terapia dietetyczna, kontrola masy ciała, ćwiczenia (patrz protokół kliniczny cukrzycy typu 2);
  • noszenie indywidualnego bandaża lub kul rozładunkowych (UD - 2B);
  • noszenie obuwia profilaktycznego dla diabetyków (UD - 2C);
  • pacjenci po amputacji stopy w skomplikowanych butach ortopedycznych (UD - 2A).
Rodzaje opatrunków
W przypadku stosowania indywidualnego opatrunku rozładowczego przeciwwskazane są opatrunki zwiększające ilość wysięku z rany i uniemożliwiające jej ewakuację (opatrunki hydrokoloidowe i foliowe)!

Etap wysiękówEtap granulacji
Etap epitelializacji
Alginiany, neutralne atraumatyczne opatrunki,
Opatrunki antyseptyczne (jonizowane srebro, powidon-jod)
Neutralne atraumatyczne, atraumatyczne opatrunki z antyseptykami (powidon-jod,
srebro jonizowane), opatrunki na bazie kolagenu, gąbczaste / hydro-polimerowe
Neutralny
atraumatyczne opatrunki

NB! Przed każdą zmianą opatrunku ranę należy przemyć dostateczną ilością (20-50 ml w zależności od wielkości rany) sterylnego roztworu soli fizjologicznej o temperaturze 25-28 ° C (UD - 2B).
NB! W przypadku oznak niedokrwienia należy unikać opatrunków maściowych.

Metoda interwałowej terapii próżniowej (UD - 1V)

Wskazania:

  • mikroangiopatia cukrzycowa;
  • owrzodzenia troficzne i inne owrzodzenia kończyn dolnych;
  • SDS (postać neuropatyczna i neuro niedokrwienna);
  • przewlekła niewydolność żylna i limfostaza;
  • zaburzenia erekcji.
Przeciwwskazania:
  • ciężkie niedokrwienie kończyn (TcpO2
  • zapalenie szpiku;
  • ropowica i zgorzel stopy;
  • ostre zakrzepowe zapalenie żył oraz w ciągu 8 tygodni po ostrym zakrzepowym zapaleniu żył.

Technika interwałowej terapii próżniowej
Działanie opiera się na naprzemiennym wpływie ujemnego i normalnego (atmosferycznego) ciśnienia na okolice kończyn dolnych. W fazie podciśnienia rozszerzają się naczynia włosowate, wzrasta perfuzja tkanek, aw konsekwencji zwiększa się zaopatrzenie tkanek w tlen. W fazie normalnego ciśnienia atmosferycznego aktywowany jest przepływ krwi w naczyniach włosowatych układu żylnego i limfatycznego, co wzmaga odpływ żylny i drenaż limfatyczny. Zasada działania aparatu polega na wytwarzaniu okresowo podawanego pulsującego podciśnienia w zakresie od 20 do 70 mbar w cylindrycznej komorze o objętości 235 litrów. Pompa zapewnia naprzemienność podciśnienia i ciśnienia atmosferycznego w określonym przedziale czasu (czas trwania fazy od 2 do 30 sekund).
Uwaga! Metoda próżniowej terapii ran, czyli podciśnieniowej terapii ran (NPWT) jest jedną z najskuteczniejszych metod stosowanych obecnie w leczeniu ran różnego pochodzenia, jej zastosowanie potęguje efekt ogólnoustrojowego leczenia farmakologicznego (LE - 1B).

Zasady leczenia w zależności od postaci SDS

Leczenie neuropatycznej postaci SDS
W przypadku wrzodziejącej wady stopy:

  • osiągnięcie i utrzymanie indywidualnych docelowych wskaźników metabolizmu węglowodanów;
  • rozładowanie chorej kończyny (obuwie medyczne i rozładunkowe, indywidualny bandaż rozładunkowy, kule, wózek inwalidzki);
  • pierwotne leczenie ubytku rany z całkowitym usunięciem wszystkich martwiczych i nieżywotnych tkanek;
  • ogólnoustrojowa antybiotykoterapia (cefalosporyny II generacji, fluorochinolony, metronidazol, klindamycyna, daptomycyna) w obecności oznak aktywnego procesu zakaźnego i ubytków ran II stopnia. i głębiej według Wagnera;
  • jeśli wykryte zostanie zapalenie kości i szpiku, usunięcie dotkniętej kości, a następnie antybiotykoterapia;
  • stosowanie nowoczesnych atraumatycznych opatrunków odpowiadających etapowi procesu rany.

Leczenie osteoartropatii cukrzycowej (DOAP, stopy Charcota):
- osiągnięcie i utrzymanie indywidualnych docelowych wskaźników metabolizmu węglowodanów;
- indywidualny opatrunek rozładunkowy w ostrej fazie, czas stosowania opatrunku - 6 miesięcy, częstotliwość wymiany - co 3-4 tygodnie;
- wykazano, że pacjenci z przewlekłym stadium DOA stale noszą złożone buty ortopedyczne
- ogólnoustrojowa antybiotykoterapia (klindamycyna, fluorochinolony, cefalosporyny, daptomycyna) w przypadku wad wrzodowych z objawami zakażenia i ran II stopnia. i głębiej według Wagnera;
- stosowanie nowoczesnych atraumatycznych opatrunków odpowiadających etapowi procesu rany.

Leczenie niedokrwiennej postaci SDS
Terapia zachowawcza:

  • osiągnięcie i utrzymanie indywidualnych docelowych wskaźników metabolizmu węglowodanów, terminowe przejście na insulinoterapię
  • rzucić palenie;
  • korekta nadciśnienia tętniczego (≤140 / 85 mm Hg)
  • korekta dyslipidemii;
  • antykoagulanty (heparyny drobnocząsteczkowe: dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna), leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, dipirydamol), antykoagulanty, inhibitory agregacji płytek krwi (z wyłączeniem heparyny) pod kontrolą koagulogramu naczyniowego i ciśnienia tętniczego;
  • preparaty prostaglandyny E1.

Farmakoterapia
W przewlekłym niedokrwieniu stopni I-II (wg Fontany) i przeciwwskazaniach do operacji rekonstrukcyjnych na innych etapach wskazane jest leczenie zachowawcze. Główne zasady przeprowadzonych działań konserwatywnych to:

Leki obniżające poziom cukru i terapię insuliną (UD-A) [1,2] są stosowane do korygowania hiperglikemii (zgodnie z zatwierdzonymi protokołami klinicznymi „Cukrzyca typu 1” lub „Cukrzyca typu 2”).

Terapia hipolipemizująca korygująca dyslipidemię (LE - A) [1,2]

  • Rozuwastatyna: dawka początkowa 5 mg lub 10 mg 1 raz dziennie doustnie, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć po 4 tygodniach przyjmowania leku.
  • Atorwastatyna: dawka początkowa 10 mg lub 20 mg raz na dobę. Pacjenci wymagający znacznego obniżenia poziomu LDL-C (ponad 45%) mogą rozpocząć leczenie od dawki 40 mg raz na dobę.
  • Symwastatyna: dawka początkowa 20 mg raz na dobę. Dawkowanie powinno być uzależnione od poziomu LDL i odpowiedzi pacjenta na leczenie. Dostosowanie dawki następuje po 4 tygodniach.

Terapia antybakteryjna mająca na celu wyeliminowanie patogenu (UD - A) [1-3].
Powołanie leków przeciwbakteryjnych jest wskazane tylko wtedy, gdy występują kliniczne i laboratoryjne oznaki infekcji, biorąc pod uwagę wyniki wrażliwości patogenów. Schemat empirycznej antybiotykoterapii oparty jest na klinicznych stadiach DFS [3] (tab. 6). Po otrzymaniu wyników antybiotykogramu wymagana jest korekta antybiotykoterapii.

Tabela 6. Schemat empirycznej antybiotykoterapii

SurowośćPrawdopodobny czynnik sprawczyNarkotykDawkowanieTrwanie
Umiarkowane (stosuje się doustne środki przeciwbakteryjne)Staphylococcus aureus
(MSSA);
Streptococcus spp
Amoksycylina / kwas klawulanowy


Jeśli jesteś uczulony na antybiotyki β-laktamowe - klindamycynę625 mg doustnie co 8 h.


250mg doustnie co 12 godzin.


300mg doustnie co 8 godzin.7-14 dni

Terapia przeciwpłytkowa poprawiająca właściwości reologiczne krwi: (UD - A) [1,2,4,5].

  • Kwas acetylosalicylowy 75-325 mg / dzień doustnie;
  • Klopidogrel 75 mg, 300 mg doustnie raz dziennie;

Uwaga! Terapia przeciwpłytkowa jest zalecana przez długi czas (przy braku przeciwwskazań stosowanie leków trwa przez całe życie), schemat dawkowania jest indywidualny, biorąc pod uwagę monitorowanie parametrów laboratoryjnych.

Antykoagulanty, inhibitory agregacji płytek (z wyłączeniem heparyny) (UD-A) [6].

  • Cilostazol 100 mg doustnie, 2 razy dziennie przez długi czas

Angioprotektory są wskazane jako terapia wspomagająca w celu poprawienia mikrokrążenia (UD - B) [7]
  • Alprostadil 20-60 mcg dożylnie 1-2 razy dziennie;

Uśmierzanie bólu (w przypadku neuropatycznej SDS, patrz protokół kliniczny „Neuropatia cukrzycowa”)
  • Ibuprofen - 400mg 1tab 2-3 razy dziennie;
  • Tramadol - 100 mg i / v lub i / m, maksymalna dzienna dawka 400 mg;
  • Amitryptylina - 25 mg raz wieczorem. W zależności od efektu leczenia dawkę można stopniowo zwiększać, maksymalnie do 100 mg wieczorem.

Lista podstawowych leków (100% prawdopodobnie do zastosowania) na poziomie ambulatoryjnym

Grupa narkotykowaMiędzynarodowa niezastrzeżona nazwa lekuSposób stosowaniaPoziom dowodów
Leki obniżające poziom lipidówRosuwastatyna
dawka początkowa 5 mg lub 10 mg 1 raz dziennie doustnie, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć po 4 tygodniach przyjmowania leku.ZA
Atorwastatynadawka początkowa 10 mg lub 20 mg raz na dobę. Pacjenci wymagający znacznego obniżenia poziomu LDL-C (ponad 45%) mogą rozpocząć leczenie dawką 40 mg raz na dobę.ZA
Simvastatin
dawka początkowa 20 mg raz na dobę. Dawkowanie powinno być uzależnione od poziomu LDL i odpowiedzi pacjenta na leczenie. Dostosowanie dawki następuje po 4 tygodniach.ZA
Penicyliny w połączeniu z inhibitorem β-laktamazyAmoksycylina / kwas klawulanowy625 mg doustnie co 8 h.ZA
Cefalosporyny II generacjiCefuroksym
250mg doustnie co 12 godzin.ZA
Kwas salicylowy i jego pochodneKwas acetylosalicylowy75-325 mg / dzień na osZA
Inhibitory agregacji płytek krwi
Clopidogrel75 mg, 300 mg doustnie raz dziennie;ZA
Cilostazol100 mg doustnie, 2 razy dziennie, długotrwaleI
NLPZIbuprofen
400mg 1tab 2-3 razy dziennie;I
Grupa narkotykowaMiędzynarodowa niezastrzeżona nazwa lekuSposób stosowaniaPoziom dowodów
LinkozamidyKlindamycyna300mg doustnie co 8 godzin.I
ProstaglandynyAlprostadil20-60 mcg 1-2 razy dziennieW
Inne opioidyTramadol
100 mg i / v lub i / m, maksymalna dzienna dawka 400 mg;W
Leki przeciwdepresyjneAmitryptylina
25 mg raz wieczorem. Dawkę można stopniowo zwiększać w zależności od efektu leczenia, maksymalnie do 100 mg wieczorem..W

Dalsze zarządzanie

Zapobieganie DFS: warunkiem wstępnym zapobiegania DFS i nawrotom owrzodzeń stopy jest zapewnienie ciągłości i multidyscyplinarnego podejścia w organizacji długoterminowej obserwacji tej kategorii pacjentów.
Ważną rolę odgrywają profesjonalne zabiegi pielęgnacyjne podologów wykonywane przez specjalnie przeszkoloną pielęgniarkę w gabinecie stopy cukrzycowej (UD - 2A).

Tabela 7. Kategorie ryzyka rozwoju DFS i zarządzania nimi

• Kategoria 0
Bez utraty wrażliwości
• Edukacja pacjentów
• Coroczne przeglądy
• Kategoria 1
(niskie ryzyko)
zmniejszona wrażliwość
• Obowiązkowe szkolenie w zakresie pielęgnacji stóp
• Badanie stóp podczas każdej wizyty
• Czynniki ryzyka (zaprzestanie palenia itp.)
• Badanie przez specjalistę raz na 6 miesięcy
• Kategoria 2 (średnia)
zmniejszona wrażliwość i upośledzony przepływ krwi i / lub deformacja, modzele
• Obowiązkowe szkolenie w zakresie pielęgnacji stóp
• Badanie stóp podczas każdej wizyty
• Noszenie butów ortopedycznych
• Czynniki ryzyka (zaprzestanie palenia itp.)
• Badanie przez specjalistę raz na 3 miesiące
• Kategoria 3 (wysoka)
historia zmniejszonej wrażliwości i owrzodzeń / amputacji
• Obowiązkowe szkolenie w zakresie pielęgnacji stóp
• Badanie stóp podczas każdej wizyty
• Noszenie butów ortopedycznych
• Czynniki ryzyka (zaprzestanie palenia itp.)
• Badanie przez specjalistę raz na 1-3 miesiące

Leczenie (szpital)

TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE STACJONARNYM

Wykres obserwacji pacjenta (algorytm):


Leczenie bez leków: patrz poziom ambulatoryjny

Farmakoterapia

Leki obniżające poziom cukru i terapię insuliną (UD-A) [1,2] są stosowane do korygowania hiperglikemii (zgodnie z zatwierdzonymi protokołami klinicznymi „Cukrzyca typu 1” lub „Cukrzyca typu 2”).

Terapia hipolipemizująca korygująca dyslipidemię (LE - A) [1,2]

  • Rozuwastatyna: dawka początkowa 5 mg lub 10 mg 1 raz dziennie doustnie, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć po 4 tygodniach przyjmowania leku.
  • Atorwastatyna: dawka początkowa 10 mg lub 20 mg raz na dobę. Pacjenci wymagający znacznego obniżenia poziomu LDL-C (ponad 45%) mogą rozpocząć leczenie od dawki 40 mg raz na dobę.
  • Symwastatyna: dawka początkowa 20 mg raz na dobę. Dawkowanie powinno być uzależnione od poziomu LDL i odpowiedzi pacjenta na leczenie. Dostosowanie dawki następuje po 4 tygodniach.

Terapia antykoagulacyjna w profilaktyce powikłań zakrzepowych (UD - B) [1,2,6]:
  • Heparyna: początkowa dawka heparyny wynosi 5000 IU pozajelitowo lub podskórnie pod kontrolą APTT.
  • Enoksaparyna sodowa: zalecana dawka to 4000 jm (40 mg), podawana raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym.
  • Wapń nadroparyny: zalecana dawka 2850 j.m. anty-Xa na dobę (0,3 ml) jest podawana 1 raz dziennie we wstrzyknięciu podskórnym.

Angioprotektory są wskazane jako terapia wspomagająca w celu poprawienia mikrokrążenia (UD - B) [7]
  • Alprostadil 20-60 mcg dożylnie 1-2 razy dziennie;

Terapia antybakteryjna mająca na celu zwalczenie patogenu (LE - A).
Powołanie leków przeciwbakteryjnych jest wskazane tylko wtedy, gdy występują kliniczne i laboratoryjne oznaki infekcji, biorąc pod uwagę wyniki wrażliwości patogenów. Schemat empirycznej antybiotykoterapii oparty jest na klinicznych stadiach DFS [3] (tab. 8). Po otrzymaniu wyników antybiotykogramu wymagana jest korekta antybiotykoterapii.

Tabela 8. Schemat empirycznej antybiotykoterapii w szpitalu

SurowośćPrawdopodobny czynnik sprawczyNarkotykDawkowanieTrwanie
Umiarkowany (tylko terapia stopniowana lub terapia pozajelitowa)
MSSA; Paciorkowiec
spp;
Enterobacteriaceae;
bezwzględne beztlenowce
Ceftriakson


Metronidazol (w połączeniu z ceftriaksonem, ceftazydymem)1-2 g IV lub IM co 24 godziny.
1-2 g IV lub IM co 12 godzin.
500 mg iv lub os co 12 godz.
500 mg iv. Co 12 godz.

2-4 tygodnieCiężki przebieg (terapia pozajelitowa)MRSA; Paciorkowiec
spp;
Enterobacteriaceae;
Pseudomonas spp;Ertapenem

Wankomycyna
(przy wysokim ryzyku MRSA)

Jeśli pacjent ma uczulenie na antybiotyki beta-laktamowe
Ciprofloxacin +
Klindamycyna1 g IV co 24 godziny.
1 g IV co 8 godzin.
4,5 g IV co 6 godzin.

1 g IV co 12 godzin.

400mg IV co 8h.
300 mg co 8 godz.2-4 tygodnie (w przypadku zapalenia kości i szpiku do 6 tygodni)

Grupa narkotykowaMiędzynarodowa niezastrzeżona nazwa lekuSposób stosowaniaPoziom dowodów
Leki obniżające poziom lipidówRosuwastatyna
dawka początkowa 5 mg lub 10 mg 1 raz dziennie doustnie, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć po 4 tygodniach przyjmowania leku.ZA
Atorwastatynadawka początkowa 10 mg lub 20 mg raz na dobę. Pacjenci wymagający znacznego obniżenia poziomu LDL-C (ponad 45%) mogą rozpocząć leczenie od dawki 40 mg raz na dobę.ZA
Simvastatin
dawka początkowa 20 mg raz na dobę. Dawkowanie powinno być uzależnione od poziomu LDL i odpowiedzi pacjenta na leczenie. Dostosowanie dawki następuje po 4 tygodniach.ZA
Cefalosporyny III generacjiCeftriakson1-2 g IV lub IM co 24 godziny.ZA
Ceftazydym1-2 g IV lub IM co 12 godzin.ZA
FluorochinolonyLewofloksacyna500 mg iv lub os co 12 godz.ZA
Nitroimidazole
Metronidazol500 mg iv. Co 12 godz.ZA
KarbapenemyErtapenem1 g IV co 24 godziny.ZA
Meropenem1 g IV co 8 godzin.ZA
Penicyliny w połączeniu z inhibitorem β-laktamazyPiperacylina / tazobaktam4,5 g IV co 6 godzin.ZA
GlikopeptydyWankomycyna1 g IV co 12 godzin.ZA
Kwas salicylowy i jego pochodneKwas acetylosalicylowy75-325 mg / dzień na osZA
Inhibitory agregacji płytek krwi
Clopidogrel75 mg, 300 mg doustnie raz dziennie;ZA
Cilostazol100 mg doustnie, 2 razy dziennie, długotrwaleI
AntykoagulantyHeparyna sodowa
początkowa dawka heparyny wynosi 5000 IU pozajelitowo lub podskórnie pod kontrolą APTTI
Sól sodowa enoksaparynyzalecana dawka to 4000 IU (40 mg), podawana 1 raz dziennie we wstrzyknięciu podskórnymI
Wapń nadroparynyzalecana dawka 2850 j.m. anty-Xa na dobę (0,3 ml) jest podawana 1 raz dziennie we wstrzyknięciu podskórnymI
ProstaglandynyAlprostadil20-60 mcg 1-2 razy dziennieW
NLPZIbuprofen
400mg 1tab 2-3 razy dziennie;I
Grupa narkotykowaLekiSposób stosowaniaPoziom dowodów
FluorochinolonyCiprofloxacin
400mg IV co 8h.
I
LinkozamidyKlindamycyna300 mg co 8 godz.I
ProstaglandynyAlprostadil20-60 mcg 1-2 razy dziennieW
Inne opioidyTramadol
100 mg i / v lub i / m, maksymalna dzienna dawka 400 mg;W
Leki przeciwdepresyjneAmitryptylina
25 mg raz wieczorem. Dawkę można stopniowo zwiększać w zależności od efektu leczenia, maksymalnie do 100 mg wieczorem..W

Interwencja chirurgiczna:
Rewaskularyzacja chirurgiczna:

  • angioplastyka balonowa;
  • stentowanie;
  • endarterektomia;
  • dystalne przetaczanie;
  • operacje hybrydowe.
Pacjenci z CLI wymagają interwencji rewaskularyzacyjnych. Wskazaniami do interwencji angiochirurgicznej są istotne hemodynamicznie (> 85%) zwężenia i / lub niedrożności tętnic kończyn dolnych, prowadzące do niedokrwienia tkanek miękkich stopy (patrz Protokół kliniczny „Angiopatia cukrzycowa kończyn dolnych”).

NB! W okresie okołooperacyjnym konieczne jest zapobieganie nefropatii wywołanej kontrastem. Aby to zrobić, w przeddzień interwencji i po jej przeprowadzeniu pacjenci z grupy ryzyka (przewlekła choroba nerek stopnia 2 i wyższego) powinni anulować metforminę, diuretyki pętlowe i wstrzyknąć 1000 ml. kroplówka dożylna z solą fizjologiczną (UD - 1B).

NB! W przypadku ogniska ropno-martwiczego, przed zabiegiem angiochirurgicznym należy przeprowadzić jego pierwotne oczyszczenie. W przypadku krytycznego niedokrwienia kończyny nie należy opracowywać chirurgicznie rany, ponieważ może to prowadzić do rozszerzenia strefy martwicy.

Dalsze postępowanie: po interwencji angiochirurgicznej pacjent zostaje przeniesiony na poziom ambulatoryjny (patrz p.3.3)

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole

  • zmniejszenie nasilenia lub zanik objawów;
  • pełna epitelializacja i gojenie się ran;
  • przywrócenie zdolności do pracy;
  • normalizacja przepływu krwi;

Hospitalizacja

WSKAZANIA DO SZPITALIZACJI ZE WSKAZANIEM RODZAJU GOŚCINNOŚCI

Wskazania do planowanej hospitalizacji:

  • przewlekłe niedokrwienie tętnic kończyn dolnych II - III stopnia według klasyfikacji Fontaine'a.

Wskazania do hospitalizacji w nagłych wypadkach:
  • owrzodzenia troficzne kończyn dolnych w obecności gorączki lub jakichkolwiek objawów posocznicy;
  • głębokie zakażenie tkanki miękkiej lub kości (z wrzodami lub bez);
  • zgorzel (z wrzodami lub bez);
  • przewlekłe niedokrwienie tętnic kończyn dolnych III-IV stopnia według klasyfikacji Fontaine'a;
  • krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych (ciągły ból w spoczynku, wymagający regularnego stosowania leków przeciwbólowych przez dwa tygodnie lub dłużej).

Informacja

Źródła i literatura

  1. Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds.Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2018
    1. 1. Problemy stopy cukrzycowej: profilaktyka i postępowanie. Wytyczne NICE [NG19] Data publikacji: sierpień 2015 r. 2. Krajowe wytyczne oparte na faktach dotyczące zapobiegania, identyfikacji i postępowania w przypadku powikłań stóp w cukrzycy (część Wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy typu 2) 2011. Melbourne Australia 3. 2012 Choroby zakaźne Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections // CID 2012: 54 (15 czerwca) • e132-173 4. Pielęgnacja stóp Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee // Can J Diabetes 37 (2013) S145 S149 5. Jeffrey I. Weitz, MD, przewodniczący; John Byrne, MD; G. Patrick Clagett, MD; Michael E. Farkouh, MD; John M. Porter, MD; David L. Sackett, MD; D. Eugene Strandness, Jr, MD; Lloyd M. Taylor, MD Diagnoza i leczenie przewlekłej niewydolności tętnic kończyn dolnych: przegląd krytyczny // Circulation. 1996; 94: 3026-3049 doi: 10.1161 / 01 CIR.94.11.3026 6..2016 Wytyczne AHA / ACC dotyczące postępowania z pacjentami z chorobą tętnic obwodowych kończyn dolnych e92 7. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids w krytycznym niedokrwieniu kończyn... Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane 2010, wydanie 1. art. Nr: CD006544. DOI: 10.1002 / 14651858.CD006544.pub2. 8. Algorytmy specjalistycznej opieki medycznej dla chorych na cukrzycę. Ed. I.I. Dedova, M.V. Shestakova, A. Yu. Mayorova, 8. edycja. Moskwa, 2017 9. 9 Cukrzyca. Ostre i przewlekłe powikłania / wyd. I. I. Dedova, M. V. Shestakova -M., 2011-477 s. 10. Udovichenko O.V., Bublik E.V., Maksimova N.V., Pryakhina K.Yu., Ermolaeva O.S., Spruit P., Galstyan G.R. Skuteczność unieruchamiających opatrunków odciążających Total Contact Cast: przegląd zagranicznych randomizowanych badań klinicznych i danych własnych, Diabetes mellitus, 2010; 2: 50-55. 11. 11. Peters EJ, Lipsky BA. Diagnostyka i postępowanie w przypadku zakażenia stopy cukrzycowej Med Clin North Am. Wrzesień 2013; 97 (5): 911-46. 12. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Techniki przesiewowe mające na celu identyfikację osób z wysokim ryzykiem owrzodzenia stopy cukrzycowej: prospektywne badanie wieloośrodkowe. Opieka diabetologiczna. 2000 Maj; 23 (5): 606-11. 13. 13. Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Zastosowanie i użyteczność wskaźnika kostka-ramię u chorych na cukrzycę. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: 110–1 14. Światowa Unia Towarzystw Leczenia Ran (WUWHS) Zasady dobrej praktyki: Wysięk z rany i rola opatrunków. Dokument konsensusu. Londyn: MEP Ltd, 2007.15 Światowa Unia Towarzystw Leczących Ran (WUWHS). Minimalizacja bólu podczas zabiegów opatrunkowych. Dokument konsensusu. Toronto, Ontario, Kanada: Wound Pedia Inc., 2007.16 Armstrong DG, Mills JL. W kierunku zmiany składni w leczeniu stopy cukrzycowej: zapobieganie oznacza remisję. J Am Pod Med Assoc. 2013; 103: 161-2. 17. Armstrong DG. Przegląd infekcji stóp w cukrzycy. Diabetes Technol Ther. Wrzesień 2011; 13 (9): 951-7. 18. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC. Praktyczne wskazówki dotyczące postępowania i profilaktyki stopy cukrzycowej 2011. Diab Metab Res Rev. 2012; 28 (supl 1): 225-231. 19. Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG. System opieki nad stopą cukrzycową: cele, wyniki i szanse. Kostka stopy cukrzycowej. 10 października 2013; 4. doi: 10.3402 / dfa.v4i0.21847. eCollection 2013. 20. Bongaerts BW, Rathmann W, Heier M, Kowall B, Herder C, Stöckl D, et al. Starsi pacjenci z cukrzycą i stanem przedcukrzycowym często nie są świadomi obecności dystalnej polineuropatii czuciowo-ruchowej: badanie KORA F4. Opieka diabetologiczna. 2013; 36: 1141 21. Bradbury AW. Perspektywa badania Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL). J Vasc Surg. 2010; 51 (5 supl.): 1S - 4S. 22. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Edukacja pacjenta w zakresie zapobiegania owrzodzeniom stopy cukrzycowej. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD001488. 23. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot wrzcers. Cochrane Database Syst, wersja 2010: CD003556. 24. Kairinos N. Paradoks terapii podciśnieniowej ran - badania in vitro // J. Plast. Reconstr. Estetyka. Surg.-2010.-Vol.63, N1.-P.174-179. 25. Chasnoit A. Ch., Zhilinsky E. V., Serebryakov A. E., Leshchenko V. T. Mechanizmy działania podciśnieniowej terapii ran // International. recenzje: klin. praktyka i zdrowie. –2015. - nr 4 (16). - S. 12-16.

Informacja

ASPEKTY ORGANIZACYJNE PROTOKOŁU

Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:

  1. Danyarova Laura Bakhytzhanovna - doktor nauk medycznych Kierownik Zakładu Kształcenia Podyplomowego i Dodatkowego Instytutu Badań Naukowych Kardiologii i Chorób Wewnętrznych UAB, endokrynolog najwyższej kategorii;
  2. Kospanov Nursultan Aydarkhanovich - kandydat nauk medycznych, wiceprezes Kazachskiego Towarzystwa Chirurgów Naczyniowych RPO;
  3. Azimbaev Galimzhan Saidulaevich - doktorant, angiochirurg, kierownik oddziału rentgenowskiego Centrum Nowoczesnej Medycyny;
  4. Shyman Zhanmedet Zhangeldievich - asystent kursu endokrynologii UAB „Naukowo-Badawczy Instytut Kardiologii i Chorób Wewnętrznych”, endokrynolog I kategorii;
  5. Tanirbergen Azhar Tanirbergenkyzy - farmakolog kliniczny Zakładu Badań Klinicznych Produktów Leczniczych JSC "Instytut Badań Naukowych Kardiologii i Chorób Wewnętrznych".


Recenzenci:
Espenbetova Mayra Zhaksimanovna - doktor nauk medycznych, profesor Wydziału Endokrynologii, NJSC "Semey Medical University".

Wskazanie warunków rewizji protokołu: rewizja protokołu 5 lat po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeśli istnieją nowe metody z pewnym poziomem dowodów.

Top