Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Krtań
Idealny stosunek LH i FSH: norma w tabeli
2 Testy
Zwiększony poziom siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S)
3 Testy
Diagnostyka i leczenie ropnego zapalenia migdałków
4 Rak
1.5.2.9. Układ hormonalny
5 Przysadka mózgowa
Kiedy poddać się testowi na progesteron
Image
Główny // Rak

Zespół pozamacicznej produkcji ACTH - przegląd informacji


Cała zawartość iLive jest sprawdzana przez ekspertów medycznych, aby upewnić się, że jest jak najbardziej dokładna i rzeczowa.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące wyboru źródeł informacji i odsyłamy tylko do renomowanych witryn internetowych, akademickich instytucji badawczych oraz, w miarę możliwości, sprawdzonych badań medycznych. Należy pamiętać, że liczby w nawiasach ([1], [2] itp.) To interaktywne linki do takich badań.

Jeśli uważasz, że którakolwiek z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, zaznacz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Po raz pierwszy W. H. Brown w 1928 roku opisał pacjenta z rakiem płuca z komórek owsa, u którego wystąpiły kliniczne objawy hiperkortyzolizmu: charakterystyczna otyłość, rozstępy, hirsutyzm, cukromocz. Sekcja zwłok wykazała powiększenie nadnerczy. Dowody na to, że różne guzy mogą wydzielać substancje podobne do ACTH pojawiły się później. W 1960 r. W guzach płuc wykryto peptydy o działaniu adrenokortykotropowym. Z tego powodu zwrócono uwagę na nową chorobę zwaną „zespołem ektopowego wytwarzania ACTH”.

Nowotwory gruczołów dokrewnych i narządów innych niż endokrynologiczne mogą wydzielać różne substancje biologicznie czynne i towarzyszą im pojawienie się pewnych objawów klinicznych. Opisano guzy wytwarzające ACTH, ADH, prolaktynę, parathormon, kalcytoninę i różne hormony uwalniające. Częstość występowania ektopowego wydzielania hormonów nie jest jeszcze dobrze znana. Wykazano, że 10% wszystkich pacjentów z rakiem płuca ma ektopowe wydzielanie różnych hormonów. Jednym z pierwszych, który został opisany, był zespół ektopowej produkcji ACTH i jest on najczęstszy wśród innych podobnych zespołów..

Kod ICD-10

Przyczyny zespołu ektopowej produkcji ACTH

Zespół hiperkortyzolizmu wywołany ektopową produkcją ACTH stwierdza się w guzach zarówno narządów innych niż hormonalne, jak i gruczołów dokrewnych. Najczęściej zespół ten rozwija się przy guzach klatki piersiowej (rak płuc, rakowiak i rak oskrzeli, złośliwe grasiczaki, pierwotne rakowiaki grasicy i inne nowotwory śródpiersia). Rzadziej zespół towarzyszy guzom różnych narządów: ślinianek przyusznych, ślinianek, pęcherzyka moczowego i żółciowego, przełyku, żołądka, okrężnicy. Opisano rozwój zespołu w czerniaku i mięsaku limfatycznym. Ektopowe wytwarzanie ACTH stwierdzono również w guzach gruczołów dokrewnych. W raku komórek wysp Langerhansa często wykrywa się wydzielanie ACTH. Rak rdzeniasty tarczycy i guz chromochłonny, neuroblastoma występują z taką samą częstością. Ektopowe wytwarzanie ACTH występuje znacznie rzadziej w raku szyjki macicy, jajników, jąder i gruczołu krokowego. Stwierdzono również, że w wielu nowotworach złośliwych wytwarzających ACTH nie obserwuje się klinicznych objawów hiperkortyzolizmu. Obecnie nie znaleziono jeszcze przyczyn produkcji ACTH w guzach komórkowych. Zgodnie z hipotezą Pearse'a z 1966 roku, opartą na koncepcji układu APUD, grupy komórek utworzone z tkanki nerwowej występują nie tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, ale także w wielu innych narządach: płucach, tarczycy i trzustce, strefie moczowo-płciowej itp. Komórki nowotworowe tych narządów w warunkach niekontrolowanego wzrostu zaczynają syntetyzować różne substancje hormonalne.

Objawy zespołu ektopowego wytwarzania ACTH

Objawy zespołu ektopowego wytwarzania ACTH reprezentują różne stopnie hiperkortyzolizmu. W przypadku szybkiego postępu procesu nowotworowego i wysokiej produkcji hormonów przez korę nadnerczy rozwija się typowy zespół Itsenko-Cushinga. Pacjenci mają nadmierne odkładanie się tłuszczu podskórnego na twarzy, szyi, tułowiu, brzuchu. Twarz przybiera wygląd „pełni księżyca”. Kończyny stają się cieńsze, skóra wysycha i nabiera fioletowo-cyjanotycznego koloru. Na skórze brzucha, ud i wewnętrznej powierzchni ramion pojawiają się czerwono-fioletowe „rozciągliwe” paski. Występuje zarówno ogólne, jak i miejscowe przebarwienia skórne. Hipertrichoza pojawia się na skórze twarzy, klatki piersiowej, pleców. Istnieje tendencja do furunculosis i rozwoju róży. Zwiększa się ciśnienie krwi. Szkielet jest osteoporotycznie zmieniony, w ciężkich przypadkach dochodzi do złamań żeber i kręgów. Cukrzyca steroidowa charakteryzuje się opornością na insulinę. Hipokaliemia w różnym stopniu zależy od stopnia hiperkortyzolizmu. Rozwój jego objawów zależy od aktywności biologicznej i ilości hormonów wydzielanych przez guz i wydzielanych przez korę nadnerczy kortyzolu, kortykosteronu, aldosteronu i androgenów.

Jednym z charakterystycznych i trwałych objawów zespołu ektopowego wytwarzania ACTH jest postępujące osłabienie mięśni. Wyraża się szybkim zmęczeniem, wyraźnym zmęczeniem. W większym stopniu obserwuje się to w kończynach dolnych. Mięśnie stają się wiotkie i miękkie. Pacjenci nie mogą samodzielnie wstać z krzesła ani wchodzić po schodach. Często osłabieniu fizycznemu u tych pacjentów towarzyszą zaburzenia psychiczne..

Diagnostyka zespołu ektopowej produkcji ACTH

Obecność zespołu ektopowej produkcji ACTH można podejrzewać przy szybkim wzroście u pacjentów z osłabieniem mięśni i rodzajem przebarwień. Zespół ten rozwija się częściej między 50 a 60 rokiem życia z równą częstością u mężczyzn iu kobiet, podczas gdy choroba Itsenko-Cushinga zaczyna się między 20 a 40 rokiem życia, a u kobiet 3 razy częściej niż u mężczyzn. W większości przypadków kobiety chorują na nią po porodzie. Natomiast zespół ektopowego wytwarzania ACTH spowodowany rakiem z komórek osvac jest częstszy u młodych palaczy płci męskiej. Rzadko u dzieci i osób starszych obserwuje się zespół ektopowej produkcji ACTH..

Opisano rzadki przypadek zespołu ektopowej produkcji hormonu adrenokortykotropowego wywołanego przez nefroblastoma u 5-letniej Japonki. W ciągu 2 miesięcy u dziecka wystąpiła otyłość cushingoidalna, krągłość twarzy, ciemnienie skóry, rozwój płciowy odpowiadający wiekowi. Ciśnienie krwi wzrosło do 190/130 mm Hg. Art. Zawartość potasu w osoczu wynosiła 3,9 mmol / l. Stwierdzono znaczny wzrost 17-OCS i 17-KS w codziennym moczu. W pyelografii dożylnej stwierdzono zaburzenie konfiguracji lewej nerki, a wybiórcza arteriografia nerkowa upośledzona cyrkulacja w jej dolnej części. Podczas operacji usunięto guz - nefroblastoma, nie stwierdzono przerzutów. Guz zsyntetyzował „duże” ACTH, beta-lipotropinę, beta-endorfinę i działanie podobne do uwalniania kortykotropiny. Po usunięciu guza nerki objawy hiperkortyzolizmu ustąpiły, a nadnercza wróciły do ​​normy..

Co należy zbadać?

Jak badać?

Jakie testy są potrzebne?

Z kim się skontaktować?

Leczenie zespołu ektopowego wytwarzania ACTH

Leczenie zespołu ektopowej produkcji ACTH może być patogenetyczne i objawowe. Pierwszym jest usunięcie guza - źródła ACTH i normalizacja funkcji kory nadnerczy. Wybór metody leczenia zespołu ektopowej produkcji ACTH zależy od lokalizacji guza, rozległości procesu nowotworowego oraz ogólnego stanu pacjenta. Radykalne usunięcie guza jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia pacjentów, jednak często nie można go przeprowadzić ze względu na późne rozpoznanie miejscowe guza ektopowego i rozległy proces nowotworowy lub rozległe przerzuty. W przypadku nieoperacyjności guza stosuje się radioterapię, chemioterapię lub kombinację obu. Leczenie objawowe ma na celu wyrównanie procesów metabolicznych u pacjentów: eliminację zaburzeń równowagi elektrolitowej, dystrofię białek i normalizację metabolizmu węglowodanów.

Zdecydowana większość guzów wywołujących zespół ektopowej produkcji ACTH jest złośliwa, dlatego po ich chirurgicznym usunięciu zalecana jest radioterapia. M.O. Tomer i in. opisali 21-letniego pacjenta z gwałtownym klinicznym rozwojem hiperkortyzolizmu spowodowanego rakiem grasicy. Wyniki badań pozwoliły wykluczyć przysadkowe źródło nadmiernego wydzielania ACTH. W tomografii komputerowej klatki piersiowej stwierdzono guz śródpiersia. Przed zabiegiem chirurgicznym w celu zmniejszenia czynności kory nadnerczy zastosowano leczenie metopironem (750 mg co 6 godzin), deksametazonem (0,25 mg co 8 godzin). W czasie operacji usunięto guz grasicy o masie 28 g. Po operacji zalecono zewnętrzne napromienianie śródpiersia w dawce 40 Gy przez 5 tygodni. W wyniku leczenia chory znajdował się w remisji klinicznej i biochemicznej. Wielu autorów uważa połączenie metod chirurgicznych i radioterapii w przypadku guzów śródpiersia za najlepszą metodę leczenia guzów ektopowych..

Zapobieganie zespołowi ektopowego wytwarzania ACTH

Zespół ektopowej produkcji ACTH występuje znacznie częściej u palaczy płci męskiej i jest spowodowany rakiem płuc, oskrzeli i śródpiersia. Dlatego kontrola palenia może odgrywać pozytywną rolę w zapobieganiu chorobom..

Rokowanie w przypadku zespołu ektopowego wytwarzania ACTH

Rokowanie w większości przypadków jest złe, w zależności od stopnia złośliwości procesu, jego rozmieszczenia, nasilenia hiperkortyzolizmu i czasu rozpoznania. Większość pacjentów utraciła zdolność do pracy..

Kup online

Strona wydawnictwa „Media Sphere”
zawiera materiały przeznaczone wyłącznie dla pracowników służby zdrowia.
Zamykając tę ​​wiadomość, potwierdzasz, że masz certyfikat
lekarz lub student medycznej instytucji edukacyjnej.

koronawirus

Profesjonalny czat dla anestezjologów-resuscytatorów w Moskwie zapewnia dostęp do na żywo i stale aktualizowanej biblioteki materiałów związanych z COVID-19. Biblioteka jest codziennie aktualizowana dzięki wysiłkom międzynarodowego środowiska lekarzy pracujących obecnie w strefach epidemii i zawiera materiały robocze wspierające pacjentów i organizujące pracę szpitali..

Materiały są wybierane przez lekarzy i tłumaczone przez tłumaczy-wolontariuszy:

Syndrom ektopowej produkcji ACTH. Diagnoza

Obecność zespołu ektopowej produkcji ACTH można podejrzewać przy szybkim wzroście u pacjentów z osłabieniem mięśni i rodzajem przebarwień. Zespół ten rozwija się częściej między 50 a 60 rokiem życia z równą częstością u mężczyzn iu kobiet, podczas gdy choroba Itsenko-Cushinga zaczyna się między 20 a 40 rokiem życia, a u kobiet 3 razy częściej niż u mężczyzn. W większości przypadków kobiety chorują na nią po porodzie. Natomiast zespół ektopowego wytwarzania ACTH spowodowany rakiem oswakkomórkowym występuje częściej u młodych palących mężczyzn. Rzadko u dzieci i osób starszych obserwuje się zespół ektopowej produkcji ACTH..

Opisano rzadki przypadek zespołu ektopowej produkcji hormonu adrenokortykotropowego wywołanego przez nefroblastoma u 5-letniej Japonki. W ciągu 2 miesięcy u dziecka wystąpiła otyłość cushingoidalna, krągłość twarzy, ciemnienie skóry, rozwój płciowy odpowiadający wiekowi. Ciśnienie krwi wzrosło do 190/130 mm Hg. Art. Zawartość potasu w osoczu wynosiła 3,9 mmol / l. Stwierdzono znaczny wzrost 17-OCS i 17-KS w codziennym moczu.

W pyelografii dożylnej stwierdzono zaburzenie konfiguracji lewej nerki, a wybiórcza arteriografia nerkowa upośledzona cyrkulacja w jej dolnej części. Podczas operacji usunięto guz - nefroblastoma, nie stwierdzono przerzutów. Guz zsyntetyzował „duże” ACTH, β-lipotropinę, β-endorfinę i działanie podobne do uwalniania kortykotropiny. Po usunięciu guza nerki objawy hiperkortyzolizmu ustąpiły, a nadnercza wróciły do ​​normy..

Rozpoznanie zespołu ektopowego wytwarzania ACTH obejmuje kliniczne objawy choroby, określenie funkcji układu podwzgórzowo-nadnerczowego i miejscową diagnostykę guza ektopowego.

Osobliwościami obrazu klinicznego hiperkortyzolizmu, charakterystycznego dla guza ektopowego, są brak otyłości, wyraźne osłabienie mięśni, przebarwienia skóry, obrzęk twarzy, kończyn, objawy zatrucia nowotworowego. W przypadku rozwoju zespołu ektopowego wytwarzania ACTH z typowymi objawami hiperkortyzolizmu choroba rozwija się w ciągu kilku miesięcy i jest ciężka. U niektórych pacjentów choroba może rozwijać się powoli, jak w przypadku pochodzenia przysadkowego. Te warianty przebiegu klinicznego zespołu ektopowego wydzielania ACTH są związane z rodzajem wydzielania nowotworu, gdyż guzy ektopowe mogą wydzielać formy ACTH o większej i mniejszej aktywności niż ACTH.

Funkcję nadnerczy w zespole ektopowego wydzielania hormonu adrenokortykotropowego charakteryzuje się znacznym wzrostem zawartości 17-OCS i 17-KS w moczu, bardzo wysokim poziomem kortyzolu w osoczu oraz zwiększonymi szybkościami wydzielania kortyzolu i kortykosteronu w porównaniu z innymi postaciami hiperkortyzolizmu. Jeśli w chorobie Itsenko-Cushinga tempo wydzielania kortyzolu oscyluje wokół 100 mg / dobę, to w przypadku guzów ektopowych wynosi 200-300 mg / dobę.

Zawartość ACTH w osoczu jest ważnym wskaźnikiem diagnostycznym zespołu ektopowego. Jego poziom zwykle wzrasta od 100 do 1000 pg / ml i więcej. Prawie 1/3 pacjentów z zespołem ektopowego wydzielania ACTH może mieć taki sam wzrost poziomu tego hormonu jak w chorobie Itsenko-Cushinga.

Z punktu widzenia diagnostyki w zespole ektopowej produkcji ACTH istotne znaczenie ma wzrost zawartości kortykotropiny powyżej 200 pg / ml oraz wyniki selektywnego oznaczenia zawartości hormonu adrenokortykotropowego w różnych żyłach. Istotną rolę w rozpoznaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH odgrywa stosunek stężenia ACTH uzyskanego przez cewnikowanie zatoki skroniowej dolnej do jednocześnie oznaczanego poziomu hormonu w żyle obwodowej. Wskaźnik ten dla guzów ektopowych wynosi 1,5 i mniej, natomiast dla choroby Itsenko-Cushinga waha się od 2,2 do 16,7. Autorzy uważają, że zastosowanie wskaźnika ACTH uzyskanego w zatoce skroniowej dolnej jest bardziej wiarygodne niż w żyle szyjnej..

Do miejscowego rozpoznania guza ektopowego stosuje się cewnikowanie wsteczne żyły głównej dolnej i górnej, pobieranie krwi z nadnercza prawego i lewego oddzielnie. Badania zawartości ACTH w tych próbkach pozwalają na wykrycie guza ektopowego.

Zespół ACTH-ektopowy wywołany guzem rdzenia nadnerczy wykryto poprzez oznaczenie zawartości ACTH we krwi żylnej uzyskanej przez cewnikowanie wsteczne żyły głównej dolnej. Wykazano, że guz wydziela ACTH i MSH. W żyle wypływającej z prawego nadnercza poziom ACTH był wyższy niż z lewej.

Zdiagnozowano guz prawego nadnercza. W badaniu histologicznym stwierdzono przyzwojaka wywodzącego się z rdzenia nadnerczy i przerost kory nadnerczy. Lokalizacja zespołu ektopowego wydzielania ACTH w śródpiersiu, tarczycy, trzustce i innych narządach jest możliwa na podstawie oznaczenia ACTH we krwi pobranej z układu żylnego płuc i śledziony.

W guzach ektopowych, którym towarzyszy hiperkortyzolizm, zwykle nie obserwuje się reakcji układu przysadkowo-nadnerczowego na podanie deksametazonu, metapironu i lizynwazopresyny. Wynika to z faktu, że guz samodzielnie wydziela ACTH, co z kolei stymuluje wydzielanie hormonów przez korę nadnerczy i powoduje jej rozrost. Hiperkortyzolemia hamuje wydzielanie ACTH przysadki. Dlatego po wprowadzeniu egzogennych kortykosteroidów (deksametazonu) i stymulantów ACTH (metopiron i lizyna-wazopresyna) wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego u większości pacjentów z ektopowym zespołem wytwarzania ACTH nie jest aktywowane i nie jest hamowane..

Jednak odnotowano szereg przypadków, w których u pacjentów z guzami pozamacicznymi możliwe było zmniejszenie poziomu ACTH we krwi i 17-OCS w moczu poprzez dożylne i doustne podawanie dużych dawek deksametazonu. Niektórzy pacjenci reagują na podanie metopironu. Pozytywną reakcję na deksametazon i metopiron obserwuje się, gdy ektopowy guz wydziela kortykoliberynę. Wynika to z dwóch powodów: zachowania relacji podwzgórze-przysadka oraz zdolności pierwotnych komórek nowotworowych do odpowiedzi na metopiron, tj. Na obniżenie poziomu kortyzolu w osoczu.

U pacjenta z rakiem okrężnicy stwierdzono wytwarzanie kortykoliberiny, która z kolei stymulowała kortykotrofy przysadki, co doprowadziło do zachowania zdolności przysadki mózgowej do odpowiedzi na spadek poziomu kortyzolu spowodowany podawaniem metopironu. Autorzy sugerują również drugie wyjaśnienie pozytywnej odpowiedzi pacjentów na ten lek. Wytwarzany przez nowotwór ektopowy czynnik uwalniający kortykotropinę stymuluje wydzielanie w nim ACTH, co powoduje przerost nadnerczy.

Hiperkortyzolemia całkowicie tłumi funkcję podwzgórzowo-przysadkową. Dlatego wzrost ACTH w odpowiedzi na metopiron występuje nie na poziomie przysadki mózgowej, ale w guzie (w tym przypadku z rakiem okrężnicy). Przedstawiono hipotetyczny schemat możliwych powiązań fizjologicznych w guzach ektopowych między układem podwzgórze-przysadka-nadnercza a guzem wytwarzającym CRH-ACTH. W tych warunkach hormony nowotworowe jednocześnie stymulują funkcję przysadki mózgowej i nadnerczy w organizmie pacjenta. Tym samym na ich funkcję wpływa podwójna stymulacja - ACTH przysadki i guza.

Nie wyklucza się zasady działania „sprzężenia zwrotnego” pomiędzy guzem a nadnerczami. Trudność w rozpoznaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH polega na tym, że w niektórych guzach występuje okresowe wydzielanie kortykotropiny i kortykosteroidów. Mechanizm tego zjawiska nie został jeszcze w pełni poznany, ale wiąże się z nierównomiernym rozwojem guza lub krwotokiem występującym w guzach ektopowych. Odnotowano kilka przypadków przerywanego wydzielania hormonów przez komórki rakowiaka płuc, grasicy i guza chromochłonnego.

Możliwe, że cykliczne wydzielanie obserwowane w guzach z ektopową produkcją ACTH wpływa na wyniki badań z deksametazonem i metopironem. Dlatego interpretacja uzyskanych danych jest czasami trudna, na przykład przy paradoksalnym wzroście stężenia kortykosteroidów przy przepisywaniu deksametazonu.

Miejscowa diagnostyka guzów ektopowych jest trudna. Oprócz selektywnego oznaczania ACTH stosuje się w tym celu różne metody badań rentgenowskich i tomografię komputerową. Poszukiwania należy rozpocząć od zbadania klatki piersiowej jako obszaru najczęstszej lokalizacji guzów ektopowych. Aby określić główną grupę guzów klatki piersiowej (płuc i oskrzeli), stosuje się badanie tomograficzne płuc. Często ogniska raka komórek owsa tego narządu są bardzo małe, słabo i późno rozpoznawane, często po usunięciu nadnerczy, 3-4 lata po wystąpieniu zespołu.

Guzy śródpiersia (grasiczaki, chemodektomy) są zwykle widoczne na bocznych radiogramach lub wykrywane za pomocą tomografii komputerowej. Nowotwory gruczołu tarczowego są wykrywane poprzez skanowanie 131I lub technetem w postaci „zimnych” obszarów. W połowie przypadków guzów zlokalizowanych w klatce piersiowej stwierdza się raka płuca z komórek owsa, na drugim miejscu są guzy grasicy, następnie rakowiak oskrzeli.

Rozpoznanie i leczenie pacjentów, u których przyczyną zespołu ektopowego ACTH jest guz trzustki, jest trudne. Guz jest często przypadkowym znaleziskiem. Obraz kliniczny choroby ma wiele cech. Tak więc u pacjenta z zespołem Itsenko-Cushinga i rakowiakiem trzustki z licznymi przerzutami w ciągu kilku miesięcy wystąpiły ciężkie objawy hiperkortyzolizmu, którego jednym z objawów była zasadowica hipokaliemiczna, przebarwienia skóry, postępujące osłabienie mięśni. Ostry spadek stężenia potasu w surowicy można wytłumaczyć wysokim wskaźnikiem wydzielania kortyzolu (10 razy więcej niż u osób zdrowych) i kortykosteronu (4 razy wyższe niż norma).

Zespół ACTH-ektopowy (zespół ektopowego wytwarzania ACTH)

Zespół ACTH-ektopowy jest wielobjawową patologią neuroendokrynną, w której guz ektopowy wytwarza hormon adrenokortykotropowy i / lub hormon uwalniający kortykotropinę, czemu towarzyszy zwiększona produkcja kortykosteroidów przez korę nadnerczy. Typowe objawy to przebarwienia skóry i błon śluzowych, postępujące niedociśnienie mięśni, otyłość, nadciśnienie tętnicze, bóle stawów. Diagnoza obejmuje badania krwi na obecność ACTH i kortyzolu, prześwietlenie i inne techniki obrazowania w celu określenia lokalizacji nowotworu. Leczenie ma na celu wyeliminowanie nowotworu (radioterapia, chemioterapia, operacja).

ICD-10

  • Przyczyny
  • Patogeneza
  • Objawy
  • Komplikacje
  • Diagnostyka
  • Leczenie zespołu ACTH-ektopowego
  • Prognozy i zapobieganie
  • Ceny zabiegów

Informacje ogólne

W 1928 r. Po raz pierwszy opisano objawy hiperkortyzolizmu u chorego na raka płuca. Zaledwie kilkadziesiąt lat później, w 1960 r., Naukowcom udało się udowodnić, że nowotwory poza przysadką mózgową mogą wydzielać związki podobne do ACTH. Umożliwiło to wyodrębnienie niezależnej jednostki nozologicznej - zespołu ektopowej produkcji ACTH lub zespołu ACTH-ektopowego (ACTH-ES). Częstość występowania tej choroby jest niska - 4-12 przypadków na 10 milionów ludzi w populacji ogólnej. Wśród zdiagnozowanych przypadków endogennego hiperkortyzolizmu jego udział wynosi 12-20%. Wskaźniki epidemiologiczne są znacznie wyższe wśród osób w wieku od 50 do 60 lat, rozkład płci jest równy.

Przyczyny

Podstawą powstania zespołu jest ektopowe wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (rzadziej kortykoreliny) przez guzy pozaprzysadkowe o różnej lokalizacji i pochodzeniu. Wszystkie nowotwory są złośliwe, większość z nich charakteryzuje się agresywnym rozwojem z tendencją do rozprzestrzeniania się przerzutów i nawrotów:

  • Guzy klatki piersiowej. W 36-46% przypadków przyczyną są rakowiaki oskrzeli. Drobnokomórkowy rak płuca rozpoznaje się u 18-28% chorych, rdzeniowy rak tarczycy - u 3-7%, guz neuroendokrynny grasicy - u 5-16%.
  • Nowotwory o innych lokalizacjach. Rzadziej narządy przewodu pokarmowego (1–6%), trzustka (5–13%), pęcherz, nerki, jajniki, gruczoł krokowy, gruczoły sutkowe, ślinianki przyuszne i skóra stają się miejscem lokalizacji nowotworów wydzielających ACTH. Pheochromocytoma występuje u 9-23% pacjentów.
  • Nieznane źródło ACTH. Pomimo pracochłonności i treści informacyjnej procedur diagnostycznych u 12–25% pacjentów nie jest możliwe ustalenie lokalizacji guza wydzielającego hormony. W takich przypadkach kwestia natury ektopowego tworzenia się ACTH pozostaje otwarta..

Patogeneza

Kortykorelina jest hormonem podwzgórza, który oddziałuje na przedni płat przysadki mózgowej i pobudza w nim wydzielanie adrenokortykotropiny. ACTH wpływa na aktywność kory nadnerczy, pośrednio aktywując produkcję glukokortykoidów. W przypadku ACTH-ES adrenokortykotropina jest wydzielana przez komórki nowotworowe zlokalizowane poza przysadką mózgową. Ponadto syntetyzują niewielkie ilości kortykoreliny, prolaktyny, serotoniny, gastryny, hormonu luteinizującego i hormonu folikulotropowego. Dominującym zaburzeniem jest hiperkortyzolemia, która hamuje funkcje układu podwzgórzowo-przysadkowego na zasadzie „sprzężenia zwrotnego”. Jednocześnie nadczynność ACTH wzmaga aktywność pęczka i stref siatkowatych kory nadnerczy. Nadmiar kortykosteroidów wyjaśnia pochodzenie objawów choroby - pigmentację skóry, otyłość dysplastyczną, nadciśnienie tętnicze, osteoporozę, zaburzenia przemiany węglowodanów. Na poziomie anatomii patologicznej określa się znaczny wzrost nadnerczy z powodu hiperplazji i przerostu strefy pęczka.

Objawy

Obraz kliniczny przedstawiają charakterystyczne objawy hiperkortyzolizmu. Na pierwszy plan wysuwają się nadciśnienie tętnicze, postępujące osłabienie mięśni proksymalnych kończyn dolnych oraz przebarwienia. Okresy podwyższonego ciśnienia krwi zależą od aktywności guza produkującego hormony i mogą mieć postać fal, trwających od kilku godzin do kilku dni lub tygodni. Osłabienie mięśni objawia się szybkim zmęczeniem, ciągłym uczuciem zmęczenia fizycznego. Większość pacjentów zgłasza niedociśnienie mięśni nóg - niezdolność do wchodzenia po schodach, wstawania z krzesła lub chodzenia na zwykłą odległość. Skóra staje się sucha, łuszcząca się, fioletowa. W obszarach tarcia wzrasta pigmentacja. Skóra staje się cieńsza, widoczne sieci naczyń krwionośnych. Utrata jej elastyczności, przez co w okolicy pośladków, ud, brzucha i pach tworzą się rozstępy - niebiesko-fioletowe i ciemnoczerwone paski.

U niektórych pacjentów rozwija się otyłość dysplastyczna - nierównomierne rozmieszczenie nadmiaru tkanki tłuszczowej. Głównymi miejscami odkładania się tłuszczu są tułów, twarz i szyja. Brzuch rośnie, kończyny pozostają cienkie, wysuszone. Twarz nabiera okrągłości, zewnętrznie przypomina księżyc w pełni - „twarz księżyca”. Choroby szkieletowe są reprezentowane przez osteoporozę. Zmienia się rozmiar i kształt kości twarzy, czaszki, kręgosłupa, stóp i dłoni. Pacjenci skarżą się na sztywność i ból stawów. Zwiększone złamania i deformacje kości.

W wyniku braku równowagi hormonów płciowych u kobiet cykl menstruacyjny zostaje zakłócony, rozwija się hirsutyzm - wzrost włosów typu męskiego. U mężczyzn potencja spada, powstaje ginekomastia i zmienia się barwa głosu. Długotrwały wzrost kortykosteroidów wywołuje nieprawidłowe działanie trzustki, występuje stan cukrzycy steroidowej z odpowiednimi objawami - wielomocz, zwiększone pragnienie, osłabienie, zmęczenie i ogólny zły stan zdrowia.

Komplikacje

Przy dłuższym przebiegu ACTH-ES komplikuje schorzenia układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, kostnego, pokarmowego i moczowego. Słabość fizyczna prowadzi do rozwoju zespołu astenicznego - pacjenci stają się niestabilni emocjonalnie, płaczliwi, drażliwi, roztargnieni. Pod wpływem glikokortykoidów obniża się odporność, wzrasta ryzyko zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc, gruźlicy, odmiedniczkowego zapalenia nerek, a integralność błony śluzowej żołądka i jelit zostaje naruszona („wrzód steroidowy”). Wysokie ciśnienie krwi wywołuje dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, udar.

Diagnostyka

Pacjenci są badani przez endokrynologa, rzadziej przez onkologa. Diagnostyka koncentruje się na rozwiązaniu kilku problemów: specjalista musi zidentyfikować podwyższony poziom ACTH, określić źródło wydzielania hormonów i rozróżnić zespół ACTH-ektopowy z chorobą Itsenko-Cushinga. Obowiązkowe metody badawcze to:

  • Badanie i badanie kliniczne. Podczas zbierania wywiadu lekarz dowiaduje się o obecności raka lub czynników ryzyka rozwoju raka (dziedziczność, palenie, promieniowanie jonizujące, choroby płuc). Często występują dolegliwości związane z osłabieniem mięśni, wysokim ciśnieniem krwi, pigmentacją, przyrostem masy ciała, dyskomfortem i bólem stawów. Podczas badania może wystąpić dysplastyczna konstytucja, „twarz w kształcie księżyca”, suchość, łuszczenie i miejscowe zaczerwienienie skóry, rozstępy.
  • Badania krwi i moczu. W osoczu krwi określa się zwiększoną zawartość ACTH, średnie wartości wynoszą od 100 do 1000 pg / ml. Poziom kortykotropiny zwiększa się do 200 pg / ml i powyżej. W moczu stwierdza się białka, erytrocyty, odlewy, podwyższone stężenie kortyzolu, glukokortykoidy i ich metabolity (17-OCS, 17-KS). W celu diagnostyki różnicowej ACTH bada się w różnych żyłach, wykonuje się testy z deksametazonem.
  • Miejscowa diagnostyka. Stosowane są techniki tomograficzne. Poszukiwanie rozpoczyna się od obszaru klatki piersiowej, ponieważ jest to najczęstszy obszar lokalizacji guza ektopowego. Wykorzystuje się tomografię komputerową, badanie ultrasonograficzne i RTG płuc. Badania tematyczne są ważnym ogniwem diagnostyki, niekiedy prowadzone są przez 3-5 lat, ale nie zawsze dostarczają informacji o lokalizacji mas.

Leczenie zespołu ACTH-ektopowego

Terapia etiotropowa polega na eliminacji nowotworu wytwarzającego ACTH. Równolegle podejmowane są działania w celu normalizacji funkcji kory nadnerczy, przywrócenia prawidłowego poziomu glikokortykoidów. O wyborze metody leczenia decyduje lokalizacja nowotworu, charakter procesu onkologicznego oraz stan zdrowia pacjenta. Obecnie w endokrynologii i onkologii stosuje się następujące metody:

  • Chirurgiczne usunięcie guza. Chirurgia jest najskuteczniejszym sposobem leczenia tego zespołu. Przed zabiegiem należy zoptymalizować stan pacjenta, dlatego też przeprowadza się lekową korektę hiperkortyzolizmu za pomocą inhibitorów steroidogenezy. Po operacji zaleca się radioterapię, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu.
  • Chemioterapia, radioterapia. Metody zachowawcze stosuje się w przypadkach, gdy operacja usunięcia guza nie może być wykonana z powodu rozległego rozprzestrzeniania się nowotworu, przerzutów lub innych przeciwwskazań. Schemat leczenia dobiera lekarz indywidualnie, w zależności od rodzaju onkopatologii.
  • Adrenalektomia. Jeśli nie można zidentyfikować źródła ektopowego wydzielania hormonów, u pacjentów pokazano obustronne usunięcie nadnerczy. Po adrenalektomii zalecana jest dożywotnia hormonalna terapia zastępcza.
  • Leczenie objawowe. Aby zrekompensować naruszenie metabolizmu węglowodanów, wyeliminować niedobór białka i nierównowagę elektrolitów, stosuje się terapię lekową. Stosuje się leki hipotensyjne, antagonistów aldosteronu, preparaty potasu, leki hipoglikemiczne i przeciwosteoporotyczne.

Prognozy i zapobieganie

Wynik ACTH-ES zależy od stopnia nasilenia hiperkortyzolizmu, złośliwości guza, jego wielkości i agresywności. Korzystne rokowanie jest możliwe dzięki wczesnemu rozpoznaniu choroby i szybkiemu wykryciu nowotworu wydzielającego ACTH. Zapobieganie opiera się na środkach zmniejszających ryzyko zachorowania na raka. W związku z tym, że guz zlokalizowany w klatce piersiowej staje się częstą przyczyną zespołu, zaleca się rzucenie palenia, zwrócenie uwagi na wczesne wykrywanie i leczenie chorób płuc, aw przypadku obciążeń dziedzicznych regularne poddawanie się badaniom przesiewowym.

ACTH to zespół ektopowy z hiperkortyzolizmem. Przypadek kliniczny.

Zespół ACTH-ektopowy jest ciężką, wieloobjawową chorobą wywołaną wydzielaniem hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) i / lub hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) przez guz ektopowy (apudoma), zwiększoną produkcję hormonów przez korę nadnerczy i rozwój klinicznego obrazu hiperkortyzolizmu.

Guzy wytwarzające ACTH o różnej lokalizacji pochodzą z grupy komórek rozproszonego układu neuroendokrynnego (DNES) lub systemu APUD (z angielskiego APUD: amine precursor uptake and decarboxylation). Apudocyty są pochodnymi neuroektodermy. Po raz pierwszy zespół ektopowego wydzielania hormonów zdefiniowali G. Liddle i wsp. W 1968 R. Gilleman otrzymał Nagrodę Nobla za rozwój teorii APUD. Rodzaje guzów ACTH-ektopowych DNES to rakowiaki o różnej lokalizacji i stopniu złośliwości. Ektopowa produkcja ACTH występuje w 10% wszystkich przypadków zespołu Cushinga oraz w 25% zależnej od ACTH odmiany zespołu Cushinga. 60% guzów ACTH-ektopowych to guzy narządów jamy klatki piersiowej, do których zalicza się: 1) rakowiak oskrzelowo-płucny, charakteryzujący się powolnym wzrostem guza i długim przewidywanym czasem życia - 36-46% wszystkich guzów ACTH-ektopowych; 2) drobnokomórkowy rak płuca charakteryzujący się szybkim wzrost i wczesne uogólnienie procesu - 8-20%, 3) rakowiak grasicy, związany w większości przypadków z zespołami paraneoplastycznymi - 8-10%. Częstość występowania rakowiaków płuc wynosi 0,7–4,8 na 100 000 populacji (2% wszystkich pierwotnych guzów płuc). Częstość typowych rakowiaków płuc wynosi 7-25% wszystkich rakowiaków. Wariant rakowiaka płuc wytwarzający ACTH stanowi 1-2% wszystkich rakowiaków płuc. W wieku poniżej 50 lat wśród pacjentów z TC i AK płuca przeważają kobiety, po 50 latach rakowiaki te występują równie często u mężczyzn, jak iu kobiet..

Obraz kliniczny charakteryzuje się silnymi przebarwieniami skóry i błon śluzowych, postępującym osłabieniem mięśni, zwłaszcza kończyn dolnych (często nie można wstać z krzesła), otyłością z odkładaniem się tłuszczu na ciele, twarzy i szyi, pojawieniem się rozstępów na skórze o purpurowo-sinicowym zabarwieniu, wzmożonym ciśnienie krwi, pojawiają się kliniczne objawy osteoporozy. Istnieje tendencja do procesów zapalnych. U kobiet występuje brak miesiączki, hirsutyzm, nadmierne owłosienie. U mężczyzn dochodzi do zaburzeń potencji, rozwija się ginekomastia i zmienia się głos. Pojawiają się oznaki cukrzycy.

Diagnoza pacjentów z ektopowym zespołem ACTH polega na określeniu zwiększonej produkcji ACTH, kortyzolu i ocenie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu, diagnostyce miejscowej w celu określenia lokalizacji guza, diagnostyce różnicowej hiperkortyzolizmu oraz dodatkowych metodach badania w celu wyjaśnienia stopnia zaawansowania choroby.

Zawartość ACTH w osoczu jest ważnym wskaźnikiem diagnostycznym zespołu ektopowego. Jego poziom zwykle wzrasta od 100 do 1000 pg / ml i więcej. Prawie 1/3 pacjentów z zespołem ektopowego wydzielania ACTH może mieć taki sam wzrost poziomu tego hormonu jak w chorobie Itsenko-Cushinga.

Z punktu widzenia diagnostyki w zespole ektopowej produkcji ACTH istotne znaczenie ma wzrost zawartości kortykotropiny powyżej 200 pg / ml oraz wyniki selektywnego oznaczenia zawartości hormonu adrenokortykotropowego w różnych żyłach. Istotną rolę w rozpoznaniu zespołu ektopowej produkcji ACTH odgrywa stosunek stężenia ACTH uzyskanego przez cewnikowanie zatoki skroniowej dolnej do jednocześnie oznaczanego poziomu hormonu w żyle obwodowej. Wskaźnik ten w guzach ektopowych wynosi 1, 5 i mniej, podczas gdy w chorobie Itsenko-Cushinga waha się od 2, 2 do 16, 7. Autorzy uważają, że zastosowanie wskaźnika ACTH uzyskanego w zatoce dolnej skroniowej jest bardziej wiarygodne niż w żyle szyjnej.

Do miejscowego rozpoznania guza ektopowego stosuje się cewnikowanie wsteczne żyły głównej dolnej i górnej, pobieranie krwi z nadnercza prawego i lewego oddzielnie. Badania zawartości ACTH w tych próbkach pozwalają na wykrycie guza ektopowego.

Miejscowa diagnostyka guzów ektopowych jest trudna. Oprócz selektywnego oznaczania ACTH stosuje się w tym celu różne metody badań rentgenowskich i tomografię komputerową. Poszukiwania należy rozpocząć od zbadania klatki piersiowej jako obszaru najczęstszej lokalizacji guzów ektopowych. Aby określić główną grupę guzów klatki piersiowej (płuc i oskrzeli), stosuje się badanie tomograficzne płuc. Często ogniska raka komórek owsa tego narządu są bardzo małe, słabo i późno rozpoznawane, często po usunięciu nadnerczy, 3-4 lata po wystąpieniu zespołu.

Leczenie. Celem leczenia jest usunięcie guza będącego źródłem ACTH i normalizacja funkcji kory nadnerczy. Wybór metody leczenia zespołu ektopowej produkcji ACTH zależy od lokalizacji guza, rozległości procesu nowotworowego oraz ogólnego stanu pacjenta. W przypadku nieoperacyjności guza stosuje się radioterapię, chemioterapię.

Wszystko to pokazuje wielkie znaczenie i znaczenie gromadzenia doświadczeń klinicznych w skutecznym leczeniu każdego indywidualnego pacjenta cierpiącego na ACTH-ES.

Przypadek kliniczny.

W listopadzie 2014 roku 53-letni pacjent był hospitalizowany z powodu dolegliwości związanych z osłabieniem mięśni, podwyższonym ciśnieniem krwi do 160 / 90mm. rtst, pocenie się, bezsenność, zaczerwienienie twarzy, dzwonienie, szum w uszach. zmniejszony apetyt, suchość i gorycz w ustach.

Z wywiadu: Uważa się za chorego przez rok, kiedy po raz pierwszy zauważył wzrost ciśnienia krwi do 160/100, glukozy do 6,5. Był na ciągłej terapii hipotensyjnej, dietetycznej z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów. W czerwcu 2014 roku w trakcie badania złamanie kompresyjne 8 kręgu piersiowego. Zgodnie z densytometrią rentgenowską kręgosłupa stwierdzono zmniejszenie BMD do osteoporozy. Osteoporozę leczono dożylnie wlewem dożylnym 5 mg kwasu zoledronowego (Aklasta 100 ml). Od września 2014 roku zauważył pojawienie się narastającego osłabienia mięśni nóg, wzrost ciśnienia krwi do 160 / 90mm. rt. Art, wzrost stężenia glukozy we krwi do 9, 0. W listopadzie 2014 roku zgłosił się do endokrynologa iw związku z powyższymi dolegliwościami został hospitalizowany w Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Szpital Kliniczny Nr 1” Administracji Prezydenta RF, gdzie badanie wykazało spadek K + do 1,6 mmol / l., spadek poziomu sodu do 130 mmol / l, hiperglikemia do 11, 2 mmol / l.

Podczas badania: Skóra jest czysta i sucha. Hyperemia twarzy, szyi. Język różowy z białym nalotem. Tłuszcz podskórny jest nadmiernie rozwinięty, głównie w typie brzusznym, z rozmieszczeniem dysplastycznym, z odkładaniem się w obręczy barkowej, przestrzeniach nadobojczykowych, powyżej kręgów szyjnych. W badaniu gruczoł tarczycy nie jest powiększony, w badaniu palpacyjnym jest niejednorodny, głównie lewostronny, gęsty, bezbolesny. Żadnego drżenia. Nie ma rozstępów. PIEKŁO 137/100. mm. rt. Sztuka, puls 78 uderzeń / min. Stołek 1-2 razy dziennie, oddawanie moczu jest normalne.

Dane laboratoryjne z badań krwi przy przyjęciu:

Potas 1,60 (3,60-5,30) mmol / L Sód 130 (135-152) mmol / L.

Kliniczne badanie krwi: Leukocyty (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, płytki krwi (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, hemoglobina (HGB) 157 (130-160) g / l Erytrocyty ( RBC) 5,23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / godz.

Hormonalne badanie krwi:

TSH 0,05 (0,35-4,94) μIU / ml, wolne od T3 3,2 (2,63-5,7) pmol / l Wolne T4-tyroksyna 12,3 (9-19,5) pmol / L, AT-TPO 0 (do 5,61) IU / ml, AT-TG 0,6 (do 4,11) IU / ml, C-peptyd 3,18 (0,78-5,19) pmol / l. STH poniżej 0,2 mIU / l.

8 rano: hormon adrenokortykotropowy 47,2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8 rano: kortyzol 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Hormon adrenokortykotropowy 35,8 pmol / l

23h: kortyzol 3090 nmol / l

Analiza dobowego moczu na kortyzol: kortyzol 25113 (262,10 - 4083,30) nmol / dzień.

MRI mózgu: nie wykryto ogniskowej patologii.

TK klatki piersiowej: Mała masa obwodowa środkowego płata prawego płuca. (W S4 środkowego płata prawego płuca określa się tworzenie owalnej tkanki miękkiej o jednolitej strukturze z wyraźnymi równymi konturami, p do 7x9x7mm). Oznaki zaburzeń hemodynamicznych w ICC. Obustronny mały opłucnowy. Rozproszony przerost nadnerczy.

MSCT narządów jamy brzusznej z kontrastem: W S4 prawego płata wątroby hipergęsta formacja o gładkich, wyraźnych konturach, p 16x19 mm, nie gromadzi środka kontrastowego. Prawa i lewa nerka mają normalny kształt. W środkowym odcinku lewej nerki - torbiel p 16x21mm. Występuje nierównomierne pogrubienie nadnercza lewego do 25 mm, trzonu i nasady przyśrodkowej nadnercza prawego do 10 mm. Minimalny lewostronny płyn opłucnowy. Pojedyncze ogniskowe zagęszczenie tkanki płucnej prawego płuca.

Wstępna diagnoza: zespół ACTH-ektopowy z ciężkim hiperkortyzolizmem. Zaburzenia wodno-elektrolitowe: hipokaliemia. Przerost obu nadnerczy. Powstanie środkowego płata prawego płuca. Cukrzyca steroidowa w leczeniu insuliną. Ogólnoustrojowa osteoporoza steroidowa. Złamanie kompresyjne 8. kręgu piersiowego od 06.14. Zaburzenie lękowo-depresyjne. Nadciśnienie w stopniu II., 3 stopnie, ryzyko 4. NK IIFC (HYHA). Powierzchowne zapalenie żołądka i dwunastnicy. Powierzchowne zapalenie jelita grubego. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, remisja. Torbiel lewej nerki.

Leczenie: 1. Ketokonazol 200mg 4 razy dziennie. 2. Veroshpiron 300 mg dziennie. 3. Potas Normin 1 tabletka 3 razy dziennie. (1200mg dziennie) z pozytywną dynamiką.

Następnie chory był hospitalizowany w FGBU ENC w celu wybiórczego pobrania krwi z dolnych zatok kamienistych w celu wyjaśnienia genezy ciężkiego endogennego hiperkortyzolizmu z rozwojem cukrzycy steroidowej, osteoporozy steroidowej, nadciśnienia tętniczego, hipokaliemii, gwałtownie podwyższonej zawartości kortyzolu w codziennym moczu 14496 dnmol / dobę ( wysoki poziom ACTH we krwi 47, 2/35, 8 nmol / l (do 13, 9). Biorąc pod uwagę dane z selektywnego pobierania krwi, a także dane MRI mózgu, wyklucza się obecność centralnej genezy hiperkortyzolizmu, a do leczenia operacyjnego tej formacji wskazana jest obecność prawego płuca w segmencie IV p 7, 0x9, 0x7, 0mm.

18.12.14g pacjent przeszedł środkową lobektomię po prawej stronie z wycięciem węzłów chłonnych śródpiersia.

We wczesnym okresie pooperacyjnym nastąpił spadek poziomu kortyzolu z 1573,4nmol / l do 364nmol / l, poziom ACTH spadł do 2,8mg / mlu. W przypadku niedoczynności kory nadnerczy terapię Solu-cortefem prowadzono według schematu: 300 mg IV (18.12.2014) i 100 mg 2 razy dziennie. Tak więc chory po 8 dniach od operacji z powodu zespołu ACTH-ektopowego miał kliniczne i laboratoryjne dane dotyczące rozwoju wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. Korektę hormonalnej terapii zastępczej z powodu niewydolności kory nadnerczy przeprowadzono zwiększając dawkę Cortefu do 40 mg na dobę, wobec czego odnotowano poprawę stanu ogólnego.

Według danych z badań histologicznych i immunohistochemicznych: w materiale dostarczonym do badań obraz morfologiczny wysoce zróżnicowanego guza neuroendokrynnego płuca (typowy rakowiak).

CD 56 (Cell Margue, klon 123C3), wskaźnik markera proliferacji Ki67 wynosi 3,5%. pT1pN0, cM0.

Rozpoznanie kliniczne: zespół ACTH-ektopowy z ciężkim hiperkortycyzmem, remisja po środkowej lobektomii prawej z limfadenektomią śródpiersia od 18.12.2014. Wtórna niewydolność nadnerczy. Cukrzyca steroidowa, odszkodowanie. Osteoporoza steroidowa. Złamanie kompresyjne 8. kręgu piersiowego od 06.14. Zaburzenie depresyjno-lękowe.

Na tle otrzymanej hormonalnej terapii zastępczej nie stwierdzono klinicznych objawów niewydolności kory nadnerczy. Po 1, 5 miesiącach stopniowe odstawianie hormonalnej terapii zastępczej. Przy dynamicznej obserwacji po 3 i 6 miesiącach hormony ACTH, kortyzol mieszczą się w normalnych granicach. Odnotowuje się również normoglikemię i normalizację ciśnienia krwi..

Ten przypadek kliniczny ilustruje potencjalną trudność w rozpoznaniu zespołu ACTH-ektopowego. W związku z powyższym konieczne jest stosowanie różnorodnych badań laboratoryjnych i metod badań obrazowych, a także konsekwentne prowadzenie dynamicznej obserwacji pacjentów co 6 miesięcy, nawet jeśli źródło ektopowej produkcji ACTH pozostaje niewykryte przez wiele lat..

Obecnie dla większości pacjentów z niezidentyfikowanym źródłem ektopowego wydzielania hormonów najlepszą opcją jest obustronna adrenalektomia, a następnie hormonalna terapia zastępcza. Operacji nie należy odkładać, ponieważ ryzyko podczas operacji rośnie wraz z nasileniem i stopniem hiperkortyzolizmu.

Artykuł dodano 11 maja 2016 r.

Zespół ektopowy actg

Przyczyną zespołu Itsenko-Cushinga są łagodne lub złośliwe guzy kory nadnerczy lub obustronna drobnoguzkowa dyplazja kory nadnerczy. Zastosowanie testów funkcjonalnych w tych przypadkach pozwala na odróżnienie zespołu Itsenko-Cushinga o genezie nadnerczy od ACTH-zależnych postaci zespołu Itsenko-Cushinga (w tym choroby Itsenko-Cushinga).

Przyczyny zespołu Cushinga i odpowiadająca im częstotliwość

80%

20%

Poziom kortyzolu we krwi w zespole Itsenko-Cushinga jest zwykle podwyższony, ale podlega dużym wahaniom z dnia na dzień, dlatego często konieczne jest powtórzenie testu w celu potwierdzenia diagnozy. U większości pacjentów normalny dobowy rytm wydzielania kortyzolu jest zaburzony, ale najbardziej orientacyjne są stężenia określone o 8.00 i 20.00 (optymalnie o północy). Normalny poziom kortyzolu w godzinach 6-8 rano wynosi 138-690 nmol / l i stopniowo spada, do północy osiąga (Algorytm badania dla podejrzenia zespołu Itsenko-Cushinga

Aby potwierdzić lub zaprzeczyć tej diagnozie, wykonuje się badanie w celu obniżenia poziomu kortyzolu we krwi CRH i deksametazonu (czułość i swoistość testu - 100%): w stanach cushinga przyjmowanie deksametazonu hamuje nadmierną produkcję kortyzolu i dramatycznie zmniejsza wrażliwość przysadki mózgowej na CRH; w przypadku zespołu Itsenko-Cushinga tak się nie dzieje.

Ważne do zapamiętania!
Wzrost stężenia kortyzolu we krwi można wykryć w następujących chorobach:

  • niedoczynność tarczycy,
  • marskość wątroby,
  • stany końcowe,
  • niewyrównana cukrzyca,
  • warunki astmatyczne,
  • pijaństwo u osób bez alkoholu,

Obserwuje się wzrost stężenia kortyzolu przy zachowaniu rytmu dobowego

  • naprężenie,
  • zespół bólowy,
  • gorączka,

Obserwuje się wzrost stężenia kortyzolu z utratą rytmu dobowego

  • ostre infekcje,
  • zapalenie opon mózgowych,
  • Guzy OUN,
  • akromegalia,
  • niewydolność prawej komory,
  • niewydolność wątroby,
  • nadciśnienie nerkowe,
  • nadczynność przysadki,
  • depresja,
  • przyjmowanie syntetycznych analogów glukokortykoidów, estrogenów, amferminy.

ZESPÓŁ ektopowego wydzielania ACTH
Zespół ten jest wykrywany w guzach narządów innych niż hormonalne:

  • rak płuc,
  • rakowiaka i raka oskrzeli,
  • złośliwe grasiczaki,
  • pierwotne rakowiaki grasicy (i inne guzy śródpiersia),

i gruczoły wydzielania wewnętrznego:

  • rak komórek wysp trzustkowych Langerhansa,
  • rdzeniowy rak tarczycy,
  • guz chromochłonny,
  • nerwiak zarodkowy: neuroblastoma,
  • rak jajnika,
  • rak jąder,
  • rak prostaty.

Cechą charakterystyczną zespołu ektopowego wydzielania ACTH jest bezpośrednie połączenie z guzami dowolnego narządu i wysokim poziomem ACTH. Ponadto w nowotworach obserwuje się również syntezę serotoniny, gastryny, LH i FSH. W przypadku zespołu ACTH-ektopowego zawartość ACTH w osoczu krwi wzrasta z 22 pmol / l do 220 pmol / l lub więcej. Tak więc u 30-70% pacjentów z drobnokomórkowym i niedrobnokomórkowym rakiem płuc wykrywa się podwyższony poziom ACTH we krwi. Podwyższoną zawartość ACTH we krwi obserwuje się także w raku rdzeniastym tarczycy i grasicy w 20-90% przypadków, w raku jajnika - w 20%, w raku piersi - w 41%, w raku żołądka - w 54%, w raku okrężnica - w 27% przypadków.
Z punktu widzenia diagnostyki w zespole ACTH-ektopowym istotne znaczenie kliniczne mają stężenia ACTH we krwi powyżej 44 pmol / l oraz wyniki selektywnego oznaczania zawartości hormonów w różnych żyłach. Najważniejsze jest określenie stosunku stężenia ACTH we krwi uzyskanej poprzez cewnikowanie z zatoki dolnej skroniowej do jednocześnie oznaczanego poziomu hormonu we krwi żyły obwodowej. Współczynnik ten dla guzów ektopowych wynosi 1,5 i mniej, a dla choroby Itsenko-Cushinga waha się od 2,2 do 16,7.
W przypadku guzów ektopowych szybkość ząbkowania kortyzolu jest znacznie zwiększona (200-300 mg / dzień), w porównaniu np. Z chorobą Itsenko-Cushinga (około 100 mg / dzień). Najlepszym sposobem identyfikacji przysadkowego i ektopowego źródła ACTH jest jednoczesne obustronne badanie krwi z zatok jamistych dolnych na zawartość ACTH. Jeśli poziom ACTH w zatokach jest istotnie wyższy niż we krwi obwodowej, to przysadka mózgowa jest źródłem nadmiernego wydzielania ACTH..

Zespół ektopowej ACTH

Ektopowy zespół ACTH jest spowodowany zwiększonym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i / lub hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH). Przy nadmiernym wydzielaniu tych hormonów dochodzi do wzmożonej stymulacji kory nadnerczy, co prowadzi do zwiększenia produkcji hormonów kory nadnerczy (glukokortykoidów i androgenów).

Mechanizmem działania ektopowy zespół ACTH przypomina chorobę Itsenko-Cushinga, o której pisałem w artykule „Choroba Itsenko-Cushinga”, ale główna różnica polega na źródle syntezy ACTH i / lub CRH.

W chorobie Itsenko-Cushinga źródłem nadmiernego wydzielania ACTH jest gruczolak przysadki z ektopowym zespołem ACTH - narządy i tkanki niezwiązane z przysadką mózgową. Mogą to być inne narządy endokrynologiczne lub inne narządy.

Epidemiologia zespołu ektopowego ACTH

Choroba została po raz pierwszy opisana w 1928 roku u pacjenta z rakiem płuc, który miał objawy hiperkortyzolizmu. Sekcja zwłok wykazała powiększone nadnercza.

Opisano również guzy, które syntetyzowały nie tylko ACTH, ale także inne hormony. Na przykład wysoki poziom prolaktyny, parathormonu, kalcytoniny. Ale najczęstszy ektopowy zespół ACTH.

Najczęściej ektopową produkcję ACTH stwierdza się w raku płuca (50% wszystkich przypadków), rakowiaku płuc (10%), guzach trzustki (10%).

Zespół ten występuje również w raku rdzeniastym tarczycy, guzem chromochłonnym tarczycy, raku jajników, jąder, prostaty, przełyku, żołądka i okrężnicy. Zespół ektopowego ACTH stanowi 15% wszystkich przypadków hiperkortyzolizmu. Najczęściej występuje u mężczyzn, zwłaszcza u palaczy.

Co oznacza niezrozumiały termin „guz chromochłonny”, przeczytaj artykuł „Wszystko, co musisz wiedzieć o guzie chromochłonnym”.

Objawy zespołu ektopowego ACTH

Manifestacje zespołu ektopowego ACTH charakteryzują się różnym stopniem hiperkortyzolizmu. Jeśli guz pierwotny szybko rośnie, rozwija się typowy zespół Itsenko-Cushinga.

Charakterystycznym objawem zespołu ektopowego ACTH jest przebarwienie skóry i błon śluzowych, które wiąże się ze zwiększoną zawartością ACTH..

U większości pacjentów objawy hiperkortyzolizmu nie są typowe. Nie mają charakterystycznej otyłości, ale wręcz przeciwnie, rozwija się kacheksja. W tym przypadku dominującymi objawami są osłabienie mięśni, przebarwienia skóry i błon śluzowych, hipokaliemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa..

Objawy ektopowej produkcji ACTH mogą rozwijać się szybko (przez kilka miesięcy) lub powoli (przez kilka lat). Wraz z objawami hiperkortyzolizmu pacjenci mają objawy charakterystyczne dla procesu nowotworowego.

Diagnostyka zespołu ektopowego ACTH

Jeśli podejrzewa się ektopowy zespół ACTH, na podstawie skarg i badania zaleca się określenie dziennego uwalniania wolnego kortyzolu w moczu. Po uzyskaniu zwiększonej zawartości kortyzolu w moczu wykonuje się niewielki test deksametazonu. Pisałem o tym w artykule „Komu i jak się wykonuje test deksametazonu”.

Zespół ektopowego ACTH charakteryzuje się ujemnym wynikiem małego testu deksametazonu, co jest wskazaniem do dużego testu deksametazonu.

W przypadku zespołu ektopowego ACTH wynik testu będzie ujemny. Następnie przypisuje się oznaczenie ACTH we krwi. Wydzielanie ACTH w tej chorobie następuje z zaburzonym rytmem. ACTH przekracza normę 2-3 razy.

Również w diagnostyce zespołu ektopowego ACTH istotne będzie określenie prekursora ACTH (proopiomelanokortyna, pro-ACTH). W przypadku tej choroby poziom ten jest znacznie zwiększony. Jeśli w chorobie Itsenko-Cushinga stosunek pro-ACTH / ACTH = 5: 1, to dla ektopowego zespołu ACTH - 58: 1

Aby zidentyfikować główne ognisko zespołu ektopowego ACTH, stosuje się scyntygrafię z użyciem znakowanych indem analogów somatostatyny (octreoscan).

Leczenie zespołu ektopowego ACTH

W przypadku zespołu ektopowego ACTH leczenie zależy od lokalizacji i rozległości procesu nowotworowego. W większości przypadków radykalne leczenie nie jest możliwe z powodu rozległych przerzutów. W niektórych przypadkach wskazane jest objawowe usunięcie obu nadnerczy.

Prowadzą również objawowe leczenie powikłań: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, osteoporozy, hipokaliemii.

Z ciepłem i troską endokrynolog Dilyara Lebedeva

Top
Zależne od ACTH
Przysadka mózgowa
Rozrost kortykotropowy
Zespół ektopowej ACTH
Rak z komórek owsa
Guzy z komórek APUD
Rakowiak oskrzeli
Rakowiak grasicy
Rak rdzeniasty tarczycy
Guzy z komórek wysp trzustkowych
Guz chromochłonny
Inne guzy
Produkty ektopowe KRG
Rozrost mikronodularny
Rozrost makronodularny
Niezależny od ACTH
Gruczolak nadnerczy
Rak nadnerczy