Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Rak
Badanie krwi na obecność progesteronu - wskazania, przygotowanie, normy i dekodowanie. Co wpływa na poziom progesteronu we krwi?
2 Przysadka mózgowa
Wessel Douai F.
3 Jod
Schematy insuliny w cukrzycy
4 Testy
Guz nadnerczy: objawy i przyczyny choroby, rozpoznanie, leczenie
5 Przysadka mózgowa
Co zrobić, jeśli tarczyca uciska i dusi się?
Image
Główny // Krtań

Ciała obce krtani


Ciała obce krtani to ciała obce innego rodzaju, które przypadkowo dostały się do krtani. Tak więc ciała obce krtani to małe przedmioty gospodarstwa domowego, instrumenty medyczne lub ich części, części żywności, żywe organizmy. Głównymi objawami ciał obcych w krtani są zaburzenia oddychania, ból krtani, chrypka lub afonia, napadowy kaszel i tym podobne. Rozpoznanie ciał obcych krtani obejmuje ogólny obraz kliniczny, dane radiologiczne, mikrolaryngoskopię, laryngoskopię bezpośrednią i pośrednią. Leczenie ciał obcych w krtani ogranicza się do ich pilnego usunięcia. Lokalizacja i wielkość ciała obcego krtani ma decydujący wpływ na wybór techniki usuwania. W szczególności może to być laryngoskopia, laryngotomia lub tracheotomia.

  • Patogeneza ciał obcych krtani
  • Objawy ciał obcych w krtani
  • Diagnoza ciał obcych krtani
  • Powikłania ciał obcych w krtani
  • Usunięcie ciał obcych z krtani

Ciała obce krtani w otolaryngologii nie są zbyt częste. Jak pokazują statystyki, wśród wszystkich przypadków ciał obcych przedostających się do górnych dróg oddechowych od 4 do 14% jest zajmowanych przez ciała obce krtani. Zasadniczo ciała obce krtani rozpoznaje się u dzieci w wieku od 3 do 7 lat. Często u osób starszych obserwuje się ciała obce w drogach oddechowych. W tej grupie wiekowej ochronny odruch gardłowy jest znacznie osłabiony, więc ciała obce mogą łatwo dostać się do krtani. Ponadto ciała obce krtani często występują u osób niepełnosprawnych umysłowo..

Ze względu na nierówne krawędzie, duży rozmiar i chropowatą powierzchnię ciał obcych krtani, przeważnie utrzymują się one nad głośnią i nie wpadają do tchawicy poniżej. Jest to możliwe dzięki odruchowym skurczom mięśni uciskających krtań. W większości przypadków ciała obce krtani znajdują się w przestrzeni międzyczaszkowej. Co więcej, jeden koniec ciała obcego krtani wbija się w tylną ścianę krtani, a drugi kończy się w okolicy jej komory. W niektórych przypadkach ciała obce krtani utkną między fałdami głosowymi i przemieszczają się do przestrzeni strzałkowej. Jeden koniec jest zamocowany w przednim spoidle, a drugi w tylnej ścianie wyściółki lub okolicy nalewkowatej.

Patogeneza ciał obcych krtani

Wnikanie ciała obcego do krtani następuje przy nagłym, głębokim oddechu strumieniem powietrza. Aspiracja części jedzenia może nastąpić przy śmiechu, rozmowie, wielkim pośpiechu w trakcie jedzenia, kichaniu. Najczęściej nagły głęboki oddech z aspiracją ciała obcego pojawia się podczas upadku, płaczu, odurzenia, przestraszenia. W takich momentach ciała obce krtani to różnego rodzaju przedmioty, które znajdowały się w ustach lub były trzymane przez usta. Są to głównie guziki, igły, śruby, szpilki, kości, zabawki, łupiny orzechów lub nasion itp. Ciała obce krtani to w niektórych przypadkach źle dopasowane protezy (korony tymczasowe, metalowo-ceramiczne lub metalowe), które mogą migrować podczas snu pacjenta do krtani.

Ponadto w krtani często rejestruje się pijawki, które mogą dostać się do niej podczas picia wody z naturalnych zbiorników. Podobnie dzieje się z różnymi owadami, które podczas oddychania dostają się do krtani..

Z reguły wnikanie ciała obcego na błonę śluzową powoduje odruchowy skurcz mięśni krtani i gardła. Jest to rodzaj bariery, której główną funkcją jest zapobieganie przedostawaniu się ciała obcego do krtani. Jednak odruch ten można osłabić, co jest częstsze u osób starszych. Ponadto ten stan może powodować pewne zaburzenia neurologiczne:

  • zapalenie nerwów krtaniowych;
  • zespoły opuszkowe i rzekomoopałkowe w guzach;
  • stwardnienie rozsiane;
  • udar krwotoczny i niedokrwienny;
  • myasthenia gravis;
  • poliomyelitis łodygi;
  • syringomyelia;
  • stwardnienie zanikowe boczne;
  • miażdżyca tętnic mózgowych i tym podobne.

W rezultacie obcy przedmiot może łatwo dostać się do krtani, co jest bardzo niebezpieczne. Również ciała obce krtani mogą wnikać do niej wstecznie - z wymiotami z żołądka i przełyku, z kaszlem z oskrzeli i tchawicy.

Ciała obce krtani pochodzenia jatrogennego są bardzo rzadkie. Mogą to być części narzędzi medycznych lub tkanki do usunięcia, które dostają się do krtani podczas operacji otolaryngologicznych (wycięcie migdałków, korekta zarośnięcia nozdrzy tylnych, chirurgiczne leczenie chrapania, usuwanie guzów gardła i krtani, adenotomia) lub niektóre zabiegi stomatologiczne (usuwanie zębów, implantacja zębów, leczenie próchnicy).

Objawy ciał obcych w krtani

Objawy kliniczne ciał obcych w krtani mogą być różne, ich konsystencja, wielkość i kształt mają decydujący wpływ. Kiedy do krtani dostaną się małe ciała obce, pojawia się konwulsyjny kaszel, duszność i sinica skóry twarzy. Również w takich sytuacjach często występują odruchowe wymioty. To prawda, że ​​przypadki wydostawania się ciała obcego z kaszlem lub wymiotami są bardzo rzadkie..

Ból krtani i chrypka pojawią się, gdy w krtani pozostanie ciało obce. Ból może być stały i nasilać się podczas rozmowy. Może również wystąpić tylko podczas kaszlu lub rozmowy i mieć charakter tymczasowy. Napady kaszlu mogą nawracać, zmniejszać się lub nasilać. Ciała obce w krtani, które znajdują się między fałdami głosowymi, uniemożliwiają ich zamknięcie i prowadzą do afonii.

Jeśli mówimy o małych ciałach obcych krtani, to początkowo nie powodują one dużego dyskomfortu, nie towarzyszą im zaburzenia oddechowe. Ponadto mogą okresowo wywoływać kaszel, który przez długi czas pojawia się w postaci chrypki. W miejscu ich występowania z czasem zaczyna się rozwijać stan zapalny, w wyniku którego postępuje obrzęk i zmniejsza się światło krtani. Wszystko to prowadzi do duszności. Dodatkowej wtórnej infekcji towarzyszy pojawienie się śluzowo-ropnej plwociny i wzrost temperatury ciała.

Ciała obce krtani o elastycznej konsystencji i znacznej wielkości (słabo przeżute kawałki mięsa, waciki, usunięte migdałki) natychmiast wypełniają światło krtani, nie pozostawiając w ten sposób przestrzeni dla przepływu powietrza. W ciągu kilku sekund wyraz twarzy i karnacja zmieniają się, nabierając cyjanotycznego odcienia. Staje się zauważalne, że osoba się boi. Zaczyna się spieszyć, wykonuje konwulsyjne ruchy oddechowe, sapie. Z powodu niedrożności powietrze nie może dostać się do dróg oddechowych. Śpiączka pojawia się w ciągu 2-3 minut. Konieczne jest jak najszybsze usunięcie ciała obcego i przywrócenie oddychania przez tracheostomię, w przeciwnym razie po 7-9 minutach może dojść do zatrzymania oddechu i krążenia, co prowadzi do śmierci. Nawet jeśli możliwe jest przywrócenie czynności serca i układu oddechowego w ciągu kilku minut, nadal istnieje ryzyko zamknięcia ośrodków korowych miazgi głowy z powodu braku tlenu. Dlatego przy pierwszych odczuciach ciała obcego w krtani należy skonsultować się ze specjalistą, aby nie było komplikacji o innym charakterze..

Diagnoza ciał obcych krtani

Ciała obce w krtani rozpoznaje się na podstawie typowych nagłych objawów i charakterystycznych objawów klinicznych. Problemy z oddychaniem nie są pilnie potrzebne, ale do potwierdzenia diagnozy i usunięcia ciała obcego konieczna jest laryngoskopia. Jeśli jest to dorosły pacjent, wykonuje się pośrednią laryngoskopię, dla dziecka - bezpośrednią.

W przypadku ciał obcych krtani, które nie powodują problemów z oddychaniem, pacjent zwraca się do otolaryngologa dopiero po kilku dniach. To wystarczy do rozprzestrzenienia się infekcji i powstania obrzęku błony śluzowej, w wyniku czego wizualizacja obiektu jest znacznie upośledzona. Aby wykryć ciała obce w takich przypadkach, uciekają się do mikrolaryngoskopii, za pomocą której można bardziej szczegółowo zbadać trudno dostępne obszary krtani. Specjalny wykrywacz metali służy do wyszukiwania metalowych ciał obcych w krtani..

Różne powikłania (ropień, rozedma, zapalenie śródpiersia) i kontrastowe ciała obce krtani można wykryć za pomocą RTG. Aby odróżnić ciała obce krtani od ciał obcych przełyku, można zastosować radiografię przełyku z kontrastem.

Ciała obce krtani należy odróżnić od zapalenia krtani, krztuśca, skurczu krtani, błonicy, łagodnych guzów krtani, kiły, brodawczakowatości krtani, gruźlicy.

Powikłania ciał obcych w krtani

Dość często ciała obce krtani powodują proces zapalny w miejscu ich lokalizacji. Nasilenie reakcji zapalnej zależy od rodzaju ciała obcego w krtani, czasu przebywania w krtani i jej zakażenia. Długotrwała obecność ciał obcych w krtani może prowadzić do powstawania owrzodzeń kontaktowych, ziarniniaków, wtórnych infekcji i odleżyn. Ostre ciała obce krtani prowadzą do jej perforacji. Ponadto istnieje niebezpieczeństwo ich migracji do sąsiednich struktur anatomicznych. Dość często przyczyną rozedmy śródpiersia jest perforacja. Promuje również rozprzestrzenianie się wtórnej infekcji, nie wspominając o rozwoju ropnia gardła lub okrężnicy, zapaleniu śródpiersia, zapaleniu okołochrzęstnym, posocznicy, zakrzepicy żył szyjnych i tym podobnych..

Duże ciała obce często powodują odruchowy skurcz mięśni krtani i współistniejący obrzęk błony śluzowej, asfiksję, która jest bardzo niebezpieczna i może prowadzić do śmierci.

Usunięcie ciał obcych z krtani

Ciała obce krtani należy jak najszybciej usunąć. Aby przywrócić oddychanie wraz z rozwojem asfiksji, wymagana jest tracheostomia. Pacjent jest następnie przewożony do szpitala, gdzie nastąpi bezpośredni proces usunięcia ciała obcego. Podczas operacji znieczulenie intubacyjne będzie stosowane przez system tchawicy.

Konieczne jest również jak najszybsze usunięcie niezatrudnionych obcych wciągników krtani. Faktem jest, że z czasem obrzęk i stan zapalny krtani znacznie się nasilą, co będzie przeszkadzać w usuwaniu z niej ciał obcych. Ciała obce usuwa się za pomocą laryngoskopii, wszystko odbywa się w warunkach stacjonarnych. W przypadku pacjentów dorosłych usuwanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. U dzieci tę procedurę przeprowadza się po wprowadzeniu fenobarbitalu. Miejscowe wstrzyknięcie środka znieczulającego jest bardzo niebezpieczne, ponieważ może odruchowo spowodować zatrzymanie oddechu u dzieci..

Za najtrudniejsze przypadki uważa się usunięcie ciał obcych z krtani, osadzonych w zatokach gruszkowatych, przestrzeni wyściółkowej i komorach. Jeśli nie można ich usunąć naturalnie, stosuje się leczenie chirurgiczne. W większości przypadków operacja jest wykonywana przez tracheostomię. Podczas tej operacji tracheostomia służy do wypchnięcia ciała obcego w górę lub z krtani. Aby zwiększyć dostęp do struktur krtani, usunąć ciało obce lub wyeliminować powikłania, wykonuje się laryngotomię. Po chirurgicznym usunięciu może wystąpić zwężenie blizny. Usunięcie ciał obcych krtani przeprowadza się na tle terapii przeciwzapalnej, uspokajającej i przeciwbólowej. Ponadto zalecana jest złożona antybiotykoterapia, aby zapobiec powikłaniom infekcyjnym..

Ciała obce krtani

Kod ICD-10: T17.3

a) Objawy i klinika ciała obcego w krtani. Pierwsze objawy kliniczne obejmują napady kaszlu, przeszywający ból w krtani i trudności w połykaniu. Trudności w oddychaniu są możliwe, zwłaszcza u niemowląt, ze względu na predyspozycje błony śluzowej w tym wieku do obrzęków. Duże ciała obce, zwłaszcza warzywa, mogą powodować uduszenie z powodu obrzęku błony śluzowej.

b) Przyczyny i mechanizmy rozwoju. Ciała obce w krtani są leczone rzadziej niż tchawica czy oskrzela. Ciała obce o ostrych krawędziach, zwłaszcza duże, mogą utknąć w krtani. Niebezpieczeństwo aspiracji obcego ciała jest szczególnie duże w przypadku nagłego strachu, podczas śmiechu lub na tle naruszenia wrażliwego unerwienia krtani.

c) Diagnostyka. Rozpoznanie opiera się na pośredniej laryngoskopii i sztywnym badaniu wideo laryngoskopem. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania należy wykonać laryngotracheobronchoskopię. Ciało obce może być ukryte przez obrzęk błony śluzowej. Ciała obce nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich, zwłaszcza metalowe, można również wyraźnie zobaczyć w badaniu rentgenowskim.

d) Leczenie ciała obcego w krtani. Ciało obce ostrożnie usuwa się sztywnym endoskopem, aby nie uszkodzić błony śluzowej. Może być konieczna tracheotomia, aby usunąć duże ciała obce, które spowodowały znaczny obrzęk błony śluzowej.

Czasami zdarzają się przypadki, gdy ciało obce chrząka, ale częściej jest zasysane do drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

e) Aktualny. Błona śluzowa jest podatna na obrzęki reaktywne, zwłaszcza u dzieci. W takich przypadkach przepisywane są glukokortykoidy. Lekarz powinien być przygotowany do intubacji dotchawiczej, jeśli po usunięciu ciała obcego pojawią się poważne trudności w oddychaniu.

Ciała obce krtani: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Artykuły ekspertów medycznych

Ciała obce krtani występują znacznie rzadziej niż ciała obce tchawicy czy oskrzeli i według różnych autorów stanowią od 4 do 14% wszystkich ciał obcych w górnych drogach oddechowych.

Większość ciał obcych uwięzionych w krtani pokonuje jej przestrzeń i utknie w prawym głównym oskrzelu, którego kąt wyjścia z tchawicy jest znacznie mniejszy niż lewego głównego oskrzela. W krtani zatrzymywane są głównie spiczaste ciała obce (ryby i cienkie kości kurczaków, igły, protezy, fragmenty łupin orzecha włoskiego, metalowe przedmioty). Często pijawki są mocowane w krtani, które dostają się do niej podczas picia wody z naturalnych zbiorników - siedliska tych pierścienic. Najczęściej ciała obce krtani obserwuje się u dzieci w wieku 5-7 lat. Często ciała obce dróg oddechowych obserwuje się u osób starszych z osłabionym odruchem ochronnym gardła i zamykania oraz u osób chorych psychicznie.

Patogeneza ciał obcych krtani

Ciała obce krtani mogą pochodzić z jamy ustnej podczas posiłków, z jamy nosowej i nosogardzieli, gdzie dostają się podczas dziecięcych zabaw i skąd są zasysane do krtani, a także cofać się podczas kaszlu z tchawicy i oskrzeli lub podczas wymiotów z żołądka i przełyku. Ciała obce krtani związane z jatrogennością mogą wystąpić podczas adenotomii i migdałków (aspiracja usuniętej tkanki limfadenoidalnej, fragment narzędzia chirurgicznego). Najczęstszym mechanizmem występowania ciał obcych w krtani jest nagłe zasysanie przez ciała obce, które występuje podczas jedzenia podczas śmiechu, kichania, mówienia, nieoczekiwanego uderzenia w tył głowy. Aspiracja ciała obcego może wystąpić podczas snu, pijaństwa lub senności, roztargnienia lub strachu. Ciała obce krtani można zaobserwować przy niektórych zespołach opuszkowych, w przypadku których wrażliwość gardła i krtani jest zaburzona, z zapaleniem nerwów czuciowych krtani itp..

Ciała obce krtani w większości należą do liczby nieruchomych, zaklinowanych. Utykają w krtani ze względu na ich duży rozmiar, nierówne krawędzie lub chropowatą powierzchnię, a także z powodu odruchowego (ochronnego) skurczu zwężaczy krtani. Z tego ostatniego powodu większość ciał obcych utknęła z główną masą w przestrzeni międzyczaszkowej powyżej głośni; jeden z końców tego ciała obcego może znajdować się w komorze krtani, a drugi w okolicy tylnej ściany krtani lub w okolicy spoidła przedniego. W innych przypadkach ciało obce znajduje się w płaszczyźnie strzałkowej pomiędzy fałdami głosowymi, jednym końcem umocowanym w przednim spoidle, a drugim w tylnej ścianie przestrzeni podgłośniowej lub w okolicy nalewkowatej. Ciała obce tkwiące w krtaniowej części gardła wywołują wyraźny obrzęk błony śluzowej, szczególnie u dzieci. Po wniknięciu głęboko w obrzęk trudno jest znaleźć te ciała obce. Według N. Costinescu (1904) 50% ciał obcych krtani, które mają pochodzenie tchawiczo-oskrzelowe, jest zlokalizowanych w przestrzeni wyściółkowej.

Ciała obce krtani, drażniące i uszkadzające jej błonę śluzową, powodują wystąpienie obrzęku i stanu zapalnego, którego nasilenie zależy od charakteru ciała obcego, czasu jego przebywania w krtani oraz dołączenia wtórnej infekcji. Ostre ciała obce mogą przebić krtań i wniknąć do sąsiednich obszarów. Te perforacje są bramą do wtórnego zakażenia (zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, ropnie około krtani, zapalenie śródpiersia, zakrzepica żyły szyjnej zewnętrznej). Długotrwała obecność ciał obcych w krtani powoduje odleżyny, owrzodzenia kontaktowe, ziarniniaki kontaktowe, wtórną infekcję, a po ich usunięciu jeden lub drugi stopień zwężenia bliznowaciej krtani.

Objawy ciał obcych w krtani

Ciała obce o znacznych rozmiarach (kawałek mięsa, narośle migdałkowe, tampon odessany itp.), Charakteryzujące się miękką elastyczną konsystencją, z odruchowym skurczem krtani, z reguły całkowicie zakrywają krtań, nie pozostawiając żadnych szczelin i przejść do przynajmniej minimalnego oddychania, bardzo często prowadzą na śmierć z powodu asfiksji. Jeśli niedrożność krtani nie jest całkowita, ciało obce wywołuje silne środki ochronne, które nie wszystkie odgrywają pozytywną rolę, na przykład skurcz ochronny, podczas gdy silny napadowy kaszel, nudności i wymioty przyczyniają się do wydalania ciał obcych zarówno z krtani, jak i krtani. Bardzo szybko, w ciągu dziesięciu sekund, pojawia się sinica twarzy, na której uchwycony zostaje wyraz skrajnego przerażenia. Ofiara zaczyna się spieszyć, jej ruchy stają się nieregularne, chrapliwy głos i konwulsyjne ruchy oddechowe na próżno. Stan ten może trwać 2-3 minuty, a jeśli ciało obce nie zostanie w żaden sposób wyrzucone lub usunięte, to świadomość pacjenta szybko odchodzi, zapada w śpiączkę i stan klinicznej śmierci. Z czasem nieodzyskane oddychanie (w ciągu 7-9 minut) prowadzi do śmierci z powodu zatrzymania akcji serca i oddechu. Jeśli możliwe jest przywrócenie czynności serca i układu oddechowego po określonym czasie lub nieco wcześniej, istnieje zagrożenie częściowym lub całkowitym wyłączeniem ośrodków korowych, w których rozwija się zespół łuszczenia o różnej głębokości, w wyniku którego pacjent przechodzi na wegetatywny tryb życia. Jeśli ciało obce zaklinuje się między prawdziwymi fałdami głosowymi i przeszkadza w ich zamykaniu i jest miejsce na minimalny przepływ powietrza, pojawia się nagły bezdech i jeden lub inny stopień duszności. Perforacja krtani przez ciało obce może prowadzić do rozedmy, szczególnie w przypadku zaburzeń oddychania podczas wydechu, gdy nad perforacją występuje niedrożność wydechu powietrza.

Diagnoza ciał obcych krtani

Rozpoznanie ciał obcych krtani w ostrych przypadkach nie powoduje trudności; opiera się na nagłym, zewnętrznych objawach nagłego odruchowego podrażnienia wrażliwych receptorów krtani, napadowym kaszlu, dysfonii lub bezdechu, duszności lub bezdechu. Przewlekłe przypadki są trudniejsze do zdiagnozowania w przypadku opóźnionych wizyt u lekarza. Najczęściej takie przypadki obserwuje się w niezatykających ciałach obcych krtani, gdy oddychanie pozostaje zadowalające, a zaklinowanemu ciału obcemu zaczynają towarzyszyć różne lokalne powikłania (zakażona odleżyna, obrzęk, zapalenie okołowierzchołkowe itp.).

Diagnostyka różnicowa ciał obcych krtani

Często w ostrych przypadkach ciał obcych w krtani objawy, które się pojawiają, mogą symulować funkcjonalny skurcz krtani (na przykład histeryczną genezę), zad błoniczy, zapalenie wyściółki krtani, obrzęk alergiczny. U starszych dzieci i dorosłych stosuje się laryngoskopię pośrednią, w której łatwo można wykryć ciało obce. U małych dzieci skuteczniejsza jest laryngoskopia bezpośrednia, która oprócz diagnostyki ma również cel terapeutyczny - usunięcie ciała obcego. Przed laryngoskopią należy wykonać odpowiednie znieczulenie, w tym zastosować difenhydraminę i atropinę we wstrzyknięciach, miejscowe podanie lub sproszkowanie dikainy lub kokainy. Opiaty są przeciwwskazane ze względu na ich hamujący wpływ na ośrodek oddechowy.

Jeśli chory zgłasza się do lekarza ze znacznym opóźnieniem, z dolegliwościami w postaci chrypki, okresowego napadowego kaszlu z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej plwociny, uczucia ciała obcego w gardle, duszności podczas pracy fizycznej, często wieczornego stanu podgorączkowego wraz ze znaczną liczbą wszelkiego rodzaju należy również podejrzewać obecność przewlekłego ciała obcego w krtani. Takie ciało obce z długim (ponad 5 dni) przebywaniem w krtani zostaje pokryte ziarniną, obrzękiem błony śluzowej, śluzowo-ropną wydzieliną, co znacznie utrudnia jego wykrycie. W takich przypadkach wskazane jest zastosowanie mikrolaryngoskopii, która pozwala na zbadanie wszystkich części krtani niedostępnych dla konwencjonalnej laryngoskopii bezpośredniej, a zwłaszcza pośredniej. Podczas badania palpacyjnego części krtani podejrzanej o obecność ciała obcego za pomocą metalowej sondy można je wykryć w fałdach obrzękłej błony śluzowej lub w śluzowo-ropnych złogach między ziarninami i złuszczonymi płatami śluzowymi.

Różnicowanie ciał obcych w krtani wynika z dużych ciał obcych przełyku w okolicy szyjnej, uciskających krtań i powodujących zaburzenia oddychania i formowania głosu. W takich przypadkach radiografia przełyku ze wzmocnieniem kontrastowym pomaga w rozpoznaniu. Jeśli chodzi o diagnostykę rentgenowską ciał obcych krtani, jest to możliwe tylko przy ciałach obcych nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich i dużych fragmentach tkanki kostnej, jednak jest to obowiązkowe we wszystkich przypadkach, ponieważ może być stosowane do diagnozowania wtórnych powikłań ciał obcych (zapalenie chrząstki, ropowica krtani, rozedma śródpiersia, zapalenie śródpiersia).

U małych dzieci należy odróżnić ciała obce krtani od skurczu krtani (fałszywego zadu), podgłośniowego zapalenia krtani, krztuśca, błonicy i brodawczakowatości krtani. U dorosłych przewlekłe obce ciało krtani różni się od przerostowego zapalenia krtani, cyst, gruźlicy, kiły i guzów krtani..

Co należy zbadać?

Jak badać?

Leczenie ciał obcych krtani

Ciała obce krtani, nawet małe, stanowią zagrożenie dla życia, ponieważ cechą tkanek krtani i jej stref refleksogennych jest szybki początek obrzęku obturacyjnego i prawie natychmiastowy odruchowy skurcz krtani. Dlatego we wszystkich przypadkach ciał obcych krtani nie powodujących obturacji należy natychmiast wezwać karetkę lub dostarczyć poszkodowanego improwizowanym pojazdem do najbliższej placówki medycznej, w której znajduje się endoskop lub specjalista laryngolog. Usuwanie ciał obcych odbywa się tylko pod kontrolą wzrokową w możliwie najwcześniejszym terminie, aby zapobiec wystąpieniu obrzęku, który znacznie komplikuje procedurę ekstrakcji i jest obarczony w niektórych przypadkach komplikacjami traumatycznymi (pęknięcie błony śluzowej, fałdu przedsionkowego lub głosowego, podwichnięcie chrząstki pierścieniowatej itp.). Tylko w przypadku asfiksji z lokalizacją ciał obcych w krtani, przed przybyciem pracownika służby zdrowia, dopuszcza się próbę usunięcia go palcem, przy czym możliwe jest jednak wepchnięcie ciała obcego w głębsze partie krtani. Niektórzy autorzy do przemieszczania ciał obcych i ich wydalania zalecają uderzanie krawędzią dłoni, ale grzbietem szyi. Prawdopodobnie mechanizm takiego usuwania polega na przeniesieniu energii fali uderzeniowej do wewnętrznych tkanek szyi w kierunku ciała obcego i jego pulsowaniu do części ustnej gardła..

Asfiksji można zapobiec, stosując tracheotomię lub laryngotomię międzykręgową, które przywracają ratujący życie oddech „na czubku skalpela”. Usunięcie zaklinowanego ciała obcego wykonuje się po tracheotomii, natomiast tracheostomia służy do znieczulenia intubacyjnego. Pozycję poszkodowanego i procedurę laryngoskopii bezpośredniej opisano powyżej. U małych dzieci bezpośrednią laryngoskopię i usunięcie ciała obcego wykonuje się bez znieczulenia miejscowego, które jest obarczone odruchowym zatrzymaniem oddechu i premedykacją fenobarbitalem, który działa przeciwdrgawkowo, i wodzianem chloralu..

Najtrudniejsze do usunięcia są ciała obce zaklinowane w komorach krtani, zatokach gruszkowatych i przestrzeni podgłośniowej. Usunięcie takich ciał obcych wykonuje się po tracheotomii, podczas gdy otwór tracheotomii może służyć do wypychania ciała obcego w górę lub usuwania go przez tracheostomię. Po usunięciu ciał obcych z krtani może dojść do odruchowego zaprzestania oddychania, na które musi być przygotowany personel medyczny dysponujący środkami niezbędnymi do przywrócenia funkcji oddechowej (tlen, karbogen, analeptyki oddechowe - lobelia, cytton itp.).

W przypadku starych ciał obcych krtani wskazana jest tyrotomia ze wstępną tracheotomią, zwłaszcza w przypadku występowania ziarnin, odleżyn i owrzodzeń lub zjawiska zapalenia chrząstki i chrząstki, perforacji krtani. Ta interwencja chirurgiczna ma dwa cele - usunięcie ciał obcych i manipulacje odkażające w celu wyeliminowania wtórnych powikłań..

We wszystkich przypadkach ciał obcych w krtani wskazane jest powołanie antybiotyków o szerokim spektrum działania w celu zapobiegania wtórnym powikłaniom, a także środków uspokajających, przeciwbólowych i, w niektórych przypadkach, środków uspokajających..

Ciała obce krtani i tchawicy u dzieci

Ciała obce (IT) krtani Ciała obce krtani, choć występują rzadziej niż w podstawowych drogach, stanowią większe zagrożenie dla życia dziecka ze względu na różny stopień zwężenia. Te dzieci zwykle pojawiają się jak najszybciej po aspiracji..

Ciała obce (IT) krtani

Ciała obce krtani, choć występują rzadziej niż w podstawowych ścieżkach, stanowią większe zagrożenie dla życia dziecka ze względu na różny stopień zwężenia. Te dzieci zwykle pojawiają się jak najszybciej po aspiracji. Powszechne występowanie ciał obcych dostających się do krtani w dzieciństwie jest spowodowane zarówno właściwościami anatomicznymi, jak i fizjologicznymi oraz niedorozwojem mechanizmów obronnych dziecka, zwłaszcza wcześniaków, u których odruchy ochronne są znacznie osłabione (B.M. Shevrygin, 1989).

W krtani ciało obce jest zatrzymywane głównie przez wypukłości utworzone przez fałdy przedsionkowe i głosowe. Wtedy to ciało może wpaść do morgańskich kieszeni. Znacznie rzadziej opóźnienie występuje w przednim spoidle lub okolicy nalewkowatej. Ostre ciało obce, takie jak igła, drzazga kości, pod wpływem niekontrolowanych ruchów kaszlu wbija się coraz głębiej w błonę śluzową i tkankę pod nią. Może to spowodować krwawienie, nieżytowy obrzęk, a nawet podśluzówkowe zapalenie krtani. W kieszonce Morganiego w powstałym owrzodzeniu może znajdować się obce ciało, które jest pokryte ziarninami i może zagoić się w postaci blizny tkanki łącznej. Ciało obce może również pozostawać na oddziale wyściółki. Wchodzi do krtani, gdy dziecko, trzymając przedmiot w ustach, nieumyślnie wdycha powietrze. Takie przypadki są bardzo częste, na przykład podczas jedzenia, śmiechu, krzyku, płaczu, innymi słowy przy wszystkich formach wymuszonego oddychania. Małe muchy, komary czasami dostają się do krtani podczas ziewania z powodu głębokiego wdechu. Dziecko może zadławić się dowolnym produktem spożywczym lub wciągnąć go do krtani i tchawicy, gdy próbuje mówić lub nagle przestraszone (A.Risenberg, 1900; M. F. Tsytovich, 1922; A. Clinic, 1931; B. M. Mlechin, 1954; oraz itp.).

Nagły początek choroby jest bardzo istotnym objawem wskazującym na obecność ciała obcego w krtani (I.M. Rosenfeld, 1958). W wyniku dużej różnorodności ciał obcych dostających się do krtani dochodzi do ostrej asfiksji.

Najbardziej charakterystycznym objawem ciała obcego krtani jest zwężenie, które nawet przy niewielkich rozmiarach IT może być wynikiem odruchowego skurczu mięśni samej krtani. Po wejściu ciała obcego do krtani pierwszy atak uduszenia osiąga największe rozmiary i zwykle towarzyszy mu zaczerwienienie lub sinica twarzy. Według P.G. Lepneva (1956), przy nagłym początku uporczywego zwężenia należy zawsze podejrzewać zamknięcie dróg oddechowych przez ciało obce. Stopniowo narastające zjawiska zwężenia są charakterystyczne dla patologicznych procesów rozwijających się w obwodzie ciała obcego lub obrzęku ciała obcego. Początkowy okres trwa z reguły 10-30 minut, po czym, z powodu wyczerpania się odruchów ochronnych, następuje uspokojenie. Następnie w pewnych pozycjach ciała obcego może rozpocząć się utajony okres choroby, podczas którego pacjent nie odczuwa nieprzyjemnych wrażeń. Jednak takie przypadki są raczej wyjątkiem niż regułą. Duszność ma zawsze charakter wdechowy. Ale cienkie i ostre ciała obce (szpilki, igły do ​​szycia, gwoździe, ości rybki), gdy są osadzone w podszewce, powodują obrzęk luźnej tkanki łącznej, a następnie rozwój zwężenia.

Czasami ciało obce, które utknęło w krtani, zmienia swoje położenie; w takich przypadkach występuje na przemian duszność z okresami odpoczynku. Innym uporczywym objawem jest upośledzenie funkcji głosu, aż do afonii. Ale w przypadkach, gdy ciało obce utknie nie między fałdami, ale w przestrzeni podszewki, ten objaw może nie być.

Upośledzenie głosu może być krótkotrwałe lub długotrwałe. Według P.G. Lepneva (1956) pierwszy pojawia się często w wyniku przeciążenia fałdów głosowych w początkowym okresie i wkrótce mija. Przy długotrwałej, uporczywej chrypce głosu, która nastąpiła po aspiracji, bardziej prawdopodobne jest, że ciało obce znajduje się w krtani i mechanicznie przeszkadza w fonacji lub już uszkodziło elementy krtani. A jeśli w pierwszym przypadku zwykle obserwuje się ostry stopień afonii, to w drugim mówimy o umiarkowanym zaburzeniu funkcji głosowej, któremu towarzyszy szorstkość lub lekka chrypka.

Przejaw zaburzenia funkcji głosu po pewnym czasie po aspiracji jest charakterystyczny dla wtórnych zmian w samej krtani, spowodowanych urazem spowodowanym ciałem obcym lub łzawym kaszlem. Jednak niespodziewanie pojawiający się dźwięczny głos może również wskazywać na przemieszczenie się ciała obcego z krtani albo na jej dolne odcinki, albo na zewnątrz i odwrotnie, z powodu naruszenia karty do głosowania w krtani, głos może nagle zaniknąć. Gwałtowny oddech ze zwężeniem krtani i tchawicy nazywany jest stridorem (pisk) lub styratorem (chrapanie). Wiadomo, że na podłożu zaburzenia czynnościowego układu nerwowego obserwuje się wszelkiego rodzaju dysfonia i afonię, a przyczyna zaburzenia funkcji głosu może być bardzo zróżnicowana, co obniża wartość diagnostyczną tego objawu. Niemniej jednak uporczywa wyraźna afonia, która pojawiła się nagle po aspiracji, daje prawo uznać ten znak za bardzo wiarygodny (P.G. Lepnev, 1956). Częstym objawem obecności ciała obcego w krtani jest kaszel, który ma wyraźny charakter napadowy i czasami nie zatrzymuje się w dzień ani w nocy. W niektórych przypadkach kaszlowi towarzyszą wymioty, gwizdanie i krwioplucie (Yu.F. Isakov, S.P. Orlovsky, 1979; A.I. Tsyganov i in., 1986).

Krwioplucie obserwuje się również w przypadkach, gdy ciało obce ma ostre krawędzie i uszkadza błonę śluzową, a także w wyniku tworzenia się granulek podczas długotrwałego przebywania w drogach oddechowych. W literaturze istnieją opisy przypadków przedostawania się pijawek do krtani. Cechą tego żywego ciała obcego jest zdolność do szybkiego zwiększania objętości, w wyniku czego możliwe jest uduszenie. Jednocześnie, ponieważ krew wysysana przez pijawkę nie krzepnie z powodu obecności hirudyny, wynikające z tego krwawienie jest obfite i długotrwałe. Jeśli pijawka pęknie podczas usuwania, krwawienie do tchawicy i leżących poniżej części drzewa tchawiczo-oskrzelowego może zakończyć się śmiercią. P.G. Lepnev (1956) uważał, że wniknięcie pijawki do krtani determinuje wyjątkowość obrazu klinicznego: szybko narastające, ale zwykle niestabilne trudności w oddychaniu i okresowe krwioplucie. Czasami pijawka, która podczas ruchu zasysała przy wejściu do krtani, dotyka fałdów głosowych, powodując tym samym powtarzające się napady silnego kaszlu.

Zespół bólowy występuje, gdy ciało obce dostanie się z zewnątrz, na przykład z urazami. W takich przypadkach musi istnieć kanał rany, przez który ciało dostało się do jamy krtani. Opisaliśmy dwa takie przypadki. W jednym z nich drzazga z bukowej kuli uderzona w szyję przeszła przez lewą płytkę chrząstki tarczycy w rejonie komory krtani i zaklinowała się drugim końcem do prawej komory, w wyniku czego fałdy utraciły swoją ruchomość i zostały unieruchomione w jednej pozycji. Próby fonacji i połykania spowodowały ostrą bolesną reakcję. W innym przypadku odłamek metalowej prasy wniknął w przednią część prawej płytki chrząstki tarczowej i trafił na grubość fałdu komorowego z niewielkim wyjściem z niej do jamy krtaniowo-gardłowej, gdzie podczas ruchów połykania porysował tylną ścianę gardła, a nawet trzon 5 odcinka szyjnego złamanego jego część (do 3 mm długości). Zaledwie trzy i pół miesiąca później ciała te zostały usunięte, a zespół bólowy zniknął.

Jednocześnie pojawienie się bólu podczas połykania, charakterystycznego dla ciał obcych gardła i przełyku, można zaobserwować, gdy w krtani lub tchawicy zamocowane są kanciaste i spiczaste przedmioty. Miejscowa bolesność w głębi za mostkiem, szczególnie podczas kaszlu lub nagłych ruchów, jest charakterystyczna dla ciał obcych dolnego odcinka tchawicy i oskrzeli (P.G. Lepnev, 1956), zszywających bóle gardła z napromieniowaniem do ucha - dla ciał obcych w krtani (B.M. Mlechin, 1956).

Historia aspiracji ciała obcego niekoniecznie wskazuje, że znajduje się ono w drogach oddechowych..

U dzieci z ostrą chorobą układu oddechowego początkowi może towarzyszyć głośny szczekający kaszel, w którym w szczycie ataku obserwuje się sinicę twarzy i niewydolność oddechową. U małych dzieci moment aspiracji w większości przypadków pozostaje niezauważony. Yu.F. Isakov i S.P. Orlovsky (1979) uważają, że ta okoliczność „jest cechą ciał obcych dróg oddechowych u małych dzieci i komplikuje nie tylko diagnozę, ale także leczenie”, a zatem „z przedłużającym się nietypowym przebiegiem zapalenia płuc zawsze należy mieć na uwadze prawdopodobieństwo niewykrytego aspiracji ”..

Podczas wstępnego badania dziecka należy zwrócić szczególną uwagę na jego oddech i kolor skóry. Dziecko rozebrane do pasa oglądane jest w rozproszonym jasnym świetle. Liczba oddechów, ich głębokość, czas trwania wdechu, wydechu i przerw oddechowych, równomierność wyskoków prawej i lewej połowy klatki piersiowej, a także udział w oddychaniu mięśni pomocniczych, skrzydeł nosa, wdechowe opuszczanie krtani, cofanie lub obrzęk dołu szyjnego i nadobojczykowego, przestrzenie międzyżebrowe i region nadbrzusza. Zwróć uwagę na dźwięczność oddechu, który może być cichy, hałaśliwy, astmatyczny, stridoryczny, świszczący. Pozycja wymuszona, pozwalająca uniknąć kaszlu i bolesnych doznań z odpowiednim wywiadem, należy interpretować na korzyść pośredniego znaku obcego ciała (P.G. Lepnev, 1956). MF Isakov i SP Orlovsky (1976) zauważyli, że u dzieci „z ciałami obcymi w krtani - przy uderzeniu w płuca, dźwięk jest skrzypiący, a przy osłuchiwaniu słychać osłabiony oddech. Dane z fluoroskopii wskazują na równomiernie zwiększoną przezroczystość pól płucnych ".

Według E.M. Aleksandrovskaya (1927) zwężenie oddechu z trudnościami w oddychaniu, osłabienie fremitus pectoralis w wierzchołkach obojczyka i szorstki, suchy świszczący oddech w obu płucach, bardziej wyraźny w górnych płatach, są uważane za charakterystyczne objawy ciał obcych w krtani. W takim przypadku często można zaobserwować nagłe, zwłaszcza u małych dzieci, cofnięcie się jamy nad- i podobojczykowej oraz dołu szyjnego w wyniku wzmożonej pracy kompensacyjnej mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych i pochyłych (BM Mlechin, 1954). Mlechin argumentował, że „w przypadku braku wiarygodnych danych anamnestycznych i wskazań klinicznych do laryngoskopii bezpośredniej pacjent powinien być hospitalizowany, zwłaszcza dla dzieci”. Przepis ten pozostaje aktualny w chwili obecnej. W przypadkach, gdy moment aspiracji ciała obcego wraz z jego charakterystycznymi objawami pozostaje niezauważony dla innych i rodziców, rodzi się u dziecka objawy asfiksji w wyniku rozwiniętego obrzęku, a lekarz nie ma czasu na postawienie trafnej diagnozy, gdyż jego podstawowym zadaniem jest przywrócenie oddychania i wyeliminować bezpośrednie niebezpieczeństwo uduszenia.

W przypadku ciał obcych, które znajdują się w krtani przez długi czas, istnieje duże niebezpieczeństwo pomylenia utworzonych granulek z manifestacją brodawczakowatości dróg oddechowych, co może prowadzić do błędu medycznego.

Tak więc u jednego z pacjentów w prawej połowie krtani przez długi czas znajdowała się płytka protezy, która ze względu na nałożenie białawego koloru została pomylona z grzybicą krtani.

Rozpoznanie ciała obcego krtani odbywa się na podstawie wywiadu, objawów klinicznych i dodatkowych metod badawczych. Obecnie główną pomocniczą metodą diagnostyki zasysanych ciał obcych jest badanie rentgenowskie (aparaty rentgenowskie: OKO KRT, prolina, OPERA, Mediks-R, Arkom-2, Multix). Rtg w projekcji bocznej według metody G.M. Zemtsova i tomogramy bezpośrednie, zwłaszcza u dzieci w starszym wieku, z ciałami obcymi nieprzepuszczalnymi dla promieni rentgenowskich, pomagają w ich dokładnej lokalizacji. Objawy reaktywne i zapalne, nawet w obecności ciał obcych o różnym kontraście, mogą wskazywać na stronę zmiany.

Według BV Shevrygina (1989) „taktyka jest podyktowana stanem dziecka”. Laryngoskopia ma ważną różnicową wartość diagnostyczną, ponieważ wykrycie innych chorób w wielu przypadkach pozwala wykluczyć obecność ciała obcego w krtani. Dlatego laryngoskopię pośrednią (laryngoskopy: ENF-T3, Reda, Karl STORZ, Miller, Optima, LRVS-3) należy wykonać w przypadku podejrzenia ciała obcego u wszystkich pacjentów, u których jest to technicznie wykonalne. Jeśli lustrzane badanie krtani nie powiedzie się, to jeśli podejrzewa się obce ciało krtani, należy wykonać bezpośrednią laryngoskopię (M.F. Tsytovich, 1922; B.M. Mlechin, 1954; P.G. Lepnev, 1956; A.G. Likhachev, 1971; i wiele innych).

MF Tsytovich zauważył: „Laryngoskopii bezpośredniej nie można odróżnić od bronchoskopii, ponieważ jest ona tylko nieuniknioną częścią tej ostatniej. Jego przewaga nad pośrednią jest szczególnie ważna przy badaniu małych i niemowląt. Laryngoskopia pośrednia u dzieci jest oczywiście możliwa, ale laryngoskopia bezpośrednia jest łatwiejsza dla dzieci, ponieważ jest bardziej prawdopodobna, u dzieci jest możliwa nawet bez znieczulenia miejscowego. ”.

W nowoczesnych warunkach udzielenie pomocy doraźnej dzieciom z ciałami obcymi w drogach oddechowych wymaga wysokich kwalifikacji od otorynolaryngologów i anestezjologów oraz odpowiedniego wyposażenia w instrumenty i sprzęt. Ciała obce należy usuwać w tych placówkach medycznych, w których istnieją warunki do manipulacji endoskopowych w znieczuleniu. Obecnie prawie wszystkie miejskie i wojewódzkie oddziały otorynolaryngologiczne mają takie możliwości. Jeśli nie ma warunków do zapewnienia wykwalifikowanej opieki specjalistycznej, dzieci z ciałami obcymi krtani i tchawicy muszą wykonać tracheotomię przed transportem do wyspecjalizowanej instytucji (V.K. Trutnev, 1952; B.M. Mlechin, 1954; P.G. Lepnev, 1956; I M. Rosenfeld, 1958; A. G. Likhachev, 1971; itd.).

Czasami po operacji podczas kaszlu przez tracheostomię wyskakuje obce ciało z balonu. M. A. Shuster i in. (1987) uważają, że przewożenie dziecka z ciałem obcym może zagrażać życiu. Dlatego dzieci z ciałami obcymi w krtani i ciałami głosowymi w tchawicy należy traktować jako nieprzenośne. A. G. Likhachev (1971) zwraca uwagę, że „lepiej przewozić dzieci z ciałami obcymi do głosowania w pozycji siedzącej, aby nie powodować przemieszczania się ciała obcego i ewentualnego uduszenia”.

BV Shevrygin (1989) uważa, że ​​dziecko z ciałem obcym w tchawicy należy przywieźć do szpitala w pozycji siedzącej w karetce, gdzie w razie potrzeby wykonuje się sztuczne oddychanie, podaje się tlen i podaje leki sercowo-naczyniowe..

Zdecydowaną większość ciał obcych o dowolnej lokalizacji, które dostały się do dróg oddechowych dziecka, należy usunąć w znieczuleniu naturalnymi drogami przy użyciu laryngoskopii bezpośredniej. Odpowiednie złagodzenie bólu uzyskuje się poprzez znieczulenie dożylne lub wziewne typu nosowo-gardłowego. Obecnie rozpowszechnione znieczulenie dożylne z wentylacją iniekcyjną płuc nie może być stosowane do usuwania ciał obcych z krtani, ponieważ silny strumień powietrza pochodzący z iniektora może wypierać ciało obce w dolne części dróg oddechowych (M.A. Shuster i in., 1987).

W przypadku lokalizacji aspirowanego obiektu w krtani i górnej tchawicy metodą z wyboru do endoskopii jest laryngoskopia bezpośrednia. Manipulacja wykonywana jest szybko podczas bezdechu po zamaskowanej hiperwentylacji trwającej 3-5 minut w warunkach dożylnego całkowitego znieczulenia z krótkowzrocznością. Jeśli konieczne jest kontynuowanie interwencji, pacjent jest ponownie hiperwentylowany i szybko wykonuje się ponownie laryngoskopię. Wady proponowanej metody są oczywiste. Ze względu na trudności, jakie mogą się pojawić przy maskowanej sztucznej wentylacji płuc lub możliwość otwarcia krwawienia podczas manipulacji, stosowanie tej metody jest niebezpieczne. Ponadto czas przeznaczony chirurgowi na manipulacje (1–1,5 min) jest wyraźnie niewystarczający do skutecznego i atraumatycznego usunięcia ciała obcego, nawet przy wielokrotnych próbach..

Laryngoskopię można wykonać w tzw. Znieczuleniu nosowo-gardłowym. W tym przypadku zwykle wykonuje się znieczulenie indukcyjne w masce fluorotanem-tlenem, po osiągnięciu znieczulenia operacyjnego do wejścia do krtani doprowadza się odpowiednio jeden lub dwa cewniki przez jeden lub oba przewody nosowe. Znieczulenie jest podtrzymywane przez dostarczanie mieszaniny gazów z lekiem przez te cewniki. Ze względu na to, że podtrzymanie znieczulenia jest w rzeczywistości obwodem otwartym, prowadzenie znieczulenia głębokiego jest niezwykle trudne. Nie należy też zapominać, że chirurg musi pracować w atmosferze o dużej zawartości substancji odurzających..

Należy zaznaczyć, że stosowanie fluorotanu, który sprzyja uczuleniu mięśnia sercowego na sympatykomimetyki iw efekcie prowadzi do arytmii, ogranicza możliwość stosowania leków na anemizację błony śluzowej oskrzeli i ziarniny w miejscu unieruchomienia ciała obcego, co pogarsza warunki manipulacji.

Jeżeli usunięcie ciała obcego naturalnymi drogami nie jest możliwe, wskazane jest jego usunięcie drogą wsteczną przez tracheostomię..

Tak więc opisane metody znieczulenia ogólnego przy usuwaniu ciał obcych z krtani i górnej tchawicy mają szereg bardzo istotnych wad, które ograniczają ich stosowanie i nie pozwalają mieć pewności co do możliwości udanej laryngotracheoskopii..

Jednak proponowane wcześniej metody ślepego usuwania ciał obcych z krtani, a także zastosowanie laryngoskopu, który wprowadzono dzieciom bez znieczulenia, nie mają obecnie zwolenników..

A leki (środki wykrztuśne) są jeszcze mniej niezawodne, jeśli chodzi o usunięcie ciała obcego przez kaszel, więc w takim przypadku należy o nich zapomnieć. Ta ostatnia metoda, oprócz niskiej skuteczności, obarczona jest także utratą cennego czasu (I.M. Rosenfeld, 1958). Dlatego też, jeśli na miejscu nie można stworzyć odpowiednich warunków, konieczne jest niezwłoczne skierowanie pacjenta do placówki medycznej, w której może uzyskać specjalną pomoc..

Ciała obce w tchawicy

Obraz kliniczny jest dość osobliwy. Objawy niewydolności oddechowej występują we wszystkich przypadkach, ale nie są tak wyraźne, jak w przypadku lokalizacji ciała obcego w krtani. Występuje napadowy krztusiec, który jest szczególnie gorszy w nocy, gdy dziecko jest niespokojne. Napady kaszlu są długotrwałe, bolesne, czasem z wymiotami, mogą im towarzyszyć sinica twarzy, aw przypadku uwięzienia ciała obcego w czasie przemieszczania go do krtani, powodować uduszenie. Kiedy ciało obce dostanie się do tchawicy, pojawia się „efekt skarbonki”. Podrażnienie stref refleksogennych krtani zapobiega kaszleniu ciała obcego z powodu szybkiego zamykania fałdów głosowych, co przyczynia się do jego głosowania w tchawicy. Jest to charakterystyczna cecha nieutrwalonych ciał obcych tchawicy, będąca objawem głosowania, która ma dużą wartość diagnostyczną. Z niepokojem, płaczem, śmiechem i kaszlem wyraźnie słychać flotację („trzepotanie”), będącą efektem głosowania ciała obcego i jego uderzeń w ściany tchawicy i fałdy głosowe podczas wdechu i wydechu. W tym momencie słychać trzask, podobny do tego, który pojawia się przy otwieraniu butelki z gazowaną wodą. Głos ciała obcego często słychać z daleka, a jeszcze lepiej ustala się to słuchając fonendoskopem lub kładąc dłoń na przedniej części szyi. Słychać również świszczący dźwięk wynikający ze zwężenia strumienia powietrza między ścianami tchawicy a samym ciałem obcym..

Głosowanie ciała obcego w tchawicy może trwać długo. Jednocześnie, według P. G. Lepneva (1956), „w tchawicy ciało obce może pozostawać tylko w rzadkich przypadkach. W tym celu musi mieć albo rozmiar, który pozwala mu przejść przez głośnię i uniemożliwia mu penetrację oskrzeli, albo specjalny kształt, który pozwala mu przylegać do ścian tchawicy lub klinować się między nimi. Dostając się do prawego lub lewego głównego oskrzela w momencie wdechu, ciała obce balotów mogą powodować skurcz oskrzeli ze skurczem oskrzeli, co natychmiast gwałtownie pogarsza stan pacjenta (Yu.F. Isakov, S.P. Orlovsky, 1979).

Stan pacjentów w obecności ciał obcych utrwalonych w tchawicy jest bardzo trudny. Oddychanie jest przyspieszone i utrudnione, następuje cofanie się podatnych miejsc klatki piersiowej, wyrażana jest akrocyjanoza. Pacjent stara się przyjąć pozycję, w której łatwiej mu oddychać. Głos jest zwykle czysty. Przy perkusji na całej powierzchni płuc odnotowuje się dźwięk pudełkowy, a przy osłuchiwaniu oddech jest osłabiony po obu stronach.

Szczególną uwagę należy zwrócić na ciała obce zlokalizowane na rozwidleniu tchawicy. Taka lokalizacja stwarza duże zagrożenie ze względu na groźbę przemieszczenia ciała obcego w jednym lub drugim kierunku i zamknięcie wejścia do oskrzela głównego, co powoduje jego całkowitą niedrożność wraz z rozwojem niedodmy całego płuca. Taka lokalizacja ciał obcych stwarza pewne trudności diagnostyczne i, co najważniejsze, grozi poważnymi zaburzeniami oddychania. W tchawicy, ze względu na słabą ekspresję luźnej tkanki łącznej, nie występuje hiperegiczna reakcja na wprowadzenie ciała obcego, dlatego przy danej lokalizacji zaburzenia oddychania są często skutkiem naruszenia światła obiektu w świetle głośni lub naprzemiennego zamykania światła oskrzeli głównych podczas głosowania. Obecność części błoniastej, która jest dość łatwo rozciągliwa, uniemożliwia całkowite zamknięcie światła tchawicy, nawet przez spuchnięte zasysane ciała obce. W najgorszym przypadku można zaobserwować jedynie znaczne trudności w oddychaniu i zaburzenia funkcji drenażu.

Obiekt w tchawicy rzadko pozostaje w jednej pozycji przez długi czas. Czasami biega, czasami zamyka prawy, potem lewy oskrzele mocniej. Dzieci, których ciała obce osadzone są na rozwidleniu tchawicy z reguły przyjmowane są do szpitala z ciężkimi zaburzeniami oddychania: dusznością wdechową, rzadziej wydechową, bladością skóry, lękiem itp. Najczęściej nie występuje zespół głosowania na ciało obce..

Przy pierwszym badaniu dziecka można odnieść wrażenie obecności astmatycznego zapalenia oskrzeli lub ciężkiego zapalenia płuc (M.A. Shuster i wsp., 1987).

W takich przypadkach decydujące znaczenie ma badanie rentgenowskie, które może potwierdzić lub wykluczyć zapalenie płuc, chociaż według A.I.... Jednocześnie odnotowany przez rodziców wzrost temperatury u dwuletniego dziecka w dzień po fakcie aspiracji nasionka, a następnie wykonany tracheobronchoskopia, w którym znaleziono szarawe filmy zawierające pałeczki Lefflera, dał V.K. Trutnevowi (1952) powód do podważenia wyciągniętych wniosków. lekarza, który przeprowadził badanie, ponieważ nie zwrócił uwagi na wzrost temperatury. Oznacza to, że wzrost temperatury nie może być bezpośrednim objawem obecności ciała obcego w górnych drogach oddechowych. Zarówno MF Isakov, jak i SP Orlovsky (1979) są skłonni do takiego wniosku: „Szczególnie łatwo jest pomylić ciało obce migrujące w tchawicy z infekcją dróg oddechowych. Choroby te można odróżnić na podstawie wysokiej temperatury ciała i nieżytowych zjawisk charakterystycznych dla infekcji ”.

Zatorowa rozedma płuc występuje z powodu zablokowania zastawki tchawicy lub oskrzeli i jest spowodowana nie tylko obecnością ciała obcego, ale także obrzękiem błony śluzowej oskrzeli, nagromadzeniem śluzu i odkładaniem się fibryny. Zwężenie zastawek tchawicy prowadzi do rozdęcia obu płuc i jest definiowane jako jednolite rozdęcie ze zwiększoną przezroczystością obu płuc, która nie zmienia się podczas oddychania. Odnotowuje się również niski stan przepony i poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych..

Według E.M. Aleksandrovskaya (1927), jeśli ciało obce tchawicy znajduje się bliżej jednej z jej ścian, wówczas na odpowiednim wierzchołku płuca odnotowuje się osłabienie drżenia głosu. Jeśli ciało obce znajduje się na rozwidleniu tchawicy, bliżej jednego z głównych oskrzeli, wówczas w odpowiednim płucu rejestrowane jest lekkie stłumienie dźwięku. Objawy te są niespecyficzne, ponieważ występują również w innych chorobach płuc i opłucnej, dlatego niektórzy autorzy zaprzeczają znaczeniu opukiwania i osłuchiwania w rozpoznawaniu ciał obcych (B.M. Mlechin, 1954).

W przypadku perforacji ściany tchawicy możliwe jest powstanie podskórnej rozedmy płuc i przedostanie się powietrza do śródpiersia, jamy opłucnej i szyi.

Jednocześnie małe metalowe przedmioty, które wniknęły w ścianę tchawicy i spowodowały napady kaszlu, uduszenia i innych charakterystycznych objawów, mogą pozostawać na miejscu przez długi czas i nie powodują żadnych szczególnych niedogodności dla pacjenta (A.I. Feldman, S.I. Wolfson, 1957 ; itd.).

Ostre przedmioty tnące po włożeniu do tchawicy powodują powierzchowne lub głębsze rany błony śluzowej. W przypadku późniejszego zakażenia rany mogą rozwinąć się wrzody. Długotrwała obecność tych ciał powoduje organizację granulacji, a gdy te ostatnie zostaną zastąpione tkanką bliznowatą, może dojść do przetrwałego zwężenia. Dlatego też, gdy ciało obce pozostaje w ścianie przez długi czas, zmiany zapalne mogą znacząco zmienić relacje anatomiczne i zniekształcić obraz uzyskany za pomocą tracheobronchoskopii, utrudniając diagnozę nawet doświadczonemu specjaliście (V.K. Trutnev, 1952)..

Radiografia i fluoroskopia (OKO KRT, Mediks-r, OPERA, Arkom-2, Multix) odgrywają rolę w diagnostyce ciał obcych w tchawicy, zwłaszcza metalicznych. W wielu przypadkach badanie to pomaga ustalić naturę i położenie aspirowanego obiektu, jego kształt oraz określić, która część zaklinowała się w błonie śluzowej. U wielu pacjentów możliwe jest ustalenie zmiany i położenia ciała obcego lub jego ruchu, zwłaszcza podczas badań polipozycyjnych. Dodatkowe kontrastowanie ze stosowaniem różnych środków kontrastowych, o czym przypomniał BM Mlechin (1954), powoduje bardzo ostrożne podejście innych naukowców (MI Perelman, 1972) ze względu na możliwe komplikacje. Należy przypomnieć, że u dzieci duże ciała obce osadzone w odcinku szyjnym przełyku lub głęboko w krtani mogą uciskać krtań lub tchawicę, czemu towarzyszy ostry upośledzenie oddychania. BM Mlechin (1954) w diagnostyce różnicowej zwraca uwagę na możliwość ucisku dróg oddechowych przez gruczoły okołoskrzelowe, powiększenie grasicy i ropień pochodzenia gruźliczego. Dezintegracja gruźliczych gruczołów okołoskrzelowych w wyniku przedostania się do dróg oddechowych może prowadzić do natychmiastowego uduszenia. V.K. Trutnev napisał o tej komplikacji (1952). Obraz kliniczny obecności ciała obcego w tchawicy może dać polip lub inny guz zarówno tchawicy, jak i oskrzela głównego (MI Perelman, 1972), a także wole, anomalie aorty (podwójny łuk itp.).

W większości przypadków historia wskazuje na aspirację ciała obcego, co jest bardzo często zawodne, a czasem zwodnicze. Informacje o aspiracji mogą być nieobecne u chorych psychicznie, małych dzieci, a także przy endogennych ciałach obcych (konglomeraty i czopy gęstego śluzu i ropy, skrzepnięta krew, błony fibrynowe i "odlewy", fragmenty serowatych lub zwapnionych guzów z okołoskrzelowych węzłów chłonnych dotkniętych gruźlicą)... Niepewność wywiadu lub całkowity brak danych anamnestycznych z negatywnymi wynikami badania rentgenowskiego służy jako uzasadnienie diagnostycznej laryngotracheobronchoskopii. Jest jednocześnie niezbędnym środkiem terapeutycznym. Jednocześnie wielu autorów rozważa możliwość wykonania innych interwencji jako warunek konieczny do jej wykonania, z których główną jest tracheotomia (V.K. Trutnev, 1952; B.M. Mlechin, 1954; M.I. Perelman, 1972; itp.).

Głównym środkiem terapeutycznym jest pilne usunięcie ciała obcego. Dotyczy to również tzw. „Przewlekłych ciał obcych”, ze względu na możliwość ich nagłego przemieszczenia się i wpadnięcia w okolice głośni z późniejszym uduszeniem.

Wybierając metodę usuwania ciała obcego z tchawicy należy mieć na uwadze jego lokalizację, stopień ruchomości, kształt, wielkość, konsystencję, wiek oraz indywidualne cechy pacjenta. VK Trutnev (1952), BM Mlechin (1954) zauważył kiedyś, że do usuwania ciał obcych z tchawicy można zastosować następujące metody: 1) laryngoskopia bezpośrednia; 2) tracheobronchoskopia górna; 3) tracheotomia; 4) dolna bronchoskopia. Ale już w 1987 roku M. A. Shuster i in. argumentował, że ciała obce tchawicy i oskrzeli w obecności współczesnych bronchoskopów typu Friedela należy usuwać wyłącznie za pomocą tracheobronchoskopii podarkotycznej, niezależnie od wieku pacjenta. Jednocześnie uwaga VK Trutneva (1952) nie jest przestarzała: „Nie można zaproponować żadnej ujednoliconej reguły, której zastosowanie koniecznie zapewni pomyślne wydobycie ciała obcego”..

V.G. Zenger, doktor nauk medycznych, profesor
MONIKI, Moskwa

Top