Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Rak
Co pokazuje badanie krwi na kalcytoninę?
2 Rak
Hiperprolaktynemia, prolaktyna i IVF
3 Testy
Endokrynologia
4 Jod
Lekarz tarczycy
5 Jod
Leczenie zapalenia migdałków w gardle oraz w miejscu lokalizacji migdałków u dorosłych
Image
Główny // Rak

Niedoczynność kory nadnerczy (hipokortycyzm) - objawy i leczenie


Co to jest niewydolność nadnerczy (hipokortycyzm)? Przeanalizujemy przyczyny występowania, diagnostykę i metody leczenia w artykule dr Zotovej Yu.A., endokrynologa z 23-letnim doświadczeniem..

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Niewydolność kory nadnerczy lub hipokortycyzm to ciężka choroba endokrynologiczna, w której organizmowi brakuje hormonów kory nadnerczy [1] [7]. Rozwija się stopniowo przez wiele miesięcy, a nawet lat, pogarsza stan zdrowia, przebiega pod postacią zespołu chronicznego zmęczenia i innych poważnych chorób, co znacznie komplikuje jego rozpoznanie..

Nadnercza to gruczoły dokrewne. Ich wewnętrzna część (mózgowa) wytwarza hormon adrenalinę, który mobilizuje wszystkie mechanizmy obronne organizmu. Zewnętrzna część nadnerczy - kora - wytwarza kortykosteroidy:

  • kortyzol - reguluje zapasy energii w organizmie (glukoza, białka, tłuszcze), pomaga zwalczać stres i infekcje, dodaje sił i energii;
  • aldosteron - kontroluje, czy organizm ma tyle wody, potasu i sodu, ile jest potrzebne do prawidłowego funkcjonowania serca, nerek i innych narządów, utrzymuje prawidłowe ciśnienie krwi;
  • androgeny - wpływają na rozwój seksualny, libido, metabolizm, nastrój, pamięć, myślenie (zdolność koncentracji i utrzymania uwagi, osiąganie celów, skłonność do konfliktów i irytacji), determinują budowę ciała, siłę mięśni i gęstość kości.

W zależności od stopnia uszkodzenia wyróżnia się niewydolność pierwotną (choroba Addisona), w której zaburzona jest praca samego nadnercza oraz wtórne i trzeciorzędowe, w których dochodzi do zaburzenia kontroli nadnerczy poprzez przysadkę mózgową i podwzgórze [1] [2] [8]..

Przyczyny pierwotnej niewydolności nadnerczy:

1. Rozwój nadnerczy:

  • wrodzona hipoplazja nadnerczy (niedorozwój) - rzadka dziedziczna patologia występująca u chłopców; objawia się pierwotną niewydolnością nadnerczy i wtórnym hipogonadyzmem - naruszenie rozwoju seksualnego;
  • Zespół oporności na ACTH - odporność receptorów na działanie ACTH; objawiające się co najmniej trzema chorobami: rodzinną niewydolnością glukokortykoidów pierwszego i drugiego typu oraz zespołem Allgrove'a [2].

2. Zniszczenie nadnerczy (zniszczenie):

  • autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy - 85% wszystkich przypadków zniszczenia; często połączone z uszkodzeniem innych gruczołów dokrewnych i narządów innych niż endokrynologiczne (autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe);
  • infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze - gruźlica, blastomikoza, histoplazmoza, zakażenie meningokokowe, zakażenie wirusem HIV, kiła, posocznica;
  • krwotok w nadnerczach;
  • porażka nadnerczy przez przerzuty - częściej w raku oskrzeli i piersi;
  • powikłania po usunięciu nadnerczy w związku z chorobą Itsenko-Cushinga i innymi schorzeniami, a także przy stosowaniu różnych leków: antykoagulantów, blokerów steroidogenezy w nadnerczach (aminoglutetimid, chloditan, ketokonazol), barbiturany, spironolakton [1] [2] [8] [11] ];
  • amyloidoza - choroba, w której amyloid (złożony kompleks białko-polisacharyd) odkłada się w tkankach; prowadzi do atrofii, stwardnienia i niewydolności różnych narządów, w tym nadnerczy;
  • hemochromatoza - choroba genetyczna, której towarzyszy naruszenie metabolizmu żelaza, które gromadzi się w nadmiarze w wątrobie, sercu, trzustce i przysadce mózgowej;
  • adrenoleukodystrofia - rzadka choroba genetyczna wynikająca z mutacji w genie ALD; prowadzi do niewydolności nadnerczy, hipogonadyzmu (upośledzenia rozwoju płciowego) i postępującej demielinizacji istoty białej mózgu i rdzenia kręgowego [2].

3. Zaburzenia steroidogenezy (tworzenie steroidów):

  • naruszenie biosyntezy cholesterolu - zespół Smith-Lemli-Opitz;
  • wrodzone zaburzenie kory nadnerczy;
  • choroby mitochondrialne [2].

Przyczyny wtórnej i trzeciorzędowej niewydolności nadnerczy:

1. Wrodzona wtórna hipokortycyzm.

2. Zniszczenie struktur podwzgórzowo-przysadkowych:

  • guzy przysadki i podwzgórza - czaszkogardlaki, zarodniaki itp.;
  • Poważny uraz mózgu;
  • procesy naciekowo-ziarniniakowe w przysadce mózgowej (kiła, sarkoidoza) lub zmiana zakaźna;
  • operacja, taka jak usunięcie guza przysadki;
  • napromienianie głowy (przysadka mózgowa i podwzgórze);
  • choroby naczyniowe - tętniak tętnicy szyjnej, krwotok w przysadce mózgowej.

3. Powikłania związane z długotrwałym leczeniem różnych chorób glukokortykoidami i ich nagłym odstawieniem [1] [2] [8].

Hipokortycyzm może rozwinąć się w każdym wieku. Rocznie pierwotną awarię stwierdza się w około 4 przypadkach na 100 tys. Mieszkańców [12].

Najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności kory nadnerczy u noworodków jest krwotok do nadnerczy spowodowany hipoksją lub posocznicą. Przy upośledzonym rozwoju nadnerczy, wszelkich formach upośledzonej steroidogenezy i pseudoaldosteronizmie objawy choroby pojawiają się wkrótce po urodzeniu. Związane są z utratą soli, czyli brakiem mineralokortykoidów. W tym samym czasie noworodki mają „fontannę” niezłomnych wymiotów, dzieci gwałtownie tracą na wadze, dochodzi do odwodnienia, co może prowadzić do zapaści naczyniowej - gwałtownego spadku ciśnienia krwi [2].

W okresie noworodkowym oraz w młodym wieku pierwsze miejsce wśród przyczyn hipokortykizmu zajmują różne formy wrodzonych wad kory nadnerczy u dzieci obojga płci oraz wrodzona hipoplazja nadnerczy u chłopców. U starszych dzieci, podobnie jak u dorosłych, najczęstszymi przyczynami są autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy i adrenoleukodystrofia. Odsetek zmian autoimmunologicznych, zakaźnych i przerzutowych nadnerczy wzrasta wraz z wiekiem [2].

U starszych dzieci głównym wyzwalaczem niewydolności nadnerczy jest zniszczenie nadnerczy. Objawy pojawiają się przy znacznym zniszczeniu tkanki gruczołowej (dopiero po zniszczeniu ponad 90% wszystkich komórek) i praktycznie nie różnią się od objawów choroby u dorosłych [1] [2].

Objawy niewydolności nadnerczy

Niektóre z objawów niewydolności są zamaskowane jako zespół chronicznego zmęczenia: niewyjaśnione zmęczenie, brak wigoru rano. Człowiek zaczyna gorzej tolerować wysiłek fizyczny, zdrowie poprawia się w pozycji poziomej. Osłabieniu towarzyszy drażliwość, nietolerancja, problemy z pamięcią.

W wyniku rozregulowania i zwiększonej syntezy melaniny pojawiają się przebarwienia - obszary skóry i błon śluzowych ciemnieją. Występuje w miejscach tarcia skóry, fałdach skórnych, w bliznach pooperacyjnych, wokół otoczki gruczołów sutkowych, odbytu, na błonie śluzowej jamy ustnej [12].

Praca przewodu pokarmowego jest zaburzona: apetyt spada aż do całkowitej nieobecności, pojawiają się nudności, wymioty i bóle brzucha. Utrata masy ciała wiąże się ze słabym apetytem, ​​zaburzeniami wchłaniania jelitowego, odwodnieniem.

Spadkowi ciśnienia krwi towarzyszą zawroty głowy i omdlenia. U osób z nadciśnieniem tętniczym ciśnienie krwi może być normalne lub wysokie [2] [10].

Hipoglikemii - obniżeniu poziomu glukozy we krwi - towarzyszy głód, osłabienie mięśni, pocenie się i zawroty głowy. Częściej obserwowane, gdy osoba jest głodna, czyli na czczo [2].

Przy niedoborze androgenów nadnerczy u kobiet spada libido, a wzrost włosów pod pachami staje się rzadkością.

Spadek produkcji glukokortykoidów negatywnie wpływa na stan układu odpornościowego, dlatego pacjenci mają obniżoną odporność i dużą podatność na choroby zakaźne [8].

Objawy wtórnej i trzeciorzędowej hipokortykozy różnią się od pierwotnych przy braku przebarwień (ponieważ poziom ACTH jest zawsze niski) oraz objawach utraty soli (ponieważ nie występuje niedobór mineralokortykoidów) [1] [2] [8] [13].

W sytuacji stresu, ostrej infekcji, zabiegu chirurgicznego zapotrzebowanie organizmu na hormony kory nadnerczy znacznie wzrasta, dlatego w takich przypadkach stan może się znacznie pogorszyć z powodu dekompensacji niedoczynności nadnerczy, zagrażającej życiu niewydolności nadnerczy, w której organizm wyczerpał swoje mechanizmy adaptacyjne. Zwraca się uwagę na niezwykle szybkie i nadmierne zmęczenie, zawroty głowy, bardzo niskie ciśnienie krwi, chęć na słone potrawy, słaby apetyt, nudności, wymioty, biegunkę (biegunkę), ból brzucha, osłabienie mięśni, utratę wagi bez wyraźnej przyczyny, obniżony nastrój.

Patogeneza niewydolności kory nadnerczy

W wyniku procesów niszczących korę nadnerczy dochodzi do zaburzenia tworzenia się glukokortykoidów, mineralokortykoidów i androgenów, co stopniowo prowadzi do niedoboru hormonów i pojawienia się objawów choroby [12].

Gluko- i mineralokortykoidy biorą udział w metabolizmie białek, węglowodanów, tłuszczów i wodno-elektrolitowych. Dlatego przy ich braku procesy te są zakłócane, a ciśnienie krwi spada..

Kortyzol bierze udział w metabolizmie węglowodanów i jest antagonistą insuliny. Przy jej braku spada produkcja glikogenu w wątrobie, a także synteza glukozy, tkanki obwodowe stają się bardziej wrażliwe na insulinę, spada poziom glukozy we krwi i rozwija się hipoglikemia [2]..

Niedobór aldosteronu, naturalnego mineralokortykoidu, powoduje ciężkie zaburzenia sercowo-naczyniowe z powodu zmniejszonego wchłaniania zwrotnego (reabsorpcji) Na + w nerkach. W związku z tym objętość krążącej krwi zmniejsza się, a ciśnienie krwi spada, aż do wstrząsu. Wraz ze wzrostem poziomu potasu zaburza się rytm serca i rozwijają się miopatie - choroby objawiające się osłabieniem mięśni. Wraz ze spadkiem wchłaniania zwrotnego Na + w jelicie dochodzi do całej kaskady objawów zaburzeń trawiennych, takich jak bóle brzucha, zaburzenia wchłaniania.

Niedobór androgenów, które są wytwarzane przez nadnercza, wzmaga rozpad substancji złożonych w organizmie i zwiększa poziom resztkowego azotu.

W hipokortycyzmie pierwotnym, ze względu na niski poziom kortyzolu, wzrasta poziom hormonu uwalniającego kortykotropinę, ACTH i innych pochodnych proopiomelanokortyny, które wpływają na pracę przysadki mózgowej. Z kolei wysokie poziomy ACTH, alfa-MSH i gamma-MSH (hormonu stymulującego melanocyty), działając na receptor melanokartynowy melanocytów (komórki barwnikowe), zwiększają produkcję melaniny, co objawia się ciemnieniem skóry i błon śluzowych [2].

Różnice między centralnymi formami hipokortykizmu od pierwotnej:

  • brak niewydolności mineralokortykoidów, ponieważ regulacja produkcji aldosteronu jest kontrolowana przez układ renina-angiotensyna, który reguluje ciśnienie krwi i tylko w niewielkim stopniu zależy od ACTH;
  • brak przebarwień z powodu obniżonego poziomu ACTH i innych pochodnych proopiomelanokortyny [2] [13].

Klasyfikacja i etapy rozwoju niewydolności kory nadnerczy

W zależności od stopnia uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego wyróżnia się trzy rodzaje niewydolności nadnerczy:

  • pierwotny - związany z uszkodzeniem kory nadnerczy;
  • wtórne - spowodowane zmniejszeniem produkcji hormonu ACTH przez przysadkę mózgową;
  • trzeciorzędowe - związane z naruszeniem produkcji hormonu uwalniającego kortykotropinę lub innych czynników stymulujących syntezę ACTH.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym istnieją dwa rodzaje niewydolności nadnerczy:

  • Ostra niewydolność - rozwija się ostro np. W przypadku obustronnego krwotoku do nadnerczy z posocznicą, ciężkiego urazu, wstrząsu krwotocznego, piorunującej postaci niewydolności wątroby lub końcowego (końcowego) stadium przewlekłej niewydolności.
  • Przewlekła niewydolność. Kryzys Addisona jest powikłaniem przewlekłego przebiegu choroby [4].

W zależności od skuteczności leczenia przewlekła niedoczynność kory nadnerczy dzieli się na trzy fazy: dekompensację, subkompensację i kompensację (od łac. Kompensatio - „kompensacja”) [1].

W hormonalnej terapii zastępczej w przypadku pierwotnej przewlekłej hipokortycyzmu lekarz prowadzący dobiera dawkę glukokortykoidów dla swojego pacjenta w celu uzupełnienia brakujących hormonów i ważne jest, aby w rezultacie poziom hormonów był ściśle prawidłowy - nie mniej i nie więcej.

Jeśli leki całkowicie kompensują niedobór i nie dostarczają nadmiaru hormonów w organizmie, wówczas pacjent czuje się znacznie lepiej. Oznacza to, że choroba nie jest wyleczona raz na zawsze, ponieważ jest przewlekła, ale znajduje się w fazie kompensacji.

W przypadku stresu lub ostrej choroby, tj. W sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na glikokortykosteroidy, wybrana dawka może nie wystarczyć. Ponieważ nie ma wiarygodnych laboratoryjnych kryteriów skuteczności leczenia [5], lekarz prowadzący zwykle zaleca pacjentowi samodzielną kontrolę ciśnienia tętniczego, zwracanie szczególnej uwagi na stan zdrowia i obecność objawów, takich jak osłabienie, nieuzasadnione zmęczenie, nudności, zawroty głowy, obniżone ciśnienie, omdlenia, ból w żołądku. Pojawienie się powyższych objawów może sygnalizować przejście choroby z fazy kompensacji do fazy subkompensacji (nieznaczny, dopiero rozpoczynający się niedobór hormonu) lub dekompensacji (wyraźny niedobór glukokortykoidów), co zagraża rozwojowi kryzysu addisonów.

Powikłania niewydolności nadnerczy

Jeśli w odpowiednim czasie nie zostanie postawiona diagnoza i leczenie, u osoby z przewlekłą hipokortyzmem może dojść do kryzysu addisona, który przejawia się w sytuacji stresowej [1] [2] [4] [6].

Kryzys Addisona jest stanem zagrażającym życiu, który rozwija się z powodu szybkiego lub gwałtownego spadku rezerw funkcjonalnych kory nadnerczy, spadku produkcji glukokortykoidów i mineralokortykoidów [4].

Pierwszymi objawami kryzysu i ogólnie ostrej niewydolności są nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, niskie ciśnienie krwi, silne osłabienie, zawroty głowy, omdlenia i drgawki. Odwodnienie i wstrząs rozwijają się dość szybko, co prowadzi do zaburzeń funkcji życiowych układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i nerwowego [1] [2] [4] [5] [6] [8].

Brak specyficznych objawów ostrej niewydolności [4] [5] [8]. Przebiera się jak inne choroby:

  • infekcja jelitowa;
  • ostra chirurgiczna choroba narządów jamy brzusznej (ból brzucha);
  • ostra niewydolność sercowo-naczyniowa (niedociśnienie tętnicze, zapaść, tachykardia) [12];
  • uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, zespół oponowy, ogniskowe objawy neurologiczne, majaczenie, omamy, zaburzenia świadomości).

Kryzysy związane z utratą soli mogą również wystąpić u pacjentów z już rozpoznaną niewydolnością kory nadnerczy, pomimo leczenia glikokortykoidami i mineralokortykoidami. Chodzi o to, że wraz z pojawieniem się jakiegokolwiek ostrego stanu (uraz, infekcja, zawał mięśnia sercowego itp.), Stresu emocjonalnego, zabiegu chirurgicznego lub przyjmowania leków przyspieszających metabolizm kortyzolu (L-tyroksyna, barbiturany) [2] [5] konieczne jest zwiększenie dawka glukokortykoidów. Jeśli tak się nie stanie, prawdopodobnie rozwinie się kryzys..

Pacjent powinien regularnie przyjmować odpowiednie dawki gliko- i mineralokortykoidów, zgodnie z zaleceniami lekarza, a także samodzielnie zwiększać dawki w warunkach stresu. W przypadku pogorszenia się stanu zdrowia konieczne jest wezwanie karetki pogotowia i przejście w szpitalu na domięśniowe lub dożylne podawanie glikokortykoidów [2] [4] [5] [7].

Diagnoza niewydolności kory nadnerczy

Rozpoznanie hipokortycyzmu opiera się na objawach, historii choroby, badaniu kory nadnerczy i stanie innych gruczołów dokrewnych [1].

Często wraz ze stopniowym pogarszaniem się pracy nadnerczy prawdziwa diagnoza pozostaje przez długi czas niejasna. Połączenie niedociśnienia tętniczego z ciemnieniem skóry i błon śluzowych, zwiększonym apetytem na słone potrawy, wysokim stężeniem potasu we krwi oraz spadkiem stężenia jonów Na + i glukozy we krwi może zaalarmować pacjenta i lekarza o hipokortycyzmie [5]. Dlatego warto zbadać zawartość sodu, potasu, glukozy w surowicy krwi oraz aldosteronu i reniny w osoczu krwi [9].

Na niedobór hormonów nadnerczy wskazuje podwyższony poziom hormonu ACTH we krwi, niski poziom kortyzolu we krwi oraz codzienny mocz [1] [2] [8] [9]. Pierwotna przewlekła niewydolność będzie się objawiać wysokim poziomem ACTH, a wtórnym - niskim [1] [2] [8] [9] [13].

Czasami przy częściowym uszkodzeniu nadnerczy wskaźniki te pozostają w normalnym zakresie. Aby uzyskać bardziej wiarygodny wynik, lepiej jest zbadać funkcję kory nadnerczy za pomocą testów stymulacyjnych. Ten etap jest konieczny, jeśli na podstawie wyników badania klinicznego i laboratoryjnego nie można było jednoznacznie potwierdzić obecności niedoczynności kory nadnerczy..

Optymalną metodą diagnostyczną niepowodzenia pierwotnego jest krótkotrwała stymulacja ACTH. Odbywa się w szpitalu specjalistycznym [1] [2] [5] [8] [9].

Gruźlicę nadnerczy rozpoznaje się w obecności ognisk wyrostka gruźliczego lub zwapnień w nadnerczach [1]. Badanie przeprowadza fitiatrician.

Obecne w surowicy krwi autoprzeciwciała swoiste dla narządów wskazują na autoimmunologiczne uszkodzenie nadnerczy [9] [12].

Aby ustalić przyczynę wtórnej hipokortyki, konieczne jest badanie okulistyczne (badanie dna oka, badanie pola widzenia) oraz rezonans magnetyczny mózgu, aby wykluczyć obecność guza w przysadce lub podwzgórzu [1] [2] [8].

Leczenie niewydolności kory nadnerczy

Leczenie niewydolności nadnerczy jest niezbędne. Ma na celu wyeliminowanie procesu, który spowodował uszkodzenie nadnerczy oraz uzupełnienie niedoboru hormonów i elektrolitów.

W przypadku gruźlicy nadnerczy fitiatrician przepisuje leki przeciwgruźlicze. W przypadku hipokortykizmu lekowego lekarz zmniejsza dawkę leku, który spowodował niewydolność kory nadnerczy. W przypadku guzów przysadki i podwzgórza, którym towarzyszy hipokortycyzm, zaleca się leczenie chirurgiczne, radioterapię lub połączenie tych metod. Operacja nie eliminuje jednak niedoboru hormonów nadnerczy: pacjentowi zostanie przepisana hormonalna terapia zastępcza [1] [2] [3] [4] [6] [8].

Chorobami nadnerczy zajmuje się endokrynolog. Przed wizytą u lekarza zawsze zaleca się sporządzenie listy pytań, które pojawiły się po poprzednim spotkaniu: jaką dawkę leku należy przyjąć, jeśli stan się pogorszy; jak zmiany stylu życia i harmonogramu pracy mogą wpływać na stan zdrowia itp. [7].

Leki zastępujące kortyzol obejmują hydrokortyzon (Cortef), octan kortyzonu i prednizolon. Fludrokortyzon (cortineff) może kompensować niedobór aldosteronu. Leki te działają w organizmie przez 6-12 godzin, dlatego należy je przyjmować kilka razy dziennie tylko zgodnie z zaleceniami lekarza [7]. Lepiej jednak nie stosować hydrokortyzonu bezpośrednio przed snem, ponieważ może powodować bezsenność [12].

Wszystkie te leki należy zawsze przyjmować ściśle w określonym czasie. Pomijanie leków może być bardzo niebezpieczne. Jeśli z jakiegoś powodu wizyta została opuszczona, pamiętaj, aby przyjąć tę samą dawkę leku później lub podwoić dawkę.

Niekiedy należy chwilowo zwiększyć dawkę hydrokortyzonu (cortefa) 2-3 krotnie, powracając stopniowo do poprzedniej dawki w ciągu 1-3 dni [7]. Należy to zrobić w takich przypadkach:

  • z ostrymi infekcjami dróg oddechowych, wzrostem temperatury do 38 ° C i więcej, pogorszeniem ogólnego samopoczucia, zatruciem pokarmowym itp.;
  • w przypadku silnego stresu - podczas egzaminów, po silnym szoku emocjonalnym;
  • z uczuciem osłabienia, utratą siły bardziej niż zwykle.

Jeśli pacjent z niedoborem ma poddać się operacji, konieczne jest omówienie zmiany dawki z lekarzem prowadzącym: będzie to zależało od złożoności interwencji.

Lekarz prowadzący ocenia skuteczność hormonalnej terapii zastępczej poprzez ustąpienie objawów hipokortykizmu: osłabienie, niemotywowane zmęczenie, nudności, niedociśnienie tętnicze. Brak jest wiarygodnych kryteriów laboratoryjnych potwierdzających skuteczność leczenia [5].

Prognoza. Zapobieganie

Dzięki szybkiemu rozpoznaniu choroby i odpowiedniemu leczeniu rokowanie na całe życie jest korzystne.

Hormonalna terapia zastępcza w przypadku pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy oznacza długotrwałe, prawie zawsze przez całe życie przyjmowanie glikokortykosteroidów w celu wyrównania braku własnych hormonów, ponieważ jest to choroba przewlekła [7].

Pacjent z tą chorobą może robić wszystko: uczyć się, pracować, uprawiać sport, mieć rodzinę, jak wszyscy zdrowi ludzie. Aby to zrobić, musisz przestrzegać prostych zasad:

  • Przyjmuj leki codziennie o określonych porach.
  • Pomijanie leków zagraża życiu.
  • Zawsze miej zapas niezbędnych leków przynajmniej z miesięcznym wyprzedzeniem.
  • Kontroluj swoje samopoczucie [7].

Elizaveta Mikhailovna Orlova, ekspertka leczenia patologii nadnerczy, doktor nauk medycznych, opracowała niezastąpioną notatkę dla pacjentów [7], która pomoże zapobiec rozwojowi ostrej niewydolności:

1. Ważne jest, aby zawsze mieć przy sobie kartę informacyjną. Powinien zawierać następujący tekst: „Mam niewydolność nadnerczy. Jeśli jestem nieprzytomny lub mam drgawki, wymioty, majaczenie, muszę PILNIE wstrzyknąć hydrokortyzon w dawce 100 mg domięśniowo lub dożylnie. Opóźnienie zagraża życiu”. Ponadto na karcie należy podać numer telefonu, pod którym można skontaktować się z rodziną lub lekarzem prowadzącym. Ta informacja jest niezwykle ważna dla osób lub lekarzy, którzy pomogą w nagłych wypadkach..

2. Ważne jest, aby zawsze i wszędzie (w domu, w szkole, w samochodzie, w pracy, w podróży służbowej, na wakacjach) zabrać ze sobą zestaw ratunkowy: ampułkę z hydrokortyzonem (solu-cortef); strzykawka do wstrzyknięć domięśniowych o pojemności 2 ml (strzykawki insulinowe nie są odpowiednie); wacik nasączony alkoholem; łata. Przy gwałtownym pogorszeniu stanu - silnym osłabieniu, nudnościach, omdleniu itp. - konieczne jest wezwanie karetki, a przed jej przybyciem - domięśniowo wstrzyknąć hydrokortyzon (50-100 mg dla dzieci powyżej pięciu lat i dorosłych, 50 mg dla dzieci poniżej pięciu lat)... Im szybciej zrobi się zastrzyk, tym lepiej. Może to zrobić zarówno sam pacjent, jak i każda osoba znajdująca się w pobliżu [7].

Niewydolność kory nadnerczy

* Współczynnik wpływu na 2018 r. Według RSCI

Czasopismo znajduje się na Liście recenzowanych publikacji naukowych Wyższej Komisji Atestacyjnej.

Przeczytaj w nowym numerze

MMA nazwana na cześć I.M. Sechenov

MMA nazwana na cześć I.M. Sechenov


H niewydolność kory nadnerczy (niewydolność kory nadnerczy, hipokortycyzm, HN) jest zespołem klinicznym spowodowanym niedostatecznym wydzielaniem hormonów kory nadnerczy w wyniku dysfunkcji jednego lub kilku ogniw układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego (HPA).

Zgodnie z początkową lokalizacją procesu patologicznego, HN dzieli się na pierwotne (uszkodzenie samej kory nadnerczy, 1-HH) i centralne: wtórne, wynikające z upośledzonego wydzielania hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i trzeciorzędowe, które rozwija się przy niedoborze hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH). Wtórne i trzeciorzędowe NN są połączone w formy centralne ze względu na złożoność ich diagnostyki różnicowej w praktyce klinicznej. Często są one oznaczone jako „drugorzędne NN” (2-NN).

Przyczynami 1-NN mogą być:

1. Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy (80–85% wszystkich przypadków 1-HH):

  • izolowany 1-HH pochodzenia autoimmunologicznego;
  • 1-HH w kontekście autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych.

2. Gruźlicze uszkodzenie nadnerczy (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofia (około 6% wszystkich przypadków 1-HH).

4. Przerzutowe zmiany w korze nadnerczy.

5. Klęska nadnerczy w rozsianych zakażeniach grzybiczych.

6. kompleks związany z wirusem HIV.

7. Jatrogenny 1-NN (obustronna adrenalektomia z powodu choroby Itsenko-Cushinga, obustronny krwotok do nadnerczy podczas terapii przeciwzakrzepowej).

Centralne postacie niedoczynności nadnerczy: choroby podwzgórzowo-przysadkowe (niedoczynność przysadki, guzy przysadki, zabiegi chirurgiczne przysadki mózgowej itp.).

1-HH to stosunkowo rzadka choroba - od 40-60 do 100-110 nowych przypadków na milion dorosłych rocznie. Prawdziwa częstość występowania centralnych postaci HN nie jest znana, ale najczęstszą przyczyną jest supresja HPAI podczas przewlekłej terapii glikokortykoidami. Ze względu na to, że w praktyce klinicznej najczęściej występujący 1-HN (ponad 95%), w artykule główne miejsce zajmuje rozważenie różnych aspektów tego typu hipokortykizmu..

Kliniczny obraz choroby związanej ze zniszczeniem nadnerczy w procesie patologicznym został po raz pierwszy całkowicie opisany w 1855 roku przez angielskiego lekarza Thomasa Addisona (1793-1860). Od tego czasu 1-HH o etiologii gruźliczej i autoimmunologicznej został uznany za chorobę Addisona.

Etiologia pierwotnej hipokortykizmu

Autoimmunologiczne uszkodzenie kory nadnerczy

Autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy (autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy) jest obecnie główną przyczyną 1-HH. Stanowi do 90% lub więcej przypadków 1-HH w krajach rozwiniętych. Należy zauważyć, że o ile w drugiej połowie XIX i na początku XX wieku autoimmunologiczna destrukcja stanowiła nie więcej niż 15-20% wszystkich przypadków choroby Addisona, to w XX wieku stosunek czynników etiologicznych pierwotnej hipokortykizmu stopniowo zmieniał się w kierunku częstości autoimmunologicznej destrukcji nad gruźlicą. Tak więc w latach 40-50 udział gruźlicy nadnerczy stanowił 48% przypadków 1-HH, podczas gdy w latach 80-90 wskaźnik ten spadł do 15% (ryc. 1). W najbliższej przyszłości, w związku ze znacznym wzrostem zachorowalności na gruźlicę, można spodziewać się niewielkiego wzrostu zachorowalności na 1-HH gruźlicę..

Postać: 1. Dynamika etiologicznej struktury pierwotnej hipokortyki (% ogólnej liczby pacjentów)

Wyniki badań z początku lat 90. wykazały, że przeciwciała przeciwko enzymom steroidogenezy nadnerczowej 21-hydroksylazie (P450c21), 17α-hydroksylazie (P450c17) oraz enzymowi rozszczepiania łańcuchów bocznych są specyficznymi markerami immunologicznymi autoimmunologicznej destrukcji kory nadnerczy. W przypadku izolacji 1-HH największe znaczenie mają przeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie. Jeśli znaczenie tych przeciwciał jako serologicznego markera 1-HH genetyki autoimmunologicznej nie budzi wątpliwości, to ich patogenetyczna rola w niszczeniu kory nadnerczy pozostaje całkowicie nieznana..

Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe

Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe (APS) są fundamentalnym aspektem przy omawianiu etiologii 1-HH. APS jest pierwotną chorobą autoimmunologiczną dwóch lub więcej obwodowych gruczołów dokrewnych, prowadzącą z reguły do ​​ich niewydolności, często połączoną z różnymi narządowymi, nieswoistymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym. Obecnie na podstawie charakterystyki klinicznej i immunogenetycznej wyróżnia się APS I i II typu (APS-1 i APS-2) (tab. 1 i 2).

APS-2 to najpopularniejsza, ale mniej zbadana wersja APS. Z kolei najczęstszym wariantem APS-2 jest zespół Schmidta, będący połączeniem 1-HH i tyropatii autoimmunologicznych (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy lub rozlane wole toksyczne). Mniej powszechne jest połączenie 1-HH z cukrzycą typu I (zespół Carpentera).

Wiele chorób w obrębie APS-2 jest związanych z antygenami zgodności tkankowej - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Jednak obecnie nie zidentyfikowano żadnych istotnych różnic immunogenetycznych między izolowanymi endokrynopatiami autoimmunologicznymi a tymi w obrębie APS-2. W większości przypadków APS-2 występuje sporadycznie, ale opisano wiele przypadków postaci rodzinnych, w których chorobę obserwuje się u różnych członków rodziny przez kilka pokoleń. APS-2 występuje około 8 razy częściej u kobiet, objawia się w wieku średnim (między 20 a 50 rokiem życia), natomiast przerwa między klinicznym debiutem poszczególnych jego składników może przekraczać 20 lat. U 40-50% pacjentów z początkowo izolowanym przewlekłym HN (1-HNN) prędzej czy później rozwija się kolejna autoimmunologiczna endokrynopatia.

APS-1 (APECED-Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal-distrophy, MEDAC-Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, candida-polyendocrine syndrome) jest rzadką chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie lub rzadziej w sporadycznej triadie : kandydoza skóry i błon śluzowych, niedoczynność przytarczyc, 1-CNN. APS-1 debiutuje z reguły w dzieciństwie. W przeważającej większości przypadków pierwszym objawem jest kandydoza błon śluzowych i skórnych, która rozwija się w pierwszych 10 latach życia, częściej w wieku około 2 lat, przy czym dochodzi do uszkodzenia błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, a także skóry, fałdów paznokci, paznokci, rzadziej zmian żołądkowo-jelitowych - przewód pokarmowy (GIT), drogi oddechowe. Na tle kandydozy śluzówkowo-skórnej u 84% pacjentów rozwija się niedoczynność przytarczyc, która rozwija się u 88% pacjentów w ciągu pierwszych 10 lat. Najważniejszym odkryciem ostatnich lat w dziedzinie badań nad APS jest odkrycie genu, którego mutacje prowadzą do rozwoju APS-1. Gen ten znajduje się na chromosomie 21q22.3 i nosi nazwę AIRE-1 (od regulatora autoimmunologicznego). Odkrycie genu AIRE-1 ma ogromne znaczenie dla medycyny ogólnej. Przyjmuje się, że składnik genetyczny jest jednym z głównych czynników rozwoju większości chorób autoimmunologicznych. Jednak z punktu widzenia genetyki choroby autoimmunologiczne są chorobami wielogenowymi lub chorobami o predyspozycjach dziedzicznych..

W odniesieniu do APS-1 mamy do czynienia z jedyną chorobą autoimmunologiczną znaną w patologii człowieka (!) Z monogenem, tj. Mendla, natura dziedziczenia, gdy proces autoimmunologiczny w większości gruczołów dokrewnych i wielu innych narządach wynika z mutacji jednego genu.

W naszym badaniu, po dynamicznej ocenie stosunku częstości izolowanych 1-HH i 1-HN w APS, wykazano, że jeśli w latach 30-50 XX wieku 1-HNN w APS wystąpił w 13% przypadków, to w 80– W latach 90-tych wskaźnik ten wzrósł do 34%, stąd można wnioskować o kolejnym etapie patomorfozy choroby Addisona, polegającym na stopniowym przechodzeniu tej patologii do kategorii APS, przede wszystkim APS-2..

Gruźlica nadnerczy

Jak już wspomniano, zniszczenie kory nadnerczy w wyniku procesu gruźliczego zajmuje drugie miejsce wśród czynników etiologicznych 1-HH. Gruźlica nadnerczy rozwija się z powodu hematogennego rozprzestrzeniania się prątków. Zwykle proces ten obejmuje zarówno korę, jak i rdzeń (to ostatnie zjawisko o znaczeniu klinicznym najwyraźniej nie ma praktycznie żadnej wartości). Podobnie jak w przypadku zmian autoimmunologicznych, w procesie gruźliczym HN objawia się klinicznie dopiero po zniszczeniu 90% kory obu nadnerczy. W przypadku gruźlicy nadnerczy w większości przypadków pacjenci mają ślady wcześniejszej gruźlicy lub aktywnego procesu.

Adrenoleukodystrophy

Adrenoleukodystrofia (ALD, choroba Siemerlinga-Creutzfeldta, leukodystrofia melasma) jest najczęstszą wrodzoną chorobą peroksysomalną o recesywnym sposobie dziedziczenia sprzężonym z chromosomem X, która charakteryzuje się nadmiernym nagromadzeniem długołańcuchowych kwasów tłuszczowych (LFA), zwykle występujących w kolorze białym substancje ośrodkowego układu nerwowego, kory nadnerczy i jąder. Chorobę wywołuje delecja genu ALD na długim ramieniu chromosomu X (Xq28), objawiająca się niedoborem syntetazy lignoceroilo-CoA. To z kolei prowadzi do przerwania β-oksydacji nasyconych kwasów tłuszczowych (mających 24–32 atomy węgla) w peroksysomach i ich późniejszej akumulacji wraz z estrami cholesterolu w komórkach układu nerwowego i kory nadnerczy. Szacunkowa częstość występowania choroby wynosi 1 na 100-150 tysięcy mężczyzn.

Istnieje co najmniej 6 klinicznych fenotypów ALD, które różnią się formą: od ciężkiej postaci mózgowo-niemowlęcej do bezobjawowego przebiegu. W tej samej rodzinie zwykle występują różne fenotypy ALD. Dziecięca postać mózgowa jest fenotypowo najpoważniejszym wariantem przebiegu ALD. Pacjenci są praktycznie zdrowi do wieku 2–10 lat, kiedy ujawnia się niedoczynność kory nadnerczy i ciężka postępująca dysfunkcja neurologiczna. Po wystąpieniu objawy szybko postępują, a śmierć następuje w ciągu 2–4 lat. W podobny sposób, ale w późniejszym wieku, postępują młodzieńcze i dorosłe formy mózgowe. Poniższe 2 formy są dla nas najbardziej interesujące. Z adrenomieloneuropatią (35% przypadków ALD), która zwykle objawia się w 3-4 dekadzie życia, na tle postępujących objawów neurologicznych (spastyczne niedowłady kończyn dolnych, upośledzona wrażliwość na wibracje, upośledzona czynność zwieracza) u 2/3 pacjentów rozwija się 1 -NN. I wreszcie w 10–20% przypadków ALD jedyną manifestacją choroby jest HN bez objawów dysfunkcji neurologicznych. Ponad połowa kobiet z ALD ma pewne neurologiczne objawy choroby i różnego stopnia hipokortyzm, który jest związany z nierównomierną i dominującą inaktywacją chromosomu X, który nie ma zmutowanego genu.

Przerzutowa choroba nadnerczy

Samo pokonanie nadnerczy przez przerzuty guza jest dość powszechne. Stwierdzono zatem, że przerzuty raka piersi dotyczą nadnerczy w 58%, oskrzelowego raka płuca - w 36–40%, czerniaków - w 33%. Jednocześnie 1-HH rozwija się w tym przypadku bardzo rzadko, ponieważ, jak wskazano, wymaga to zniszczenia 90% kory obu nadnerczy. Najczęstszym guzem, którego przerzuty powodują rozwój klinicznego obrazu hipokortycyzmu, jest chłoniak wielkokomórkowy nieziarniczy, nieco rzadziej przyczyną choroby są przerzuty oskrzelowego raka płuca.

Klęska nadnerczy w zakażeniu wirusem HIV

Subkliniczne 1-HH wykrywane jest u 8–12% pacjentów zakażonych wirusem HIV. Najczęściej rozwija się w wyniku uszkodzenia tkanki nadnerczy w procesie naciekania, a następnie zniszczenia (zakażenie wirusem cytomegalii, zakażenia grzybicze, mięsak Kaposiego, chłoniak itp.). Stosowanie różnych leków wpływających na steroidogenezę (ketokonazol, ryfampicyna, fenytoina) może również powodować 1-HH.

Patogeneza i kliniczne objawy niewydolności kory nadnerczy

Pierwotna niewydolność nadnerczy

Sercem 1-HH jest bezwzględny niedobór kortykosteroidów. Niedobór aldosteronu prowadzi do utraty sodu i wody przez nerki i przewód pokarmowy z rozwojem odwodnienia, hipowolemii, niedociśnienia i postępującej hiperkaliemii. Niedobór kortyzolu - głównego hormonu adaptogennego organizmu człowieka - prowadzi do spadku odporności na różne stresory endo- i egzogenne, wobec których (najczęściej na tle zakażeń) dochodzi do dekompensacji HN. Fundamentalne znaczenie ma utrata takiej funkcji kortyzolu jak stymulacja glukoneogenezy i glikogenolizy w wątrobie, a także permisywne działanie kortyzolu w stosunku do hormonów tarczycy i katecholamin..

Obraz kliniczny 1-HH został całkowicie opisany przez samego Thomasa Addisona. W związku z tym w ciągu ostatnich 150 lat do tego opisu dodano tylko drobne zmiany..

1-HH przejawia się w wieku średnim (od 20 do 50 lat). Obecnie choroba występuje znacznie częściej u kobiet, co wiąże się z przewagą genezą autoimmunologiczną 1-HH. Mężczyźni i kobiety równie często chorują na chorobę Addisona o etiologii gruźliczej.

Przebarwienia skóry i błon śluzowych są najbardziej znanym i typowym objawem 1-HH, co jest patogenetycznie związane z faktem, że przy 1-HH występuje nadmierne wydzielanie nie tylko ACTH, ale także jego prekursora, propiomelanokortyny, z której oprócz ACTH w nadmiarze powstaje hormon stymulujący melanocyty. Przebarwienia najbardziej widoczne są na otwartych partiach ciała (twarz, ramiona, szyja), w miejscach tarcia (fałdy skórne, miejsca ocierania się o ubranie), w miejscach naturalnego gromadzenia się melaniny. Przebarwienia błon śluzowych mają fundamentalne znaczenie (jama ustna, dziąsła, błona śluzowa policzków na poziomie zębów, miejsca tarcia protez).

Utrata wagi jest typowym objawem HH; postępujący wzrost masy ciała pacjenta praktycznie wyklucza rozpoznanie. Utrata masy ciała jest zwykle znaczna i dochodzi do 5–20 kg.

Osłabienie ogólne i mięśniowe - na początku choroby może być wyrażone umiarkowanie (obniżona wydajność) i osiąga znaczący stopień z dekompensacją choroby (aż do adynamii). Depresja psychiczna jest charakterystycznym objawem 1-HH..

Głównym objawem 1-HH jest niedociśnienie tętnicze. Ciężkie nadciśnienie skurczowe i rozkurczowe w większości przypadków pozwala wykluczyć rozpoznanie.

Niemal zawsze występuje takie lub inne nasilenie zaburzeń dyspeptycznych. Częściej jest to słaby apetyt i nudności, nawracające rozlane bóle brzucha, rzadziej - wymioty, rozstrój stolca. Charakterystycznym objawem 1-HH, patogenetycznie związanym z poważną utratą sodu, jest uzależnienie od słonych potraw. W wielu przypadkach obserwowaliśmy stosowanie czystej soli przez pacjentów, niemniej jednak wielu pacjentów w ogóle nie zgłaszało tej dolegliwości. Napady hipoglikemiczne są rzadkim objawem 1-HH, częściej występują przy 2-HH ze względu na nieznaczne nasilenie innych objawów. W zasadzie można zauważyć, że żaden z osobno wymienionych objawów 1-HH nie jest specyficzny dla tej choroby. Liczy się tylko połączenie tych objawów..

W obrazie klinicznym chorych na APS-2 przeważają objawy 1-HN. Jednocześnie hiperpigmentacja może być słabo wyrażona, zwłaszcza w przypadku połączenia 1-HH i niedoczynności tarczycy. Typowym błędem jest interpretacja umiarkowanego wzrostu stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w fazie dekompensacji 1-HH jako pierwotnej niedoczynności tarczycy. Ten wzrost poziomów TSH jest związany z dysfunkcją gruczołową przysadki związaną z hipokortycyzmem. Badanie należy powtórzyć po osiągnięciu klinicznej i laboratoryjnej kompensacji 1-HH, uzupełniając je badaniem poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych i USG tarczycy. Typowe oznaki rozwoju 1-HH na tle cukrzycy typu 1 to zmniejszenie dawki insuliny wymaganej dla chorego oraz skłonność do hipoglikemii, połączona, pomimo pozornie łagodniejszego przebiegu cukrzycy, z utratą masy ciała, zaburzeniami dyspeptycznymi, niedociśnieniem.

Wtórna hipokortyzm

Najważniejszą różnicą patogenetyczną 2-HH jest brak niedoboru aldosteronu. Niedobór ACTH w tym przypadku prowadzi do niedoboru kortyzolu i androgenów, ale nie wpływa na produkcję aldosteronu, który jest praktycznie niezależny od wpływów adenohypophyseal, którego wydzielanie regulowane jest przez układ renina-angiotensyna-sód-potas. Pod tym względem objawy 2-HH będą raczej słabe. Objawy, takie jak niedociśnienie tętnicze, zaburzenia dyspeptyczne, uzależnienie od słonych potraw, nie będą wyrażane. Główną kliniczną różnicą między 2-HH jest brak przebarwień skóry i błon śluzowych. W obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się ogólne osłabienie, utrata masy ciała, rzadziej epizody hipoglikemii. Ułatwia diagnozę dzięki obecności anamnestycznych lub klinicznych danych dotyczących patologii przysadki, operacji przysadki mózgowej, długotrwałego stosowania kortykosteroidów.

Ostra hipokortyzm

Najczęstszą przyczyną ostrej hipokortykizmu jest dekompensacja lub ostra manifestacja przewlekłych postaci HF, których etiologia została omówiona wcześniej. W ten sposób prawie zawsze zostaną określone wyraźne objawy charakterystyczne dla przewlekłej HN. Rzadziej mówimy o krwotocznym zawale nadnerczy, którego patogenezą jest zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w stanach septycznych (zespół Waterhouse-Friderichsena) i różnych koagulopatiach. W patogenezie ostrego hipokortycyzmu fundamentalne znaczenie mają niewydolność krążenia i odwodnienie. Istnieją trzy główne formy ostrego NI.

1. Układ sercowo-naczyniowy. Dominują zjawiska zapaści i ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej.

2. Przewód pokarmowy. Dominują objawy dyspeptyczne: silne wymioty, biegunka. Formę tę należy odróżnić od chorób przenoszonych przez żywność..

3. Postać mózgowa (meningoencephalitic). Pacjenci w stanie prostracji, często w stanie majaczenia, wykazywali objawy neurologiczne.

Z reguły występuje połączenie wszystkich trzech grup objawów o różnym nasileniu.

Rozpoznanie ostrej HF zwykle opiera się wyłącznie na wynikach klinicznych; pewna wartość jest przypisana do identyfikacji charakterystycznego naruszenia poziomów elektrolitów za pomocą metod ekspresowych.

Niespecyficzne zmiany w laboratorium

Przewlekła 1-HH charakteryzuje się hiperkaliemią i rzadziej hiponatremią. Ponadto we krwi często obserwuje się anemię normochromiczną lub hipochromiczną, umiarkowaną leukopenię, względną limfocytozę i eozynofilię. Dane te mają ograniczone znaczenie w praktyce klinicznej..

Badania poziomu hormonów

Pierwszym badaniem w diagnostyce HH jest oznaczenie dobowego wydalania wolnego kortyzolu z moczem. Badania, takie jak określenie wydalania 17-oksykortykosteroidów (17-OCS), 11-oksykortykosteroidów (11-OCS) i 17-ketosteroidów (17-KS), są uważane za mało pouczające i nie powinny być stosowane ani do diagnostyki HN, ani ogólnie w medycynie klinicznej.... (Typowym błędem diagnostycznym jest badanie poziomu wydalania 17-KS w diagnostyce hiperandrogenizmu w praktyce ginekologicznej).

Oznaczenie poziomu kortyzolu we krwi ma ograniczoną wartość diagnostyczną, ponieważ u wielu pacjentów z IH często okazuje się, że znajduje się on na dolnej granicy normy. Niemniej jednak wyraźny spadek tego wskaźnika może być istotny - poziom kortyzolu poniżej 3 μg / dl (83 nmol / l) jest absolutnie diagnostyczny dla HN.

Dzięki szczegółowemu obrazowi klinicznemu pierwotnej hipokortyki, wykrycie istotnego zmniejszenia dobowego wydalania wolnego kortyzolu z moczem umożliwia postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia (ryc. 2).

Postać: 2. Schemat diagnostyki laboratoryjnej pierwotnej hipokortycyzmu w przypadku szczegółowego obrazu klinicznego

Z wymazanym obrazem klinicznym 1-HH, a także z granicznymi lub wątpliwymi wynikami oznaczania wydalania kortyzolu, pacjentom pokazano test z 1-24 ACTH (pierwsze 24 aminokwasy z 39-aminokwasowej cząsteczki ACTH) (ryc. 3). Test stymulacyjny z badaniem poziomu kortyzolu w osoczu krwi w 30 i 60 minut po dożylnym podaniu 250 mg (25 U) 1-24 ACTH na 5 ml soli fizjologicznej jest klasycznym badaniem w diagnostyce pierwotnej hipokortykizmu. Wzrost poziomu kortyzolu o ponad 20 μg / dl (550 nmol / l) skutecznie wyklucza HN. Na przykład u zdrowej osoby maksymalna stymulacja kory nadnerczy jest spowodowana wprowadzeniem tylko 1 μg 1-24 ACTH.

Postać: 3. Diagnostyka laboratoryjna niewydolności kory nadnerczy z zatarciem obrazu klinicznego

W praktyce klinicznej niezwykle rzadko zachodzi konieczność różnicowania 1-HH i 2-HH metodami laboratoryjnymi. W tym celu można zastosować oznaczenie poziomu ACTH, który będzie zwiększany przy 1-HH (ponad 100 pg / ml) i zmniejszany przy 2-HH. Należy zauważyć, że określenie poziomu ACTH nie ma niezależnego znaczenia dla rozpoznania HN. Dodatkowo 1-HH będzie się charakteryzował wzrostem aktywności reniny w osoczu krwi (lub wzrostem poziomu reniny), co jest związane z rozwojem niedoboru aldosteronu w 1-HH, czego nie obserwuje się przy 2-HH.

Podejścia do diagnostyki laboratoryjnej wtórnej hipokortyki są nieco inne (ryc. 4). Na przykład w przypadku nowo opracowanego 2-HH, bezpośrednio po operacji przysadki, podanie 1-24 ACTH doprowadzi do odpowiedniego uwolnienia kortyzolu, ponieważ kora nadnerczy nie zdążyła jeszcze zaniknąć. To samo dotyczy subklinicznych 2-HH, na przykład z dużymi gruczolakami przysadki. W tej sytuacji wprowadzenie tak dużej dawki ACTH, jak 250 μg, może wywołać odpowiednią odpowiedź umiarkowanie hipotroficznej kory nadnerczy. Zatem test z 1-24 ACTH będzie miał wartość diagnostyczną tylko przy długotrwałym i wyraźnym 2-HH. Generalnie najważniejsze w diagnostyce 2-HH są testy z hipoglikemią insulinową i metiraponem (metopironem).

Postać: 4. Diagnostyka laboratoryjna wtórnej hipokortycyzmu

W teście z hipoglikemią insulinową krótko działającą insulinę podaje się dożylnie w dawce 0,1–0,15 j./kg. Test będzie miał wartość diagnostyczną, jeśli u pacjenta spadnie poziom glukozy we krwi poniżej 2,2 mmol / l i pojawią się objawy hipoglikemii. Jeżeli na tym tle poziom kortyzolu we krwi przekracza 20 μg / dl (550 nmol / l), możemy mówić o normalnym funkcjonowaniu HPA i braku zarówno 2-HH, jak i 1-HH. Badanie jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi chorobami serca i innymi patologiami, arytmiami, padaczką.

Test metirapone (metopyron) bada obecność funkcjonalnych rezerw ACTH w przysadce mózgowej. Metirapon blokuje enzym nadnerczy 11b-hydroksylazę, który przekształca 11-deoksykortyzol w kortyzol. Zwykle podczas przyjmowania metyraponu blokada produkcji kortyzolu prowadzi do pobudzenia wydzielania ACTH, co z kolei aktywuje steroidogenezę w pobliżu bloku enzymatycznego i prowadzi do nagromadzenia nadmiaru 11-deoksykortyzolu. Lek w dawce 30 mg / kg pacjent wypija jednorazowo w nocy o godzinie 24.00. Następnego ranka o godzinie 8:00 pobiera się krew w celu określenia zawartości kortyzolu i 11-deoksykortyzolu. Prawidłowe działanie HPAH jest odzwierciedlone przez poziom 11-deoksykortyzolu powyżej 7 μg / dl (200 nmol / l). HN rozpoznaje się, jeśli 11-deoksykortyzol nie osiąga 7 μg / dl, a poziom kortyzolu jest niski (mniej niż 5 μg / dl (138 nmol / l)). To ostatnie wskazuje na odpowiednią blokadę 11b-hydroksylazy. Podobnie jak w teście z hipoglikemią insulinową, w teście z metiraponem zwykle występuje wzrost poziomu ACTH w osoczu krwi o ponad 150 pg / ml.

Diagnoza etiologiczna

Po laboratoryjnym potwierdzeniu obecności HH u pacjenta kolejnym krokiem jest ustalenie przyczyny. W praktyce klinicznej po ustaleniu rozpoznania 1-HH najbardziej optymalne jest natychmiastowe wykluczenie jego gruźliczej etiologii. W tym celu wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej, badanie przez fitiatrica. W przypadku braku danych na temat procesu gruźliczego (a jest to najczęstsza sytuacja), ustala się rozpoznanie przypuszczalnie idiopatycznej (autoimmunologicznej) choroby Addisona. Mocnym argumentem przemawiającym za taką diagnozą będzie występowanie u pacjenta współistniejących autoimmunologicznych endokrynopatii tj. właściwie APS. Należy zauważyć, że połączenie dawnych zmian gruźliczych w płucach i genezą autoimmunologiczną 1-HH u pacjenta jest całkiem możliwe. Takie przypadki były wielokrotnie opisywane w literaturze i obserwowane przez nas.

Badaniem, które może łatwo rozwiązać ten problem diagnostyczny, jest oznaczenie krążących przeciwciał przeciwko 21-hydroksylazie (P450c21). Te przeciwciała są bardzo czułym i swoistym markerem genetyki autoimmunologicznej 1-HH. Dlatego w naszym badaniu przeciwciała te wykryto w 83–90% przypadków z idiopatyczną 1-HH, która utrzymywała się do 15 lat i nie została wykryta u żadnego pacjenta z gruźlicą nadnerczy. Niestety, to badanie nie zostało obecnie szeroko rozpowszechnione klinicznie..

Tradycyjnie w diagnostyce etiologicznej 1-HH niewielką rolę odgrywają metody instrumentalne, które pozwalają na uwidocznienie nadnerczy (badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa). Niemniej jednak wielu autorów podaje, że w większości przypadków gruźlicy nadnerczy obserwuje się wzrost narządów według tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI), aw niektórych stosunkowo rzadkich przypadkach można wykryć zwapnienia. Metody te mają największe znaczenie w diagnostyce etiologicznej 2-HH.

Laboratoryjnym markerem ALD jest wysoki poziom ANC. Badanie to jest szczególnie wskazane, gdy 1-HH łączy się z różnymi rodzajami objawów neurologicznych (w szczególności z neuropatią obwodową). W diagnostyce ALD duże znaczenie ma elektromiografia oraz tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mózgu..

Terapia substytucyjna w przypadku ostrej hipokortycyzmu i ciężkiej dekompensacji przewlekłej hipokortycyzmu

1. Nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych (jeśli to możliwe, wstępne pobranie krwi w celu określenia poziomu kortyzolu, ACTH, potasu, rutynowe analizy hematologiczne i biochemiczne) należy jak najszybciej rozpocząć dożylne podawanie 2-3 litrów soli fizjologicznej (w tempie 500 ml / godz.; w stanie kolaptoidalnym, jet), ewentualnie w połączeniu z 5-10% roztworem glukozy. Pierwszego dnia wstrzykuje się co najmniej 4 litry płynu. Wprowadzenie roztworów zawierających potas i hipotonicznych, a także diuretyków jest przeciwwskazane.

2. 100 mg hydrokortyzonu dożylnie natychmiast, a następnie co 6 godzin przez 1 dzień. Alternatywnie (w momencie dostawy do poradni) - 4 mg deksametazonu dożylnie (lub równoważna dawka prednizolonu - 40 mg), a następnie przejście na terapię hydrokortyzonem. Równolegle - leczenie objawowe, najczęściej antybiotykoterapia procesów zakaźnych, które powodowały dekompensację choroby.

3. W dniach 2–3, z dodatnią dynamiką, dawkę hydrokortyzonu obniża się do 150–200 mg / dobę (przy stabilnej hemodynamice podaje się domięśniowo). Nie ma konieczności podawania minerałokortykoidów, dopóki dobowa dawka hydrokortyzonu nie spadnie poniżej 100 mg / dobę.

Przy umiarkowanej dekompensacji, a także nowo zdiagnozowanej chorobie, leczenie z reguły rozpoczyna się od domięśniowego podania 100–150 mg hydrokortyzonu na dobę (na przykład 75 mg rano, 50 mg w porze obiadowej i kolejne 25 mg wieczorem). Po kilku dniach dawkę leku zmniejsza się i przechodzi na wspomagającą terapię zastępczą kortykosteroidami w tabletkach. Należy zauważyć, że wyraźny pozytywny efekt terapii kortykosteroidami ma dużą wartość diagnostyczną. W obecności HN pacjenci dosłownie w 1-3 dniu zauważają zauważalną poprawę samopoczucia.

Terapia zastępcza w przewlekłym hipokortycyzmie

Terapia zastępcza 1-NN oznacza obowiązkowe łączone przepisywanie leków gluko- i mineralokortykoidów. Częstym błędem jest leczenie choroby Addisona monoterapią glukokortykoidami. W przypadku 2-HN nie występuje niedobór mineralokortykoidów i nie ma potrzeby przepisywania mineralokortykoidów (9α-fluorokortyzol), z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent ma ciężkie niedociśnienie tętnicze..

Terapia zastępcza mineralokortykoidami

Nowoczesna terapia zastępcza mineralokortykoidami 1-HH polega na zastosowaniu tylko jednego leku - fludrokortyzonu. Octan dezoksykortykosteronu jako lek ma niewystarczającą aktywność mineralokortykoidów, jest inaktywowany podczas pierwszego przejścia przez wątrobę; obecnie nie jest używany, został wycofany.

Fludrokortyzon jest przepisywany 1 raz dziennie w dawce 0,05–0,1 mg (zwykle codziennie rano). W praktyce klinicznej zaleca się stosowanie następujących kryteriów adekwatności leczenia fludrokortyzonem:

  • normalne poziomy potasu i sodu w osoczu;
  • normalna lub umiarkowanie podwyższona aktywność reniny w osoczu;
  • normalne (wygodne) ciśnienie krwi;
  • brak obrzęków, zatrzymanie płynów (objawy przedawkowania leków).

Terapia zastępcza glukokortykoidami

Arsenał lekarza zawiera dużą liczbę glukokortykoidów, które mogą być potencjalnie stosowane w terapii zastępczej HN..

Najczęściej stosowanym lekiem w terapii zastępczej HH na świecie jest tabletkowany hydrokortyzon, a następnie znacznie rzadziej stosowany octan kortyzonu. W Rosji tabletkowany hydrokortyzon praktycznie nie był do tej pory stosowany, a większość pacjentów otrzymuje syntetyczne glukokortykoidy, rzadziej octan kortyzonu. Negatywną właściwością leków syntetycznych jest ich stosunkowo wąski zakres terapeutyczny. Ze szczególną ostrożnością należy przepisać leki długo działające (deksametazon), przy stosowaniu których częstość występowania przedawkowania jest wysoka. Lekiem z wyboru u dzieci i młodzieży jest właśnie hydrokortyzon, ponieważ na tle terapii lekami syntetycznymi wiele badań ujawniło opóźnienie wzrostu u dzieci z HF. W związku z tym przy stosowaniu syntetycznych glikokortykoidów można założyć większą częstość występowania zespołu osteopenii niż przy terapii hydrokortyzonem..

Schematy terapii zastępczej glukokortykoidami:
1. przy stosowaniu krótko działających leków:
A. Schemat dwukrotny: hydrokortyzon - 20 mg rano i 10 mg po południu (lub odpowiednio octan kortyzonu 25 i 12,5 mg).
B. Schemat trzykrotny: hydrokortyzon - 15-20 mg rano, 5-10 mg po południu, 5 mg wieczorem (lub odpowiednio octan kortyzonu 25, 12,5, 6,25 mg).
2. przy stosowaniu leków o średnim czasie działania: prednizolon - 5 mg rano i 2,5 mg po południu (znacznie rzadziej metyloprednizolon - odpowiednio 4 i 2 mg).
3. przy stosowaniu leków długo działających:
deksametazon - 0,5 mg raz dziennie (późno w nocy lub rano).
4. Wszystkie możliwe kombinacje wymienionych glukokortykoidów.

Z drugiej strony przy terapii hydrokortyzonem i octanem kortyzonu pewne trudności stwarza stosunkowo krótki czas działania leków. Przy klasycznym dwukrotnym przyjmowaniu tych leków, skargi pacjentów na osłabienie wieczorem i wcześnie rano przed przyjęciem hydrokortyzonu są dość typowe..

Można wyróżnić następujące kryteria adekwatności składnika glukokortykoidowego w terapii zastępczej HN:

• minimalnie wyrażane skargi dotyczące słabości i słabych wyników;

• brak wyraźnej hiperpigmentacji skóry i jej stopniowa regresja;

• utrzymanie prawidłowej masy ciała, brak dolegliwości związanych z ciągłym głodem i oznakami przedawkowania (otyłość, cushingoidalizacja, osteopenia, osteoporoza).

Obecnie nie ma wiarygodnych obiektywnych (laboratoryjnych) kryteriów adekwatności zastępczej terapii glikokortykoidami HN, a wybór terapii opiera się prawie wyłącznie na danych z obrazu klinicznego i doświadczeniu lekarza..

Zasady leczenia APS i ALD

Leczenie APS polega na leczeniu zastępczym niewydolności zajętych gruczołów dokrewnych. Należy pamiętać, że w przypadku połączenia niedoczynności tarczycy i HH terapia L-tyroksyną jest zalecana tylko po wyrównaniu HH. Prowadząc terapię zastępczą połączeniem niedoczynności przytarczyc i 1-HH, należy pamiętać, że normalnie kortyzol i witamina D mają bezpośrednio przeciwny wpływ na wchłanianie wapnia w jelitach. Zatem przy niedoborze kortyzolu istnieje zwiększone ryzyko przedawkowania witaminy D. Z drugiej strony, podawanie dużych dawek kortykosteroidów, nawet przy dekompensacji 1-HH w połączeniu z niedoczynnością przytarczyc, może wywołać ciężką hipokalcemię..

Obecnie nie ma metod leczenia i zapobiegania ALD, które potwierdziłyby swoją skuteczność. Do leczenia proponowana dieta, terapia immunosupresyjna, przeszczep szpiku kostnego, terapia genowa.

Obiecującym kierunkiem leczenia HN jest uzupełnienie standardowej opisywanej terapii lekami głównego dehydroepiandrosteronu androgenów nadnerczowych.

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Diagnostyka laboratoryjna niewydolności kory nadnerczy. // Probl. endokrynol. 1997; 43 (5): 39–47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologiczne aspekty pierwotnej przewlekłej niewydolności kory nadnerczy. // Probl. endokrynol. 1998; 44 (4): 46–55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Struktura etiologiczna i kliniczna pierwotnej przewlekłej niewydolności kory nadnerczy: retrospektywna analiza 426 przypadków. // Probl. endokrynol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe. // Probl. endokrynol. 1999; 45 (1): 47–54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Nowoczesne podejście do zastępczej terapii kortykosteroidami. // Curr. Opcje w Endocrinol i Diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Aspekty dawka-odpowiedź w klinicznej ocenie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz test niskodawkowy adrenokortykotropiny. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Top