Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Przysadka mózgowa
Endonorm
2 Testy
Hormon AMG - co to jest i za co odpowiada u kobiet
3 Krtań
Jak leczyć zapalenie tarczycy
4 Testy
Strzykawka insulinowa: jak ją prawidłowo używać?
5 Przysadka mózgowa
Gardło w okolicy jabłka Adama boli i boli połknięcie: jaki jest tego powód?
Image
Główny // Przysadka mózgowa

Niepłodność endokrynologiczna u kobiet z hiperprolaktynemią


Moskiewska Akademia Medyczna. I.M.Sechenov (rektor - akademik RAS i RAMS M.A. Paltsev), Moskwa

Hiperprolaktynemia - stan charakteryzujący się zwiększoną zawartością prolaktyny (PRL), która jest poważnym wskaźnikiem dysfunkcji układu rozrodczego człowieka.
Częstość występowania stanów hiperprolaktyny w badaniu pacjentek ginekologicznych wynosi 11–47%. W badaniu przesiewowym pacjentek, które zgłosiły się z powodu niepłodności, hiperprolaktynemię stwierdza się w 18,9%, a z zaburzeniami endokrynologicznymi cyklu miesiączkowego i endokrynologiczną niepłodnością - w 40% [1-3].
Zespół hiperprolaktynemii, czyli zespół przetrwałego mlekotok-brak miesiączki, u kobiet jest połączeniem hiperprolaktynemii z nieregularnymi miesiączkami, mlekotokiem i bezpłodnością [4, 5]. Po raz pierwszy w piśmiennictwie kliniczną postać zespołu braku miesiączki-mlekotoku opisano ponad 100 lat temu, ale przyczyna tego stanu została wyjaśniona dopiero na początku lat 70., kiedy to po raz pierwszy wyizolowano w czystej postaci hormon przedniego przysadki mózgowej PRL..
Patologiczna hiperprolaktynemia może być pierwotna, wtórna, a także spowodowana ektopowym wzrostem wydzielania PRL.
Pierwotna patologiczna hiperprolaktynemia występuje w chorobach i / lub nowotworach podwzgórza i przysadki mózgowej [6, 7]. Częstość występowania organicznej hiperprolaktynemii z zaburzeniami wydzielania PRL waha się od 60 do 75%. Do tej grupy zaliczają się chorzy z gruczolakami przysadki wydzielającymi prolaktynę (mikroprolaktynoma poniżej 1 cm i makroprolaktynoma powyżej 1 cm), które są najczęstszą patologią spośród wszystkich łagodnych guzów przysadki. Zasadniczo prolactinoma jest zlokalizowana w bocznych częściach przedniego płata przysadki mózgowej, gdzie występuje najwięcej laktotrofów [8, 9]. Tak zwane nieczynne gruczolaki przysadki rozpoznaje się w 19–27% przypadków.
Pierwotna hiperprolaktynemia rozwija się, gdy szypuła przysadki jest uszkodzona i przy takich patologicznych procesach w siodle tureckim jak czaszkogardlak, „pusta turecka siodła”, torbiel wewnątrzsiodłowa, torbiel kieszonki Rathkego, oponiak wewnątrzsiodłowy [10, 11].
Wtórna patologiczna hiperprolaktynemia (czynnościowa) występuje u pacjentów z pierwotną niedoczynnością i nadczynnością tarczycy, zespołem policystycznych jajników (PCOS), niewydolnością kory nadnerczy, wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy, marskością wątroby, cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, guzami hormonalnie aktywnymi estrogeny [9, 12].
Hiperprolaktynemię w połączeniu z niedoczynnością tarczycy tłumaczy się obniżeniem poziomu hormonów tarczycy, wzrostem poziomu tyroliberyny i wzrostem wrażliwości laktotrofów na jej stymulujące działanie. Możliwe, że hiperprolaktynemia u tej grupy pacjentów jest konsekwencją obniżenia poziomu dopaminy w podwzgórzu (DA) i zmniejszenia wrażliwości receptorów na DA u laktotrofów..
Uważa się, że u 11–30% kobiet z PCOS wzrost wydzielania PRL może wiązać się z nadprodukcją estrogenów, au pozostałych występuje jako samodzielne zaburzenie endokrynologiczne..
Zaburzenia w wydzielaniu i metabolizmie androgenów stwierdza się u 32–40% chorych z podwyższonym poziomem PRL. Przyczyny powstania hiperandrogenizmu i jego związku z hiperprolaktynemią nie zostały jeszcze określone. Kilka badań wykazało, że poziomy dehydroepiandrosteronu i androstendionu we krwi mogą wzrosnąć przy normalnym poziomie androgenów w jajnikach i obniżyć się do normy podczas leczenia bromkergoryptyną (parlodel).
Najczęstsze parametry kliniczne hiperprolaktynemii to:
• naruszenie cyklu miesiączkowego typu oligomenorrhea, pierwotny lub wtórny brak miesiączki na tle przewlekłego braku owulacji;
• mlekotok różnego stopnia;
• bezpłodność.
Ustalono korelację między poziomem PRL a naturą nieprawidłowości miesiączkowania. U istotnie wyższego poziomu PRL rozpoznaje się brak miesiączki w porównaniu z oligomenorrhea i regularnym cyklem miesiączkowym. Ocena stanu funkcjonalnego jajników wskazuje, że u zdecydowanej większości pacjentek (84%) nieprawidłowościom miesiączkowania towarzyszy przewlekły brak owulacji. U pozostałych 16% rozpoznaje się niewydolność fazy lutealnej (LF), głównie u pacjentów z oligomenorrhea lub zachowanym rytmem miesiączki [2].
Drugim charakterystycznym klinicznym objawem hiperprolaktynemii jest mlekotok różnego stopnia, który często jest pierwszym objawem przyszłej choroby i jest rozpoznawany u 77% pacjentów ze zwiększonym poziomem PRL. Tak więc u 18% pacjentów mlekotok pojawia się kilka lat przed naruszeniem cyklu, u 56% - jednocześnie z naruszeniem cyklu, au 26% pacjentów - kilka lat po naruszeniu cyklu miesiączkowego i udaniu się do kliniki. Rozróżnij mlekotok:
I stopień - wypuszczanie siary z sutków przez dotykanie kroplami,
II stopień - wypływ siary z sutków podczas badania palpacyjnego strumieniem,
Stopień III - spontaniczne ciągłe wypuszczanie siary z sutków.
Niemal wszystkie pacjentki zgłaszające się do poradni skarżą się na brak ciąży na tle zaburzonego cyklu miesiączkowego [13]. Niepłodność pierwotną rozpoznaje się u 72-85% pacjentek, wtórną - u 15-30% i najczęściej występuje po aborcji, poronieniach samoistnych lub po porodzie w wyniku patologicznej hiperprolaktynemii występującej w czasie ciąży.
Hirsutyzm w połączeniu z hiperandrogenizmem i jego klinicznymi objawami rozpoznaje się u prawie co czwartego pacjenta z podobną częstością, jak w grupie kobiet z prawidłowym poziomem BPD. PCOS rozpoznaje się u 18–20% chorych na tle upośledzonego wydzielania PRL. Jednak stany takie jak hiperandrogenizm, hirsutyzm, upośledzony metabolizm tłuszczów, niedoczynność tarczycy i PCOS nie są obowiązkowymi parametrami klinicznymi hiperprolaktynemii i najprawdopodobniej objawiają się jako niezależna patologia współistniejąca..
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa. Rozpoznanie choroby ustala się po stwierdzeniu istotnie podwyższonego poziomu PRL w osoczu krwi. Zaleca się pobieranie krwi na czczo, w godzinach od 8:00 do 11:00. Po uzyskaniu pierwszego wyniku, w którym stężenie PRL jest wyższe od normalnych wartości uzyskanych w tym laboratorium, badanie hormonalne powtarza się: u pacjentek z zachowanym rytmem miesiączki w 5-7 dniu kolejnego cyklu miesiączkowego, z brakiem miesiączki i skąpym miesiączkowaniem - po 10-14 dniach. W celu skrócenia czasu badania próbki krwi do badania w kierunku BPD można pobierać przez założony na stałe cewnik trzykrotnie w odstępach 20-minutowych. Podwyższony poziom PRL w dwóch próbkach krwi uzasadnia rozpoznanie hiperprolaktynemii.
Podczas badania klinicznego pacjentów z hiperprolaktynemią określa się typ ciała, współczynnik wzrostu masy ciała, stopień owłosienia, cechy rozwoju gruczołów sutkowych, obecność mlekotoku, stan tarczycy.
Badanie ginekologiczne pozwala wyjaśnić cechy rozwojowe i stan żeńskich narządów płciowych oraz określić obecność współistniejących chorób narządów miednicy.
Hormonalne badanie przesiewowe wraz z określeniem podstawowego poziomu PRL obejmuje ocenę poziomu TSH, T4 wolnego, AT do tyreoglobuliny, hormonów gonadotropowych (LH, FSH), E2, T, K, DHA / DHAS. Duże znaczenie już na etapie badania hormonalnego ma ocena stanu czynnościowego tarczycy w celu wykluczenia pierwotnej i wtórnej niedoczynności tarczycy. Pacjenci z dysfunkcją tarczycy wymagają konsultacji endokrynologa w celu dalszego zbadania i przepisania hormonalnej terapii zastępczej.
Rentgenowskie metody badania czaszki i siodełka tureckiego. Głównym zadaniem tego etapu jest wyjaśnienie charakteru i nasilenia zmian w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej prowadzących do nadprodukcji PRL, a także potwierdzenie lub wykluczenie nowotworowej (organicznej) genezy choroby [6]. W tym celu wykonuje się prześwietlenie czaszki (kraniografię), obrazowanie komputerowe lub rezonans magnetyczny.
• Kraniografia pozwala ocenić wielkość, konfigurację i cechy siodła tureckiego, a także rozwiązać szereg problemów diagnostycznych różnicowych. Diagnostycznymi objawami makrogruczolaka przysadki są: zwiększenie wielkości siodła tureckiego, poszerzenie wejścia do siodła tureckiego, przerzedzenie i skrócenie wyrostków klinowych, pogłębienie dna, wyprostowanie i zniszczenie grzbietu siodłowego. Zgodnie z kraniogramem można nie tylko zdiagnozować gruczolaki przysadki, ale także określić charakter i kierunek wzrostu guza (nad-, pod-, okołosiodłowo). Wzrost siodła tureckiego bez niszczących zmian w jego ścianach może być spowodowany tak zwanym pustym siodłem tureckim.
Rezonans komputerowy i rezonans magnetyczny mózgu są nowoczesnymi metodami diagnostyki patologii regionu podwzgórzowo-przysadkowego, w szczególności mikrogruczolaków przysadki. Metody te pozwalają na uzyskanie informacji o konfiguracji kości czaszki, wielkości wszelkich formacji wewnątrzsiodłowych, a także określenie częstości występowania zmian pozasiodłowych, gdyż metody te mają zdolność różnicowania tkanek miękkich na podstawie gęstości.
Badanie dna oka i pola widzenia w kierunku białych i kolorowych znaków przeprowadza się u wszystkich pacjentów z hiperprolaktynemią w celu wyjaśnienia stanu okolicy skrzyżowania nerwu wzrokowego. Nowotwory, które rozciągają się poza siodło tureckie w górę (nadsiodłowo), mogą uciskać skrzyżowanie nerwu wzrokowego, powodując niedowidzenie dwuskroniowe. Całkowita hemianopsja dwuskroniowa występuje rzadko.
Ocena stanu funkcjonalnego regionu podwzgórzowo-przysadkowego w hiperprolaktynemii jest przeprowadzana w celu zbadania rezerwowych zdolności przysadki gruczołowej, a także wyjaśnienia genezy tego stanu patologicznego.
• Analiza podstawowego stężenia PRL w osoczu krwi pośrednio sugeruje przyczynę choroby [8, 11, 12]. Poziom PRL poniżej 1500 mIU / l jest najbardziej typowy dla grupy chorych z hiperprolaktynemią czynnościową. Zawartość PRL na poziomie 1500–4000 mIU / L najczęściej rozpoznaje się z mikroprolactinoma, torbielami przysadki i „pustym siodłem tureckim”. Poziom PRL powyżej 4000-5000 mIU / l jest typowy dla pacjentów z makroprolaktynoma przysadki.
Poziom PRL 1000-1500 mIU / L jest wykrywany głównie u pacjentek z regularnym rytmem miesiączki i jest spowodowany czynnikami psychogennymi, przyjmowaniem leków farmakologicznych, obecnością niedoczynności tarczycy, CPJ, różnymi chorobami ginekologicznymi (endometrioza, przewlekłe choroby zapalne narządów miednicy, łagodne guzy macicy i przydatków) ).
• Funkcjonalne testy hormonalne są stosunkowo subiektywne w ocenie czynnościowej lub organicznej hiperprolaktynemii i uzyskują wartość diagnostyczną tylko w porównaniu z klinicznymi i radiologicznymi metodami badawczymi. Najbardziej wyraźnie skorelowane z obrazem klinicznym choroby, podstawowym poziomem PRL w osoczu krwi oraz wynikami diagnostyki radiologicznej są próbki z tyroliberyną i metoklopramidem (cerucal).
Konsultacja neurochirurga jest konieczna u wszystkich chorych z makro- lub mikroprolaktynoma okolicy podwzgórzowo-przysadkowej w celu ustalenia wskazań do leczenia operacyjnego i omówienia możliwości farmakoterapii. W wyniku kompleksowego, przeprowadzonego krok po kroku badania klinicznego i laboratoryjnego, możliwe jest określenie przyczyn hiperprolaktynemii oraz zidentyfikowanie różnych zaburzeń regionu podwzgórzowo-przysadkowego, w budowie których mikro- i makroprolaktynemaki przysadki mózgowej zajmują wiodące miejsce u kobiet w wieku rozrodczym.
W wyniku kompleksowego badania klinicznego stwierdzono, że hiperprolaktynemię czynnościową wykrywa się w 40–45% przypadków, a osobno izoluje się grupę pacjentów z podwyższonym poziomem PRL i niedoczynnością tarczycy. Udział hiperprolaktynemii organicznej stanowi 55-60% wszystkich przypadków choroby, do której oprócz mikro- i makrogruczolaków przysadki należą torbiele przysadki i „puste siodło tureckie”.
Hiperprolaktynemia funkcjonalna, czyli idiopatyczna, charakteryzuje się niewielkim wzrostem poziomu PRL, często o nieokreślonej etiologii. Rozpoznanie czynnościowej hiperprolaktynemii dokonuje się po wykluczeniu organicznej patologii przysadki mózgowej. Rentgenowskie objawy prolactinoma przysadki u tych pacjentów są nieobecne, testy z tyroliberyną i metaklopramidem są zawsze dodatnie [14]. Obraz kliniczny choroby w funkcjonalnej hiperprolaktynemii charakteryzuje się obecnością oligomenorrhea na tle braku owulacji / NLF lub regularnego rytmu miesiączki z NLF. Patologię narządów miednicy rozpoznaje się u 68% pacjentek, a endometrium - u 46% i objawia się endometriozą zewnętrzną narządów płciowych, torbielami jajników, zrostami w miednicy małej, guzami macicy, przerostami endometrium i polipami [14]..
Grupa hiperprolaktynemii organicznej obejmuje pacjentów ze zmianami w okolicy przysadki i siodle tureckim. Badania rentgenowskie czaszki potwierdzają obecność mikro- i makrogruczolaków przysadki różnej wielkości, torbieli przysadki czy „pustego siodła tureckiego”. Podstawowy poziom PRL waha się od 1500 do
10000 mIU / li więcej. Funkcjonalne testy diagnostyczne u wszystkich pacjentów są ujemne i potwierdzają obecność organicznej patologii przysadki mózgowej. W obrazie klinicznym choroby dominują zaburzenia miesiączkowania typu brak miesiączki, wynikające ze zmiany pulsującego rytmu wydzielania luliberyny [1, 3]. Naruszenie cyklu miesiączkowego objawia się brakiem miesiączki (78%) i rzadziej - oligomenorrhea (22%) na tle przewlekłego braku owulacji. U przeważającej większości pacjentów zdiagnozowano mlekotok o różnym stopniu nasilenia (80%) i wszyscy mają bezpłodność. Organiczna patologia narządów miednicy jest wykrywana tylko w 4-15% przypadków i nie wpływa znacząco na dysfunkcje rozrodcze w tym kontyngencie pacjentek.
W przypadku gruczolaków przysadki mogą występować bóle głowy o różnym nasileniu. Jego pochodzenie wiąże się z podrażnieniem zakończeń nerwowych na skutek rozciągnięcia tureckiej przepony siodła. W przypadku wzrostu guza nadsiodłowego i ucisku na przecięcie nerwu wzrokowego możliwa jest obniżona ostrość widzenia i niedowidzenie dwuskroniowe.
Obecnie rzadko rozwijają się wyraźne objawy neurologiczne, ponieważ w praktyce klinicznej istnieją wszystkie możliwości wczesnego rozpoznania choroby i terminowego wyznaczenia terapii opartej na patogenetyce. U pacjentów z gruczolakami przysadki wydzielającymi oprócz PRL hormon wzrostu lub tyreotropinę, w niektórych przypadkach obserwuje się gigantyzm, akromegalię, niedoczynność tarczycy [7].
Leczenie niepłodności z hiperprolaktynemią. Metody leczenia chorych na hiperprolaktynemię zależą od postaci choroby (organicznej lub czynnościowej) i polegają na usunięciu prolactinoma i / lub zahamowaniu wydzielania PRL, co prowadzi do przywrócenia funkcji menstruacyjnych i rozrodczych [15, 16].
W przypadku prolactinoma przysadki mózgowej (hiperprolaktynemia organiczna) stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię lub farmakoterapię. Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu guzów przysadki z dostępu przezenoidalnego. W przypadku radioterapii napromienianie guza jest mniej traumatyczne, ale także mniej niezawodne w porównaniu z metodami chirurgicznymi. Powikłaniami radioterapii są: zaburzenia pola widzenia, porażenie mięśni okoruchowych, rozwój niedoczynności przysadki w ciągu kilku lat od momentu ekspozycji. W wyniku tych metod leczenia poziom PRL w osoczu krwi normalizuje się i utrzymuje się przez kilka lat, jednak przywrócenie funkcji menstruacyjnych i rozrodczych następuje u nie wszystkich pacjentek [6]..
Leczenie farmakologiczne opiera się na stosowaniu agonistów DA i jest alternatywą dla chirurgii i radioterapii. Przepisywanie leków jest możliwe przy wszystkich typach hiperprolaktynemii, z wyjątkiem sytuacji klinicznych wymagających pilnej interwencji chirurgicznej lub radioterapii [2, 14].
Obecnie w Rosji stosuje się leki farmakologiczne - agoniści DA lub dopaminomimetyki: bromergokryptynę (parlodel), serokryptynę, apo-bromokryptynę, bromergon, aberginę, norprolak i dostinex.
Bromokryptyna (parlodel) i jej analogi hamują wydzielanie PRL poprzez stymulację receptorów DA, nie wpływając na normalny poziom innych hormonów przysadki i bezpośrednio wpływając na komórki guza przysadki. W celu ograniczenia działań niepożądanych parlodel należy przyjmować od 1/4 tabletki dziennie, zwiększając dawkę stopniowo przez 5-10 dni do 1 tabletki. U pacjentów z funkcjonalną hiperprolaktynemią dobowa dawka parlodelu z reguły nie przekracza 5 mg (1-2 tabletki), a czas leczenia wynosi 6 miesięcy. W przypadku mikroprolaktyniaków dzienna dawka leku wynosi 5-10 mg (2-4 tabletki), z makroprolaktynoma - 10-12,5 mg (4-5 tabletek). Terapia prowadzona jest w trybie ciągłym.
Abergin to jedyny domowy lek, który stymuluje receptory DA na poziomie podwzgórza. Lek ma dłuższe działanie hamujące PRL i neurotropowe w porównaniu z lekami broergokryptyną. Dawkę leku dobiera się również indywidualnie od 4 do 16 mg dziennie. Działania niepożądane objawiają się obniżeniem ciśnienia krwi, ale są mniej wyraźne w porównaniu z lekami bromergokryptyny.
Norprolac to długo działający lek, dopaminomimetyk, który działa hamująco na poziom PRL, ale nie wpływa na poziom innych hormonów przysadki mózgowej. Aktywność biologiczna leku jest 35 razy większa niż bromergokryptyny. Dawkę leku dobiera się indywidualnie z początkową dawką 0,025 mg raz dziennie przez 3 dni. Norprolac działa pozytywnie u 50% pacjentów opornych na terapię parlodelową.
Dostinex jest długo działającą pochodną ergoliny, długo działającym agonistą receptorów D2 przysadkowych laktotrofów. Tłumi wydzielanie PRL i nie wpływa na poziom innych hormonów przysadki, w tym hormonu wzrostu, który jest obniżany przez działanie leków bromokryptynowych. Dawka leku wynosi 0,5 mg (1 tabletka) 2 razy w tygodniu z późniejszą kontrolą poziomu PRL. W przypadku stosowania leku u pacjentek z niepłodnością po przywróceniu regularnych cykli miesiączkowych, zaleca się zaprzestanie przyjmowania leku na miesiąc przed planowanym poczęciem w celu zapobieżenia ewentualnym skutkom ubocznym u płodu.
U pacjentek z funkcjonalną hiperprolaktynemią ciąża na tle leczenia agonistami DA jest możliwa w każdym cyklu leczenia. U pacjentek z guzami przysadki przed ciążą terapię należy prowadzić przez dłuższy czas: z mikroprolaktynoma przysadki - co najmniej 12 miesięcy; z makroprolaktynoma - co najmniej 18-24 miesiące. Przestrzeganie tych terminów pozwala zminimalizować częstość powikłań neurologicznych i wzrokowych spowodowanych nawrotem prolaktyny przysadkowej w ciąży oraz poprawić poporodowy przebieg choroby [2, 17]. Jeśli u pacjentek z prolactinoma przysadki mózgowej cykl menstruacyjny owulacyjny zostanie przywrócony wcześniej niż wskazany czas, wskazane jest zalecenie antykoncepcji, jednak leki zawierające estrogeny nie są wskazane.
Na tle farmakoterapii kontrolę spadku poziomu PRL należy przeprowadzać co miesiąc: w 5-7 dniu po przywróceniu cyklu miesiączkowego lub raz na 30 dni w przypadku braku miesiączki. Dynamiczne badanie PRL pozwala dobrać dawkę leku i określić czas leczenia. Brak niezależnych miesiączek na tle farmakoterapii wskazuje na utrzymywanie się podwyższonego poziomu PRL i nie jest wskazaniem do dodatkowego powołania gestagenów, leków estrogenowo-progestagenowych w celu przyspieszenia przywrócenia cyklu miesiączkowego.
Częstość przywracania owulacji i funkcji rozrodczych u pacjentek z hiperprolaktynemią podczas leczenia agonistami DA wynosi odpowiednio 86 i 79%.
Dodatkowe leczenie hormonalne mające na celu regulację cyklu (progestageny) lub stymulację owulacji (clomid, clostilbegit, leki HMG / HCG) przeprowadza się według ogólnie przyjętych schematów, gdy na tle normalnego poziomu prolaktyny cykle miesiączkowe pozostają bezowulacyjne. Najczęściej do tej grupy należą chorzy z hiperprolaktynemią i PCOS.
W badaniach oceniających stan układu podwzgórze-przysadka-jajnik w hiperprolaktynemii wykazano powrót owulacji preparatami HMG / HCG bez wstępnego obniżenia poziomu PRL. Niemniej jednak wyniki te miały charakter kliniczny i eksperymentalny i nie zaleca się stosowania tej metody w leczeniu niepłodności bez uprzedniej korekcji hiperprolaktynemii..
W związku z powszechnym wprowadzaniem pomocniczych metod rozrodu w terapii niepłodności, w szczególności zapłodnienia in vitro i transferu zarodków, często pojawiają się problemy ze stymulacją superowulacji u pacjentów z hiperprolaktynemią. Z wyników uzyskanych w trakcie badania tego kontyngentu pacjentek wynika, że ​​w przygotowaniu do zapłodnienia pozaustrojowego należy wziąć pod uwagę charakter hiperprolaktynemii (czynnościowej lub organicznej) oraz obserwować czas terapii przed zajściem w ciążę..
Taktyka postępowania z pacjentami z funkcjonalną hiperprolaktynemią i gruczolakami wydzielającymi prolaktynę, którzy nie są zainteresowani przywróceniem funkcji rozrodczych, obejmuje również metody chirurgiczne, radioterapeutyczne i lekowe. Wybór metody leczenia pozostaje w gestii pacjenta..

Hiperprolaktynemia jako przyczyna niepłodności

Witryna zawiera podstawowe informacje wyłącznie w celach informacyjnych. Diagnozę i leczenie schorzeń należy prowadzić pod okiem specjalisty. Wszystkie leki mają przeciwwskazania. Wymagana konsultacja specjalistyczna!

Jedną z przyczyn kobiecej niepłodności hormonalnej jest podwyższony poziom prolaktyny we krwi. Ten hormon jest wytwarzany przez przysadkę mózgową - strukturę mózgu. Prolaktyna wpływa na laktację, funkcjonalną aktywność gruczołów sutkowych.
Podwyższony poziom hormonu prolaktyny stwierdza się u 20-40% kobiet z niepłodnością.

Rodzaje hiperprolaktynemii

• pierwotne, wynikające z patologii podwzgórza i przysadki mózgowej

• wtórne, powstające na tle choroby innych narządów

• idiopatyczna lub czynnościowa hiperprolaktynemia

Mechanizm rozwoju niepłodności wraz ze wzrostem poziomu prolaktyny

Prolaktyna nie bierze bezpośredniego udziału w regulacji owulacji i cyklu miesiączkowego, w jej działaniu pośredniczy specjalne białko - neuroprzekaźnik regulujący okresowe wydzielanie gonadoliberyny (GL). Wraz ze wzrostem poziomu prolaktyny dochodzi do naruszenia regulacji przysadki mózgowej przez podwzgórze, co wyraża się zmniejszeniem uwalniania hormonów folikulotropowych (FSH) i hormonów luteinizujących (LH) do krwi. Hormony te są głównymi przewodnikami owulacji i miesiączki..

Diagnostyka

Obraz kliniczny na tle laboratoryjnych wskaźników poziomu prolaktyny.

Głównymi objawami klinicznymi hiperprolaktynemii są zaburzenia miesiączkowania i niepłodność w połączeniu z wydzielaniem mleka. Jednocześnie objawy kliniczne mogą być zróżnicowane i uwarunkowane czasem trwania choroby, stopniem hiperprolaktynemii, wielkością guza przysadki..

• Gdy stężenie prolaktyny przekracza 5000-6000 mIU / l, charakterystyczny jest brak miesiączki, wypływ mleka i brak miesiączki. Niektóre kobiety z hiperprolaktynemią mają nadmierny porost włosów, zaburzenia metaboliczne - przyrost masy ciała, insulinooporność. Wraz ze wzrostem guza mogą wystąpić bóle głowy, zaburzenia widzenia.

• W przypadku hiperprolaktynemii nienowotworowej zazwyczaj nie występuje owulacja na tle nieregularnego cyklu z małą objętością krwawienia miesiączkowego. Poziomy prolaktyny nie przekraczają 3000 mIU / l.

• W przypadku hiperprolaktynemii i zespołu policystycznych jajników (PCOS) objawy kliniczne mogą być zdominowane przez objawy zwiększonego stężenia męskich hormonów we krwi.

• Z hiperprolaktynemią i niedoborem hormonów tarczycy obserwuje się osłabienie, suchość skóry, łamliwe paznokcie, przyrost masy ciała w połączeniu z wydzielaniem mleka i nieregularnym cyklem.

• W przypadku hiperprolaktynemii i regularnego rytmu miesiączkowania wzrost stężenia prolaktyny nie jest czynnikiem powodującym upośledzenie funkcji rozrodczych. Niepłodność u takich pacjentek jest spowodowana chorobami ginekologicznymi, a wydzielanie prolaktyny ma charakter objawowy (wtórny) i samoistnie normalizuje się po leczeniu choroby podstawowej.

Zasady leczenia

Leczenie ma na celu: przywrócenie funkcji jajników i ciążę.

Metody leczenia:

• chirurgiczne

• lek

Leczenie operacyjne przeprowadza się w szpitalu neurochirurgicznym.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

Z makrogruczolakiem (duży łagodny guz)

• ucisk skrzyżowania nerwu wzrokowego przez guz - wyrażający się pojawieniem się charakterystycznych ubytków w polu widzenia.
• krwotok do guza.
• łojotok - wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z czaszki.
• naciekanie guza do wewnątrzczaszkowego splotu krwi.

Z mikrogruczolakiem (łagodny guz o niewielkich rozmiarach)

• wyraźne granice guza (wg CT, MRI).
• odmowa pacjenta na leczenie farmakologiczne.
• gruczolaki oporne na duże dawki agonistów dopaminy.
• nietolerancja na antagonistów dopaminy.

Skuteczność leczenia operacyjnego makrogruczolaków wynosi 40%, mikrogruczolaków - 70-80%. Nawrót występuje w 50% przypadków po kilku latach.

Radioterapia odbywa się przy niepełnym usunięciu guza podczas operacji, przeciwwskazaniach i odmowie leczenia chirurgicznego, nieskuteczności i nietolerancji farmakoterapii.

Przeprowadzane jest leczenie farmakologiczne

• jako podstawowe leczenie hiperprolaktynemii

• jako preparat przedoperacyjny

• jeśli podejrzewasz wzrost guza po operacji lub radioterapii

1. Leczenie lekami bromokryptynowymi. Dawkę bromokryptyny dobiera się indywidualnie. Począwszy od 0,625 mg (1/4 tabletki) w celu zmniejszenia skutków ubocznych, takich jak niedociśnienie. Stopniowo zwiększaj dawkę do 2,5-5 mg (z funkcjonalną hiperprolaktemią), przy mikrogruczolaku dzienna dawka wynosi 2-7,5 mg, z makrogruczolakiem - 10-12,5 mg. Dzienna dawka podawana jest w kilku dawkach..

„Abergin” (bromokryptyna w postaci mesylanu) jest przepisywana w dawce 4-16 mg dziennie w kilku dawkach. Efekty uboczne są mniej wyraźne niż podczas przyjmowania bromokryptyny.
Niektórzy pacjenci mają oporność na bromokryptynę.

2. Leczenie chinagolidem. Chinagolid jest skuteczny u 60% pacjentów, którzy nie są wrażliwi na bromokryptynę. Efekty uboczne są mniej wyraźne.
Dawka również dobierana jest indywidualnie. Zacznij od 0,025 mg 1 raz dziennie przez 3 dni, następnie 0,05 mg przez 3 dni, następnie 0,075 mg (z funkcjonalną hiperprolaktynemią), w razie potrzeby dawkę stopniowo zwiększa się w odstępach 7 dni do 0,15-0,3 mg (dla prolactinoma).

3. Leczenie kabergoliną. Kabergolina jest 2 razy skuteczniejsza niż bromokryptyna i ma dłuższe działanie. Efekty uboczne są mniej wyraźne.
Dawka początkowa to 0,5 mg (1 tabletka) na tydzień w 2 dawkach (1/2 tabletki 2 razy w tygodniu), o godzinie 20:00 z posiłkami. Przyjmuje się przez 4 tygodnie, a następnie monitoruje poziom prolaktyny, jeśli to konieczne, zwiększając dawkę o 0,5 mg w odstępie 4 tygodni. Przepisując dawkę 1 mg / tydzień i większą, należy przyjmować więcej niż dwa razy w tygodniu.

Optymalny czas terapii lekowej to:

• 6 miesięcy z funkcjonalną hiperprolaktynemią.
• co najmniej 12 miesięcy - z mikrogruczolakami,
• co najmniej 8 - 24 miesiące - z makrogruczolakami.

Kontrolę poziomu prolaktyny podczas leczenia przeprowadza się co miesiąc. Rozwiązanie kwestii możliwości zajścia w ciążę jest wskazane, gdy wielkość makrogruczolaka zmniejsza się po powtórnym badaniu MRI. Powrót owulacji i miesiączki bez dodatkowej terapii hormonalnej jest oznaką skutecznego leczenia niepłodności. Częstość powrotu do zdrowia rozrodczego w hiperprolaktynemii wynosi 44-85%.

W przypadku zajścia w ciążę konieczne jest odstawienie leku. U większości pacjentek ciąża przebiega dobrze. Hiperprolaktynemia nie wpływa na wybór metody porodu. Laktacja nie zwiększa stopnia hiperprolaktynemii; wskazaniami do zahamowania laktacji są zaburzenia neurologiczne i wzrokowe oraz wzrost guza w czasie ciąży. Aby zahamować laktację, leczenie farmakologiczne jest przepisywane przez 6-12 miesięcy po porodzie.

Normalizację funkcji menstruacyjnych i rozrodczych po porodzie obserwuje się u 20-48% pacjentek. Kolejne ciąże nie wpływają niekorzystnie na przebieg choroby..

Czy konieczna jest dalsza obserwacja i leczenie?

Obserwacja ambulatoryjna prowadzona jest po leczeniu chirurgicznym i radioterapii gruczolaków. Kontrola zawartości prolaktyny we krwi po 3, 6, 9, 12 miesiącach, następnie corocznie. Badanie MR w przypadku makrogruczolaków wykonuje się co 6 miesięcy, w przypadku mikrogruczolaków - co 2 lata. Wraz ze wzrostem poziomu prolaktyny zaleca się leczenie farmakologiczne.

Po ciąży i porodzie przeprowadza się obserwację lekarską. U pacjentów z hiperprolaktynemią wskazane są profilaktyczne kursy farmakoterapii w celu zmniejszenia wzrostu guza. Czas trwania terapii - od 6 miesięcy do kilku lat.

Autor: Tkach I.S. lekarz, chirurg okulista

Zwiększona prolaktyna powoduje bezpłodność

Peptydem jest prolaktyna, hormon przysadki mózgowej. Układ rozrodczy i jego rozwój zależą bezpośrednio od jego produkcji. Jednak nadprodukcja wiąże się z upośledzeniem płodności, a niepłodność ze zwiększoną prolaktyną nie jest rzadkością. Podczas diagnozowania zaburzeń płodności należy zbadać ten hormon..

Funkcje

Przysadka mózgowa wytwarza prolaktynę, ale pewna jej ilość jest wydzielana przez gruczoł sutkowy, łożysko, ośrodkowy układ nerwowy, a nawet limfocyty.

Stymulacja syntezy następuje wraz ze wzrostem estrogenu we krwi. Za hamowanie produkcji odpowiada dopamina.

Głównym mechanizmem zwiększania wydzielania prolaktyny jest podrażnienie mechanoreceptorów sutków, gdy dziecko przystawia się do piersi. Impuls z receptorów trafia do podwzgórza, co hamuje uwalnianie dopaminy, co zwiększa poziom prolaktyny - zwiększa laktację.

Jednak pomimo wysokiej zawartości hormonu w czasie ciąży laktacja się nie rozpoczyna. Wynika to z progesteronu, który w tym czasie jest podwyższony. Po porodzie karmienie piersią staje się możliwe.

Narządem docelowym prolaktyny są gruczoły sutkowe. Jego główną funkcją jest laktacja. Odbywa się dzięki następującemu działaniu hormonu:

  • zwiększone wydzielanie siary;
  • przemiana siary w mleko;
  • laktogeneza;
  • wypełnienie acini gruczołu przed kolejnymi karmieniami;
  • wzrost i rozwój gruczołów sutkowych ze wzrostem zrazików i przewodów.

Chociaż prolaktyna odgrywa główną rolę w laktacji, wydzielanie mleka z sutków nie następuje bez oksytocyny, która jest wytwarzana, gdy sutki są podrażnione..

Receptory prolaktyny znajdują się w wielu narządach, chociaż nie do końca wiadomo, jaki jest na nie wpływ..

Prolaktyna ma istotny wpływ na układ rozrodczy, ponieważ hamuje wydzielanie hormonów folikulotropowych i uwalniających gonadotropiny. Tłumiony jest również wzrost poziomu hormonu luteinizującego przed owulacją. Prowadzi to do następujących efektów:

  • niemożność owulacji;
  • zachowanie ciałka żółtego;
  • hamowanie wydzielania estrogenu przez pęcherzyki jajnikowe;
  • hamowanie syntezy progesteronu przez ciałko żółte.

Wszystkie te efekty zapobiegają ciąży podczas karmienia piersią, chroniąc w ten sposób organizm przed kobietą, która niedawno doświadczyła stresu. Ale w patologii niepłodność jest związana z tym mechanizmem..

Prolaktyna ma pewne działanie przeciwbólowe - zostało to udowodnione w badaniach na zwierzętach. Jest to najprawdopodobniej spowodowane zmniejszeniem impulsów bólowych z sutków podczas gryzienia przez dziecko..

W czasie ciąży prolaktyna uczestniczy w syntezie środka powierzchniowo czynnego u płodu - środka powierzchniowo czynnego, bez którego ekspansja płuc jest niemożliwa.

Podczas stosunku prolaktyna jest odpowiedzialna za orgazm. W tym momencie hamuje działanie dopaminy, która stymuluje podniecenie seksualne..

Norma

Norma prolaktyny we krwi mężczyzn wynosi około 7 ng / ml lub 140 mU / l. W zależności od jednostek miary normę dotyczącą mężczyzn przedstawiono w tabeli.

Wskaźnik analizy prolaktyny u kobiet przedstawiono w poniższej tabeli. Wraz ze wzrostem pojawia się niepłodność.

Przyczyny hiperprolaktemii

Istnieje wiele powodów, dla których poziom prolaktyny jest normalnie podwyższony. Obejmują one:

  • Ciąża i laktacja;
  • silny stres, uraz, operacja;
  • głęboki sen;
  • po stosunku;
  • silna aktywność fizyczna.

Przyczyny patologicznej hiperprolaktemii i niepłodności, które są z nią związane:

  • guzy przysadki - prolactinoma;
  • nadprodukcja substancji przez pęcherzyki jajnikowe - zespół hiperstymulacji jajników w PCOS;
  • marskość wątroby;
  • neuroinfekcja;
  • niedoczynność tarczycy;
  • niewydolność nerek;
  • produkcja ektopowa w raku oskrzeli, hipernephroma;
  • operacja klatki piersiowej.

Niektóre leki i leki powodują wzrost prolaktyny we krwi, co może prowadzić do bezpłodności:

  • leki przeciwpsychotyczne;
  • estrogeny;
  • środek przeciwwymiotny;
  • leki przeciwhistaminowe;
  • halucynogeny;
  • amfetaminy.

Hipoprolaktynemia

Hipoprolaktemia nie wpływa na rozwój ciąży tak bardzo, jak na wzrost poziomu prolaktyny. Częstość występowania tego stanu jest nieco mniejsza niż hiperprolaktynemii. Poczęcie jest możliwe, ale charakterystyczna jest przedłużona ciąża..

Objawy

Można jednoznacznie stwierdzić, że zwiększona prolaktyna może być przyczyną niepłodności. Dlatego najczęściej kobiety lub pary małżeńskie mają jeden objaw - niezdolność do poczęcia dziecka.

Kobiety narzekają na brak miesiączki lub przerwy w nich - zespół mlekotoku-braku miesiączki. Skąpe miesiączki. Zmniejszony popęd seksualny.

Podczas badania kobiety lekarz zwraca uwagę na następujące objawy i dane historyczne towarzyszące hiperprolaktynemii:

  • wzrost włosów typu męskiego;
  • przemijający wzrost ciśnienia krwi;
  • wydzielina z sutków;
  • anorgazmia;
  • wzrost wielkości gruczołów mlecznych;
  • powstawanie w nich cyst i gruczolaków, być może nawet procesów onkologicznych;
  • trądzik;
  • otyłość;
  • insulinooporność;
  • jeśli hiperprolaktynemia jest związana z wolumetrycznym tworzeniem przysadki mózgowej - ból głowy, zaburzenia widzenia, utrata pól;
  • pobudzenie psychiczne, depresja, drażliwość, labilność emocjonalna;
  • jeśli przyczyną hiperprolaktynemii w niedoczynności tarczycy jest suchość skóry, pasty, wypadanie włosów.

U mężczyzn hiperprolaktynemia objawia się w następujący sposób:

  • zmniejszone libido;
  • osłabiona erekcja;
  • ginekomastia;
  • wydzielina z sutków;
  • otyłość.

Wraz ze wzrostem prolaktyny w analizach u nastolatków występuje opóźnienie w rozwoju seksualnym.

Diagnostyka

Prolaktyna i bezpłodność u kobiet są bezpośrednio powiązane, więc pierwszym wymaganym testem jest ilościowe oznaczenie hormonu we krwi. Normę prolaktyny przedstawiono w tabelach powyżej.

Hiperprolaktynemia czynnościowa - poziom prolaktyny nie przekracza 3000 mMU / L, korekcja najczęściej odbywa się metodami terapeutycznymi. Jeśli poziom przekracza 3000 mMU / l, to w 70-85% przypadków zwiększona prolaktyna jest związana z guzem przysadki.

Jedna analiza prolaktyny w niepłodności to za mało - konieczne jest ustalenie przyczyn hiperprolaktemii. Można to zrobić za pomocą innych badań laboratoryjnych i instrumentalnych:

  • RTG siodła tureckiego;
  • CT, MRI mózgu;
  • USG narządów miednicy;
  • spadek zawartości LH i FSH;
  • profil hormonów płciowych, tarczyca;
  • szczegółowa biochemia krwi;
  • badanie dna oka i pól widzenia.

Leczenie

W leczeniu niepłodności w hiperprolaktynemii stosuje się zarówno metody chirurgiczne, jak i terapeutyczne..

Niepłodność z hiperprolaktynemią najczęściej leczy się lekami będącymi agonistami dopaminy. Ich mechanizm działania jest podobny do dopaminy - hamuje wydzielanie prolaktyny. Główne leki z tej grupy:

  1. Bromokryptyna - terapię rozpocząć od 0,625 mg, stopniowo zwiększając do 2,5-5 mg wraz z rozwojem czynnościowej hiperprolaktynemii, do 7,5 mg - z mikrogruczolakiem przysadki, do 12,5 mg - z makrogruczolakiem. Dawkowanie podzielono na kilka dawek dziennie..
  2. Kabergolina - rozpocznij kurację od 500 mcg tygodniowo przy 2 dawkach - 250 mcg 2 razy w tygodniu. Dawka na tydzień wynosi zwykle do 1-2 mg.
  3. Chinagolid - dawka początkowa 25 mcg dziennie przez 3 dni. Po trzecim dniu dawka wynosi od 50 mcg / dzień. Po 6 dniach leczenia weź 75 mcg. Jeśli ta dawka nie wystarczy do poprawy klinicznej, dawkę zwiększa się w odstępie 1 tygodnia do 150 μg..

Test prolaktyny jest wykonywany co miesiąc w celu monitorowania skuteczności leczenia. Czas trwania terapii tabletkami:

  • sześć miesięcy z funkcjonalną hiperprolaktynemią;
  • z mikrogruczolakiem 1 rok;
  • 2 lata - z makrogruczolakiem.

Wymagana jest kontrolna CT lub MRI mózgu. Kiedy zajdzie ciąża, leki są anulowane. Przebieg ciąży nie jest zakłócany.

Interwencja chirurgiczna służy do wykrywania guzów przysadki i jeśli istnieją wskazania:

  • ucisk nerwów wzrokowych;
  • krwotok do guza;
  • kiełkowanie do splotu żylnego;
  • likier;
  • brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne;
  • odmowa pacjenta od metody terapeutycznej;
  • nietolerancja na agonistów dopaminy;
  • wyraźne granice nowotworu według CT.

Po leczeniu operacyjnym w 50% przypadków dochodzi do nawrotu guza przysadki.

W niektórych przypadkach uciekają się do radioterapii w celu utworzenia przysadki mózgowej - terapii rentgenowskiej i telegammoterapii. Wskazaniem do ekspozycji na promieniowanie jest niepełne usunięcie guza, przeciwwskazanie i odmowa operacji, nieskuteczność wcześniejszego leczenia.

Prognozy dotyczące życia i ciąży u kobiet są korzystne. Po wyzdrowieniu konieczne jest wykonanie analizy zawartości prolaktyny, MRI mózgu raz w roku, aby wykluczyć nawrót.

Prolaktyna i niepłodność

Czasami kobiety mają podwyższony poziom hormonu zwanego prolaktyną we krwi, a niepłodność jest jedną z konsekwencji tego stanu. Prolaktyna jest wytwarzana przez endokrynną część mózgu - przysadkę mózgową.

Substancja ta pełni bardzo ważną rolę w organizmie, wpływając na wiele narządów, w tym na układ rozrodczy. Jednak jego nadmiar zmniejsza płodność z powodu naruszenia procesu dojrzewania jaja..

Przyczyny zwiększonej prolaktyny

Główna ilość prolaktyny jest syntetyzowana, jak już powiedzieliśmy, przez komórki przysadki mózgowej.

Wnika również do krwiobiegu z jajników, łożyska i endometrium. Zwykle stężenie hormonu w organizmie może nieznacznie wzrosnąć. Jego ilość rośnie na tle:

  • okres poporodowy;
  • karmienie dziecka piersią;
  • stosunek płciowy;
  • aktywność fizyczna.

Te fluktuacje są tymczasowe. Stężenie prolaktyny wraca do normalnego poziomu wkrótce po wyeliminowaniu czynnika wywołującego jej wzrost.

! Należy pamiętać, że prawidłową diagnozę można postawić tylko na podstawie analiz wysokiej jakości. Dlatego na terenie naszej kliniki znajduje się punkt odbioru analiz laboratorium diagnostycznego DiaLab, które posiada międzynarodową normę jakości ISO, które zostało wybrane z wielu innych laboratoriów ze względu na jakość wykonywanych analiz..

Prolaktyna odpowiada za wydzielanie mleka w okresie laktacji. Jednak wraz z tym hormon ten hamuje owulację, więc kobiety karmiące piersią w większości przypadków nie mają miesiączki. Poziom prolaktyny może być podwyższony przez wiele innych czynników, uniemożliwiając pomyślną ciążę. Dlatego określenie jego poziomu we krwi ma dużą wartość diagnostyczną w określaniu przyczyn niepłodności..

Normalny poziom prolaktyny we krwi: 40,28-530,0 mIU / L

Patologiczny wzrost poziomu hormonu obserwuje się w następujących sytuacjach:

  1. Zespół policystycznych jajników (PCOS)
  2. Guzy przysadki.
  3. Niewydolność nerek.
  4. Niedoczynność tarczycy.
  5. Marskość wątroby.

Ponadto poziom prolaktyny zależy od stanu emocjonalnego kobiety. Rośnie ze stresem, silnymi uczuciami. Ciągły wpływ negatywnych emocji może powodować trwały wzrost jego koncentracji wraz z rozwojem niepłodności endokrynologicznej.

W wysokich stężeniach prolaktyna hamuje wytwarzanie hormonu folikulotropowego (FSH), który jest odpowiedzialny za wzrost i dojrzewanie pęcherzyków w jajnikach. Przy braku FSH u kobiet nie występuje owulacja - dojrzałe jajo nie wychodzi, a zapłodnienie staje się niemożliwe. W tym przypadku mówimy o niepłodności endokrynologicznej..

Dlatego każda pacjentka, która skarży się na niezdolność do zajścia w ciążę jest w pierwszej kolejności analizowana pod kątem określenia stężenia różnych hormonów we krwi, w tym prolaktyny..

Objawy podwyższonej prolaktyny

Zwiększona prolaktyna powoduje bezpłodność z powodu dysfunkcji układu rozrodczego kobiety. Występuje zaburzenie cyklu miesiączkowego. Miesiączka staje się nieregularna, plamienie jest rzadkie. Zmniejszony popęd seksualny.

Obiektywnymi objawami wzrostu poziomu hormonu we krwi mogą być:

  • wzrost włosów typu męskiego;
  • trądzik;
  • mlekotok (wydzielina z piersi).

U mężczyzn nadmiar prolaktyny wpływa również negatywnie na funkcje rozrodcze, co może wpływać na szansę poczęcia. Zmniejsza libido, osłabia erekcję, zmniejsza się produkcja androgenów. Zwiększona prolaktyna negatywnie wpływa na ruchliwość plemników i ich liczbę w ejakulacie.

Rozpoznanie podwyższonej prolaktyny

Hiperprolaktynemia powoduje bezpłodność ze znacznym wzrostem poziomu odpowiedniego hormonu we krwi. Niewielkie wahania rzadko powodują problemy z płodnością. Aby ustalić przyczynę hiperprolaktynemii, musisz zdać szereg testów. Aby to zrobić, należy skontaktować się ze swoim ginekologiem lub endokrynologiem..

Proces diagnostyczny polega na badaniu stężenia hormonu we krwi pacjenta. W ten sposób ustala się fakt hiperprolaktynemii. Jeśli na tle niepłodności obserwuje się tylko wzrost ilości prolaktyny, a inne hormony są normalne, analizę powtarza się.

Przy znacznym wzroście prolaktyny we krwi wykonywane są dodatkowe procedury diagnostyczne:

  • Tomografia komputerowa mózgu (w przypadku podejrzenia guza).
  • USG narządów miednicy.
  • Badanie dna oka.
  • Badanie krwi na obecność hormonów tarczycy.
  • Badania krwi na hormony płciowe.
  • Chemia krwi.

Na podstawie wyników badań określa się taktyki terapeutyczne. Ma na celu wyeliminowanie przyczyny hiperprolaktynemii oraz obniżenie poziomu tego hormonu we krwi..

Leczenie podwyższonej prolaktyny

Prawidłowe leczenie w większości przypadków przyczynia się do przywrócenia płodności, jeśli oprócz hiperprolaktynemii nie ma innych przyczyn upośledzenia funkcji rozrodczych. W większości przypadków do normalizacji stanu pacjenta stosuje się agonistów dopaminy. Po normalizacji poziomu prolaktyny zwykle następuje owulacja i możliwe staje się naturalne poczęcie dziecka..

W przypadku guzów przysadki konieczna jest interwencja neurochirurgiczna. Rzadziej stosowana radioterapia.

Kwestia przywrócenia płodności w każdym przypadku ustalana jest indywidualnie. Aby to zrobić, należy skonsultować się z lekarzem i przejść pełne badanie mające na celu ustalenie przyczyny zwiększonego poziomu prolaktyny we krwi..

Kobiety, które miały zwiększone stężenie prolaktyny we krwi, powinny pamiętać, że ten stan jest uleczalny, więc ciąża jest całkiem możliwa..

Hiperprolaktynemia jako przyczyna niepłodności u kobiet i mężczyzn

Prolaktyna to hormon zaangażowany w regulację układu rozrodczego. U kobiet zapewnia normalne funkcjonowanie jajników, aw okresie ciąży przygotowuje gruczoły sutkowe do laktacji poporodowej, co jest po prostu niemożliwe bez dostatecznej zawartości prolaktyny we krwi. W organizmie mężczyzny hormon ten odgrywa również ważną rolę, regulując procesy metaboliczne w jądrach oraz wpływając na procesy spermatogenezy..

Gdzie powstaje prolaktyna?

Głównym miejscem syntezy prolaktyny jest przysadka mózgowa, niewielki gruczoł dokrewny znajdujący się w zagłębieniu w dnie czaszki zwanym siodłem tureckim. Pomimo niewielkich rozmiarów przysadka mózgowa pełni funkcję kontrolującą większość gruczołów dokrewnych organizmu. Nazywany jest także „dyrygentem” układu hormonalnego..

Dlaczego wysoki poziom prolaktyny w organizmie jest niebezpieczny?

Biorąc pod uwagę ważną rolę prolaktyny w działaniu układu rozrodczego (rozrodczego) człowieka, staje się jasne, że naruszenie normalnej produkcji tego hormonu prowadzi do nieprawidłowego funkcjonowania narządów płciowych zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn..

Wysokie poziomy prolaktyny we krwi nazywane są hiperprolaktynemią. U kobiet stan ten może objawiać się naruszeniem cyklu miesiączkowego, brakiem ciąży. Ponadto hiperprolaktynemii często towarzyszy przyrost masy ciała, zwiększony wzrost owłosienia twarzy i ciała, zaburzenia snu, drażliwość i skłonność do depresji. Niektóre kobiety mają wydzielinę z gruczołów mlecznych (samoistnie lub po naciśnięciu).

Zwiększona zawartość prolaktyny u mężczyzn objawia się głównie spadkiem libido i spadkiem potencji, obserwuje się również przyrost masy ciała, może zmniejszyć się porost włosów na twarzy i ciele, może dojść do zwiększenia gruczołów piersiowych, pogorszenia wskaźników spermogramu.

Długotrwała hiperprolaktynemia prowadzi do osteoporozy (zwiększonej łamliwości kości) i zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn.

Kiedy rozwija się patologiczna hiperprolaktynemia?

Istnieje wiele przyczyn tego stanu. Jedna z nich, prolaktyna, to wydzielający gruczolak przysadki (guz łagodny). Ponadto zespołowi hiperprolaktynemii towarzyszy szereg chorób endokrynologicznych (na przykład niedoczynność tarczycy), patologia męskich i żeńskich narządów rozrodczych oraz choroby wątroby. Występuje również podczas przyjmowania niektórych leków..

Bardzo ważne jest, aby znaleźć prawdziwą przyczynę wzrostu prolaktyny we krwi, ponieważ od tego będzie zależeć wybór właściwej taktyki leczenia. W tym celu zostaną Ci przydzielone dodatkowe egzaminy..

Jak leczy się hiperprolaktynemię??

Jak wspomniano powyżej, o sposobie leczenia decydują przyczyny hiperprolaktynemii. Obecnie istnieją bardzo skuteczne metody, które pozwalają na niechirurgiczne leczenie nawet nowotworów odmian hiperprolaktynemii. W trakcie leczenia ważne jest, aby regularnie poddawać się badaniom przepisanym przez lekarza..

Określenie poziomu prolaktyny we krwi jest obowiązkowe w przypadku niepłodności zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, ponieważ hiperprolaktynemia zajmuje czołowe miejsce w strukturze niepłodności endokrynologicznej.

Artykuł został przygotowany przez lekarza - endokrynologa z kliniki „OXY-center” I. Aleksieenko.

Hiperprolaktynemia

Hypprolaktynemia to patologia charakteryzująca się wzrostem poziomu hormonu prolaktyny we krwi.

Hypprolaktynemia jest ściśle związana z rozwojem niepłodności endokrynologicznej i jest wykrywana u około 25% pacjentek, które skonsultowały się z lekarzem w związku z rozwojem wtórnego braku miesiączki (ustanie miesiączki). Według statystyk najczęściej wzrost poziomu hormonu wykrywa się u kobiet w wieku od 25 do 40 lat..

Prolaktyna jest hormonem wytwarzanym przez kwasofilne komórki znajdujące się w przednim płacie przysadki mózgowej.

Każdy hormon ma narządy docelowe, na które działa. Gruczoły sutkowe są najbardziej wrażliwe na prolaktynę, chociaż wiadomo, że receptory tego hormonu są obecne w prawie wszystkich narządach ludzkiego ciała: sercu, nerkach, macicy, tkance mięśniowej itp..

Jaka jest rola prolaktyny w organizmie kobiety?

  • udział w rozwoju gruczołów mlecznych u dziewcząt w okresie dojrzewania (okres dojrzewania);
  • udział w rozwoju gruczołów mlecznych u kobiet w okresie ciąży. W tym czasie gruczoły mleczne przechodzą istotne zmiany, których celem jest przygotowanie do laktacji. Mleczne przewody rozgałęziają się, wydłużają i rozszerzają. Poprawia się krążenie krwi. Tkanka gruczołowa gruczołu mlekowego rośnie, powstaje duża liczba zrazików - w rzeczywistości do czasu porodu z tej tkanki składa się gruczoł sutkowy, podczas gdy zrąb jest prawie nieobecny;
  • stymulacja produkcji mleka podczas karmienia piersią. Colostrum (a następnie mleko) wytwarzane jest przez komórki tkanki gruczołowej - laktocyty pod wpływem prolaktyny. Po każdym karmieniu poziom tego hormonu wzrasta, dzięki czemu mleko zaczyna ponownie być produkowane..
  • FSH - hormon niezbędny do wzrostu i rozwoju pęcherzyków w jajnikach;
  • LH - hormon, którego szczytowe uwolnienie jest niezbędne do wywołania mechanizmów leżących u podstaw owulacji - uwolnienia komórki jajowej z pęcherzyka do jamy brzusznej

Prolaktyna w wysokim stężeniu zapobiega tworzeniu się hormonów steroidowych.

Należy też zaznaczyć, że prolaktyna pozwala na wydłużenie okresu istnienia ciałka żółtego - formacji, która występuje w miejscu owulowanego pęcherzyka dominującego, który przez pewien czas wydziela „hormon ciążowy”. Progesteron jest niezbędny, aby przygotować się do udanej implantacji zarodka i zapobiec poronieniu. Później łożysko zaczyna je produkować, ale do czasu jego uformowania funkcję tę przejmuje tymczasowy gruczoł dokrewny, którego istnienie, jak widzimy, wspomagane jest między innymi przez produkcję prolaktyny..

Ponadto badania wykazały, że prolaktyna może mieć działanie przeciwbólowe (prawdopodobnie jest to konieczne, aby kobieta nie odczuwała bólu podczas karmienia, nawet jeśli dziecko gryzie sutek).

Należy również zauważyć, że hormon ten bierze udział w tworzeniu płuc płodu i procesach odpornościowych organizmu, kontroluje gospodarkę wodno-elektrolitową.

Diagnostyka

Jeśli kobieta zauważy objawy obserwowane przy zwiększonej prolaktynie, konieczne jest pełne badanie. Identyfikacja przyczyn hiperprolaktynemii pozwoli przepisać odpowiedni schemat leczenia.

Co obejmuje diagnoza??

  • Zbieranie anamnezy, podczas której kobieta opowiada o tym, kiedy doszło do naruszenia cyklu miesiączkowego (np. Nieregularny cykl może występować stale, począwszy od momentu wystąpienia pierwszej miesiączki lub później się zmienia), jaki ma charakter (wydłużanie przerw między miesiączkami, skracanie ich czas trwania lub całkowite ustanie). Pacjentka musi poinformować specjalistę, jeśli z jakimkolwiek zdarzeniem (znaczny stres, poród, przerwanie ciąży itp.) Wiąże pojawienie się niepokojących objawów..
  • Zewnętrzne badanie pacjentki pozwala określić ogólny stan fizyczny, rozwój drugorzędowych cech płciowych, stan włosów i skóry (np. Przy hiperprolaktynemii spowodowanej niedoczynnością tarczycy, suchością i wypadaniem włosów, a przy policystycznych jajnikach często występuje hirsutyzm i trądzik).
  • Badanie ginekologiczne pozwala zidentyfikować procesy inwolucyjne (czyli zmiany związane z wiekiem): suchość błony śluzowej pochwy, niedorozwój (zmniejszenie rozmiaru) macicy, małą liczbę szyjkową (ocena stanu śluzu szyjkowego na podstawie szeregu parametrów, mierzonych punktowo). Ten obraz wskazuje na niski poziom estrogenu..
  • Badanie gruczołów mlecznych obejmuje identyfikację objawów mlekotoku (w wyniku ekspresji).
  • CT lub MRI przysadki mózgowej ujawnia obecność mikro- i makrogruczolaków, które są częstą przyczyną zwiększonego stężenia prolaktyny. Rentgen niestety nie pozwala na wykrycie małych formacji.
  • Badanie okulistyczne, podczas którego lekarz bada dno oka, a także wyklucza zmiany w polu widzenia. Skargi na niewyraźne widzenie (a także bóle głowy) zgłaszają najczęściej chorzy na makrogruczolaki przysadki.
  • Oznaczanie poziomu prolaktyny w osoczu krwi. Z reguły poziom hormonu jest znacznie wyższy, jeśli pacjent ma guz wydzielający ten hormon (prolactinoma). W takim przypadku mogą wystąpić wartości 3000 miodów / ml i więcej. W przypadku hiperprolaktynemii spowodowanej zażywaniem narkotyków, stresem, PCOS i innymi przyczynami wzrost poziomu prolaktyny nie jest tak znaczący (zwykle do 2000 miodów / ml).
  • Określenie poziomu hormonów tarczycy (TSH, T3 i T4) pozwala na rozpoznanie niedoczynności tarczycy przy obniżonym poziomie T3 i T4 wraz ze wzrostem TSH. W takim przypadku pacjent będzie potrzebował dodatkowej konsultacji z endokrynologiem..
  • Analiza w celu określenia poziomu hormonów wytwarzanych przez nadnercza: DEA-C, DEA, kortyzol.
  • Wykonywanie testów wątroby i nerek mających na celu wykluczenie patologii tych narządów. Testy te może zlecić specjalista, ponieważ przewlekłe zaburzenia czynności wątroby i nerek mogą być jedną z przyczyn wzrostu prolaktyny.

Rozpoznanie postaci hiperprolaktynemii opiera się na ocenie wyników ankiety.

Na przykład makrogruczolak przysadki charakteryzuje się wykrywaniem edukacji podczas tomografii komputerowej, znacznym wzrostem poziomu prolaktyny, zaburzeniami widzenia i bólami głowy. Wszyscy pacjenci wskazują na całkowity brak miesiączki, zdecydowana większość dolegliwości wskazuje na mlekotok.

U pacjentów z mikrogruczolakiem przysadki brak miesiączki obserwuje się w 4 na 5 przypadków. Może również występować NMC typu oligomenorrhea. 7 na 10 pacjentów doświadcza mlekotoku. W niektórych przypadkach badanie ujawnia choroby ginekologiczne.

Jeśli wzrost poziomu tego hormonu wiąże się z dysfunkcjami narządów (tarczycy, wątroby, nerek, a także ze stresem), wówczas podczas tomografii komputerowej pacjenci nie mają zmian w siodle tureckim. Wzrost poziomu prolaktyny jest umiarkowany (do 2000 miodu / ml). U niektórych pacjentek cykl miesiączkowy może się utrzymywać, ale nie ma owulacji, tj. zgłaszane są skargi na bezpłodność. W 3 na 5 przypadków występuje zespół hipomenstruacyjny. Podczas badania często ujawnia się patologie narządów miednicy, a także FCM (mastopatia włóknisto-torbielowata).

Objawy

W większości przypadków patologiczny wzrost poziomu prolaktyny wykrywa się u kobiet w wieku rozrodczym w zakresie od 20 do 45 lat. Zazwyczaj wystąpienie objawów wiąże się z porodem, przerwaniem ciąży lub narzekaniem na bezpłodność. Historia znacznego stresu, operacji lub urazu klatki piersiowej oraz niektórych leków.

Wzrostowi poziomu prolaktyny towarzyszy szereg objawów:

  • Zakłócenie cyklu miesiączkowego

U kobiet z hiperprolaktynemią nieregularne cykle są zwykle wykrywane jako opsomenorrhea, gdy przerwy między miesiączkami przekraczają 35 dni, i oligomenorrhea, gdy czas trwania miesiączki jest skrócony do 2 dni lub mniej. Często cykl staje się nieregularny. W przyszłości może nastąpić całkowite ustanie miesiączki - następuje wtórny brak miesiączki.

Ponadto pacjentki często mają cykle bezowulacyjne, charakteryzujące się tym, że w przypadku wystąpienia miesiączki w cyklu nie występuje owulacja - czyli uwolnienie dojrzałej komórki jajowej z pęcherzyka do jamy brzusznej. Zatem nie może dojść do zapłodnienia - rozwija się bezpłodność..

Wiele pacjentek ma późny początek pierwszej miesiączki (po 15 latach), po której cykl nie staje się regularny.

Jaki jest powód, dla którego zwiększona prolaktyna powoduje bezpłodność??

Faktem jest, że hormon ten wpływa na produkcję gonadotropin - hormonów przysadki, które regulują wzrost, rozwój pęcherzyków, a także uwalnianie jaja z jajnika (owulacja). Jeśli poziom prolaktyny jest znacznie zwiększony, FSH i LH są produkowane w niewystarczających ilościach, co oznacza, że ​​nie występuje nawożenie..

Ponadto wysoka prolaktyna hamuje produkcję estrogenów, które również biorą udział w regulacji cyklu miesiączkowego..

  • Hipoestrogenizm

Mlekotok (wypływ mleka z gruczołów mlecznych poza okresem laktacji) jest jednym z głównych objawów podwyższonego poziomu prolaktyny zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn. Należy jednak pamiętać, że przy hiperprolaktynemii nie zawsze jest wykrywana, a jednocześnie może wystąpić u kobiet z normalnym poziomem tego hormonu z różnymi patologiami endokrynologicznymi (na przykład FCM) lub przez jakiś czas po zaprzestaniu karmienia piersią..

Warto zauważyć, że nasilenie mlekotoku (ilość wydzielanego mleka) nie koreluje z poziomem prolaktyny: np. Mlekotok I stopnia może wystąpić przy znacznym wzroście poziomu prolaktyny i odwrotnie..

  • Choroba trądzikowa

Przyczyny niepłodności w hiperprolaktynemii

Zobaczmy, jak zmieniający się poziom prolaktyny wpływa na rozwój niepłodności. Prolaktyna to hormon, który jest wytwarzany przez przysadkę mózgową pod kontrolą podwzgórza i warunkuje rozwój gruczołów sutkowych, a także reguluje laktację i wydłuża fazę ciałka żółtego (tymczasowego gruczołu dokrewnego występującego w miejscu owulowanego pęcherzyka). Ponadto aktywna produkcja prolaktyny zapobiega ciąży w okresie karmienia piersią. Dzieje się tak, ponieważ prolaktyna pośrednio hamuje działanie hormonów gonadotropowych na jajniki oraz zapobiega produkcji hormonów steroidowych. W rezultacie normalny wzrost i rozwój pęcherzyków jest zakłócony, a owulacja jest zahamowana. Tak więc podczas laktacji fizjologiczny wzrost poziomu prolaktyny pełni rolę naturalnego środka antykoncepcyjnego..
Jeśli poziom prolaktyny jest podwyższony poza okresem karmienia piersią, u kobiety może dojść do bezpłodności..

Czy więc możliwa jest ciąża z hiperprolaktynemią? Przede wszystkim lekarz reprodukcyjny, do którego zwróciła się kobieta w związku z niepłodnością, musi ustalić przyczyny hiperprolaktynemii. Zastanówmy się więc przez chwilę nad tym pytaniem..

Rodzaje hiperprolaktynemii

Hiperprolaktynemia może być fizjologiczna i patologiczna.

Fizjologiczne przyczyny to stresujące warunki, duża aktywność fizyczna, dzienne wahania hormonów, ciąża i laktacja..

Z kolei patologiczna hiperprolaktynemia może być organiczna i funkcjonalna.

Organiczną hiperprolaktynemię rozpoznaje się po wykryciu guzów przysadki: mikrogruczolaków i makrogruczolaków, które aktywnie wytwarzają prolaktynę, a także torbiele i puste siodło tureckie.

Funkcjonalną hiperprolaktynemię często wykrywa się u kobiet z dysfunkcją tarczycy i kory nadnerczy, PCOS (zespół policystycznych jajników), przewlekłą niewydolnością nerek, wywiadem operacyjnym lub urazem klatki piersiowej, mięśniakiem macicy, endometriozą.

Ponadto prolaktyna może wzrosnąć w wyniku przyjmowania niektórych leków: leków obniżających ciśnienie krwi, leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonów.

Należy również zauważyć, że w niektórych przypadkach nie jest możliwe wyjaśnienie przyczyn wzrostu stężenia prolaktyny, w tych przypadkach rozpoznaje się hiperprolaktynemię idiopatyczną..

Leczenie hiperlaktynemii

Aby uniknąć niebezpiecznych komplikacji, bardzo ważne jest terminowe zdiagnozowanie hiperprolaktynemii i poddanie się kuracji. Na wizytę u endokrynologa możesz umówić się dzwoniąc pod numer telefonu podany na stronie lub korzystając z przycisku wizyta.

Ponieważ przyczyny wzrostu prolaktyny mogą być różne, lekarz przepisze kompleksowe badanie. Schemat leczenia opracowywany jest indywidualnie, na podstawie uzyskanych wyników, z uwzględnieniem chęci przywrócenia płodności kobiety. Zarówno oddzielnie, jak i dodatkowo, można stosować leki, leczenie chirurgiczne i radioterapię..

Terapia lekowa

Z reguły w leczeniu hiperprolaktynemii stosuje się terapię zachowawczą: przepisuje się leki w celu zmniejszenia produkcji prolaktyny. Należą do nich substancje, które bezpośrednio wpływają na receptory dopaminy lub zapewniają jej gromadzenie się w szczelinie synaptycznej poprzez zwiększenie produkcji i zapobieganie próchnicy.

Wiadomo, że wydzielanie prolaktyny przez przysadkę mózgową jest regulowane przez podwzgórze. Aktywną produkcję tego hormonu ułatwia wzrost poziomu estrogenu, hormonu uwalniającego tyretropinę, stymulacja sutków gruczołów sutkowych. Synteza prolaktyny zmniejsza się wraz ze wzrostem poziomu dopaminy.

Istotą działania agonistów dopaminy jest to, że wiążąc się z receptorami dopaminy, zapobiegają w ten sposób tworzeniu się prolaktyny w przysadce mózgowej.

Często stosowanie dopaminomimetyków przyczynia się nie tylko do obniżenia poziomu prolaktyny, ale także do zmniejszenia objętości guza przysadki u pacjentów z mikro- i makrogruczolakami. Dlatego często wystarcza leczenie zachowawcze, a leczenie chirurgiczne nie jest wymagane..

Czas trwania kuracji może być różny: czasami pozytywne rezultaty można osiągnąć dopiero po kilku latach. Konieczna jest regularna ocena skuteczności terapii.

Jeśli hiperprolaktynemia jest związana z niedoczynnością tarczycy, pacjentowi można wskazać terapię lekami hormonalnymi.

Operacja

  • gruczolaki przysadki (mikro i makro), których leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatów;
  • słaba tolerancja na leki;
  • duże rozmiary makrogruczolaków, gdy guz rozprzestrzenia się poza siodło tureckie, a pacjent wykazuje oznaki zaburzenia widzenia;
  • apopleksja przysadki - gwałtowny wzrost objętości guza spowodowany krwotokiem

Radioterapia

Radioterapia jest stosowana niezwykle rzadko - z reguły w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, a interwencja chirurgiczna z tego czy innego powodu jest niemożliwa (lub w wyniku operacji większość gruczolaka nie została usunięta).

Ogólnie sukces terapii ocenia się na podstawie następujących kryteriów:

  • obniżenie poziomu prolaktyny do normalnych wartości;
  • zmniejszenie rozmiaru guza na podstawie wyników obrazowania metodą rezonansu magnetycznego;
  • normalizacja cyklu miesiączkowego i przywrócenie funkcji rozrodczych u pacjentek w wieku rozrodczym.

Leczenie niepłodności z hiperprolaktynemią

Celem leczenia niepłodności spowodowanej hiperprolaktynemią jest obniżenie poziomu prolaktyny do poziomu, przy którym funkcja jajników zostaje przywrócona i możliwe staje się poczęcie. Jednak metody leczenia różnią się w zależności od czynników leżących u podstaw patologii. Dlatego tak ważna jest terminowa wizyta u lekarza..

Należy mieć na uwadze, że farmakoterapia z użyciem agonistów dopaminy jest dość długa i wynosi około sześciu miesięcy przy czynnościowej i średnio od roku do dwóch lat przy hiperprolaktynemii organicznej..
Lekarz regularnie monitoruje stan pacjenta, w szczególności w przypadku gruczolaka konieczne jest wykonanie badania MRI w celu oceny zmiany wielkości gruczolaka, a tym samym skuteczności leczenia. Również w przypadku hiperprolaktynemii organicznej można zastosować zabieg chirurgiczny i radioterapię, które jednak są stosowane rzadziej. Przy wyborze metody leczenia lekarz w szczególności bierze pod uwagę takie czynniki, jak wiek pacjenta, umiejscowienie i wielkość formacji, obecność dodatkowych chorób somatycznych..

Podczas leczenia przeprowadza się również monitorowanie hormonalne, aby ocenić przywrócenie cyklu miesiączkowego. Ponadto możliwe jest utrzymanie wykresu temperatury podstawowej, który pozwala określić obecność lub brak owulacji w cyklu miesiączkowym..

W wyniku leczenia hiperprolaktynemii ciąża występuje średnio u 50-80% pacjentek.

Top