Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Przysadka mózgowa
Podwyższony TSH i zdolność do zajścia w ciążę
2 Krtań
Jak nauczyć się prawidłowo mierzyć poziom cukru we krwi glukometrem w ciągu dnia?
3 Jod
Androstenedion
4 Krtań
Co to są migdałki w gardle, zapalenie migdałków
5 Przysadka mózgowa
Przeciwciała przeciwko mikrosomalnej tyroperoksydazie, anty-TPO
Image
Główny // Rak

Pheochromocytoma u dzieci


Co to jest guz chromochłonny? Można powiedzieć z głębokim żalem, że jest to guz w rdzeniu nadnerczy. Guz może być łagodny lub złośliwy (co jest mniej powszechne). Oczywiście dla jeszcze delikatnego organizmu dziecka jest to bardzo straszna choroba. Rozwojowi choroby towarzyszy wzrost dużej liczby komórek katecholaminowych. Co wywołuje częste bóle głowy, pocenie się, bóle w klatce piersiowej, lęk przed śmiercią.

Pheochromocytoma często objawia się u dzieci w wieku od 6 do 14 lat. Do tej pory naukowcy nie byli w stanie zidentyfikować prawdziwych przyczyn pojawienia się tej strasznej choroby. Uważa się, że u dzieci guz chromochłonny w 10% jest cechą dziedziczną, aw 10% jest guzem złośliwym (tutaj można przeczytać o guzie mózgu u dzieci), który może rozprzestrzeniać się w postaci ognisk na inne części ciała.

Jaka jest trudność w wykryciu guza chromochłonnego u dzieci? Faktem jest, że w przypadku tej choroby uwalnia się duża ilość adrenaliny i noradrenaliny, co z kolei negatywnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy człowieka. W tym samym czasie wzrasta ciśnienie krwi, wzrasta tętno i poziom glukozy we krwi. U dzieci choroba powoduje upośledzenie rozwoju: niski wzrost, szczupłość.
Bardzo często guz chromochłonny u dzieci można pomylić z różnymi typami alergii (tutaj można przeczytać o leczeniu alergii pokarmowych u dzieci), podczas spożywania typowych potraw: serów, produktów mięsnych, przyjmowania leków.

W celu diagnozy pobiera się od pacjenta badanie krwi na podwyższoną zawartość hormonów, może też skorzystać z badań typu tomograf lub radioizotop.

Leczenie guza chromochłonnego może być chirurgiczne i farmakologiczne. Ale najczęściej stosuje się chirurgię, ponieważ guz musi zostać całkowicie usunięty. Po zabiegu często następuje ogólna poprawa stanu pacjenta. Ale często mogą pozostać pierwotne objawy choroby, takie jak wysokie ciśnienie krwi, bóle głowy. Leki są rzadko przepisywane z wielu powodów. Guz znajduje się nie w nadnerczach, ale w innych narządach: na szyi, klatce piersiowej. W tego typu leczeniu stosuje się grupę leków farmakologicznych w celu obniżenia liczby amin katecholowych. Jeśli ten rodzaj leczenia nie daje pozytywnych rezultatów, zaleca się chemioterapię lub terapię rentgenowską.

We współczesnym świecie ludzie praktycznie nic nie wiedzą o tej chorobie. Wszyscy lekarze zdecydowanie zalecają przeprowadzenie badań genetycznych u dzieci i dorosłych w celu wykrycia guza chromochłonnego. Ponieważ w tej chwili świat zna sześć typów mutacji tej choroby. Choroba jest również straszna, ponieważ powoduje inne rodzaje nowotworów złośliwych w organizmie dziecka. Może to być guz gruczołów dokrewnych i skóry. Genetyczna cecha guza chromochłonnego jest bardzo często śmiertelna.

Częściej dbaj o zdrowie, zapomnij o złych nawykach, weź aktywny udział w odmładzaniu i poprawianiu swojego organizmu. Wtedy żadne choroby nie są straszne. Pamiętaj o zdrowiu, za żadne pieniądze nie kupisz!

Pheochromocytoma u dzieci, objawy i leczenie

W dzieciństwie guz chromochłonny występuje niezwykle rzadko. Jego przyczyną jest guz zlokalizowany w rdzeniu lub poza nadnerczami - w komórkach chromafiny; guz syntetyzuje katecholaminy.

Objawy Głównym objawem choroby jest wzrost ciśnienia krwi, który pojawia się napadowo lub stopniowo, ale osiąga duże wartości. Zwiększonemu ciśnieniu u dzieci towarzyszą bóle głowy, pogorszenie samopoczucia, pocenie się, zmiany w dnie oka, czasami cukromocz.

Diagnoza. W rozpoznaniu należy wykluczyć inne przyczyny nadciśnienia tętniczego. Zwiększone wydalanie katecholamin lub ich produktów końcowych z moczem przemawia za guzem chromochłonnym. Przydatnych informacji dostarcza test regitynowy: po wstrzyknięciu dożylnym ciśnienie znacznie spada, spadając o ponad 35 mm Hg. Art., Który potwierdza rozpoznanie guza chromochłonnego.

Powiązane artykuły:
Guz chromochłonny
Częstotliwość propagacji
Kryzysy pheochromocytoma
Kompleksy objawowe
Bezobjawowy guz chromochłonny
Leczenie guza chromochłonnego jest skuteczne. Wskazaniem do zabiegu jest ustalenie obecności guza chromochłonnego.

Przygotowanie przedoperacyjne. W celu złagodzenia napadów nadciśnienia tętniczego w obecności guza chromochłonnego obecnie stosuje się blokery adrenergiczne - tropafen i fentolaminę (regitynę). Tropafen stosuje się do podawania domięśniowego podskórnego i dożylnego w dawce od 0,5 do 2 ml 1-2% roztworu. Tropafen (regitin) w ampułkach zawierających 10 mg leku podaje się dożylnie lub domięśniowo w ilości 0,05-0,1 mg na 1 kg masy ciała, średnio 2,5-5 mg. W celu zmniejszenia przetrwałego nadciśnienia tętniczego u dzieci z guzem chromochłonnym stosuje się również tabletki fentolaminy po 50 mg (półtorej do dwóch tabletek 2-3 razy dziennie, w zależności od wrażliwości na lek).

W przypadku istotnego naruszenia metabolizmu węglowodanów konieczne staje się przepisywanie insuliny w odpowiednich dawkach, pod kontrolą glikemii i cukromoczu.

Dużą wartość należy przywiązywać do pożywnej diety z odpowiednią zawartością witamin.

W przeddzień operacji wieczorem iw dniu operacji rano podaje się lewatywę oczyszczającą.

Przeciwbólowy. Stosuje się nowoczesne znieczulenie dotchawicze podtlenkiem azotu z zastosowaniem neuromioanalgezji i środków zwiotczających mięśnie. Wprowadzenie znieczulenia podczas operacji guza chromochłonnego wymaga bardzo uważnej obserwacji pacjenta przez anestezjologa. W zależności od etapu operacji zmiany ciśnienia krwi i tętna następują bardzo szybko. Podczas znieczulenia zmiany hemodynamiczne należy monitorować co najmniej po 2 minutach. Podczas wprowadzania do znieczulenia, intubacji, poszukiwania i usuwania guza często dochodzi do przełomów nadciśnieniowych. Korekcję zaburzeń hemodynamicznych przeprowadza się przez częściowe podawanie tropafenu.

Hipowolemia u tych pacjentów przyczynia się do pojawienia się ciężkich stanów kolaptoidalnych po usunięciu guza, w celu zapobieżenia im konieczne jest podanie krwi i substytutów krwi w objętości znacznie przekraczającej utratę krwi..

Nie ma potrzeby stosowania hormonów steroidowych i wazopresyjnych.

Technika operacji. Przy znanej lokalizacji guza chromochłonnego dostęp odpowiada lokalizacji guza. W przypadku lokalizacji w jednym z nadnerczy preferowany jest dostęp do lumbotomii pozaotrzewnowej (jak w guzach kory nadnerczy).

Podczas badania palpacyjnego i izolacji guza chirurg wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ w tym momencie często występuje znaczny wzrost ciśnienia krwi, zagrażający życiu. W przypadku niejasnej lokalizacji wskazane jest wykonanie górnej laparotomii poprzecznej. Dostęp ten pozwala na zbadanie zarówno nadnerczy, jak i miejsc możliwej lokalizacji guza ektopowego. Podczas usuwania guza z nadnercza najlepiej jest go wyłuskać, starając się pozostawić kory nadnerczy w niezmienionej postaci, pamiętając o możliwości wystąpienia guzów chromochłonnych mnogich.

Kurs pooperacyjny. Po zabiegu konieczne jest dokładne monitorowanie hemodynamiki. Zwykle nie ma określonych powikłań związanych z usunięciem guza chromochłonnego..

Ciśnienie krwi, jeśli wróciło do normy pod koniec operacji, zwykle pozostaje na stabilnym poziomie. Jeśli rośnie szybko lub nie zmniejsza się, należy pomyśleć o obecności nieusuniętego guza. Obowiązkowe ćwiczenia fizjoterapeutyczne w okresie pooperacyjnym to profilaktyka powikłań płucnych.

Wszystkie powikłania w pheochromocytoma są spowodowane nadciśnieniem, które powoduje uszkodzenie naczyń dna oka, nerek i serca. Usunięcie guza chromochłonnego z reguły prowadzi do przywrócenia ich funkcji.

Jednak przy bardzo wysokim i długotrwałym nadciśnieniu tętniczym, które występuje w obecności nowotworu złośliwego (pheochromoblastoma), obserwuje się rozległe krwotoki siatkówkowe. Organizacja krwotoku i blizny prowadzi do nieodwracalnej śmierci siatkówki i utraty wzroku, aż do całkowitej ślepoty. Zmiany te często utrzymują się po operacji. Do leczenia tych powikłań stosuje się leki, które pomagają zmniejszyć obrzęk okołonaczyniowy i resorbować tkankę bliznowatą. Leki te obejmują diakarb 0,125-0,5 dziennie, kokarboksylaza 50 mg domięśniowo 15-30 zastrzyków, ekstrakt z aloesu lub FIBS 1,0 ml do 30 zastrzyków podskórnych, witaminy B1 i B6 1,0 ml 20-30 dni, duże dawki rutyny (0,02 2-3 razy dziennie) i kwasu askorbinowego (0,5-1,0 dziennie).

Prognoza. W przypadku wykrycia i usunięcia guza rokowanie jest korzystne. Pogarsza się w obecności złośliwego guza chromochłonnego z powodu możliwego nawrotu i przerzutów. Zaburzenia oka pozostają najbardziej uporczywe. Całkowita lub częściowa utrata wzroku prowadzi do konieczności edukacji dziecka w szkole specjalnej i ograniczenia w wyborze zawodu.

Kryterium radykalności operacji jest zanik klinicznych objawów choroby, normalizacja ciśnienia krwi i dziennej zawartości katecholamin w moczu, a także negatywny wynik prowokacyjnego testu z histaminą (dożylnie 0,1 ml 0,1% roztworu).

Pacjenci wymagają długoterminowej obserwacji ambulatoryjnej do 3-5 lat po usunięciu nowotworu o charakterze złośliwym. Pozostali pacjenci powinni być okresowo obserwowani przez endokrynologa aż do całkowitego wyzdrowienia, co trwa średnio około roku.

Pheochromocytoma u dzieci

Pheochromocytoma to nowotwór wydzielający katecholaminy, który rozwija się z komórek chromafiny. W około 90% przypadków występuje w rdzeniu nadnerczy, ale niekiedy poza tymi gruczołami, np. W okołoaortalnych zwojach współczulnych na poziomie tętnicy krezkowej dolnej lub rozwidlenia aorty. Guz może również pochodzić z komórek chromafinowych zlokalizowanych wokół nadnerczy, ścian pęcherza moczowego lub moczowodu, w jamie klatki piersiowej oraz w okolicy szyjnej współczulnego pnia. 10% tych guzów występuje u dzieci, u których najczęściej stwierdza się je w wieku 6-14 lat. Rozmiary guzów wahają się od 1 do 10 cm średnicy i częściej są zlokalizowane po prawej stronie ciała. Ponad 20% guzów chromochłonnych u dzieci jest obustronnych, au 30-40% dzieci na salach balowych guzy występują zarówno w nadnerczach, jak i poza nimi lub tylko poza tymi gruczołami.

Pheochromocytoma może być dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca i objawia się w tych przypadkach w różnym wieku - zarówno przed 10, jak i po 40 latach. Ponad 50% pacjentów ma liczne guzy.

Pheochromocytoma rozwijają się u pacjentów z niektórymi innymi zespołami, na przykład z neurofibromatozą i chorobą Hippel-Lindau, a także są jednym ze składników zespołów MEN typu IIA i MEN typu IIB. Gen neurofibromatozy, NF1, zlokalizowany na chromosomie 17 (17q11.2), jest genem supresorowym guza. W rodzinach pacjentów z zespołami MEN typu IIA i IIB mutacje protoonkogenu RET stwierdzono na chromosomie 10 (10q11.2) w linii zarodkowej komórek, aw chorobie Hippel-Lindau mutacje w genie supresorowym guza zlokalizowanym na chromosomie 3. (3p25-26).

Pheochromocytomy występują również w stwardnieniu guzowatym, zespole Sturge-Webera i ataksji-teleangiektazji. U pacjentów ze sporadycznymi pheochromocytoma ujawniono somatyczne mutacje genów związane z rodzinnymi zespołami nowotworowymi złośliwymi.

Objawy kliniczne. Oznaki i objawy guza chromochłonnego są spowodowane nadmiernym wydzielaniem adrenaliny i norepinefryny. U wszystkich pacjentów ciśnienie krwi wzrasta od czasu do czasu. Szczególne podejrzenie guza chromochłonnego powinno wywoływać napadowe nadciśnienie tętnicze. Jednak w przypadku dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, bardziej charakterystyczne jest przetrwałe nadciśnienie tętnicze. Jeśli ciśnienie krwi wzrasta okresowo, to na początku takie ataki są rzadkie, potem stają się częstsze, a ostatecznie nadciśnienie tętnicze staje się stałe. Między napadami wysokiego ciśnienia krwi zwykle nie występują żadne objawy. Podczas ataków pacjenci skarżą się na bóle głowy, zawroty głowy, kołatanie serca i bóle brzucha; rozwija się bladość, wymioty i silne pocenie się. Czasami obserwuje się drgawki i inne objawy encefalopatii związane ze zwiększonym ciśnieniem krwi. W ciężkich przypadkach pojawia się ból w klatce piersiowej promieniujący do ramienia. Może rozwinąć się obrzęk płuc, powiększenie serca i powiększenie wątroby. Dzieci mają dobry apetyt, ale z powodu hipermetabolizmu nie tylko nie przybierają na wadze, ale wręcz dramatycznie tracą na wadze. Wielomocz i polidypsja są czasami tak ciężkie, że sugerują moczówkę prostą. Obserwuje się opóźnienie wzrostu, skurczowe ciśnienie krwi może osiągnąć 180-260 mm Hg. Sztuka., a rozkurczowe - 120-210 mm Hg. Sztuka. W oftalmoskopii stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, krwotoki w oku, wysięk i zwężenie tętniczek oczu.

Badania laboratoryjne. W moczu znajduje się białko, a czasem glukoza; są cylindry. Ciężki krwiomocz wskazuje na lokalizację guza w ścianie pęcherza. Może wystąpić czerwienica. Diagnoza opiera się na dużej zawartości katecholamin i ich metabolitów we krwi i moczu.

W tkance guza chromochłonnego syntetyzowana jest adrenalina i norepinefryna. Zwykle zarówno nadnercza, jak i zakończenia nerwów adrenergicznych służą jako źródło noradrenaliny w osoczu; adrenalina jest wytwarzana głównie przez nadnercza. W przeciwieństwie do dorosłych pacjentów, u których wzrasta zarówno poziom noradrenaliny, jak i adrenaliny, u dzieci z guzem chromochłonnym noradrenalina jest wydalana z moczem. Całkowite wydalanie katecholamin z moczem zwykle przekracza 300 mcg / dobę. Zwiększa się wydalanie kwasu wanililowo-migdałowego (kwasu 3-metoksy-4-hydroksymigdałowego), głównego metabolitu adrenaliny i noradrenaliny oraz metanefryny (ryc. 164.2). Stężenie katecholamin mierzy się za pomocą wysokosprawnej chromatografii cieczowej lub RIA. Wydalanie metabolitów katecholamin u dzieci z nerwiakiem zarodkowym i guzem chromochłonnym może być takie samo, ale w nerwiaku zarodkowym zwykle obserwuje się wzrost ciśnienia krwi. W guzie chromochłonnym poziomy adrenaliny i noradrenaliny w moczu są wyższe niż w nerwiaku zarodkowym, ale w nerwiaku zarodkowym poziomy dopaminy i kwasu homowanilinowego są zwykle wyższe. Należy pamiętać, że codzienne wydalanie wszystkich tych związków z moczem u zdrowych dzieci zwiększa się wraz z wiekiem; ponadto poziom kwasu waniliowo-migdałowego w moczu wzrasta wraz ze spożyciem ciast i owoców zawierających wanilię. Niektóre substancje lecznicze również zniekształcają wyniki fluorometrycznego oznaczania katecholamin..

Większość guzów nadnerczy można łatwo wykryć za pomocą USG, CT lub MRI. Nie należy zapominać, że często mają one charakter dwustronny. Guzy pozanadnercza są trudniejsze do wykrycia. W celu wykrycia niewielkich guzów stosuje się skanowanie meta-131I-benzylguanidyną, która jest wchłaniana przez tkankę chromafiny o dowolnej lokalizacji. Cewnikowanie żył z oznaczeniem poziomu katecholamin w próbkach krwi pobranych na różnych poziomach jest obecnie rzadko stosowane do określenia lokalizacji guza.

Diagnostyka różnicowa. Nadciśnienie tętnicze u dzieci może mieć różne przyczyny, w tym chorobę nerek lub naczyń nerkowych, koarktację aorty, nadczynność tarczycy, zespół Cushinga, niedobór 11-beta-hydroksylazy, niedobór 17-beta-hydroksylazy i niedobór dehydrogenazy 11-beta-hydroksysteroidowej, pierwotny hiperaldosteronizm, guzy nadnerczy i kory nadciśnienie. Utrata czynności nerek może wynikać z ucisku guza chromochłonnego na moczowód lub tętnicę nerkową. Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego są obserwowane z porfirią i rodzinną dysfunkcją autonomiczną. W tym ostatnim przypadku poziom wanililowego kwasu migdałowego w moczu spada z powodu naruszenia procesów uwalniania katecholamin, a nie ich syntezy. Konieczne jest także różnicowanie guza chromochłonnego z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, moczem prostym i cukrzycą oraz nadczynnością tarczycy. Nadciśnienie tętnicze w neurofibromatozie może być związane zarówno ze zmianami naczyniowymi nerek, jak i guzem chromochłonnym.

Katecholaminy są często wytwarzane przez neuroblastoma, ganglioneuroblastoma i ganglioneuroma. Guzy te zwykle objawiają się podwyższonym ciśnieniem krwi, nadmierną potliwością, uderzeniami gorąca, bladością skóry, wysypką, wielomoczem i polidypsją. Czasami, szczególnie w przypadku ganglioneuroma, rozwija się przewlekła biegunka, która jest tak ciężka, że ​​sugeruje choroby żołądkowo-jelitowe.

Leczenie. Resekcja guza prowadzi do wyleczenia, ale operacja jest bardzo ryzykowna. Konieczne jest staranne przygotowanie pacjentów przed operacją oraz monitorowanie ich stanu w trakcie i po operacji. Przed operacją przepisuje się alfa-blokery i beta-blokery oraz wstrzykuje się dużą ilość płynu. Ponieważ guzy chromochłonne u dzieci są często mnogie, należy dokładnie zbadać wszystkie możliwe miejsca ich lokalizacji. Najważniejszy jest właściwy dobór znieczulenia i uzupełnienie utraconej krwi, co pozwala uniknąć gwałtownego spadku ciśnienia krwi w trakcie zabiegu oraz w pierwszych 2 dniach po nim. Palpacyjnie i usunięciu guza towarzyszy ostre uwalnianie katecholamin, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi i przyspieszenia akcji serca. Monitorowanie stanu pacjentów należy kontynuować w okresie pooperacyjnym..

Chociaż badanie histologiczne takich guzów często ujawnia oznaki złośliwości, jedynymi wiarygodnymi kryteriami złośliwości są obecność przerzutów i / lub naciekanie otaczającej tkanki, co uniemożliwia całkowitą resekcję. Około 10% guzów chromochłonnych nadnerczy jest złośliwych. Takie guzy są niezwykle rzadkie u dzieci. W tym wieku guz chromochłonny pozanadnerczowy jest częściej złośliwy. Konieczne jest długotrwałe monitorowanie pacjentów, gdyż wiele lat po pierwszej operacji guzy funkcjonujące mogą pojawić się w innych miejscach. Badanie bliskich chorego ujawnia bezobjawowe guzy chromochłonne u pozostałych członków rodziny.

Pheochromocytoma u dzieci

Pheochromocytoma to guz rozwijający się w rdzeniu nadnerczy. Uwalnia dość dużą ilość hormonów stresu. Czasami może znajdować się w zwojach współczulnych. W tym przypadku przebieg choroby jest łatwiejszy, ponieważ wytwarzana jest tylko noradrenalina..

Przyczyny

Guz w większości przypadków pojawia się z powodu zaburzeń genetycznych. Warunki takie jak:

  • Zespół Hippel-Lindau, który jest dziedziczną chorobą skóry, różnych narządów wewnętrznych;
  • MEN 2 jest dziedziczną chorobą dotyczącą trzustki, przytarczyc, nadnerczy;
  • Choroba Recklinghausena, która powoduje powstawanie dużej liczby plam o jasnym zabarwieniu.

Kryzys może wywołać wiele innych czynników..

  • Hipotermia.
  • Przeciążenie natury emocjonalnej lub fizycznej.
  • Ostre ruchy podczas prostowania pleców.
  • Urazy lędźwiowe.
  • Leki (insulina).
  • Jedzenie dużych ilości jedzenia.
  • Kichanie lub śmiech.

Objawy

Choroba ma kilka postaci. Występuje bezobjawowy obrzęk. Może również pojawić się utajony guz chromochłonny. Przejawia się w postaci wstrząsu lub przełomu nadciśnieniowego. Dziecko może mieć napadową, trwałą, mieszaną postać.

Istnieje wiele najczęstszych objawów.

  • Nadciśnienie tętnicze - wysokie ciśnienie krwi.
  • Zawroty głowy zaczynają się między atakami, które mogą się nasilać przy zmianie pozycji (z poziomej na pionową).
  • Częste oddawanie moczu.
  • Drgawki.
  • Upośledzenie wzroku, pojawienie się zmian w dnie oka (dotyczy naczyń oczu).

Diagnostyka guz chromochłonny u dziecka

Na początku zbierane są skargi pacjenta, dokładnie analizowana jest historia choroby. Wstępną diagnozę można postawić na podstawie ogólnego badania. Podczas tego ustalono, że pacjent ma wysokie ciśnienie krwi, traci na wadze. Na obecność guza mogą wskazywać szeroko rozstawione palce, które drżą. Ponadto dziecko może być w stanie rozdrażnienia, nerwowości..

Podczas ankiety wykorzystuje się metody instrumentalne oraz badania prowadzone w warunkach laboratoryjnych..

  • Badanie krwi i moczu w celu określenia poziomu wytwarzanej adrenaliny i norepinefryny. W tym celu pobiera się dzienną częstość oddawania moczu.
  • Badanie krwi w celu określenia potasu, sodu, glukozy.
  • EKG w celu wykrycia niedokrwienia serca, naruszenia jego rytmu, tachykardii.
  • USG nadnerczy w celu zlokalizowania guza chromochłonnego.
  • MRI i CT.
  • Scyntygrafia z MIBG, jeśli istnieje podejrzenie, że guz ma niestandardową lokalizację. Ta metoda pozwala zdiagnozować przerzuty.

Komplikacje

Powikłania są spowodowane guzem, którego nie wykryto na czas. Nieterminowe leczenie przyniesie szereg konsekwencji..

  • Zawał mięśnia sercowego (obumieranie obszarów mięśnia sercowego).
  • Niemiarowość.
  • Udar - naruszenie krążenia krwi w mózgu.
  • Zaburzenia widzenia (mogą zostać całkowicie utracone).

Pacjenci z guzem chromochłonnym mają dość wysoką śmiertelność. Dlatego bardzo ważne jest zdiagnozowanie guza i usunięcie go w odpowiednim czasie..

Leczenie

Co możesz zrobić

Jeśli dziecko zacznie się źle czuć, pojawią się objawy, należy go natychmiast zabrać do lekarza na badanie. Rodzicom surowo zabrania się podawania mu leków, które nie zostały przepisane przez specjalistę. Samoleczenie może pogorszyć stan pacjenta..

W okresie leczenia dziecko wymaga stałej opieki. Pożądane jest, aby rodzice stworzyli dla niego najbardziej komfortowe warunki. Wszystkie zalecenia i zalecenia lekarza muszą być przestrzegane z najwyższą dokładnością..

Co robi lekarz

Guz usuwa się chirurgicznie. Przed operacją ciśnienie krwi dziecka spada. Często zajmuje to tylko kilka dni. W takim przypadku lekarz przepisuje specjalne leki, które są w stanie rozszerzyć naczynia obwodowe..

Leki można również podać przed operacją. Konieczne jest złagodzenie objawów kryzysu, zmniejszenie nasilenia objawów choroby. Sama operacja jest przeprowadzana jawnie lub laparoskopowo. Sposób jego wykonania ustalany jest indywidualnie przez chirurga..

Jeśli guz nabrał złośliwego charakteru, przerzuty mogą się rozprzestrzeniać. W takiej sytuacji dziecko potrzebuje chemioterapii odpowiednimi lekami..

Zapobieganie

Nie ma specjalnych środków zapobiegawczych. Wskazane jest, aby dziecko regularnie poddawało się badaniom lekarskim. Lepiej będzie, jeśli uniknie hipotermii, stresu emocjonalnego lub fizycznego. Powinieneś także wykluczyć urazy dolnej części pleców, przejadanie się. Przyjmowanie określonej kategorii leków musi być regulowane przez lekarza prowadzącego.

Pheochromocytoma / przyzwojak u dzieci i młodzieży: przyczyny, patogeneza, obraz kliniczny, rozpoznanie, leczenie (część 1)

W artykule przeglądowym przeanalizowano współczesne dane dotyczące etiologii, patogenezy, obrazu klinicznego i diagnostyki genetycznej guzów chromochłonnych / przyzwojaków. Przedstawiono metody badania instrumentalnego oraz współczesne zalecenia dotyczące leczenia..

W artykule ankietowym przeanalizowano współczesne dane dotyczące etiologii, patogenezy, kliniki, genetyki i diagnostyki guzów chromochłonnych / przyzwojaków. Przedstawia również metody badania instrumentalnego oraz aktualne zalecenia dotyczące leczenia.

Pheochromocytoma (PCC) to guzy z komórek chromafinowych w rdzeniu nadnerczy lub współczulnych zwojach przykręgowych (przyzwojak), które nadmiernie wydzielają katecholaminy. Występują w każdym wieku z częstotliwością 2: 1 000 000 populacji. Dzieci i młodzież stanowią 10% chorób. Wśród pacjentów 60% to chłopcy [1].

Embriologia nadnerczy i przyziemi

Rdzeń nadnerczy i komórki współczulnych zwojów przykręgowych mają jedno pochodzenie z komórek neuroektodermalnych, dlatego guz chromochłonny ma charakter neuroendokrynny.

Zniekształcenie nadnerczy u płodu jest zauważalne już po 3-4 tygodniach okresu prenatalnego. Znajduje się powyżej rozwijającej się pierwotnej nerki. Po 5-6 tygodniach komórki grzebienia narządów płciowych zamieniają się w steroidogenne komórki gruczołów płciowych kory nadnerczy. Po 6-8 tygodniach nadnercza szybko się powiększają i tworzą rdzeń sympathoblastów okołoaortalnych. W tym czasie elementy współczulnego układu nerwowego przenikają do anlage kory nadnerczy, które różnicują się w komórki chromafiny. Od 8 tygodnia ich granulki wydzielnicze zawierają tylko noradrenalinę (komórki H). Od 16 tygodnia część noradrenocytów przekształca się w adrenocyty (komórki A). W przyszłości liczba tych ostatnich wzrasta. Pod koniec 8. tygodnia okresu prenatalnego nadnercza otoczone kapsułką wchodzą w kontakt z górnymi biegunami nerek.

Od 3 miesiąca na komórkach gruczołowych znajduje się znaczna liczba synaps odprowadzających, co wskazuje na wczesne tworzenie się nerwowej regulacji rdzenia. Później w tych komórkach pojawia się katecholo-O-metylotransferaza, enzym przekształcający norepinefrynę w adrenalinę..

W pierwszych dniach życia poporodowego kora embrionalna zaczyna się kurczyć, a do pierwszego miesiąca życia zmniejsza się 2-krotnie. Przeciwnie, stosunkowo niewielka objętość rdzenia nadnerczy zwiększa się po urodzeniu. W pierwszych latach życia zachodzą procesy cytologicznego różnicowania komórek gruczołowych.

Najbardziej aktywny wzrost objętości tkanki chromafiny i różnicowanie zrębu odnotowuje się w wieku 7–10 lat. Stabilizacja struktury rdzenia rozpoczyna się w okresie dojrzewania.

Oprócz rdzenia nadnerczy chromafinocyty powstają również w zwojach przyzwojowych, które powstają z zawiązka autonomicznego układu nerwowego i są ściśle związane z węzłami współczulnymi, zlokalizowanymi przyśrodkowo lub grzbietowo od węzłów pnia współczulnego. Paraganglia chromafinowe należące do układu nadnerczy wytwarzają adrenalinę.

Większość zwojów przyzwojowych znajduje się zaotrzewnowo w pobliżu współczulnego tułowia w postaci izolowanych struktur anatomicznych. Jest to paraganglion intersonic (senny kłębuszek), zlokalizowany na początku tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych, aorta lędźwiowo-aortalna - na przedniej powierzchni aorty brzusznej, która jest szczególnie rozwinięta u dzieci. Wiele małych przyzwojów jest rejestrowanych zaotrzewnowo w obszarze od nadnerczy do gonad i wzdłuż nerwów współczulnych. Nagromadzenie pozanadnerczowych komórek chromafinowych może być źródłem powstawania pozanadnerczowych guzów chromochłonnych. Rdzeń nadnerczy jest unerwiony przez przedwojenne włókna współczulne [2].

Fizjologia rdzenia nadnerczy

Fizjologiczna rola układu nadnerczy jest uwarunkowana wydzielaniem wysoce aktywnych hormonów z grupy katecholamin (dopamina, norepinefryna, adrenalina).

Rdzeń nadnerczy wydziela dwa hormony - adrenalinę i norepinefrynę. Wydzielanie noradrenaliny występuje również w przyziemnych współczulnych (80%), co jest wykorzystywane w diagnostyce pozanadnerkowej postaci guza chromochłonnego.

Biosynteza norepinefryny i adrenaliny jest prowadzona z aminokwasu fenyloalaniny. Sekwencyjne procesy utleniania, dekarboksylacji sprzyjają przemianie fenyloalaniny do tyrozyny, dioksyfenyloalaniny (DOPA), dopaminy, norepinefryny i adrenaliny.

Tworzenie DOPA i dopaminy zachodzi w cytoplazmie neuronów, a norepinefryny - w pęcherzykach neuronów adrenergicznych.

Noradrenalina jest prekursorem adrenaliny i jest demetylowaną epinefryną. Odbywa się to w rdzeniu nadnerczy przez enzym metylotransferazę. Synteza tego enzymu jest indukowana przez glukokortykoidy przedostające się do rdzenia z kory nadnerczy przez układ wrotny. Katecholaminy gromadzą się w ziarnistościach rdzenia. Wydzielanie katecholamin z ziarnistości następuje w wyniku egzocytozy. Większość katecholamin jest szybko metabolizowana w różnych tkankach przy udziale określonych enzymów. Tylko niewielka część adrenaliny (około 5%) jest wydalana z moczem. Utlenianie noradrenaliny zachodzi w zakończeniach nerwów adrenergicznych przez enzym oksydazę monoaminową.

Dopamina jest neuroprzekaźnikiem i hormonem. Posiada szereg właściwości fizjologicznych charakterystycznych dla substancji adrenergicznych: powoduje wzrost rzutu serca, działa zwężająco na naczynia krwionośne, poprawia przepływ krwi, stymuluje rozpad glikogenu, hamuje utylizację glukozy przez tkanki, uczestniczy w regulacji tworzenia hormonu wzrostu, hamuje wydzielanie prolaktyny [3].

Sympatyczna stymulacja rdzenia nadnerczy powoduje uwolnienie do krwiobiegu dużych ilości adrenaliny i noradrenaliny, a te dwa hormony z kolei są przenoszone przez krew do wszystkich tkanek organizmu.

Stosunek adrenaliny do norepinefryny w nadnerczach zmienia się wraz z wiekiem. We wczesnych stadiach rozwoju płodu adrenalina w tych gruczołach jest praktycznie nieobecna, a bezpośrednio po urodzeniu dominuje w nich norepinefryna. Jednak w wieku dorosłym noradrenalina stanowi tylko 10–30% wszystkich amin w substancji mózgowej, które zwiększają ciśnienie krwi (BP).

Względny udział zmian noradrenaliny i adrenaliny w odpowiedzi na bodźce bolesne i emocjonalne, niedotlenienie, stres mięśni, ochłodzenie itp. Również synteza i wydzielanie katecholamin może wzrosnąć pod wpływem insuliny, glukokortykoidów.

Katecholaminy działają poprzez receptory adrenergiczne zlokalizowane na błonach komórkowych. Synapsy adrenergiczne znajdują się prawie we wszystkich narządach i tkankach. Wszystkie receptory katecholamin różnią się pod względem powinowactwa do agonistów i antagonistów. To determinuje charakter ich wpływu na metabolizm komórek docelowych. Regulują funkcje różnych narządów i układów poprzez pobudzanie lub blokowanie receptorów adrenergicznych.

Istnieją dwie główne klasy takich receptorów: α-adrenergiczne i β-adrenergiczne. α1- i β1-receptory zlokalizowane są głównie na błonach postsynaptycznych i odpowiadają na działanie noradrenaliny uwalnianej z zakończeń nerwowych neuronów postganglionowych podziału współczulnego. α2- i β2-receptory są pozasynaptyczne, ale są również obecne na błonie presynaptycznej tych samych neuronów [4].

Zarówno adrenalina, jak i norepinefryna działają na receptory α2. Na α2-receptory błony presynaptycznej norepinefryny działa na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego - hamuje jej własne wydzielanie. Dzięki działaniu adrenaliny na β2-receptory adrenergiczne błony presynaptycznej, zwiększa się uwalnianie noradrenaliny. Gdy adrenalina jest uwalniana z rdzenia nadnerczy przez noradrenalinę, pojawia się pętla dodatniego sprzężenia zwrotnego.

Stymulacja noradrenaliną α1-receptory adrenergiczne, które są zlokalizowane w tętniczkach, prowadzą do skurczu tętniczek, zwiększonego ciśnienia. Stymulacja α2-receptory adrenergiczne prowadzą do obniżenia ciśnienia krwi. Podrażnienie adrenaliną β1-receptory adrenergiczne zlokalizowane w sercu prowadzą do przyspieszenia akcji serca i siły oraz wzrostu ciśnienia krwi.

W dużych dawkach krążąca epinefryna i norepinefryna mają podobny efekt, zwiększając średnie ciśnienie krwi. W ilościach fizjologicznych ich działanie ma znaczną różnicę..

W wyniku bezpośredniego działania stymulującego na receptory β mięśnia sercowego, adrenalina znacząco zwiększa siłę i częstotliwość skurczów serca, udarów i minutową objętość, zwiększając tym samym skurczowe ciśnienie krwi. Wręcz przeciwnie, całkowity obwodowy opór naczyniowy (OPSR) zmniejsza się ze względu na przewagę aktywacji receptorów β2-adrenergicznych w naczyniach mięśni szkieletowych, powodując umiarkowane obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi, czyli hormon ten w mniejszym stopniu niż noradrenalina podnosi ciśnienie krwi.

Epinefryna ma 5-10 razy dłuższe działanie metaboliczne niż noradrenalina. Wydzielany przez rdzeń nadnerczy może zwiększyć tempo metabolizmu całego organizmu o ponad 100%.

Adrenalina stymuluje produkcję hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i przysadkowego hormonu tyreotropowego (TSH), zwiększa wrażliwość tyrocytów na działanie tych ostatnich [3].

Noradrenalina wykazuje oznaki hormonu i mediatora (przekaźnika), ponieważ działa jako przekaźnik pobudzenia zakończeń nerwów współczulnych do efektora, a także w neuronach ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Noradrenalina znacząco zwiększa ogólnoustrojowy opór naczyniowy i radykalnie podnosi ciśnienie krwi, powodując wzrost zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia krwi. Umiarkowanie zwolnione tętno.

Noradrenalina nazywana jest „hormonem wściekłości”, ponieważ w wyniku uwolnienia noradrenaliny do krwi zawsze zachodzi agresywna reakcja, a siła mięśni znacznie wzrasta. Jego wydzielanie i uwalnianie do krwi jest zwiększane przez stres, krwawienie, ciężką pracę fizyczną i inne sytuacje, które wymagają szybkiej przebudowy organizmu. Ponieważ norepinefryna ma silne działanie zwężające naczynia krwionośne, jej uwalnianie do krwi odgrywa kluczową rolę w regulacji szybkości przepływu i objętości krwi. Po interakcji noradrenaliny z receptorem adrenergicznym, mediator podlega wychwytowi zwrotnemu przez błonę presynaptyczną (75–80% norepinefryny w szczelinie synaptycznej) i gromadzi się w pęcherzykach. W zakończeniach nerwów adrenergicznych enzym oksydaza monoaminowa (MAO) zapewnia oksydacyjną deaminację noradrenaliny.

Katecholaminy odgrywają ważną rolę w regulacji metabolizmu węglowodanów (hamują produkcję insuliny i stymulują syntezę glukagonu, zwiększają glikolizę, rozpad glikogenu, zwiększają beztlenową glukoneogenezę w mięśniach), tkance tłuszczowej (aktywują uwalnianie kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej). Oprócz układu sercowo-naczyniowego regulują pracę mięśni gładkich, krzepnięcie krwi, mobilizację „ostrych” reakcji adaptacyjnych organizmu [2].

Synteza adrenaliny przebiega pod kontrolą współczulnego układu nerwowego.

Aktywność współczulnego układu nerwowego i wydzielanie adrenaliny przez rdzeń nadnerczy są ze sobą powiązane, ale nie zawsze zmieniają się w tym samym stopniu. Tak więc przy szczególnie silnej stymulacji układu współczulno-nadnerczowego (na przykład przy ogólnym chłodzeniu lub intensywnej aktywności fizycznej) wzrasta wydzielanie adrenaliny, wzmacniając działanie współczulnego układu nerwowego.

W innych sytuacjach aktywność współczulna i wydzielanie adrenaliny mogą być niezależne. Zatem współczulny układ nerwowy jest zaangażowany głównie w reakcję ortostatyczną, a rdzeń nadnerczy bierze udział w reakcji na hipoglikemię [4].

Katecholaminy krążą we krwi w stanie związanym z albuminami..

Katecholaminy są inaktywowane w tkankach docelowych, a także w wątrobie i nerkach.

Następnie katecholaminy tracą aktywność biologiczną, a metabolity wydalane są z moczem w postaci metanefryny, normetanefryny, metoksytyraminy, kwasu wanililowo-migdałowego (produkt rozpadu noradrenaliny i adrenaliny). Oznaczanie tych związków jest wykorzystywane w diagnostyce czynnych guzów rdzenia nadnerczy i przyzwojaków..

Przyczyny rozwoju guza chromochłonnego u dzieci

W większości przypadków etiologia guzów chromafinowych pozostaje nieznana [5].

W dzieciństwie guzy chromochłonne występują częściej u chłopców. W 70% przypadków u dzieci guz chromochłonny zlokalizowany jest w rdzeniu nadnerczy i częściej niż u dorosłych stwierdza się liczne guzy.

Przyzwojaki mogą być sporadyczne i dziedziczne, będąc jednym ze składników mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN). Przyzwojaki wytwarzające katecholaminy znajdują się głównie nad przeponą.

Pheochromoblastoma (złośliwe) również występują głównie w dzieciństwie. W przypadku obustronnych guzów nadnerczy zwiększa się prawdopodobieństwo zespołów genetycznych. Obecnie wiadomo, że ponad 30% guzów chromochłonnych może mieć podłoże genetyczne [6].

Zespół MEN to grupa chorób dziedzicznych charakteryzujących się mnogimi zmianami nowotworowymi lub przerostowymi gruczołów dokrewnych z dziedziczeniem autosomalnym dominującym. Objawy kliniczne wielu nowotworów endokrynologicznych wynikają z rodzaju zespołu.

Zespół MEN typu 2A (zespół sutka) obejmuje raka rdzeniastego tarczycy, guz chromochłonny tarczycy i nadczynność przytarczyc. Rodzinny charakter choroby wynika z autosomalnego dominującego sposobu dziedziczenia z wysoką penetracją genów. Nowotwór komórek okołopęcherzykowych tarczycy, którego głównym produktem wydzielniczym jest kalcytonina, poprzedza inne zmiany narządowe. Oznaczanie stężenia kalcytoniny we krwi ma szerokie zastosowanie w wykrywaniu guzów rdzeniowych tarczycy, a także w ocenie skuteczności leczenia.

Pheochromocytoma w endokrynnej neoplazji mnogiej typu 2A występuje u połowy pacjentów i towarzyszy jej umiarkowane przemijające lub przetrwałe nadciśnienie tętnicze, ogólne osłabienie, nadmierna potliwość, nadmierne ślinienie się i wielomocz. Przy przełomowym przebiegu guza chromochłonnego istnieje wysokie prawdopodobieństwo migotania komór, ostrej niewydolności serca i obrzęku płuc. Objawy nadczynności przytarczyc w zespole Sipple mogą obejmować zmniejszenie apetytu, nudności, ból w nadbrzuszu i kolkę nerkową. Może wystąpić w połączeniu z pierwotną amyloidozą skóry lub chorobą Hirschsprunga. Dzieci z tym zespołem są bardziej narażone na raka rdzeniastego tarczycy..

W zespole MEN typu 2B (zespół Gorlina) do raka rdzeniastego tarczycy, guz chromochłonny, dołącza się patologię układu mięśniowo-szkieletowego i liczne nerwiaki błon śluzowych. Pacjenci z wieloma nowotworami endokrynologicznymi typu 2B mają wygląd podobny do Marfana. Często mają skrzywienie kręgosłupa, lejkowate zniekształcenie klatki piersiowej, końską stopę, pajęczak, zwichnięcie kości udowej.

Nerwiaki w tym zespole to bezbolesne biało-różowe guzki o wielkości 1-3 mm. Są zlokalizowane na błonach śluzowych policzków, przewodzie pokarmowym, szczególnie widoczne na ustach, powiekach i języku, nadając twarzy charakterystyczny wygląd. Zwykle pojawiają się w ciągu pierwszych 10 lat życia. Ze strony układu pokarmowego można zauważyć biegunkę lub zaparcia. Uszkodzenie przytarczyc w tym wariancie zespołu MEN typu 2B nie jest typowe [7].

Marker genetyczny MEN typu 2 to mutacja punktowa w protoonkogenie RET zlokalizowanym w regionie paracentromerycznym długiego ramienia chromosomu 10. U pacjentów stwierdza się mutacje punktowe protoonkogenu c-ret (10q11.2), który koduje receptor czynnika neurotropowego, który reguluje proliferację i różnicowanie komórek pochodzących z grzebienia nerwowego. W przypadku guza chromochłonnego w kontekście zespołu MEN typu 2 charakterystyczny jest dominujący typ wydzielania adrenaliny [8].

Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (choroba Recklinghausena) to choroba polegająca na powstawaniu guzów (nerwiakowłókniaków) z tkanki nerwowej, zarówno w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i na nerwach obwodowych. Objawy neurofibromatozy Recklinghausena zależą od umiejscowienia guzów. Mutacja punktowa występuje w genie NF1 w locus 17q11.2. Wysokie ryzyko rozwoju złośliwego guza chromoblastoma.

Obraz kliniczny nerwiakowłókniakowatości Recklinghausena charakteryzuje się dużą różnorodnością objawów. Najwcześniejszym objawem, który pozwala podejrzewać chorobę, jest obecność więcej niż pięciu plam starczych z mlekiem i kawą u noworodka lub dziecka o średnicy od 0,5 do 15 mm lub większej. Zwykle znajdują się na tułowiu i szyi, ale można je znaleźć na twarzy i kończynach..

Obwodowa postać neurofibromatozy Recklinghausena charakteryzuje się rozwojem wielu nerwiaków nerwów obwodowych i nerwiakowłókniaków w postaci guzków podskórnych. Guzy mogą być zlokalizowane na tułowiu, szyi, głowie, kończynach. Są zaokrąglone, ruchliwe i bezbolesne przy badaniu palpacyjnym [9].

Choroba von Hippel-Lindau (VHL) jest chorobą ogólnoustrojową charakteryzującą się wzrostem guza dziedziczonym w sposób autosomalny dominujący z wysoką penetracją. Najczęściej wykrywane naczyniaki siatkówki, naczyniaki zarodkowe ośrodkowego układu nerwowego, nowotwory nerek i trzustki. Pheochromocytoma występuje w około 7% przypadków.

Najczęstszym objawem jest angiomatoza siatkówki, która towarzyszy do 75% przypadków. Często działa jako marker diagnostyczny tej patologii. Pheochromocytoma występuje u 10–20% chorych. Klęska nadnerczy jest często obustronna. Te pozadnercza występują w 30% przypadków. Wydzielają norepinefrynę, to znaczy wytwarzają ją w nadmiernych ilościach. 80% jest bezobjawowych.

W dzieciństwie choroba von Hippel-Lindau charakteryzuje się pojawieniem się objawów neurologicznych na tle wcześniej istniejących zaburzeń widzenia. W niektórych przypadkach choroba u dzieci objawia się krwotokiem podpajęczynówkowym. We wczesnych stadiach zespół ten podejrzewa się tylko w przypadku oftalmoskopii, gdy wykrywa się naczyniaka zarodkowego siatkówki.

Zajęcie nerek jest reprezentowane przez cysty, a rak nerkowokomórkowy może rozwinąć się w wieku dorosłym. W dzieciństwie, z rodzinnym typem choroby, policystyczna choroba nerek jest często jej jedynym objawem..

Zmiany w trzustce są łagodne w postaci niewielkiej torbielowatej degeneracji. Niektórzy pacjenci mają upośledzoną tolerancję glukozy.

Mutacja genetyczna jest zlokalizowana w regionie genu VHL (3p25-26) na chromosomie 3. Ten gen pełni rolę supresora, który hamuje wzrost nowotworów. Do chwili obecnej znanych jest około 140 mutacji tego genu. Chorobę von Hippel-Lindau należy zakładać i wykluczać w każdym przypadku naczyniakowatości siatkówki podczas oftalmoskopii, zwłaszcza w przypadku obciążonego wywiadu rodzinnego [10].

Rodzinny zespół paraganglinowy opiera się na mutacjach trzech z czterech genów kodujących mitochondrialny kompleks 2, w tym geny SDHD (11q23), SDHC (1q21), SDHB (1p36.1-35). Wraz z mutacją genów SDHD i SDHB guz chromochłonny rozwija się również w nadnerczach. Rodzinne postacie występują u 5–10% pacjentów z przyzwojakami szyi.

W postaci rodzinnej obustronne lub wielokrotne lokalizacje przyzwojaków są znacznie częstsze niż sporadyczne i zwykle pojawiają się we wcześniejszym wieku.

Guzy neurosekrecyjne mogą być zlokalizowane w dowolnej części współczulnego tułowia (szyjki macicy, klatki piersiowej, brzucha, miednicy małej). Guz tętnicy szyjnej jest najczęstszym rodzajem przyzwojaków głowy i szyi (według piśmiennictwa stanowi 65–70% wszystkich przyzwojaków głowy i szyi). Mutacja w genie dehydrogenazy bursztynianowej B (SDH) powoduje guz chromochłonny, przyzwojaka współczulnego lub przywspółczulnego, a także raka nerki. Wysoki stopień złośliwości i guzów pozanadnerczowych [11].

Wśród przyzwojaków do guzów hormonozależnych należą guzy zlokalizowane głównie w przestrzeni zaotrzewnowej. Bezobjawowe guzy chromochłonne są często wykrywane incydentalnie, z częstością 10–21% [12].

Patogeneza i patofizjologia

Patogeneza tej choroby determinowana jest wpływem nadmiaru katecholamin na narządy i układy. Liczy się skład jakościowy tych hormonów. Przy nadmiernym wydzielaniu adrenaliny przeważają zaburzenia wymiany wegetatywnej, a przy nadmiernym wydzielaniu norepinefryny przeważnie nadciśnienie tętnicze. Ta ostatnia wiąże się zarówno ze wzrostem OPSS, jak i wzrostem czynności serca.

Większość chromocytów pochodzących z nadnerczy wydziela norepinefrynę, rzadziej adrenalinę. W rzadkich przypadkach, oprócz katecholamin, guz może wydzielać ACTH, kalcytoninę, serotoninę, somatostatynę, wazoaktywny polipeptyd jelitowy, najsilniejszy środek zwężający naczynia krwionośne - neuropeptyd Y i inne substancje czynne o różnym działaniu [2, 12].

Guzromacytomy pozanadnerczowe częściej wydzielają adrenalinę. Izolowane wydzielanie adrenaliny jest rzadkie i jest głównie związane z MEN. Produkcja dopaminy jest rzadka, ale jest znacznie zwiększona w guzach chromoblastoma.

Patogeneza głównych objawów klinicznych guza chromochłonnego polega na nadmiernym uwalnianiu katecholamin do krwi, które mają negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i procesy metaboliczne organizmu. Jednym z czynników wpływających na wahania ciśnienia krwi w guzach chromochłonnych jest obecność znacznego depozytu noradrenaliny w zakończeniach nerwów współczulnych u tych pacjentów, która jest uwalniana do krwi podczas podrażnienia współczulnego układu nerwowego [13]..

Wysokie stężenie katecholamin we krwi stymuluje czynność serca związaną z działaniem hormonów na β1-receptory serca. Receptory te są wrażliwe na norepinefrynę, adrenalina praktycznie nie ma na nie wpływu. W takich przypadkach odruchowa bradykardia może rozwinąć się jako reakcja na wyższą amplitudę wzrostu ciśnienia krwi z nadmiernym uwalnianiem noradrenaliny (wzrost skurczowego ciśnienia krwi i spadek rozkurczowego ciśnienia krwi)..

Innym ważnym składnikiem zmniejszonej odpowiedzi naczyniowej na ekspozycję na adrenalinę jest stymulacja β adrenaliny2-receptory adrenergiczne, które rozszerzają naczynia krwionośne. W tym przypadku dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), co powoduje nadciśnienie tętnicze (AH) i w pewnym stopniu wyjaśnia przetrwałą postać AH u chorych na guz chromochłonny..

Pobudzenie receptorów adrenergicznych zwiększa napięcie zwieraczy przewodu pokarmowego, zaburzając funkcje motoryczne. Efekty te prowadzą do przewlekłych zaparć u pacjentów z guzem chromochłonnym..

Zwiększona potliwość, szczególnie wyraźna podczas ataku, jest związana ze stymulacją receptorów α-adrenergicznych gruczołów potowych skóry. Aktywacja receptorów β-adrenergicznych w trzustce zwiększa uwalnianie glukagonu, aw wątrobie nasila glikogenolizę, co może prowadzić do upośledzonej tolerancji glukozy, a nawet w niektórych przypadkach cukrzycy. Odwrotny efekt obserwuje się w przypadku podrażnienia receptorów α-adrenergicznych w trzustce.

Hipowolemia w guzie chromochłonnym jest jednym z wiodących zespołów, co wiąże się ze wzrostem obwodowego oporu naczyniowego i efektem przetaczania [3].

W patogenezie zmian układu sercowo-naczyniowego istotną rolę odgrywa występowanie zmian morfologicznych w mięśniu sercowym na tle hiperkatecholaminemii. Elektrokardiograficzne i laboratoryjne oznaki zniszczenia kardiomiocytów nie są specyficzne.

Obraz kliniczny

Objawy choroby są spowodowane nadmierną produkcją guzów chromochłonnych nadnerczy adrenaliny i noradrenaliny oraz ich ogólnoustrojowym wpływem na różne narządy. Różnorodność działania tych hormonów wiąże się ze stałym lub napadowym uwalnianiem katecholamin do szczeliny synaptycznej, co determinuje zróżnicowany obraz choroby. Głównymi objawami choroby są nadciśnienie, kryzysy neuropsychiczne, upośledzony metabolizm węglowodanów.

Według współczesnej klasyfikacji wyróżnia się guz chromochłonny [9]:

1) klinicznie wyraźny przebieg:

a) postać napadowa (kryzysy nadciśnieniowe występują na tle normalnego ciśnienia krwi);
b) trwała postać (trwałe ciśnienie krwi);
c) postać mieszana (przetrwałe nadciśnienie przerywane jest atakami kryzysowymi jeszcze większego wzrostu ciśnienia krwi);

2) przebieg bezobjawowy;
3) nietypowy kurs.

Najbardziej typowym objawem klinicznym guza chromochłonnego jest kryzys hemodynamiczny, który pojawia się spontanicznie, aw niektórych przypadkach jest wywoływany przez hipotermię, stres fizyczny lub emocjonalny, uraz, badanie palpacyjne guza i leki. Kryzysy te charakteryzują się nagłym wzrostem skurczowego ciśnienia tętniczego do 200–250, a nawet 300 mm Hg. Art., Któremu towarzyszy obfite pocenie się, nudności, wymioty, ostry ból brzucha. Przy napadzie z różną częstotliwością obserwuje się rozszerzenie źrenic, bóle głowy, ból w dolnej części pleców i okolicy nadbrzusza. Pojawia się uczucie niewytłumaczalnego strachu, uczucie wewnętrznego drżenia. Obserwuje się bladość skóry lub, przeciwnie, zaczerwienienie twarzy. Objawy te występują częściej u pacjentów z guzami wydzielającymi adrenalinę..

Pojawienie się „marmurowego” wzoru na skórze może wskazywać na naruszenie mikrokrążenia obwodowego podczas ataku. Typowym objawem podczas ataku jest obniżona ostrość wzroku, podwójne widzenie.

U niektórych pacjentów głównym objawem krytycznego wzrostu ciśnienia krwi jest ból serca (ściskający ból za mostkiem), który może promieniować do barku, ramienia, między łopatkami. Skurcze naczyniowe kończyn pod wpływem katecholamin mogą powodować ból i parastezję.

Jednym z najtrwalszych objawów klinicznych jest kołatanie serca do 140-180 uderzeń na minutę, znacznie rzadziej - normosystol lub bradykardia. U niektórych pacjentów wzrostowi ciśnienia krwi towarzyszy zaburzenie rytmu (przedwczesne pobudzenie przedsionków i / lub komór, migotanie przedsionków).

Strasznym objawem guza chromochłonnego jest duszność na tle kryzysu. Może to wskazywać zarówno na pobudzenie ośrodka oddechowego w hiperkatecholaminemii, jak i na rozwój ostrej niewydolności lewej komory, która objawia się w różnym stopniu, od astmy sercowej po obrzęk płuc [3]..

Charakterystycznym przejawem przełomu nadciśnieniowego w guzie chromochłonnym jest jego krótki czas trwania i tzw. Samoograniczenie. Pojedynczy atak podwyższonego ciśnienia krwi z reguły trwa od 5 do 15-20 minut. Może to spowodować wydzielanie dużej ilości klarownego moczu. Ze względu na krótki czas trwania ataku lekarze nie mają nawet czasu na zarejestrowanie prawdziwego stopnia wzrostu ciśnienia krwi. Częstotliwość ataków katecholamin może wahać się od kilku ataków w miesiącu do kilkudziesięciu razy dziennie..

W przypadku serii ataków pacjenci zauważają, że wahania ciśnienia krwi nie zależą od podawanych leków. W okresie po napadzie większość pacjentów wykazuje normalizację koloru skóry, zanik lub zmniejszenie pocenia się, zespół bólowy, uczucie drżenia wewnętrznego, strach. U niektórych pacjentów występuje pilna potrzeba oddania moczu z obfitym przepływem moczu (mocz jest zwykle lekki).

Znacznie rzadziej niż inne objawy guza chromochłonnego, napad wywołuje jakiś czynnik zewnętrzny: wysiłek fizyczny, badanie palpacyjne guza, zmiana postawy, obfite pożywienie, przedłużony post, znieczulenie, uraz emocjonalny.

Jednym z najbardziej uporczywych objawów w okresie międzynapadowym są zawroty głowy, nasilające się w wyprostowanej pozycji ciała (prawie 65%). Niedociśnienie ortostatyczne może służyć jako objaw niespecyficzny, który jest wyraźniejszy, im wyższa jest amplituda ciśnienia krwi. Ten znak jest niezwykle ważny dla oceny ciężkości stanu pacjenta, ponieważ wskazuje na hipowolemię. Test ortostatyczny pozwala zidentyfikować zaburzenia hipowolemiczne z większą dokładnością niż aktywne skargi pacjenta na zawroty głowy podczas wstawania z łóżka. Cechy te mogą być związane z tłumieniem odruchów współczulnych i zmniejszeniem objętości krążącej krwi [4].

Postać trwała charakteryzuje się utrzymującym się nadciśnieniem bez kryzysów. W przypadku guza chromochłonnego występuje w 10-50% przypadków. Trudno go odróżnić od podstawowego AG.

Mieszaną wersję przebiegu klinicznego guza chromochłonnego umieszcza się w przypadku przetrwałego nadciśnienia tętniczego, które jest przerywane przełomami nadciśnieniowymi. Ten przebieg choroby występuje u jednej trzeciej pacjentów..

Nadmierne wydzielanie adrenaliny może powodować przemijającą hiperglikemię, zwiększoną lipolizę, leukocytozę. Spadek tolerancji węglowodanów może utrzymywać się w okresie międzynapadowym. Cukrzyca z guzem chromochłonnym z reguły nie ma klinicznie trwałego przebiegu.

Podczas badania dna oka ujawnia się spastyczna angiopatia. W przypadku guza chromochłonnego nasilenie zmian dna oka nie odpowiada złośliwości przebiegu nadciśnienia. Opisano obserwacje pogorszenia widzenia aż do jego całkowitej utraty. Należy zaznaczyć, że obserwacje te opisywane są głównie u dzieci i częściej obserwuje się je w ostrych zaburzeniach krążenia mózgowego..

Różnorodność objawów guza chromochłonnego wskazuje na dysfunkcje większości narządów i układów. Długotrwała ekspozycja na wysokie stężenia adrenaliny skutkuje zwiększonym katabolizmem białek, zmniejszeniem masy i siły mięśniowej, utratą masy ciała i wyniszczeniem.

Wraz ze wzrostem częstości wyrzutów i wzrostem wydzielania katecholamin do krwiobiegu może dojść do stanu „niekontrolowanej hemodynamiki”, czyli nieprzewidywalnej naprzemienności epizodów wysokiego i niskiego ciśnienia tętniczego, w których farmakoterapia jest praktycznie nieskuteczna, aw niektórych przypadkach pogarsza stan pacjenta [15].

Za główny objaw stanu „niekontrolowanej hemodynamiki” uważa się tendencję do postępującego niedociśnienia. Zjawisko to wiąże się z jednej strony ze zmianą wrażliwości receptorów adrenergicznych na tle ciągłej intensywnej stymulacji, wyczerpywaniem się komórek układu przewodzenia serca, z drugiej zaś ze zmianą mechanizmów inaktywacji katecholamin. Rytm serca jest zaburzony, co prowadzi do nieskutecznego rzutu serca na tle obwodowego niedociśnienia naczyniowego. Może wystąpić wstrząs katecholaminowy.

Próba obmacywania guza w jamie brzusznej lub okolicy szyi może wywołać przełom katecholaminowy. U 40% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stwierdza się różnego stopnia retinopatię nadciśnieniową, dlatego pacjenci z guzem chromochłonnym powinni być konsultowani przez okulistę. Zmiany w elektrokardiogramie (EKG) są niespecyficzne, zróżnicowane i zwykle przejściowe i występują podczas napadów.

Przeczytaj koniec artykułu w następnym numerze..

V. V. Smirnov 1, doktor nauk medycznych, profesor
N. S. Baronina

FGBOU IN RNIMU im. N.I. Pirogova, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Pheochromocytoma / przyzwojak u dzieci i młodzieży: przyczyny, patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie (część 1) / V. V. Smirnov, N. S. Baronina

Do cytowania: Lekarz prowadzący nr 1/2018; Numery stron wydania: 26-30

Tagi: nadnercza, guz, badanie, diagnoza

Top