Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Jod
Sekrety śpiewaków. Leczenie przeziębienia i bólu gardła
2 Testy
8 najważniejszych powodów, dla których warto wybrać rower treningowy na cukrzycę?
3 Krtań
W przypadku niedoczynności tarczycy gruczoł tarczycy jest powiększony
4 Przysadka mózgowa
Co to są zmiany rozproszone i ogniskowe?
5 Rak
Jak szybko i łatwo zwiększyć poziom testosteronu u mężczyzn
Image
Główny // Krtań

Wrodzone dysfunkcje kory nadnerczy u dzieci: etiopatogeneza, obraz kliniczny, leczenie


W artykule zwrócono uwagę na zasady regulacji steroidogenezy w nadnerczach w stanie zdrowia i choroby. W artykule przedstawiono nowoczesne dane dotyczące etiologii, patogenezy, kliniki, leczenia wrodzonych dysfunkcji kory nadnerczy u dzieci..

W artykule omówiono zasady regulacji steroidogenezy w nadnerczach w warunkach prawidłowych i patologicznych. Przedstawiono współczesne dane dotyczące etiologii, patogenezy, obrazu klinicznego, leczenia wrodzonego przerostu nadnerczy.

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (VDKN, wrodzony przerost wirylizujący kory nadnerczy, zespół adrenogenitalny) jest chorobą dziedziczną, której podstawą jest defekt enzymatyczny na różnych etapach steroidogenezy, prowadzący do niedoboru syntezy kortyzolu i / lub aldosteronu. Obecnie uzyskano informacje na temat wad genetycznych tej choroby, opracowano metody prenatalnych i noworodkowych badań przesiewowych niedoboru 21-hydroksylazy. Terminowa diagnoza i właściwe leczenie przyczyniają się do prawidłowego rozwoju fizycznego i seksualnego.

Fizjologia nadnerczy

Nadnercza zbudowane są z dwóch warstw anatomicznych: korowej i rdzeniowej. Tkanka korowa ma trzy strefy, które wytwarzają różne hormony steroidowe: kłębuszkowe, pęczkowe i siatkowate. Początkową strukturą biosyntezy tych hormonów jest cholesterol. Jest syntetyzowany w samych nadnerczach z octanu i jest częściowo zaopatrywany w mikrocząstki lipoprotein o małej gęstości. W mitochondriach pregnenolon powstaje z cholesterolu. W różnych strefach ta ostatnia podlega różnym przemianom..

W strefie kłębuszkowej tworzy się z niego progesteron, a następnie synteza dezoksykortykosteronu (DOC), związku o umiarkowanej aktywności mineralokortykoidu. Głównym produktem strefy kłębuszkowej jest aldosteron o maksymalnym działaniu mineralokortykoidowym. Aldosteron w kanalikach nerkowych zatrzymuje sód i wydala potas.

W strefie pęczka pregnenolon poprzez szereg produktów pośrednich przekształca się w 17a-hydroksyprogesteron, ten ostatni, pod wpływem enzymu 21-hydroksylazy, przekształca się w 11-deoksykortyzol, prekursor kortyzolu.

Wśród produktów pęczka i strefy siatkowatej znajdują się steroidy C-19 o działaniu androgennym - dehydroepiandrosteron (DHEA), androstendion, testosteron. Działanie androgenne steroidów nadnerczy wynika głównie z ich zdolności do konwersji do testosteronu.

W proces steroidogenezy zaangażowanych jest kilka układów enzymatycznych. Biosynteza kortyzolu i aldosteronu wymaga 21-hydroksylazy i 11-hydroksylazy, które ulegają ekspresji tylko w nadnerczach. Inne enzymy są współdzielone przez nadnercza i gonady [1]. Hormon adrenokortykotropowy przysadki mózgowej (ACTH) kontroluje czynność nadnerczy glukokortykoidami poprzez rodzaj sprzężenia zwrotnego. Synteza i wydzielanie aldosteronu zależy od układu renina-angiotensyna, stężenia potasu w surowicy oraz, w mniejszym stopniu, od przysadki mózgowej.

Etiopatogeneza

Defekty enzymatyczne w VDKI są spowodowane mutacjami genów. Obecnie zidentyfikowano liczne mutacje punktowe w genach, które determinują ten lub inny niedobór enzymu, co koreluje z klinicznym obrazem niewydolności glukozy i mineralokortykoidów oraz ciężkością wirylizacji..

Nadnercza wydzielają steroidy, których jedynym substratem jest cholesterol. Pod wpływem 11α-hydroksylazy powstają z niej wszystkie prekursory kortykosteroidów. W przypadku defektu tego enzymu synteza wszystkich hormonów kory nadnerczy - glukokortykoidów, mineralokortykoidów i androgenów - zostaje przerwana i powstaje hiperplazja lipoidów nadnerczy, bardzo rzadka postać choroby. Prawie wszyscy pacjenci umierają we wczesnym dzieciństwie.

Kortyzol, którego miejscem syntezy jest kora nadnerczy z udziałem enzymów 17-hydroksylazy, 21-hydroksylazy, dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej (3β-HSD), powstaje poprzez pośrednie produkty przemiany materii 17а-hydroksyhydroprogesteron i 11-deoksykortyzol.

Mineralokortykoidy są pod kontrolą 3β-HSD, 21-hydroksylazy, 11β-hydroksylazy i są syntetyzowane w kłębuszkowej strefie nadnerczy.

Synteza androgenów zachodzi w warstwie siatkowatej kory nadnerczy i nie cierpi u większości pacjentów z VDKN.

W zdecydowanej większości przypadków wykrywa się niedobór enzymu 21-hydroksylazy, który występuje z częstotliwością 1:14 000 noworodków, aw Federacji Rosyjskiej 1: 9500. Rozpoznanie tej choroby jest ważne już od pierwszego tygodnia życia dziecka. Inne formy VDKN są rzadkie: defekt STAR, niedobór 11α-hydroksylazy, niedobór 17α-hydroksylazy, 3β-HSD, niedobór 21-hydroksylazy, niedobór 11β-hydroksylazy, niedobór oksydoreduktazy [2].

Niedobór 11β-hydroksylazy powoduje zaburzenie syntezy kortyzolu i prowadzi do nadmiernej produkcji 11-deoksykortykosteronu, który przyczynia się do zatrzymywania sodu i wody w organizmie. Nadciśnienie tętnicze i wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych to charakterystyczny obraz tej postaci VDKN.

Enzym 3β-GSD bierze udział w biosyntezie mineralokortykoidów, glukokortykoidów i androgenów. Przy niedoborze tego enzymu objawy odwodnienia i wymiotów rozwijają się wcześnie. Zewnętrzne narządy płciowe dziewcząt i chłopców mają cechy hermafrodytyczne z powodu niedoboru aktywnych androgenów.

Spadek aktywności 17-hydroksylazy prowadzi do zaburzenia syntezy kortyzolu i hormonów płciowych, co powoduje niedorozwój zewnętrznych narządów płciowych u chłopców i hipogonadyzm u dziewcząt w okresie dojrzewania.

21-hydroksylaza bierze udział w biosyntezie kortyzolu i mineralokortykoidów. Przy umiarkowanym niedoborze tego enzymu spada produkcja kortyzolu, co powoduje wzrost wydzielania ACTH. Niedoborowi mineralokortykoidów często towarzyszy ciężki niedobór 21-hydroksylazy. Spadek produkcji dezoksykortykosteronu i aldosteronu pobudza aktywność reniny osocza i odpowiednio angiotensyny II.

W VDKN defekt wymienionych układów enzymatycznych, które zapewniają syntezę glukokortykoidów w układzie podwzgórze-przysadka-nadnercza, na zasadzie sprzężenia zwrotnego, powoduje nadmierne wydzielanie ACTH przez przysadkę gruczołową, co prowadzi do znacznego wzrostu prekursorów kortyzolu lub aldosteronu przy jednoczesnej nadmiernej produkcji nadnerczy androgenów.

W komórkach podstawnych przysadki gruczołowej oprócz ACTH powstają hormony stymulujące a- i β-melanocyty, których wspólnym prekursorem jest pro-opiomelanokortyna. Produkcja tego ostatniego jest stymulowana przez kortykoliberynę, hormon podwzgórza i jest hamowana przez kortyzol.

Cechy kliniczne

W praktyce lekarskiej wyróżnia się trzy główne postacie choroby: wirilową, powodującą utratę soli i rzadziej nadciśnienie.

Wirilowa postać VDKN rozwija się przy umiarkowanym niedoborze enzymu 21-hydroksylazy i jest związana z działaniem androgenów nadnerczy, bez wyraźnych objawów niedoboru glukozy i mineralokortykoidów.

Aktywna wirylizacja płodu rozpoczyna się w 20-25 tygodniu ciąży, kiedy zostaje wyzwolona oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. W chwili urodzenia zewnętrzne narządy płciowe dziewcząt mają strukturę heteroseksualną: różne stopnie przerostu łechtaczki; splecione wargi sromowe większe przypominają mosznę, która tworzy pojedynczy otwór moczowo-płciowy u podstawy łechtaczki - zatokę moczowo-płciową. U niektórych pacjentów androgenizacja wewnątrzmaciczna jest tak wyraźna, że ​​zewnętrzne narządy płciowe są bardzo podobne do męskich i często dziewczętom przy urodzeniu przypisuje się cywilną płeć męską. Przerośnięta łechtaczka przypomina normalnego penisa, ujście moczowo-płciowe często otwiera się od spodu tułowia na różnych poziomach jego długości, co daje podstawę do rozpoznania spodziectwa [3].

Tworzenie zewnętrznych narządów płciowych u chłopców następuje zgodnie z typem izoseksualnym - przy urodzeniu dziecka można zauważyć niewielki wzrost penisa. Należy zauważyć, że w okresie noworodkowym bardzo trudno jest zdiagnozować wirilową postać VDKN u chłopców, ponieważ nie ma oczywistych naruszeń w rozwoju narządów płciowych. Jednak u niektórych mężczyzn od urodzenia można zauważyć powiększenie penisa, zmarszczki moszny, pigmentację środkowego szwu prącia, skórę moszny, linię środkową brzucha, otoczkę sutków.

W okresie poporodowym utrzymuje się nadmierne wydzielanie androgenów, nasilają się objawy wirylizacji. Jeśli rozpoznanie VDKN nie zostało postawione w odpowiednim czasie, nie rozpoczęto odpowiedniego leczenia, to z powodu anabolicznego działania androgenów we wczesnych latach dzieci szybko rosną, aktywnie rozwijają mięśnie szkieletowe, pojawia się szorstki głos, hirsutyzm (włosy typu męskiego na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu, kończynach) czyli oznaki maskulinizacji. U dziewcząt zwiększa się rozmiar łechtaczki, odnotowuje się jej napięcie. Chłopcy mają szybszy wzrost prącia i wczesne erekcje.

Dziewczęta w okresie przed i przed pokwitaniem nie mają drugorzędowych cech płciowych i miesiączki. Zwiększone wydzielanie androgenów przez nadnercza, zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego, blokuje uwalnianie gonadotropin w przysadce gruczołowej. Z tego powodu u dziewcząt jajniki są zmniejszone, z wieloma torbielami, macica jest słabo rozwinięta, a u chłopców zahamowany jest rozwój jąder - pozostają przed pokwitaniem. U dorosłych, nieleczonych pacjentów często obserwuje się oligospermię. U osób obojga płci różnicowanie szkieletu jest znacznie przyspieszone (wiek „kości” wyprzedza wiek paszportowy). W wieku 10–12 lat nasadowe strefy wzrostu kości są zamknięte, co determinuje ostateczne zahamowanie wzrostu pacjentów. Ich proporcje ciała są zaburzone: szeroka obręcz barkowa, wąska miednica, dobrze rozwinięte mięśnie. Dziewczęta nie rozwijają gruczołów mlecznych [4].

Nasilenie działania androgenów w niedoborze 21-hydroksylazy jest związane z indywidualnymi cechami metabolizmu prekursorów androgenów oraz różnicą w aktywności obwodowych receptorów androgenowych..

Postać z utratą soli wynika z wyraźniejszego niedoboru enzymu 21-hydroksylazy. Choroba objawia się już od pierwszych tygodni po urodzeniu i stanowi poważne zagrożenie dla życia chorego dziecka. Klinicznie postać ta charakteryzuje się wymiotami, zaburzeniami stolca, odwodnieniem i spadkiem ciśnienia krwi (BP). U takich dzieci należy zwrócić uwagę na ciemnienie skóry, rzadziej błon śluzowych. Występuje gwałtowna utrata masy ciała u dziecka, którą można określić jako kryzys Addisona. Kliniczne objawy choroby są związane ze zmniejszeniem biosyntezy aldosteronu, co prowadzi do utraty sodu przez nerki, jelita i gruczoły potowe. Te objawy choroby prowadzą i często prowadzą do rozpoznania ostrej zatrucia jelitowego i egzikozy, zarówno zakaźnej, jak i enzymatycznej (niedobór laktazy).

Cechy naruszenia struktury zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt szybko kierują myśli lekarza na możliwość wystąpienia VDKN. Dla chłopców diagnoza jest trudna. Jednak to właśnie ta postać choroby po raz pierwszy prowadzi do prawidłowej diagnozy w nich z odpowiednimi zaburzeniami elektrolitowymi i wynikami innych laboratoryjnych metod badania instrumentalnego..

Postać nadciśnieniowa VDKN występuje w populacji 10 razy rzadziej niż poprzednie formy i jest spowodowana defektem w genie kontrolującym 11β-hydroksylazę. Niedobór tego enzymu prowadzi do niedostatecznej produkcji kortyzolu, który stymuluje produkcję ACTH. Zwiększa się ilość steroidów poprzedzających blokadę enzymatyczną: 11-deoksykortyzol i 11-deoksykortykosteron, androgeny nadnerczowe. W obrazie klinicznym choroby, oprócz objawów wirylizacji, występuje wzrost ciśnienia krwi z powodu 11-dezoksykortykosteronu, który ma działanie mineralokortykoidów. Promuje zatrzymywanie sodu i płynów w organizmie. Ostatnie dwa czynniki prowadzą do wzrostu ciśnienia krwi, które stwierdza się z powodu trudności w jego pomiarze u małych dzieci w wieku 3-4 lat, z powodu długotrwałego nadciśnienia tętniczego można wyrazić zmiany w oczach, sercu i nerkach. Istnieje korelacja między stopniem wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych a nadciśnieniem tętniczym. Przy tej postaci VDKN nie dochodzi do przerostu aparatu przykłębuszkowego i nie zwiększa się poziom aktywności reniny w osoczu [3].

W przypadku VDKN u dzieci obu płci prawdziwe dojrzewanie następuje później. U dziewcząt normalny cykl miesiączkowy można osiągnąć tylko przy zastosowaniu zrównoważonej terapii hormonalnej. Ale u dzieci, których leczenie rozpoczęto późno, po pojawieniu się kości sezamoidalnej (prześwietlenie ręki), możliwy jest przedwczesny rozwój seksualny. Przyczyną tego zjawiska jest aktywacja podwzgórza po zmniejszeniu wydzielania androgenów nadnerczowych w wyniku terapii glikokortykoidami. W takich przypadkach rokowanie wzrostu pogarsza się.

U dziewcząt z niedoborem 21-hydroksylazy w młodym wieku przeważa męski typ ciała, a także zachowania chłopięce - preferowanie zabawek mechanicznych, sztywniejszy typ komunikacji z rówieśnikami. Nie ma to wpływu na rozwój intelektualny takich dzieci.

Noworodek z biseksualną strukturą zewnętrznych narządów płciowych musi zostać zbadany przez endokrynologa i urologa. Konieczne jest obmacywanie obszaru rozszczepionej moszny pod kątem jąder. W przypadku ich braku zaleca się badanie ultrasonograficzne (USG) narządów miednicy i nadnerczy. U pacjentek z żeńską płcią biologiczną widoczna jest hipoplastyczna macica, nadnercza powiększone, jednorodne, o wyraźnych równych konturach. Przy dłuższym przebiegu choroby nadnercza stają się gruczolakowate z nierównymi krawędziami.

Diagnostyka

Od pierwszych dni życia dziecka, wirusowe i solankowe postacie choroby charakteryzują się wysokim poziomem 17-hydroksyprogesteronu we krwi, który jest 10–100 razy wyższy niż normalnie (15–20 nmol / l). Biorąc pod uwagę rytm dobowy, badanie 17-hydroksyprogesteronu wystarczy przeprowadzić jednorazowo, w odstępie od 7 do 9 rano, na co należy pobrać kroplę krwi dziecka na bibułę filtracyjną w dniach 2–5 życia. Badania przesiewowe noworodków są skuteczne w diagnozowaniu klasycznych postaci niedoboru 21-hydroksylazy. Znana jest możliwość wykonania tego badania ze śliną dziecka, a także w płynie owodniowym w I trymestrze ciąży w celu prenatalnej diagnostyki VDKN. W naszym kraju badania noworodków prowadzone są od 2006 roku. W przypadku pozytywnego wyniku badanie powtarza się. W wątpliwych przypadkach w celu potwierdzenia choroby przeprowadza się ponowne badanie metodą tandemowej spektrometrii mas i molekularnej analizy genetycznej [5, 6].

Ważnym kryterium diagnostycznym jest oznaczenie testosteronu, ale w późniejszym terminie - od 4-5 miesięcy życia. Jego poziom zwykle wzrasta 5-10 razy w porównaniu do normalnych wartości (0,17-0,7 nmol / ml).

Wzrost poziomu ACTH pomaga w rozpoznaniu niedoboru 21-hydroksylazy, au pacjentów z postacią marnującą sól jednocześnie wzrasta aktywność reniny osoczowej. W nadciśnieniowej postaci VDKN zwiększa się poziom 11-deoksykortyzolu i 11-dezoksykortykosteronu we krwi, bezpośrednich prekursorów enzymatycznego bloku 11β-hydroksylazy. W diagnostyce nieklasycznej postaci niedoboru 21-hydroksylazy oraz w diagnostyce różnicowej rzadkich postaci VDKN stosuje się test synacthen do określenia szerokiej gamy steroidów.

Kiedy rodzi się dziecko z między- lub heteroseksualną strukturą zewnętrznych narządów płciowych, obowiązkową metodą diagnostyczną badań powinno być oznaczenie chromatyny płciowej i kariotypu. Identyfikacja kariotypu 46XX u takiego dziecka z większym prawdopodobieństwem wskazuje na niedobór 21-hydroksylazy. Czasami badania te są konieczne u chłopców z obustronnym wnętrostwem brzusznym i spodziectwem cewki moczowej, co również może budzić wątpliwości co do prawidłowego określenia płci dziecka..

Charakterystyczną oznaką marnującej sól postaci VDKN w badaniach laboratoryjnych jest wzrost poziomu sodu i chloru. Stosunek sodu do potasu spada. Hiperkaliemię można również wykryć w elektrokardiografii. U wszystkich noworodków płci męskiej z klinicznymi objawami odwodnienia połączonymi z hiperkaliemią i hiponatremią należy zbadać zawartość 17-hydroksyprogesteronu we krwi..

Aby zdiagnozować VDKN i wyjaśnić płeć, konieczne jest przeprowadzenie USG nadnerczy, macicy, jajników. Zwykle w badaniu USG nadnercza mają kształt trójkątny lub zaokrąglony, przy VDKN określa się ich rozrost, który należy jednocześnie różnicować z androsteromą. W guzach nadnerczy test deksametazonu powinien być ujemny, wysokie stężenie DHEA-S nie zmienia się na tym tle. Obecnie stosuje się również tomografię komputerową nadnerczy i narządów płciowych wewnętrznych.

Leczenie

Głównym celem leczenia jest zastępcza terapia glikokortykoidami w postaci viril oraz glukokortykoidami i mineralokortykoidami w solnej postaci VDKN. Podawanie tych hormonów hamuje nadmierne wydzielanie ACTH oraz obniża poziom steroidów, których wydzielanie jest zwiększone na skutek defektu enzymatycznego. Przy regularnym stosowaniu kortykosteroidów wirylizacja genitaliów spada, dzieci rosną normalnie, u dziewcząt pod wpływem własnych hormonów jajnikowych rozwijają się gruczoły sutkowe i rozpoczyna się cykl menstruacyjny. U chłopców o zwykłej porze rozpoczyna się prawdziwy rozwój seksualny, pojawia się spermatogeneza.

W leczeniu virilowej postaci VDKN stosuje się glukokortykoidy: hydrokortyzon, prednizolon, deksametazon. Ostatnie dwa leki mają przedłużone działanie, więc mogą szybko doprowadzić do objawów przedawkowania. Obecnie w związku z pojawieniem się tabletki w postaci hydrokortyzonu (Cortef) zaleca się rozpoczęcie leczenia tym lekiem, zwłaszcza u małych dzieci. Jest przepisywany w dawce 10–20 mg / m2 powierzchni ciała. U niemowląt dzienne zapotrzebowanie na hydrokortyzon może być większe, ale długotrwałe stosowanie maksymalnej dawki może powodować działania niepożądane. Lek jest rozprowadzany równomiernie w ciągu dnia (7.00–15.00–20.00). Prednizolon, a zwłaszcza deksametazon, mają bardziej wyraźny hamujący wpływ na wytwarzanie ACTH w przednim przysadce mózgowej. Leki te powinny być zalecane dla starszych dzieci, których strefy wzrostu są bliskie zamknięcia. Dzienna dawka tych leków jest dobierana indywidualnie i wynosi 2-4 mg / m 2 dla prednizolonu, 0,25-0,3 mg / m 2 dla deksametazonu. Prednizolon należy rozprowadzać zgodnie z dobowym rytmem ACTH w 2 dawkach: o 6-7 rano 1 / 2-1 / 3 dawki i 2/3 lub 1/2 wieczorem przed snem. Deksametazon, ze względu na jego długą aktywność biologiczną (36 godzin), przyjmuje się raz wieczorem. Leczenie glikokortykoidami powinno być wykonywane codziennie i przez całe życie [7].

Kryteria kompensacji w postaci wirusowej choroby to normalizacja tempa wzrostu i rozwoju płciowego, dojrzewanie szkieletu, brak oznak postępu wirylizacji i kryzysów ostrej niewydolności nadnerczy, spadek 17a-hydroprogesteronu i testosteronu we krwi. W przypadku współistniejących chorób u pacjentów konieczne jest zwiększenie dawki glikokortykoidów o 1,5-2 razy.

Dzieciom z powodującą utratę soli postać VDKN należy przepisać mineralokortykoidy. Wśród nich szeroko stosowany w praktyce fludrokortyzon, którego tabletka zawiera 0,1 mg leku. Dzienna dawka wynosi 0,05-0,3 mg i jest rozprowadzana w 2-3 dawkach: rano, przed obiadem, czasami przed snem. Leczenie należy rozpoczynać od mniejszych dawek - 1 / 4-1 / 2 tabletki. W przyszłości, pod kontrolą ogólnego stanu pacjenta i poziomu elektrolitów we krwi, a także danych z elektrokardiografii (EKG), dawkę dostosowuje się. U dzieci w pierwszym roku życia zapotrzebowanie na mineralokortykoidy jest większe iu niektórych dzieci może wynosić 0,3 mg na dobę. Zaleca się dodatkowo przyjmować sól kuchenną (1–4 g) z posiłkiem. Adekwatność zastosowanej dawki można ocenić na podstawie wskaźnika aktywności reniny, która maleje wraz z nadmiarem dawki i rośnie wraz z niewystarczającą.

Kryteriami prawidłowego leczenia wysalającej się postaci VDKN jest ustąpienie odwodnienia, nudności, wymiotów, normalizacja ciśnienia krwi, zawartości sodu i potasu w surowicy krwi. Należy zwrócić uwagę na potrzebę najbardziej odpowiedniej terapii dla tych pacjentów. Należy pamiętać, że przerwa w leczeniu nieuchronnie prowadzi do nawrotu choroby, a duże dawki glikokortykoidów prowadzą do szybkiego przyrostu masy ciała, nadciśnienia tętniczego, pojawienia się rozstępów na skórze, matronizmu, osteoporozy, obniżonej odporności, powstawania wrzodów żołądka i jelit oraz wzrostu poziomu cukru we krwi. W związku z tym konieczna jest systematyczna kontrola dawki leku zgodnie z danymi 17 NRP, a także poziomem aktywności reniny w osoczu. Zawartość 17ONP w surowicy nie może przekraczać normalnego poziomu więcej niż 2 razy.

Jeśli u pacjentów z VDKN wystąpią współistniejące choroby przebiegające z gorączką, wymiotami, a także zabiegi chirurgiczne, konieczne jest 2-3 krotne zwiększenie dawki glikokortykoidów. W niektórych przypadkach konieczne jest przejście pacjenta na pozajelitowe podawanie hydrokortyzonu w dawce 100 mg / m2, rozdzielając dawkę na 4 dawki..

Poważnym powikłaniem solnej postaci VDKN jest przełom ostrej niewydolności nadnerczy, która objawia się bladością skóry, akrocyjanozą, zimnem kończyn, obfitym potem, hipotermią, nudnościami, wymiotami i luźnymi stolcami. U małych dzieci objawy egzikozy szybko się nasilają - cofnięcie się dużego ciemiączka, spiczaste rysy twarzy, suchość skóry, zmniejszenie turgoru tkanek, obniżenie ciśnienia krwi, tachykardia. We krwi poziom potasu wzrasta, a zawartość sodu spada, stosunek sodu do potasu zmienia się do 20 i poniżej (norma 30). Hiperkaliemia może spowodować blok serca i późniejsze zatrzymanie akcji serca. Wszystko to wymaga pilnej pomocy medycznej dla pacjentów. Aby wyjść z kryzysu potrzebna jest nie tylko hormonalna terapia zastępcza, ale także walka z odwodnieniem. W tym celu stosuje się dożylne kroplówki soli fizjologicznej i 5% roztworu glukozy w ilości 100–150 ml na kg masy ciała na dobę oraz dożylnie hydrokortyzon 10–30 mg na kg masy ciała na dobę lub prednizolon 10–15 mg na kg masy ciała, rozprowadzane w 4-6 dawkach, a także DOXA przynajmniej 2-3 mg w pierwszym dniu.

Należy zauważyć, że stosowanie prednizolonu, który ma niewielki wpływ na retencję płynów, zamiast hydrokortyzonu, prowadzi do wolniejszej kompensacji procesów metabolicznych podczas kryzysów Addisona. Ponadto stosowanie w tej sytuacji leków takich jak deksametazon czy metyloprednizolon jest niepraktyczne, gdyż w odróżnieniu od hydrokortyzonu mają one jedynie działanie glukokortykoidowe.

Następnego dnia kontynuowana jest terapia infuzyjna ze stopniowym zmniejszaniem się glikokortykoidów i mineralokortykoidów. Po poprawie stanu, doustne leczenie hydrokortyzonem w dawce 12,5–25–50 mg co 6 godzin. Zamiast DOXA, ze stabilną poprawą stanu po 3-5 dniach, zaleca się leczenie fludrokortyzonem, który ma wyraźne właściwości mineralokortykoidów (5-10 razy wyższe niż DOXA) i umiarkowane działanie glukokortykoidowe. Leczenie należy rozpoczynać od mniejszych dawek - 1/4 lub 1/2 tabletki raz rano. Następnie pod kontrolą stanu ogólnego pacjenta i poziomu elektrolitów we krwi oraz danych EKG dawkę fludrokortyzonu zwiększa się do 1, a czasem do 2 tabletek dziennie, przy czym można zmniejszyć dawkę hydrokortyzonu lub prednizolonu.

Przy przepisywaniu mineralokortykoidów konieczne jest monitorowanie objawów możliwego przedawkowania leku: pojawienie się obrzęku, podwyższone ciśnienie krwi, parestezja, paraliż, podwyższony poziom sodu we krwi. W takich przypadkach wystarczy zmniejszyć dawkę leku lub czasowo ją anulować, przerwać podawanie soli kuchennej. Chlorek potasu należy podawać w postaci roztworu lub proszku. W przypadku ciężkiej hipokaliemii wskazana jest dożylna kroplówka 4% chlorku potasu 10-15 ml w 250 ml 5% roztworu glukozy.

Przechodzą na opracowany schemat leczenia w przypadku braku wymiotów, normalizacji krzesła. Jak już wspomniano, nadciśnieniowa postać VDKN u dzieci występuje bardzo rzadko. W leczeniu tej postaci leki przeciwnadciśnieniowe są przepisywane wraz z glukokortykoidami. Samo stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych nie jest skuteczne.

Leczenie chirurgiczne VDKN jest stosowane u osób z genetyczną i gonadalną płcią żeńską w celu wyeliminowania zaburzeń wirilowych zewnętrznych narządów płciowych i jest przeprowadzane wyłącznie w specjalistycznych klinikach. Korekcyjną operację plastyczną na tle odpowiedniej terapii hormonalnej przeprowadza się rok po rozpoczęciu leczenia: w pierwszym etapie wykonuje się kliterotomię, w drugim, bliższym okresie dojrzewania, otwarcie zatoki moczowo-płciowej (introitoplastyka). Nawet przy ostrej wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych nie pojawia się kwestia tworzenia sztucznej pochwy, ponieważ rozwija się ona do zwykłych rozmiarów pod wpływem systematycznego leczenia lekami glukokortykoidowymi. Leczenie operacyjne podyktowane jest nie tylko koniecznością kosmetyczną. Heteroseksualna struktura zewnętrznych narządów płciowych może prowadzić do patologicznego kształtowania się osobowości, a nawet samobójstwa. Chirurgia korekcyjna ma na celu uświadomienie sobie możliwości normalnego życia seksualnego i płodności [5].

Wybór płci u pacjentów z UDKN jest bardzo ważną kwestią, o której można trafnie zdecydować już po wczesnym rozpoznaniu choroby - w pierwszym tygodniu życia. Ale niestety, często z wyraźną wirylizacją zewnętrznych narządów płciowych, dziewczęta od urodzenia są rejestrowane jako chłopcy i otrzymują odpowiednie wykształcenie. W przypadku VDKN u osób z genetyczną i gonadalną płcią żeńską jedynym możliwym rozwiązaniem jest wybranie kobiety nie tylko w pierwszych 2 latach życia, ale w każdym wieku, w którym biologiczna płeć żeńska została po raz pierwszy prawidłowo określona..

Jednak korekta płci jest bardzo trudnym zagadnieniem dla pacjentki, zwłaszcza w okresie przed- i pokwitaniowym. Ze względu na wiek pacjenta konieczne jest poznanie jego postaw psychospołecznych i psychoseksualnych. Czasami potrzebne jest długie stopniowe przygotowanie psychologiczne, a po zmianie płci cywilnej - długa adaptacja. Często rodzina pacjenta musi zmienić miejsce zamieszkania, aby zmniejszyć traumatyzację psychiczną dziecka i całej rodziny. Pacjenci, którzy chcieli zachować swoją mylnie przypisaną męską płeć, skazani są na bezpłodność, niemożność pełnego życia z powodu wady rozwojowej „penisa”, na konieczność stosowania androgenów na tle terapii glikokortykoidami. Ponadto konieczne jest uciekanie się do interwencji chirurgicznej - usunięcie wewnętrznych narządów płciowych (macicy i jej przydatków), co może prowadzić do rozwoju zespołu po kastracji. Krajowi autorzy uważają za błąd medyczny zachowanie płci męskiej u pacjentów z genetyczną i gonadalną płcią żeńską. W niektórych przypadkach zachowanie płci męskiej jest konsekwencją niedostatecznego przygotowania psychicznego pacjenta, które powinien przeprowadzić urolog, ginekolog, psychoterapeuta, seksuolog (w zależności od wieku pacjenta).

Jednocześnie przy odpowiednim podejściu do zmiany płci cywilnej i rozpoczęciu leczenia glukokortykoidami szybko dochodzi do feminizacji - realne staje się rozwój gruczołów mlecznych, pojawienie się miesiączki i możliwość funkcji rozrodczej w przyszłości. Należy podkreślić, że zmiana płci cywilnej powinna być dokonywana z uwzględnieniem wszystkich przepisów prawnych.

Przy odpowiednio zainicjowanym i odpowiednio przeprowadzonym leczeniu, zwłaszcza w przypadku wirusowej postaci VDKN, rokowanie na życie i aktywność zawodową może być całkiem korzystne.

Szczególną uwagę należy zwrócić na wysolną postać choroby, która powoduje ciężkie zaostrzenia u dziecka z towarzyszącymi chorobami, stanami stresowymi lub nieregularnym leczeniem.

Pacjenci z VDKN powinni zostać zarejestrowani u endokrynologa, ponieważ potrzebują przez całe życie leków hormonalnych. W zależności od wieku i adekwatności terapii dzieci badane są przez endokrynologa co najmniej 2 razy w roku (częściej, jeśli jest to wskazane); przynajmniej dwa razy w roku muszą monitorować wskaźniki 17.

Literatura

  1. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diagnostyka różnicowa i leczenie chorób endokrynologicznych. Przywództwo. M.: Medicine, 2002. 752 s..
  2. Przewodnik po endokrynologii dziecięcej / wyd. C. G. D. Brook, R. Lind, S. Brown / Transl. z angielskiego. wyd. V.A. Peterkova. M.: GEOTAR-Media, 2009.352 s.
  3. Peterkova V.A., Semecheva T.V., Kuznetsova E.S., Kareva M.A., Yarovaya I.S. Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy u dzieci. M., 2003.45 s.
  4. Dedov I. I. Semecheva T. V., Peterkova V. A. Rozwój seksualny dzieci: Norma i patologia. M., 2002.232 s.
  5. Federalne wytyczne kliniczne - protokoły postępowania z pacjentami z wrodzonymi dysfunkcjami kory nadnerczy w dzieciństwie od 01 2013 M. 14 s.
  6. Bhavani N.Nadciśnienie wewnątrzwydzielnicze u dzieci // Indyjski J Endocrinol Metab. 2011 październik; 15 (Suppl4): S361 - S366.
  7. Dedov I.I., Peterkova V.A. Federalne zalecenia kliniczne (protokoły) dotyczące postępowania z dziećmi z chorobami endokrynologicznymi. Moskwa: Praktika, 2014.442 s..

V. V. Smirnov, doktor nauk medycznych, profesor

GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogova, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Niewydolność kory nadnerczy u dzieci: objawy i leczenie

Niewydolność kory nadnerczy (dalej - HN) jest raczej rzadkim wrodzonym lub nabytym stanem organizmu, który nie ma określonych objawów, związanych z niewystarczającą ilością hormonów wydzielanych przez korę nadnerczy. Zespół ten może być spowodowany uszkodzeniem samych nadnerczy lub innych gruczołów dokrewnych (przysadki mózgowej lub podwzgórza). Rozwój HN (hipokortyzm) zagraża życiu dziecka. Dlatego niezwykle ważna jest znajomość groźnych objawów i przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących leczenia niedoczynności kory nadnerczy..

Klasyfikacja

Ostry HN (kryzys nadnerczy) rozwija się wraz z gwałtownym spadkiem lub całkowitym zaprzestaniem produkcji hormonów kory nadnerczy;

Przewlekła HN występuje, gdy występuje niedobór hormonów nadnerczy (aldosteron i kortyzol).

Klasyfikacja przewlekłego HN (dalej - CI):

  1. Pierwotna CNI (choroba Addisona) - związana z uszkodzeniem nadnerczy:
  • wrodzony;
  • nabyty.
  1. Wtórne CNI - związane z patologią przysadki:
  • wrodzony;
  • nabyty.
  1. Trzeciorzędowe CNI - związane z patologią podwzgórza:
  • wrodzony;
  • nabyty.

Powody NN

Biorąc pod uwagę anatomiczną i fizjologiczną niedojrzałość nadnerczy u dzieci w wieku poniżej 3 lat, ostra niewydolność nadnerczy może być spowodowana jednym z wielu czynników:

  • szereg chorób zakaźnych (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze);
  • stresująca sytuacja;
  • proces autoimmunologiczny (zniszczenie nadnerczy przez własne przeciwciała);
  • krwotok w nadnerczu (na przykład z powodu infekcji lub urazu meningokokowego).

Ostry zespół może rozwinąć się wraz z urazem porodowym nadnerczy (w przypadku obnażenia zamka płodu) i na tle przewlekłej HF oraz jako skutek uboczny w leczeniu niektórych leków (antykoagulantów) oraz przy odstawieniu glikokortykoidów.

W pierwotnym HI przyczyną jest uszkodzenie nadnerczy. Obecnie za główną przyczynę rozwoju HN uważa się proces autoimmunologiczny (do 80% chorych).

Kliniczne objawy HH pojawiają się, gdy 95% kory nadnerczy jest zniszczone. Niedobór aldosteronu można łączyć z pierwotnym HN lub być chorobą niezależną.

Pierwotna HI może być wrodzona (ponad 20 genetycznie uwarunkowanych chorób prowadzi do HI) i nabyta (uszkodzenie nadnerczy w chorobach zakaźnych, takich jak gruźlica). Ale u wielu dzieci przyczyna atrofii nadnerczy pozostaje niejasna..

Przyczyną wtórnej HH jest niedobór hormonu przysadki (hormon wzrostu - ACTH), który stymuluje nadnercza. Patologia przysadki mózgowej może być wrodzona i nabyta (z guzami przysadki).

Trzeciorzędowy HI jest spowodowany niedoborem kortykoliberiny, hormonu podwzgórza, który reguluje czynność nadnerczy..

Grupa ryzyka dla rozwoju HN obejmuje:

  • dzieci z chorobą dziedziczną, która charakteryzuje się HH, chociaż jeszcze się nie objawiła;
  • dzieci z rodzin, w których przebywają osoby z HH lub z jakąkolwiek chorobą dziedziczną;
  • dzieci z chorobami autoimmunologicznymi narządów dokrewnych (głównie tarczycy);
  • dzieci po operacji lub radioterapii przysadki mózgowej lub podwzgórza;
  • dzieci z wrodzonym wzrostem karłowatym (karłowatość przysadkowa).

Objawy

Objawy ostrego HI

Początkowe oznaki kryzysu Addisona to: brak aktywności dziecka, obniżone napięcie mięśni, obniżone ciśnienie krwi; przyspieszony puls, duszność, zmniejszona dzienna ilość moczu.

Charakterystyczne są również objawy ze strony przewodu pokarmowego: bóle brzucha o różnej lokalizacji i nasileniu, nudności i wymioty, biegunka, szybko prowadzące do odwodnienia dziecka.

Skóra z niebieskawym odcieniem, pojawia się „marmurkowatość” skóry, krwotoki na skórze o różnych rozmiarach i kształtach. Kończyny są zimne w dotyku, temperatura ciała jest obniżona.

Jeśli kryzys jest konsekwencją krwotoku w nadnerczach różnego pochodzenia lub odstawienia glikokortykosteroidów, wówczas objawy kliniczne pojawiają się nagle i gwałtownie, aż do wystąpienia śpiączki. Znaczący spadek poziomu potasu we krwi może prowadzić do zatrzymania akcji serca. W rzadszych przypadkach mogą to być początkowe objawy piorunującej postaci choroby Addisona..

Jeśli ostra hipokortyzm jest przejawem dekompensacji w przewlekłej HF, wówczas objawy kliniczne rozwijają się stopniowo, przez tydzień lub dłużej: zwiększa się pigmentacja skóry, zwiększa się osłabienie, pogorszenie apetytu, zmniejszona aktywność i ruchliwość dziecka, obniżony nastrój. Pojawiają się wymioty i bóle brzucha, objawy niewydolności sercowo-naczyniowej u dziecka nasilają się wraz z późniejszym rozwojem śpiączki.

Przewlekłe objawy HN

Przy wrodzonym niedorozwoju nadnerczy objawy kliniczne mogą pojawić się natychmiast po urodzeniu: fizjologiczna utrata masy ciała jest powyżej normy, dzieci są ospałe, plują, przybierają na wadze, zmniejsza się napięcie tkanki, obfite oddawanie moczu. Na uwagę zasługuje ciemnienie skóry, a niekiedy też błon śluzowych. Każda choroba lub objawy dyspeptyczne mogą wywołać u takiego dziecka ostry przełom HH.

U starszych dzieci przewlekła HF rozwija się powoli; rodzice często nie potrafią wskazać czasu wystąpienia choroby. Wszystkie objawy są związane z niedostateczną ilością aldosteronu i kortyzolu w organizmie, co prowadzi do zaburzeń metabolizmu minerałów i węglowodanów.

Osłabienie i zmniejszona aktywność dziecka są zwykle zauważane pod koniec dnia i ustępują po nocnym śnie. Objawy te mogą być wywołane przez jakiekolwiek choroby, operacje, stres psycho-emocjonalny.

Dość często obserwuje się bóle brzucha, utratę apetytu, nudności, wymioty, pragnienie, zaparcia i biegunkę. Biegunka i wymioty powodują jeszcze większą utratę sodu i mogą wywołać ostry HI.

W chorobie Addisona skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi spada z powodu zmniejszonej objętości krwi krążącej i niedoboru glukokortykoidów. Puls jest wolniejszy; nagła zmiana pozycji ciała powoduje zawroty głowy i omdlenie.

Niedobór glikokortykoidów powoduje ataki hipoglikemii (niskiego poziomu cukru we krwi) rano i 2-3 godziny po jedzeniu: w organizmie występuje wyraźne uczucie głodu, bladości, pocenia się, drżenia. Hipoglikemia prowadzi do zmian funkcjonalnych w układzie nerwowym: pojawiają się utrata pamięci, apatia, roztargnienie, obniżony nastrój, lęki i zaburzenia snu. Możliwe są drgawki.

Jeśli HN towarzyszy genetyczna choroba adrenoleukodystrofii, w której dochodzi do uszkodzenia istoty białej ośrodkowego układu nerwowego (ośrodkowego układu nerwowego) i kory nadnerczy, wówczas objawy neurologiczne w postaci zaburzeń chodu, napady pojawiają się znacznie wcześniej niż objawy HN.

U prawie wszystkich dzieci obserwuje się pigmentację skóry i błon śluzowych - postać pigmentowana występuje rzadko we wtórnym HI. Pigmentacja może wystąpić znacznie wcześniej niż inne objawy przewlekłej HF. Skóra nabiera jasnobrązowego, brązowego lub złotobrązowego odcienia.

Pigmentacja jest szczególnie widoczna w okolicy narządów płciowych chłopców, sutków piersiowych, blizn, małych stawów, na błonie śluzowej dziąseł. Długotrwałe opalanie może być pierwszą oznaką istniejącej HH. Czasami pigmentowane obszary skóry znajdują się obok odbarwionych. Wraz z rozwojem HH pigmentacja wzrasta. Im wcześniej choroba się ujawni, tym bardziej dzieci pozostają w tyle w rozwoju seksualnym i fizycznym od swoich rówieśników.

Przy nieprawidłowej (hermafrodytycznej) budowie narządów płciowych konieczne jest wykluczenie różnych opcji wrodzonej niewydolności kory nadnerczy.

Diagnostyka

Objawy niewydolności sercowo-naczyniowej u dziecka (zapaść, wstrząs), brak efektu terapii detoksykacyjnej oraz stosowanie leków zwężających naczynia krwionośne w ostrych chorobach u dzieci wskazują na niewydolność kory nadnerczy.

Oprócz uwzględnienia powyższych objawów klinicznych HN, do diagnozy stosuje się szereg metod laboratoryjnych: oznaczanie poziomu hormonów i składu elektrolitowego krwi, poziom cukru we krwi. Izolowany spadek poziomu sodu jest charakterystyczny dla niewydolności glikokortykoidów, a spadek sodu przy zwiększonym poziomie potasu jest charakterystyczny dla niewydolności mineralokortykoidu..

W badaniu profilu hormonalnego w przypadku ostrego HN ujawnia się obniżony poziom kortyzonu lub aldosteronu we krwi (lub obu hormonów) oraz 17-hydroksyprogesteronu. W przypadku pierwotnego HN poziom ACTH we krwi wzrasta, a przy wtórnym zmniejsza się; Zmniejsza się również stężenie 17-KS i 17-OCS w moczu.

Z metod instrumentalnych EKG (elektrokardiogram) służy do wykrywania objawów hiperkaliemii i ultradźwięków (USG) nadnerczy, co pozwala nam zidentyfikować niedorozwój nadnerczy, krwotok w nich.

Diagnoza wymaga uwzględnienia wywiadu rodzinnego.

W celu wczesnego rozpoznania HH dzieci z grupy ryzyka powinny być badane 2 razy w roku i monitorowane przez endokrynologa. Oprócz badania i powyższego badania laboratoryjnego takie dzieci przechodzą specjalny test z ACTH. Badanie pozwala zidentyfikować rezerwowe reakcje nadnerczy na stres: jeśli podczas testu poziom kortyzolu jest poniżej 550 mmol / l, dziecko ma subkliniczne HN.

W Rosji stosuje się również test z domięśniowym podawaniem tetrakozaktydu: poziom kortyzolu określa się 12 godzin później i jeden dzień po podaniu.

Leczenie

Leczenie ostrego HN odbywa się na oddziale intensywnej terapii. Indywidualnie zaleca się: terapię detoksykacyjną, korektę zaburzeń elektrolitowych i hipoglikemii (obniżenie poziomu cukru we krwi), leki hormonalne (hydrokortyzon lub prednizolon). Octan dezoksykortykosteronu ma wyraźne działanie mineralokortykoidowe.

W razie potrzeby wykonywana jest terapia przeciwwstrząsowa. Leczenie odbywa się pod stałą kontrolą laboratoryjną.

W przypadku przemijającej ostrej HN, która powstała podczas infekcji z powodu krwotoku w nadnerczach, stosuje się glikokortykosteroidy w zależności od stanu dziecka..

Przewlekłe leczenie HF

Hormonalne leki zastępcze są stosowane przez całe życie.

W pierwotnej przewlekłej HF stosuje się zarówno glikokortykoidy, jak i mineralokortykoidy. Spośród glukokortykoidów hydrokortyzon jest najczęściej stosowany w terapii zastępczej, ponieważ ma najmniej wyraźny efekt uboczny w postaci hamowania wzrostu.

Po ustaniu wzrostu dziecka można przepisać inne hormony o dłuższym działaniu (deksametazon, prednizolon) - dawki dobiera się w zależności od objawów klinicznych i danych laboratoryjnych. Dawki glukokortykoidów są korygowane w przypadku infekcji, stresu, urazu, operacji..

Fludrokortyzon jest stosowany jako terapia zastępcza mineralokortykoidów. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki leku, ponieważ produkcja aldosteronu zmienia się bardzo nieznacznie w ciągu życia.

W przypadku noworodków i niemowląt stosowanie mineralokortykoidów w celu wyrównania niedoboru aldosteronu jest kluczem do ich rozwoju psychicznego i fizycznego. Niemowlęta z pierwotnym HI muszą dodawać do jedzenia sól kuchenną (0,5-1 łyżeczki dziennie).

Z autoimmunologicznym charakterem HN początkowo można ograniczyć stosowanie tylko glukokortykoidów, ale przy zaostrzeniu procesu uszkodzenia nadnerczy trzeba je połączyć z powołaniem Fludrokortyzonu. Dawka dobierana jest indywidualnie.

Na tle terapii substytucyjnej nie wyklucza się rozwoju ostrego przełomu nadnerczowego:

  • jeśli wystąpi jakakolwiek choroba (szczególnie u małych dzieci);
  • z nieregularnym przyjmowaniem leków zastępczych;
  • w sytuacji stresowej (częściej u starszych dzieci).

Aby zapewnić terminową i prawidłową pomoc w przypadku sytuacji kryzysowej, zaleca się noszenie dla dziecka specjalnej bransoletki z informacją o chorobie, nazwą i dawką leków, które dziecko otrzymuje, numerami telefonów lekarza i rodziców.

Kryteriami skutecznej terapii podtrzymującej glikokortykosteroidami są: dobre samopoczucie, prawidłowa waga dziecka i prawidłowe ciśnienie krwi, brak objawów przedawkowania leków hormonalnych.

Jeśli dziecko nie przybiera na wadze, a ciśnienie nie normalizuje się, leki należy łączyć z mineralokortykoidami - jest to zwykle konieczne w przypadku ciężkiej przewlekłej HF.

Odpowiedniość dawki fludrokortyzonu potwierdza prawidłowy skład elektrolitowy krwi. A wraz z przedawkowaniem pojawia się obrzęk, zaburzony jest rytm serca.

Dzięki terminowej diagnozie i odpowiedniemu leczeniu przez całe życie nie tylko znika zagrożenie życia dziecka, ale także stwarzane są warunki do jego normalnego rozwoju.

Wznów dla rodziców

Niewydolność kory nadnerczy to poważny stan, który może być patologią wrodzoną i rozwijać się w wielu chorobach. Stan, który może zagrażać życiu dziecka, nie zawsze jest łatwy do zdiagnozowania. Wczesne rozpoznanie HH i staranne przestrzeganie dawkowania przepisanych leków pozwala uniknąć kryzysów i zapewnia skuteczność leczenia.

Z którym lekarzem się skontaktować

Zwykle obserwujący dziecko pediatra może podejrzewać niewydolność kory nadnerczy. W przyszłości pacjent jest leczony przez endokrynologa. W zależności od przyczyny choroby i jej powikłań może być konieczna konsultacja z neurologiem, neurochirurgiem, okulistą (definicja pól widzenia), kardiologiem.

Dysfunkcja kory nadnerczy u dorosłych i dzieci

Nadnercza to symetryczny, sparowany narząd endokrynologiczny umiejscowiony na obu nerkach w okolicy ich wierzchołków. W strukturze rozróżnia się anatomicznie dwie warstwy. Warstwą zewnętrzną jest kora (jej udział stanowi około 75-80% masy narządu), która posiada trzy strefy odpowiedzialne za produkcję i uwalnianie do krwiobiegu określonych hormonów:

  • mineralokortykoidy (dezoksykortykosteron, aldosteron, kortykosteron), które regulują poziom ciśnienia naczyniowego (strefa kłębuszkowa);
  • glukokortykoidy (kortyzol, kortykosteron, 11-deoksykortykosteron), odpowiedzialne za prawidłową biosyntezę i procesy metaboliczne białek, tłuszczów i węglowodanów (strefa wiązki);
  • hormony androgenne (prekursory testosteronu) wytwarzane przez strefę siatkowatą.

Wewnętrzna warstwa mózgu odpowiada za produkcję adrenaliny i noradrenaliny, które są w stanie zmobilizować organizm w przypadku zagrożenia.

Jaka jest choroba?

Dysfunkcja kory nadnerczy (lub hiperplazja kory nadnerczy) jest wrodzoną chorobą o dziedzicznym charakterze przenoszenia, w której patogenezie występuje defekt enzymów odpowiedzialnych za prawidłową syntezę hormonów kortykosteroidowych, w szczególności kortyzolu.

Ta patologia charakteryzuje się triadą zmian biochemicznych i fizjologicznych:

  • gwałtowny spadek produkcji kortyzolu w korze nadnerczy;
  • kompensacyjny wzrost poziomu hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), który jest wytwarzany w przysadce mózgowej i odpowiada za syntezę i uwalnianie hormonów nadnerczy;
  • hiperplastyczna degeneracja warstwy korowej i zwiększone uwalnianie hormonów androgennych do krwiobiegu.

Zwyczajowo rozróżnia się trzy opcje przebiegu choroby:

  • Wirusowa postać przerostu nadnerczy występuje przy częściowym niedoborze enzymu, podczas gdy nie ma niewydolności z powodu czynności nadnerczy. Występuje kompensacyjny wzrost produkcji ACTH oraz zwiększona produkcja androgenów i aldosteronu.
  • Postać z utratą soli występuje najczęściej i jest związana z głębszym niedoborem enzymu, aż do całkowitego zaprzestania jego syntezy w organizmie pacjenta, przy zaburzeniu produkcji nie tylko glukokortykoidów, ale także mineralokortykoidów..
  • Postać nieklasyczną (po okresie dojrzewania) rozpoznaje się z reguły w okresie, gdy kobieta zaczyna planować ciążę i konsultuje się z lekarzem w przypadku niepłodności lub przedłużających się nieprawidłowości miesiączkowania. Zaburzenia genetyczne w tym wariancie choroby są nieistotne, mogą nie ujawniać się klinicznie..

Klinika choroby

Jak wspomniano powyżej, dysfunkcja nadnerczy może występować klinicznie w trzech postaciach.

Opcja utraty soli

W przypadku solnego wariantu przebiegu choroby dochodzi do zmiany narządów płciowych u dzieci płci żeńskiej, a mianowicie do ich maskulinizacji: powiększa się łechtaczka, wargi sromowe zmieniają swój kształt i czasami są w stanie całkowicie zamknąć przedsionek pochwy, tworząc w ten sposób pozór moszny. Genitalia na zewnątrz przybierają męski wygląd, ale jednocześnie znajdują się jajniki i macica z przydatkami wewnątrz, które nadal się rozwijają. W okresie niemowlęcym takim dziewczynom można błędnie przypisać płeć męską. Gruczoły sutkowe nie podlegają normalnemu rozwojowi związanemu z wiekiem, dotyczy to macicy i przydatków. Charakterystyczny jest nadmierny trądzik na twarzy. Wszystkie te objawy są spowodowane nadmierną produkcją androgenów..

U dzieci płci męskiej objawy choroby zwykle nie są tak wyraźne. Genitalia na zewnątrz lekko się powiększają, charakterystyczna pigmentacja penisa i moszny, stają się bardzo ciemne. W przypadku braku terminowej diagnozy dysfunkcji kory nadnerczy choroba postępuje szybko i prowadzi do zakłócenia normalnego wzrostu, ponieważ wszystkie strefy „wzrostu” są przedwcześnie zamknięte. Chłopcy w wieku trzech lat często mają szorstką barwę głosu i przedwczesny aparat mięśniowy, a także patologiczny porost włosów w okolicy pachwiny.

Objawy związane z niedoborem czynności kory nadnerczy są bardzo wyraźne w tej postaci choroby. Obejmują one:

  • zwiększone odkładanie się składnika barwnikowego w otwartych obszarach skóry i błony śluzowej jamy ustnej, a także w okolicy blizn i otoczki sutkowej na zewnętrznych narządach płciowych;
  • brak motywacji utrata „witalności” i nadmierne zmęczenie przy zwykłym poziomie aktywności fizycznej;
  • u pacjentów zawsze zdiagnozowano ostry spadek apetytu, ale istnieje ochota na słone potrawy, co wiąże się ze zwiększonym wydalaniem sodu z organizmu;
  • szybka utrata masy ciała z powodu tkanki mięśniowej i ciężkiego odwodnienia;
  • niższe wartości ciśnienia krwi, co prowadzi do częstych omdleń i ciągłych zawrotów głowy;
  • upośledzona płodność u kobiet, cykl menstruacyjny jest zaburzony.

Wariant Viril

Wirilowy wariant choroby przebiega tylko z transformacją zewnętrznych narządów płciowych, ale nie ma kliniki niewydolności nadnerczy.

Nieklasyczna opcja

Nieklasyczny wariant choroby występuje z niewielkim defektem enzymatycznym, gdy poziom wszystkich hormonów przekracza normalny zakres w niewielkim stężeniu i można go łatwo wyleczyć odpowiednią terapią. W takim przypadku dysfunkcja nadnerczy z reguły jest narażona na kontakt z pacjentem w późniejszym okresie życia, a dokładna diagnoza jest możliwa tylko na podstawie wyników kompleksowego badania. Spośród skarg można zauważyć naruszenie cyklu miesiączkowego i nadmierny wzrost włosów u kobiety w pachwinie i innych obszarach.

Diagnostyka

Algorytm pomiarów diagnostycznych jest następujący.

Przeprowadzenie wywiadu z wyjaśnieniem typowych dolegliwości, być może obecność tej choroby u najbliższych krewnych.

Obiektywne badanie często umożliwia postawienie prawidłowej diagnozy nawet u niemowląt (zmiany w genitaliach, brak jąder w mosznie itp.). Kobiety mają nadmierny porost włosów typu męskiego, trądzik.

Wszystkie dzieci pozostające w szpitalu przechodzą badanie przesiewowe krwi piętowej w celu wykrycia patologii enzymu 17-hydroksyprogesteronu, który jest prekursorem hormonu kortyzolu. Określa się również jego zawartość w moczu. W przypadku dysfunkcji nadnerczy dochodzi do wielokrotnego wzrostu wskaźników w stosunku do normy.

Przeprowadzenie testu diagnostycznego z deksametazonem w celu diagnostyki różnicowej nowotworów wytwarzających androgeny. Istota tego badania jest następująca: przed badaniem i ostatniego dnia określa się stężenie 17-KC w moczu. Jeśli przyczyną choroby stała się dysfunkcja kory nadnerczy, to po zażyciu deksametazonu zawartość enzymu spada. Wynik testu jest pozytywny, jeśli stężenie spadnie o więcej niż 50%.

Oznaczanie stężenia androgenów we krwi pacjenta.

Rentgen kości umożliwia wykrycie przedwczesnego „zamknięcia” stref wzrostu i rozbieżności między wiekiem „kości” a rzeczywistym wiekiem pacjenta.

USG i TK dają dokładną ocenę stanu nadnerczy, stopnia hiperplazji, a także pozwalają lekarzowi wykluczyć nowotworowy charakter choroby.

Badanie na poziomie genetycznym w celu określenia nieprawidłowego genu, który spowodował chorobę.

Leczenie

Aby poprawić stan pacjenta, konieczne jest wyrównanie niedoboru hormonów w organizmie. Leczenie polega na indywidualnej terapii glikokortykoidami. Leczenie substytucyjne pomaga przywrócić naturalne połączenie między korą nadnerczy a przysadką mózgową, co prowadzi do zahamowania produkcji ACTH i przywrócenia prawidłowego wydzielania hormonów androgennych.

Prawidłowo dobrane dawki leków mogą przynieść niezwykłe pozytywne rezultaty. Aby uzyskać efekt we wczesnych etapach terapii, zaleca się stosowanie dużych dawek Deksametazonu (2 mg 4 razy dziennie przez 48 godzin, następnie dawkę zmniejsza się do 1-2 tabletek). Możliwe jest również stosowanie prednizolonu 10 mg przez 7-10 dni, po czym określa się stężenie 17-KC w moczu i dostosowuje dawkę leku w zależności od uzyskanych wyników.

Jeśli pacjent ma wyraźne oznaki niewydolności kory nadnerczy, konieczne jest przepisanie glikokortykoidów, które są jak najbardziej zbliżone do naturalnego kortyzolu (DOXA). Tacy pacjenci powinni spożywać co najmniej 6-10 g soli jadalnej dziennie..

W przypadkach, gdy rozpoznanie stanu patologicznego jest późne, a genitalia kobiety są uformowane zgodnie z typem męskim, wykonuje się operację plastyczną.

Prognoza

Terminowa diagnoza i rozpoczęte w odpowiednim czasie leczenie decydują o rokowaniu choroby i dalszej adaptacji takiego pacjenta w społeczeństwie. Odpowiednio przeprowadzona w dzieciństwie terapia pozwala zatrzymać proces modyfikacji genitaliów u dziewcząt i problemy ze wzrostem u chłopców. Właściwe leczenie pozwala kobietom zajść w ciążę i bezpiecznie nosić dziecko.

Top