Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Testy
Ludzki układ hormonalny
2 Testy
Operacja
3 Przysadka mózgowa
Wskaźnik badań krwi dla markera nowotworowego CA-125 u kobiet
4 Testy
Ferrytyna u dzieci: normalny, wysoki i niski poziom
5 Przysadka mózgowa
Jak sprawdzić nadnercza: metody diagnostyczne
Image
Główny // Przysadka mózgowa

Niedoczynność tarczycy jako wynik leczenia operacyjnego rozlanego wola toksycznego


Wole toksyczne rozlane (DTG), zwane także od nazwiska autorów, którzy określili je jako choroba Gravesa, Basedowa, Parry'ego czy Flayaniego, to jedna z najczęstszych chorób nie tylko tarczycy, ale całego układu hormonalnego..

Wole toksyczne rozlane (DTG), zwane także od nazwiska autorów, którzy określili je mianem choroby Gravesa, Basedowa, Parry'ego czy Flayaniego, jest jedną z najczęstszych chorób nie tylko tarczycy, ale całego układu hormonalnego. DTZ dotyka do 1% populacji. Jak wynika z doświadczeń Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, DTZ jest jednym z głównych powodów, dla których ludność zwraca się do endokrynologa. DTZ stanowi do 80% wszystkich przypadków nadczynności tarczycy. Najczęściej wole toksyczne rozlane występują przed 40 rokiem życia, u kobiet 10 razy częściej niż u mężczyzn.

Etiologii DTZ nie można uznać za definitywnie wyjaśnioną, ale wiodąca rola w patogenezie tej choroby należy niewątpliwie do zaburzeń układu odpornościowego. We wszystkich współczesnych wytycznych DTZ jest opisane w rozdziałach poświęconych chorobom autoimmunologicznym człowieka. Mechanizmy upośledzenia układu odpornościowego w DTG są aktualnym przedmiotem badań w endokrynologii, immunologii i innych dziedzinach nauk biomedycznych. Tzw. Immunoglobuliny stymulujące tarczycę (TSI) lub autoprzeciwciała należące do klasy IgG działają jako bezpośredni czynnik powodujący nadczynność tarczycy z nadprodukcją hormonów tarczycy charakterystyczną dla DTZ [2, 22].

Dochodząc do nasilenia powikłań cukrzycy, która jest jednym z głównych problemów całej współczesnej medycyny, DTG towarzyszą liczne urazy prawie wszystkich narządów i układów, co jest związane z różnorodnym działaniem hormonów tarczycy. Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego w DTZ [9, 17] bezpośrednio zagraża życiu pacjenta i wymaga szybkich i skutecznych działań terapeutycznych.

Istnieją trzy główne metody leczenia DTZ: leczenie zachowawcze, leczenie jodem radioaktywnym i interwencja chirurgiczna. Każda metoda ma swoje zalety, wady i komplikacje. Idealna koncepcja leczenia DTG obejmowałaby szybką korektę objawów choroby (tyreotoksykoza), powrót do stanu eutyreozy oraz minimalizację zachorowalności i śmiertelności - przy rozsądnych kosztach leczenia.

Opinie różnych badaczy dotyczące wyboru optymalnej metody leczenia DTG są bardzo zróżnicowane. Przeprowadzając ankietę dotyczącą wyboru preferowanej metody leczenia DTZ stwierdzono, że 69% badanych w Stanach Zjednoczonych wybrało radioaktywną terapię jodem, w Europie wskaźnik ten wynosił 22%, w Chinach - 22%, aw Japonii - 11% [17]..

W 1932 roku O.V. Nikolaev zaproponował oryginalną technikę subtotalnej podpowięziowej resekcji gruczołu tarczowego w DTZ, opartą na następujących kluczowych punktach techniki operacyjnej: minimalny uraz tkanki tarczycy i utrata krwi podczas operacji, zapobieganie pooperacyjnej tyreotoksykozy jako główne powikłanie. Nikolaev uważał, że resekcję można nazwać sumą częściową tylko wtedy, gdy pozostaje bardzo mała ilość tkanki tarczycy (nie więcej niż 2–6 g). Operacje proponowane przez wielu autorów (Hertzler, Enderlen, Sauerbruch, Petenkofer itp.) W ogóle nie spełniały tego wymogu [16].

Ogólnie przyjmuje się, że objętość pozostawionej tkanki tarczycy jest jednym z najważniejszych czynników kontrolowanych przez chirurga [1, 5]. Niemniej operacja nie zawsze pozwala przywrócić pacjentowi stan eutyreozy. W pewnym momencie po zabiegu pojawia się niedoczynność tarczycy lub nawrót tyreotoksykozy.

Według różnych autorów [18, 21, 26] częstość występowania pooperacyjnej niedoczynności tarczycy (POH) waha się od 5 do 80%, a nawrót DTG występuje u około 15–20% operowanych chorych..

O. Alsanea i współautorzy w przeglądzie literatury [17], analizując opinie różnych badaczy, doszli do wniosku, że wybór optymalnej ilości operacji w przypadku DTD zależy od kilku czynników. Pacjenci, u których DTZ łączy się ze złośliwą chorobą tarczycy lub ciężką oftalmopatią tarczycy, najwyraźniej bardziej racjonalne jest wykonanie tyreoidektomii. Tyroidektomia lub skrajnie częściowa resekcja gruczołu tarczowego jest wskazana dla pacjentów, którzy odmawiają leczenia jodem radioaktywnym i nie chcą dopuścić do pewnego prawdopodobieństwa nawrotu choroby i reoperacji.

Zgodnie z ogólnie przyjętą opinią u większości chorych wykonuje się częściową resekcję gruczołu tarczowego, pozostawiając 4–8 g tkanki tarczycy [1, 5, 12, 17]. Niektórzy badacze zalecają indywidualne ustalenie optymalnej objętości pozostałości tarczycy w zależności od nasilenia nacieku limfoidalnego w tkance tarczycy [1, 4, 6, 10].

IV Panteleev i współautorzy podają, że na wyniki leczenia operacyjnego DTG wpływa wartość pozostałości tarczycy, obecność lub brak nacieku limfoidalnego gruczołu oraz miano przeciwciał przeciwtarczycowych. Aby określić optymalną objętość równowagi tarczycy, autorzy wykorzystują przyspieszoną metodę morfometryczną do ujawnienia czynnościowej czynności tarczycy, uwzględniając indywidualne cechy - wiek, czas trwania choroby oraz przyjmowanie tyreostatyki. Autorzy zalecają zwiększenie masy pozostałości tarczycy o 1,5-krotność planowanej wartości w przypadku ciężkiego nacieku limfoidalnego. Dzięki zastosowanej technice autorom udało się zmniejszyć częstość występowania POH z 43,6 do 4,2% przy tych samych odsetkach nawrotów (2,4%) [10].

EM Trunin i współautorzy zidentyfikowali czynniki ryzyka nawrotu tyreotoksykozy po częściowej resekcji gruczołu tarczowego. W wyniku przeprowadzonych badań udało się ustalić, że najwyższym wskaźnikiem względnego ryzyka nawrotu tyreotoksykozy jest obecność przeciwciał stymulujących tarczycę. Biorąc pod uwagę wszystkie badane czynniki, dokładność przewidywania nawrotów sięgała 80%. Zaproponowaną metodę rekomendowano do stosowania w praktyce klinicznej w celu identyfikacji grupy ryzyka nawrotu DTG z późniejszym aktywnym badaniem klinicznym pacjentów po operacji [13].

Pozostawienie ponad 8 g tkanki tarczycy zmniejsza ryzyko rozwoju POH, ale zwiększa prawdopodobieństwo utrzymujących się objawów tyreotoksykozy lub nawrotu DTG. Istnieją doniesienia, że ​​nawet przy 10 g tkanki pozostało jawna niedoczynność tarczycy u prawie 20% pacjentów. Stan ten odnotowano 1,5 roku po operacji. Częstość subklinicznej niedoczynności tarczycy w takich warunkach sięgała 50% [21]. Inni autorzy obserwowali POH po pozostawieniu 10 g, choć w mniejszym odsetku przypadków [7], ale częstość nawrotów tyreotoksykozy gwałtownie wzrosła w ciągu 4-letniej obserwacji [18]. Zgodnie z przesłaniem

E. L. Cusick i współautorzy, pozostawienie ponad 8 g tkanki tarczycy prowadzi do nawrotu u około 15% pacjentów [20]. U dzieci objętość zalegającej tkanki tarczycy powinna być mniejsza niż 3 g, ponieważ istnieje większe prawdopodobieństwo nawrotów choroby [32]. Przy resztkowej tkance mniejszej niż 3 g prawdopodobieństwo nawrotu może wynosić 2-10%, a rozwój niedoczynności tarczycy - 40% [24].

Częstość nawrotów DTG wzrasta wraz ze wzrostem okresu obserwacji pacjentów, ale w większości przypadków (około 60%) występują one w pierwszych latach po operacji. Według D. D. Sugrue i wsp. W 8% przypadków nawroty wystąpiły między 21 a 30 rokiem po operacji, aw 16% - po ponad 30 latach [34]..

E. L. Bradley i współautorzy, analizując dane z różnych badań, doszli do wniosku, że nie ma związku między masą pozostałej tkanki tarczycy a częstością nawrotów DTG [18]. Przy tej samej masie pozostałości (6 g) odsetek nawrotów w ciągu pierwszych 5 lat wahał się od 3,2 do 14%. Nawet przy pozostałościach o mniejszej masie nawroty obserwowano w 7% przypadków [20, 26, 29].

W pracy B. Winsa i wsp. [35] wykazano, że u osób z nawrotowym DTG masa resztkowa była mniejsza niż u osób w stanie eutyreozy. E. L. Cusick i współautorzy nie zaobserwowali różnicy w częstości nawrotów, pozostawiając ich pacjentów z kikutami o masie od 5 do 10 g [20]. Niemniej jednak istnieją dane dotyczące korelacji częstości nawrotów tyreotoksykozy z masą tarczycy. Według M. Makiuchi, przy masie pozostałości powyżej 21 g, 11–20 g i poniżej 10 g, odsetek nawrotów wynosił odpowiednio 67, 16 i 7% [27].

Jak wskazaliśmy powyżej, w analizowanej literaturze występują sprzeczne dane dotyczące częstości występowania POH po częściowej resekcji tarczycy. Naszym zdaniem takie sprzeczności można wytłumaczyć zarówno obiektywnymi, jak i subiektywnymi powodami..

Jednym z tych powodów jest subiektywne określenie masy (objętości) pozostałości tarczycy. Mała objętość zalegającej tkanki tarczycy (poniżej 3-4 g) prowadzi do dużej częstości występowania POH (ponad 50%) [7, 15, 28, 33]. VG Belyaeva i współautorzy przeprowadzili badanie, w którym ustaloną za pomocą ultradźwięków masę pozostałości tarczycy porównano z danymi z protokołu interwencji chirurgicznej. Stwierdzono, że masa pozostałości wyznaczona w trakcie operacji oraz jej masa, obliczona w badaniu ultrasonograficznym kontrolnym, z mniej więcej równymi odchyleniami, różnią się o 30% zarówno w kierunku wzrostu, jak i spadku. Zdaniem autorów jest to bardziej prawdopodobne ze względu na błąd w ocenie masy tkanki pozostawionej przez operującego chirurga niż zmianę jej pod wpływem immunoglobuliny stymulującej tarczycę [3], co jest zbieżne z opinią niektórych zagranicznych badaczy [23]. W wielu pracach ciężar pozostałości jest wskazywany jako procent masy gruczołu tarczowego [34], a ponieważ jego masa i wymiary znacznie się różnią u różnych pacjentów, ta sama objętość tkanki pozostałej może oznaczać różną wagę..

Innym powodem jest kontynuacja procesów autoimmunologicznych w pozostałości tarczycy. W toku niektórych badań poświęconych badaniu odległych wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego DTG stwierdzono, że stan czynnościowy pozostałości tarczycy po operacji nie zależał od jej objętości [11]. Przy tej samej objętości pozostałości tarczycy w niektórych przypadkach wykryto niedoczynność tarczycy, a w innych nawrót tyreotoksykozy [3]. Istnieje opinia, że ​​niedoczynność tarczycy (poniżej 0,7% rocznie) może się rozwijać jako odzwierciedlenie naturalnej kontynuacji choroby w równowadze tarczycy, gdyż niedoczynność tarczycy obserwuje się również wiele lat po skutecznym leczeniu zachowawczym [36]..

Pomimo jasnych i ogólnie przyjętych kryteriów rozpoznawania niedoczynności tarczycy [14, 25], w literaturze krajowej w większości prac poświęconych badaniu odległych wyników leczenia operacyjnego DTG kryteria te nie są wskazane. GI Lukomsky i współautorzy [8] podają, że częstość TAP w różnych źródłach waha się od 25 do 75%. Ta rozbieżność wynika z innej interpretacji niedoczynności tarczycy. Niektórzy biorą pod uwagę tylko ciężkie postacie kliniczne i, naturalnie, ich odsetek niedoczynności tarczycy jest niewielki. Inni biorą pod uwagę wszystkie kliniczne i subkliniczne postacie niedoczynności tarczycy w oparciu o badanie poziomu hormonu tyreotropowego (TSH). VG Aristarkhov i współautorzy [1] podają, że na podstawie jedynie objawów klinicznych PHG można wykryć w 5–10% przypadków, przy oznaczaniu poziomu hormonów tarczycy - w 10–15% przypadków, a przy oznaczaniu poziomu TSH - w 62%. W toku badań I.R. Fedaka i współautorów [15] uzyskano dane, że wynikiem leczenia operacyjnego choroby tarczycy w 68% przypadków jest niedoczynność tarczycy, u 76% pacjentów - rozwinięta w pierwszym roku po częściowej resekcji tarczycy..

Podsumowując powyższe, można stwierdzić, że POH, podobnie jak nawrót tyreotoksykozy, uważany jest przez większość chirurgów za powikłanie leczenia operacyjnego DTG. Nawrót DTG, choć występuje znacznie rzadziej niż POH, stwarza jednak poważne problemy zarówno dla pacjenta, jak i dla chirurga, znacznie utrudniając reoperację z powodu rozwijającego się procesu bliznowacenia. Częstość powikłań chirurgicznych wzrasta 7–10 razy [16].

Niedoczynność tarczycy była pierwszą chorobą endokrynologiczną, w której zastosowano terapię zastępczą. Do połowy XX wieku. Leczenie niedoczynności tarczycy polegało na podawaniu pacjentom zwierzęcych ekstraktów z tarczycy. Leki te, w których prawie niemożliwe było dokładne dawkowanie zawartości hormonów tarczycy, nie mogły w wystarczającym stopniu zapewnić trwałej eutyreozy, a ich powołaniu towarzyszyły znaczne trudności..

W tym miejscu, naszym zdaniem, należy zauważyć, że większość pojęć, które są obecnie uważane przez wielu za tradycyjne, powstało w okresie, gdy nie istniały jeszcze nowoczesne preparaty soli sodowej lewotyroksyny (L-T4). Nowoczesne, precyzyjnie dozowane syntetyczne preparaty L-T4 nie różnią się budową od ludzkiego T4 oraz ułatwiają i skutecznie utrzymują trwałą eutyreozę przy przyjmowaniu ich tylko raz dziennie.

Wśród innych chorób endokrynologicznych wymagających przewlekłej terapii zastępczej (cukrzyca typu 1, niewydolność kory nadnerczy, niedobór hormonu wzrostu, niedoczynność przytarczyc itp.) Terapia L-T4 w niedoczynności tarczycy jest słusznie uznawana za „złoty standard”. Istnieje kilka powodów tego [14]:

  • łatwość rozpoznania niedoczynności tarczycy (w większości przypadków wystarczy tylko określenie poziomu TSH);
  • jedyną istotną funkcją tarczycy jest produkcja hormonów tarczycy;
  • dobowy rytm wydzielania hormonów tarczycy praktycznie nie występuje (wahania z dnia na dzień poniżej 15%), dlatego dzienne spożycie L-T4 w tej samej dawce łatwo symuluje ich produkcję endogenną;
  • stabilność zapotrzebowania organizmu na hormony tarczycy (w rzadkich przypadkach konieczna jest zmiana wybranej dawki L-T4 w przypadku wyraźnej dynamiki masy ciała, ciąży i jednoczesnego stosowania niektórych leków);
  • wysoka biodostępność L-T4 po podaniu doustnym;
  • długi okres półtrwania L-T4 w osoczu (około 7 dni);
  • obecność dokładnego kryterium (poziom TSH), które w pełni odzwierciedla jakość kompensacji niedoczynności tarczycy w długim okresie (około 2-3 miesięcy);
  • stosunkowo niska cena leków L-T4;
  • jakość życia pacjentów z niedoczynnością tarczycy, którzy stale otrzymują terapię zastępczą L-T4 różni się nieznacznie od osób bez niedoczynności tarczycy.

Ten ostatni wniosek został potwierdzony zarówno w toku wieloletniej praktyki klinicznej, jak i dzięki wieloletnim badaniom prospektywnym. I tak badanie populacyjne K. Petersona i współautorów [31], które trwało 12 lat (od 1968 do 1981), objęło 1462 kobiety w średnim wieku, z których 29 otrzymało L-terapię zastępczą przez 1–28 lat. T4 na niedoczynność tarczycy. W badaniu za pomocą kwestionariusza oceniano ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, cukrzycy, udaru, raka i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, a także jakość życia kobiet. W rezultacie wykazano, że czas trwania i jakość życia, a także ryzyko wystąpienia poważnych chorób determinujących te wskaźniki, nie różniły się u pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych L-T4 oraz u kobiet z grupy kontrolnej (n = 968)..

Literatura dostarcza danych na temat tego, jak realistyczne są zalecenia dotyczące przyjmowania L-T4 przez pacjentów z niedoczynnością tarczycy. W badaniu populacyjnym J. V. Parle i wsp. [30] zbadano bazę danych pacjentów z jednego z regionów Wielkiej Brytanii. Spośród 18 944 zarejestrowanych pacjentów 146 (0,8%) otrzymało L-T4, w tym 134 z powodu pierwotnej niedoczynności tarczycy. Z tej ostatniej grupy można było ocenić poziom TSH we krwi 97 pacjentów. W efekcie okazało się, że 48% pacjentów miało wskaźniki odbiegające od normy, natomiast u 27% poziom TSH był podwyższony, a u 21% obniżony. Jednocześnie nie jest konieczne odwoływanie się tylko do małej podatności pacjentów (gotowość do adekwatnego i jasnego przestrzegania wszystkich zaleceń lekarza), gdyż udowodniono, że poziom TSH zależał bezpośrednio od dawki L-T4, którą lekarz przepisał pacjentowi. Zatem poziom TSH był powyżej normy u 47% pacjentów, którym przepisano mniej niż 100 μg L-T4 dziennie, a poniżej normy u 24% pacjentów. Według badania Colorado, wśród 1525 pacjentów leczonych L-T4, 17,6% miało subkliniczną niedoczynność tarczycy, 0,7%, pomimo przyjmowania L-T4, miało jawną niedoczynność tarczycy [19].

Powszechnie wiadomo, że znacznie trudniej jest przestrzegać zaleceń dotyczących przyjmowania kilku leków na raz lub, jeśli to konieczne, złożonego kruszenia tabletek. Na przykład, przy ograniczonej liczbie dawek L-T4, przepisanie pacjentowi indywidualnej dawki 75 i 125 μg wiąże się ze znaczną niedogodnością. W Stanach Zjednoczonych i wielu krajach europejskich na rynku dostępnych jest do 12 dawek L-T4. Lek eutirox, który niedawno pojawił się w sprzedaży w Rosji w dawkach 25, 50, 75, 100, 125 i 150 mcg, ułatwia terapię zastępczą niedoczynności tarczycy.

Zasady zastępczej terapii niedoczynności tarczycy są dobrze znane i szczegółowo omówione w wielu wytycznych [14]. Są one opisane wystarczająco szczegółowo w międzynarodowych wytycznych dotyczących diagnostyki laboratoryjnej chorób tarczycy [25]..

Podsumowując, zauważamy, co następuje..

  • Do tej pory operacja zakończona niedoczynnością tarczycy jest uzasadniona patogenetycznie, anatomicznie i fizjologicznie - niezwykle subtotalna resekcja gruczołu tarczowego, tyreoidektomia. Biorąc pod uwagę złożone mechanizmy patogenezy DTG, analiza ewentualnego zachowania części gruczołu tarczowego jest mało obiecującym kierunkiem w dalszym rozwoju chirurgicznego leczenia tej choroby..
  • Stosowanie nowoczesnych technik operacyjnych z izolacją nawrotów nerwów krtaniowych i przytarczyc nie prowadzi do wzrostu liczby powikłań pooperacyjnych.
  • Niedoczynność tarczycy pooperacyjna jest jedynym przewidywalnym, z punktu widzenia przebiegu klinicznego, wynikiem leczenia chirurgicznego DTG; jest łatwo kompensowany i nie prowadzi do obniżenia jakości życia pacjentów.
Literatura
  1. Aristarkhov V.G., Kirillov Yu.B., Panteleev I.V., Voronina T.A. Chirurgiczne leczenie rozlanego wola toksycznego w świetle zapobiegania pooperacyjnej niedoczynności tarczycy: Proceedings of the VIII (X) Russian Symposium on Surgical Endocrinology. Kazań. 1999 S. 29-32.
  2. Balabolkin MI Patogeneza chorób autoimmunologicznych tarczycy // Problemy endokrynologiczne. 1986. T. 32. Nr 6. P. 35-40.
  3. Belyaeva L. V., Kucher V. V., Ben-Muldi R. R. i wsp. Sonograficzna i cytologiczna charakterystyka pozostałości tarczycy u pacjentów operowanych z powodu rozlanego wola toksycznego: Materiały z VII (IX) Russian Symposium on Surgical Endocrinology. Lipieck, 1998 S. 22-25.
  4. Bondarenko V.O. Technika chirurgicznego leczenia rozlanego wola toksycznego // Chirurgia. 2001. Nr 6. P. 4-7.
  5. Vetshev P.S., Balabolkin M.I., Petunina N.A., Trukhina L.V., Kudinova A.V.Kryteria wyboru pacjentów do leczenia chirurgicznego w wolu rozlanym toksycznym: Materiały z VIII (X) Rosyjskiego Sympozjum Chirurgicznego... Kazan, 1999 S. 82-84.
  6. Zarivchatsky M.F., Blinov S. A., Denisov S. A., Ivanov S. I. Lipieck, 1998 S. 95-100.
  7. Latkina N.V. Wartość prognostyczna parametrów klinicznych i immunologicznych w określaniu wyników leczenia operacyjnego rozlanego wola toksycznego: Dis.... Cand. kochanie. nauki. M., 2000.
  8. Lukomsky G.I., Shulutko A.M., Patalova A.R., Semikov V.I. Niedoczynność tarczycy u pacjentów operowanych z powodu sporadycznego wola: Proceedings of the VII (IX) Russian Symposium on Surgical Endocrinology. Lipieck, 1998 S. 146-148.
  9. Melnichenko G.A., Petrova N.D. Nowoczesne podejście do leczenia tyreotoksykozy // Farmakologia kliniczna i terapia. 1997. Nr 6. P. 60-65.
  10. Panteleev IV Morfofunkcjonalne uzasadnienie objętości resekcji tarczycy w wolu rozlanym toksycznym: streszczenie autora. dis.... Cand. kochanie. nauki. Ryazan, 1996,20 s.
  11. Petrova ND, Khomyakova VN, Melnichenko GA Długoterminowe wyniki leczenia zachowawczego i chirurgicznego pacjentów z rozlanym wolem toksycznym // Problemy endokrynologiczne. 2000. Nr 6. Str. 12-18.
  12. Pleshkov V.G., Timofeev Yu. I., Barsukov A.N., Konoplev O.A., Panisyak N.A. Pooperacyjna niedoczynność tarczycy: Proceedings of the VI (VIII) Russian Symposium on Surgical Endocrinology. Saransk, 1997 S. 209-212.
  13. Trunin E.M., Kuzmichev A.S., Zubareva T.S., Glazanova T.V., Bubnov A.N. Immunologiczne przewidywanie wyników leczenia chirurgicznego pacjentów z rozlanym wolem toksycznym: Materiały z VII (IX) Russian Symposium on Surgical Endocrinology... Lipieck, 1998 S. 240-242.
  14. Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Niedoczynność tarczycy (przewodnik dla lekarzy). M.: „RCI Severo-press”, 2002.
  15. Fedak I.R., Gerasimov G.A., Kuznetsov N.S., Shatalova L.D. Odległe wyniki leczenia chirurgicznego rozlanego wola toksycznego // Problemy endokrynologiczne. 1999. Nr 2. Str. 28-30.
  16. Khavin I.B., Nikolaev O.V. Choroby tarczycy. M., 1961.
  17. Alsanea O., Clark O. H. Leczenie choroby Gravesa-Basedowa: zalety operacji // Endocrinol. Metabol. Clin. 2000; 29; 2: 321-337.
  18. Bradley E. L., DiGirolamo M., Tarcan Y. Modified subtotal tyroidectomy in the management of Graves's disease // Surgery. 1980; 87: 623-629.
  19. Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridgway E. C. Badanie rozpowszechnienia chorób tarczycy w Kolorado // Arch. Stażysta. Med. 2000; 160: 526-534.
  20. Cusick E. L., Krukowski Z. H., Matheson N. A. Ponownie zbadany wynik operacji z powodu choroby Gravesa-Basedowa // Br. J. Surg. 1987; 74: 780-783.
  21. Czaky G., Balazs G., Bako G. i wsp. Późne wyniki operacji tarczycy z powodu nadczynności tarczycy w dzieciństwie // Prog. Pediatr. Surg. 1991; 26: 31-40.
  22. Drexhage H. A. Spektrum chorób autoimmunologicznych tarczycy. Mechanizmy patogenetyczne // Thyroid International. 1994; 4.
  23. Hedley A. J., Michie W., Duncan T. i in. Wpływ wielkości pozostałości na wynik subtotalnej tyreoidektomii z powodu tyreotoksykozy // Br. J. Surg. 1972; 59: 559-563.
  24. Hermann M., Roka R., Richter B. i wsp. Wczesny nawrót po operacji z powodu choroby Gravesa-Basedowa: pooperacyjna kinetyka hormonów i wynik po częściowej, prawie całkowitej i całkowitej tyreoidektomii // Chirurgia. 1998; 124: 894-900.
  25. Międzynarodowe wytyczne dotyczące badań tarczycy. Narodowa Akademia Biochemii Klinicznej // Los Angeles. 2001.
  26. Kuma K., Matsuzuka F., Kobayashi A. i wsp. Naturalny przebieg choroby Gravesa-Basedowa po subtotalnej tyreoidektomii i leczeniu pacjentów z pooperacyjną dysfunkcją tarczycy // Am J. Med. Sci. 1991; 302: 8-12.
  27. Makiuchi M., Miyakawa M., Sugenoya A., Furihata R. Ocena kilku czynników prognostycznych w chirurgicznym leczeniu tyreotoksykozy // Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 152: 639-641.
  28. Miccoli P., Vitti P., Rago T. i wsp. Chirurgiczne leczenie choroby Gravesa-Basedowa: częściowa czy całkowita tyreoidektomia? // Chirurgia. 1996; 120: 1020-1025.
  29. Noh S. H., Soh E. Y., Park C. S. i in. Ocena czynności tarczycy po obustronnej subtotalnej tyreoidektomii z powodu choroby Gravesa-Basedowa - długoterminowa obserwacja 100 pacjentów // Yonsei. Med. J. 1994; 35: 177-183.
  30. Parle J. V., Franklyn J. A., Cross K. W. i in. Recepta na tyroksynę w społeczności: testy poziomu hormonu tyreotropowego w surowicy jako wskaźnik niedostatecznego lub nadmiernego leczenia // Br. J. Gen. Ćwicz. 1993; 43: 107-109.
  31. Peterson K., Bengtsson C., Lapidus L. i wsp. Zachorowalność, śmiertelność i jakość życia pacjentów leczonych lewotyroksyną // Arch. Stażysta. Med. 1990; 150: 2077-2081.
  32. Soreide J. A., van Heerden J. A., Lo C. Y. i in. Chirurgiczne leczenie choroby Gravesa-Basedowa u pacjentów w wieku poniżej 18 lat // World J. Surg. 1996; 20: 794-800.
  33. Sugino K., Mimura T., Ozaki O. i wsp. Wczesny nawrót nadczynności tarczycy u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa leczonych metodą subtotalnej tyreoidektomii // World J. Surg. 1995; 19: 648-652.
  34. Sugrue D. D., Drury M. I., McEvoy M. i in. Długoterminowa obserwacja pacjentów z nadczynnością tarczycy leczonych subtotalną tyreoidektomią // Br. J. Surg. 1983; 70: 408-411.
  35. Winsa B., Rastad J., Akerstrom G. i wsp. Retrospektywna ocena subtotalnej i całkowitej tyreoidektomii w chorobie Gravesa-Basedowa z lub bez oftalmopatii endokrynologicznej // Eur. J. Endocrinol. 1995; 132; 4: 406-412.
  36. Wood L. C., Ingbar S. H. Niedoczynność tarczycy jako późne następstwo u pacjenta z chorobą Gravesa-Basedowa leczonego lekami przeciwtarczycowymi // J. Clin. Inwestować. 1979; 64: 1429-1436.

V.E. Vanushko, kandydat nauk medycznych
I.R. Fedak
ENTS RAMS, Moskwa

Niebezpieczna patologia rozlanego wola toksycznego i operacji jako szansa na normalne życie

Chirurgia jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia rozlanego wola toksycznego. Skutkuje całkowitym lub częściowym usunięciem tarczycy. Cele realizacji: ograniczenie przyjmowania hormonów wywołujących tyreotoksykozę; zmniejszyć obciążenie antygenowe układu odpornościowego; uniknąć powikłań (ucisk narządów szyi, transformacja złośliwa, przełomy tyreotoksyczne, paraliż).

Wskazania do operacji wola toksycznego rozlanego: nieskuteczna terapia lekowa, niemożność jej wdrożenia z powodu nietolerancji lub odmowy; powiększenie gruczołu na tle stosowania tyreostatyków; wole duże; obecność krwotoku w tkance; umiejscowienie za mostkiem; ucisk narządów szyi; podejrzenie złośliwej degeneracji; planowanie lub początek ciąży; obecność powikłań na tle leczenia zachowawczego.

Przeciwwskazania: powikłania rozlanego wola toksycznego w postaci niewyrównanej niewydolności serca z wodobrzuszem i rozległymi obrzękami; ostre infekcje lub zaostrzenie stanu zapalnego; psychoza na tle nadczynności tarczycy; zawał mięśnia sercowego, udar mniej niż trzy miesiące przed operacją; złośliwe nadciśnienie tętnicze nieskorygowane lekami; ciężka dławica piersiowa.

Przygotowanie pacjenta. Poziomy tyroksyny i trójjodotyroniny powinny powrócić do normy. Przepisywane są leki przeciwtarczycowe: Mercazolil, Espa-carb, Tyrozol. Ich wadą jest wzrost wielkości tarczycy i zwiększony dopływ krwi do niej. To komplikuje operację. Dlatego w ciągu 2 tygodni dawkę tych leków zmniejsza się, a terapię uzupełnia płynem Lugola do podawania wewnętrznego. Kompleks leczenia zawiera preparaty litu i beta-blokery. Aby usunąć nadmiar hormonów z krwi, przechodzi przez filtry węglowe (hemosorpcja) lub oczyszcza osocze (plazmafereza), zastępując dawcą lub roztworami.

Długotrwała tyreotoksykoza może być wskazaniem do powołania kortykosteroidów (prednizolon, hydrokortyzon). Środki uspokajające i uspokajające służą do stabilizacji układu nerwowego..

Bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonuje się badanie USG tarczycy i narządów jamy brzusznej. Pacjentom pokazano: EKG, badania krwi, ogólne, biochemiczne, koagulogram, na obecność hormonów tarczycy, zakażenie wirusem HIV, wirusowe zapalenie wątroby i kiłę, grupę krwi i czynnik Rh.

Rodzaje operacji:

  • Całkowita resekcja. Prawie całkowite usunięcie, wskazane tylko w przypadku zmian łagodnych. Można go wykonać metodą endowidochirurgiczną poprzez mini nacięcie. Zmniejsza utratę krwi, czas rekonwalescencji i intensywność bólu. Ogólnie z każdego płata pozostaje nie więcej niż 5 g.
  • Tyroidektomia. Możliwe jest usunięcie gruczołu tarczowego przez mini nacięcie. We wszystkich wątpliwych przypadkach stosowany jest dostęp tradycyjny. Klasyczną metodę stosuje się również w przypadku rozpoznania u pacjenta autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Po wyodrębnieniu gruczołu i podwiązaniu naczyń usuwa się go zwykłymi lub ultradźwiękowymi nożyczkami i do rany wprowadza się drenaż. Operacja trwa około godziny, a przy endowidochirurgicznej metodzie usunięcia z mini-dostępu - 30 minut.
Tyroidektomia
  • Wewnątrznaczyniowa chirurgia tarczycy. Ogranicza przepływ krwi do tarczycy. W tym celu do górnych tętnic wstrzykuje się mieszaninę poliwinylu, papaweryny i Omnipaque (substancji nieprzepuszczającej promieni rentgenowskich). Zablokowane tętnice zostają wyłączone z krążenia, a tkanka gruczołu zapada się. Embolizacja jest stosowana zarówno do przygotowania przedoperacyjnego, jak i samodzielnie.

Przeczytaj więcej w naszym artykule na temat operacji rozlanego wola toksycznego, jego opcji, powrotu do zdrowia i życia po nim.

Wskazania do operacji

Chirurgia jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia rozlanego wola toksycznego. Skutkuje całkowitym lub częściowym usunięciem tarczycy. Cele tego zabiegu to:

  • zmniejszyć spożycie hormonów powodujących tyreotoksykozę;
  • zmniejszyć obciążenie antygenowe układu odpornościowego (główną przyczyną choroby jest wytwarzanie przeciwciał przeciwko własnym komórkom);
  • uniknąć powikłań (ucisk narządów szyi, transformacja złośliwa, przełomy tyreotoksyczne, paraliż).

Wskazania do interwencji chirurgicznej obejmują:

  • nieudana terapia lekowa, a także niemożność jej przeprowadzenia z powodu nietolerancji lub odmowy;
  • powiększenie gruczołu na tle stosowania tyreostatyków;
  • wole duże;
  • obecność krwotoku w tkance;
  • umiejscowienie za mostkiem;
  • ucisk narządów szyi - tchawica, przełyk, naczynia krwionośne, włókna nerwowe;
  • podejrzenie złośliwej degeneracji;
  • planowanie lub początek ciąży, jeśli konieczne jest przepisanie dużej dawki tyreostatyków (istnieje zagrożenie zahamowania czynności tarczycy u płodu z upośledzeniem umysłowym i wadami rozwojowymi);
  • obecność powikłań na tle leczenia zachowawczego - migotanie przedsionków, kardiomiopatia, niewydolność serca, spadek liczby leukocytów we krwi.

A tutaj jest więcej o rozlanym toksycznym wole.

Przeciwwskazania

Nie zaleca się wykonywania operacji w takich przypadkach:

  • powikłania rozlanego wola toksycznego w postaci niewyrównanej niewydolności serca z wodobrzuszem i rozległym obrzękiem;
  • ostre infekcje lub zaostrzenie procesów zapalnych w narządach wewnętrznych (przed operacją wymagany jest powrót do zdrowia);
  • psychoza na tle nadczynności tarczycy;
  • zawał mięśnia sercowego, udar mniej niż trzy miesiące przed planowaną interwencją chirurgiczną;
  • złośliwe nadciśnienie tętnicze, które nie jest korygowane lekami;
  • ciężka dławica piersiowa.

Przygotowanie pacjenta

Operacje wola rozlanego toksycznego są zalecane tylko wtedy, gdy pacjent osiągnie stan eutyreozy. Oznacza to, że poziomy tyroksyny i trójjodotyroniny powinny powrócić do normy. Jeśli nie zostanie to zrobione, po operacji nastąpi poważny kryzys tyreotoksyczny..

Przepisywane są leki przeciwtarczycowe: Mercazolil, Espa-carb, Tyrozol. Ich wadą jest wzrost wielkości tarczycy i zwiększony dopływ krwi do niej. To komplikuje operację. Dlatego w ciągu 2 tygodni dawkę tych leków zmniejsza się, a terapię uzupełnia płynem Lugola do podawania wewnętrznego. Pomaga blokować produkcję hormonów i zmniejszać krążenie krwi w tkankach.

Roztwór Lugola do użytku wewnętrznego

Kompleks leczenia obejmuje preparaty litu i beta-blokery. Aby usunąć nadmiar hormonów z krwi, przechodzi przez filtry węglowe (hemosorpcja) lub oczyszcza osocze (plazmafereza), zastępuje dawcą lub roztworami.

Długotrwała tyreotoksykoza może być wskazaniem do powołania kortykosteroidów (prednizolon, hydrokortyzon), które zapobiegają ostrej niewydolności nadnerczy w okresie pooperacyjnym. Środki uspokajające i uspokajające służą do stabilizacji układu nerwowego..

Bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonuje się USG tarczycy, narządów jamy brzusznej w celu określenia stanu wątroby i nerek. Pacjentom pokazano: EKG, badania krwi, ogólne, biochemiczne, koagulogram, na obecność hormonów tarczycy, zakażenie wirusem HIV, wirusowe zapalenie wątroby i kiłę, grupę krwi i czynnik Rh.

Rodzaje operacji

W zależności od stanu pacjenta, poziomu hormonów i wielkości tarczycy, danych z biopsji, chirurg może wybrać jeden z rodzajów operacji. Czasami podczas operacji odkrywa objawy, które nie zostały wcześniej zidentyfikowane (zmiany w węzłach chłonnych, ucisk naczyń krwionośnych i nerwów, cechy anatomiczne). W takich przypadkach może być konieczne zwiększenie objętości usuwanej tkanki..

Całkowita resekcja

Prawie całkowite usunięcie jest wskazane tylko w przypadku zmian łagodnych. Można go wykonać metodą endowidochirurgiczną poprzez mini nacięcie. Technika ta zmniejsza utratę krwi, czas rekonwalescencji i intensywność bólu..

Ważne jest, aby dokładnie odizolować naczynia i nerwy, przytarczyce i pozostawić część tkanek w pobliżu ich lokalizacji. Ogólnie z każdego płata pozostaje nie więcej niż 5 g.

Tyroidektomia

Możliwe jest usunięcie gruczołu tarczowego przez mini nacięcie, jeśli nie ma obaw o zmiany w węzłach chłonnych, podejrzenie złośliwej degeneracji. We wszystkich wątpliwych przypadkach stosowany jest dostęp tradycyjny. Klasyczną metodę stosuje się również w przypadku rozpoznania u pacjenta autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.

Po wyodrębnieniu gruczołu i podwiązaniu naczyń usuwa się go zwykłymi lub ultradźwiękowymi nożyczkami i do rany wprowadza się drenaż. Średnio tradycyjna operacja trwa około godziny, a przy endowidochirurgicznej metodzie usunięcia z mini-dostępu - 30 minut. Aby zapobiec uszkodzeniu nerwu nawracającego, stosuje się metodę neuromonitoringu przy użyciu specjalnego sprzętu.

Trokar to instrument endoskopowy, który wygląda jak rurka, przez którą można uzyskać dostęp do gruczołu tarczowego bez wykonywania dużego nacięcia

Wewnątrznaczyniowa chirurgia tarczycy

Aby zmniejszyć produkcję hormonów i zmniejszyć objętość tkanek w wolu rozlanym toksycznym, ogranicza się przepływ krwi do tarczycy. W tym celu do górnych tętnic, które odżywiają większość narządu, wstrzykuje się mieszaninę poliwinylu, papaweryny i Omnipaque (substancja nieprzepuszczająca promieniowania). Zablokowane tętnice zostają odcięte od krążenia, a tkanka gruczołu zapada się.

Embolizacja jest stosowana zarówno do przygotowania przedoperacyjnego, jak i samodzielnie. Odnosi się do mało traumatycznego i skutecznego leczenia, które pozwala uniknąć powikłań tradycyjnej operacji lub skrócić czas jej przygotowania. Zamiast kilkumiesięcznego przyjmowania tyreostatyków podczas embolizacji wystarczy 3-4 dni, aby zmniejszyć przepływ krwi w gruczole i zmniejszyć jego rozmiar.

Mieszanina poliwinylu, papaweryny i Omnipaque (nieprzezroczysty dla promieni rentgenowskich środek kontrastowy) jest wstrzykiwana do górnych tętnic, które odżywiają większość narządu

Powikłania po leczeniu chirurgicznym

Dzięki dokładnemu badaniu przedoperacyjnemu i dobrej kwalifikacji chirurga klinika wyposażona jest w nowy sprzęt, znacznie zmniejsza się liczba powikłań pooperacyjnych. Niemniej jednak pacjent jest ostrzegany przed operacją o możliwych konsekwencjach:

  • nawracające uszkodzenie nerwów i utrata głosu, chrypka (zwykle trwająca od 3 do 6 miesięcy);
  • niewydolność przytarczyc z powodu ich przypadkowego usunięcia, obrzęku lub urazu (objawiająca się spadkiem poziomu wapnia we krwi z drgawkami, osłabieniem kończyn, uczuciem drętwienia i „pajęczyn” na twarzy). Wymaga przyjmowania tabletek witaminy D i wapnia;
  • niska czynność tarczycy lub niedoczynność tarczycy z powodu jej braku. Pacjenci muszą przyjmować hormony przez całe życie, bez nich możliwa jest śmierć;
  • przy niepełnym usunięciu gruczołu w odpowiedzi na jego uszkodzenie w organizmie powstają przeciwciała przeciwko pozostałej tkance, co prowadzi do jego zapalenia i zniszczenia;
  • jeśli tworzenie hormonów nie zostanie zmniejszone przed operacją, to po usunięciu dostają się do krwiobiegu, prowadząc do przełomu tyreotoksycznego.

Obejrzyj film o okresie pooperacyjnym:

Powrót do zdrowia i życie po

Bezpośrednio po zakończeniu operacji pacjentom, którzy stosowali znieczulenie dotchawicze, przepisuje się:

  • inhalacja z sodą;
  • środki na lepsze odkrztuszanie flegmy z płuc;
  • ćwiczenia oddechowe.

W ciągu pierwszych dwóch do trzech dni wyświetlana jest wysokokaloryczna żywność w płynie (przeciery, napoje mleczne, mieszanki białkowe) i odpoczynek w łóżku. W tej chwili nadal przyjmuje się hormony steroidowe (prednizolon), można przepisać leki nasercowe. Po badaniach krwi na zawartość TSH i hormonów tarczycy dobiera się dawkę lewotyroksyny.

Inhalacja sodowa

W 10. dobie, w przypadku braku powikłań, wypisuje się do domu. W operacjach mało traumatycznych występuje to po 3-4 dniach. Pacjenci są rejestrowani u endokrynologa na co najmniej 2 lata, okresowo przechodzą diagnostykę laboratoryjną i instrumentalną w celu wykluczenia nawrotu wola z niecałkowitym usunięciem gruczołu, a także w celu dostosowania dawki. Po usunięciu jakość życia stopniowo się poprawia. Najbardziej rygorystyczne ograniczenia obowiązują w pierwszych miesiącach.

Pacjenci operowani powinni przestrzegać następujących zaleceń:

  • zapewnić odpowiednie odżywianie poprzez włączenie chudego mięsa, ryb, nabiału, zbóż i pieczywa pełnoziarnistego, co najmniej 400 g warzyw i owoców dziennie;
  • zrezygnuj ze smażonych, tłustych potraw, wszelkiego rodzaju konserw, półproduktów, marynat i marynat;
  • wykluczyć z diety fast food, słodkie napoje gazowane, przekąski, chipsy;
  • w pierwszym roku aktywność fizyczna powinna być umiarkowana. Przydatne są spacery, gimnastyka lecznicza, lekki jogging, jazda na rowerze, pływanie (po całkowitym wygojeniu szwu);
Odpowiednie odżywianie
  • zabrania się podnoszenia ciężarów, uprawiania sportów kontaktowych, palenia tytoniu, spożywania alkoholu;
  • unikać podróżowania po obszarach o zbyt gorącym lub zimnym klimacie, długotrwałej ekspozycji na słońce;
  • przydatne leczenie sanatoryjne - prysznice, kąpiele, ścieżka zdrowia. Nie przepisuj co najmniej roku rozgrzewania, brudu i zabiegów elektrycznych.

Wole toksyczne rozlane jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego z objawami ucisku okolicznych tkanek przez tarczycę. Dzieje się tak, gdy narząd jest duży i nie ma efektu leczenia farmakologicznego. Całkowite, prawie całkowite (częściowe) usunięcie można wybrać metodą tradycyjną lub endochirurgiczną.

A tutaj jest więcej o toksycznym wole u dzieci.

W celu zmniejszenia wielkości i aktywności hormonalnej wykonuje się embolizację tętnic zaopatrujących tarczycę. Czasami ta metoda jest stosowana przed operacją. W okresie pooperacyjnym konieczne jest przyjmowanie hormonów w celu zastąpienia naturalnych i przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących odżywiania i stylu życia..

Często wole toksyczne rozlane są wrodzone, ale w wieku dorosłym wywołują je pewne czynniki. Objawy zależą od rozległości zmiany. Ważną analizą są hormony w chorobie Gravesa-Basedowa. Diagnostyka obejmuje USG, CT, biopsję i inne, po których przepisuje się leczenie.

Pacjenci nie do końca zdają sobie sprawę, jak niebezpieczne może być wole guzkowe tarczycy. Ale ma wiele przejawów - rozproszone, koloidalne, toksyczne, nietoksyczne. We wczesnych stadiach objawy mogą być ukryte. Leczenie wybiera lekarz, czasami jest to całkowite usunięcie narządu.

Wole u dzieci przeważnie toksyczne występuje jako czynnik dziedziczny. Oznaki przejawiają się przede wszystkim w kaprysach, złym śnie i innych. Jakie leczenie jest możliwe w przypadku wola rozlanego toksycznego?

Nie zawsze można uniknąć choroby, ale zapobieganie endemicznemu wolowi pomoże zapobiec jej konsekwencjom lub je ograniczyć. Miary mogą być pierwotne, masowe, stosowanie specjalnych środków u dzieci.

Zatrucie subkliniczne występuje głównie na obszarach niekorzystnych pod względem ilości jodu. Objawy u kobiet, w tym ciąża, są niewyraźne. Tylko nieregularne miesiączki mogą wskazywać na problem wola guzkowego..

Niebezpieczeństwo rozlanego wola toksycznego - operacja usunięcia wola tarczycy

Tarczyca to mały narząd układu hormonalnego znajdujący się przed tchawicą w kształcie motyla, który rozkłada skrzydła. Gromadzi jod, który jest niezbędny do produkcji hormonów tarczycy, których rola w organizmie jest niezwykle różnorodna. Ale w rzadkich przypadkach tarczyca zaczyna wytwarzać więcej hormonów, niż potrzebuje organizm. Narząd zmienia się patologicznie, powiększa się i wprowadza dysonans do dobrze skoordynowanego funkcjonowania całego organizmu. Choroba ta nazywana jest rozlanym wolem toksycznym, którego operacja często staje się dla pacjenta jedyną okazją do kontynuowania aktywnego trybu życia.

Co to jest rozlane toksyczne wole

Wole toksyczne rozlane, czyli nadczynność tarczycy, charakteryzuje się zwiększoną produkcją hormonów tarczycy. Naukowcy sugerują, że podstawową etiologią jest genetyczna predyspozycja do tej choroby. A wyzwalaczem rozwoju tej choroby może być:

  • nadmiar jodu regularnie dostający się do organizmu;
  • zaburzenia immunologiczne;
  • infekcje, spożycie patogennych mikroorganizmów w tkance tarczycy, które powodują proces zapalny;
  • czaszkowo-mózgowy, uraz psychiczny,
  • patologia nosogardzieli.

Kobiety są 8 razy bardziej narażone na rozwój rozlanego wola toksycznego niż mężczyźni. Wynika to z faktu, że żeński układ hormonalny jest bardziej złożony i cieńszy.

Choroba Basedowa (rozlane wole toksyczne) jest wskazywana przez 3 główne objawy:

  • zwiększona produkcja hormonów tarczycy - nadczynność tarczycy;
  • wzrost wielkości samej tarczycy, zwany wolem;
  • wyłupiaste oczy - wytrzeszcz.

Ponieważ hormony tarczycy wpływają na wiele procesów w organizmie, patologiczne procesy zachodzące w tarczycy wpływają również na cały organizm i prowadzą do następujących zaburzeń:

  • serce - kołatanie serca, arytmia, wysokie ciśnienie krwi, niewydolność serca, któremu towarzyszy obrzęk, wodobrzusze;
  • endokrynologiczne - aktywny metabolizm prowadzący do utraty wagi z dobrym apetytem, ​​nietolerancją ciepła. U kobiet nieregularne miesiączki;
  • neurologiczne - drżenie rąk, bóle głowy, osłabienie fizyczne, bezsenność, niepokój;
  • dermatologiczne - wzmożone pocenie się, łysienie, zmiany kształtu paznokci;
  • zwiększona produkcja hormonów tarczycy - prowadzi do trwałego wzrostu temperatury do 37 ° C.

Metody leczenia

Endokrynolog wybiera metodę leczenia w oparciu o etiologię (przyczyny choroby) i nasilenie wola, które dzieli się na trzy stopnie:

  • Pierwszy stopień (łagodny) charakteryzuje się zwiększoną pobudliwością, niewielkim spadkiem wydajności. Następuje spadek masy ciała o 10-15%. Bicie serca jest przyspieszane, ale nie więcej niż 100 uderzeń na minutę. Podczas badania zewnętrznego tarczyca jest niewidoczna.
  • Drugi stopień (średni) - tachykardia osiąga 120 uderzeń na minutę. Tarczyca staje się widoczna, ale wygląd szyi się nie zmienia. Wzrost wola następuje równomiernie lub na gruczole tworzą się oddzielne węzły, które są zauważalne podczas badania zewnętrznego.
  • Stopień 3 (ciężki) prowadzi do znacznego powiększenia tarczycy. Występuje niezwykle wysoka pobudliwość nerwowa, psychozy, tyreotoksyczne uszkodzenie wątroby, wyraźny wytrzeszcz. W ciężkich przypadkach zmienia się konfiguracja szyi.

Główne metody leczenia wola obejmują:

  1. terapia lekowa. Obejmuje to leki, które wpływają na przyczyny, które doprowadziły do ​​wystąpienia patologii i tłumią nadczynność tarczycy;
  2. terapia jodem radioaktywnym - zabieg polegający na odsłonięciu tkanki wola radioaktywnym jodem. Zabieg przeprowadzany jest w środowisku stacjonarnym pod nadzorem lekarza. Podczas zabiegu pacjent przyjmuje kapsułkę zawierającą izotopy;
  3. interwencja chirurgiczna.

Ta ostatnia metoda jest wyjątkowa i trzeba się nad nią bardziej szczegółowo zastanowić..

Powody, które skłaniają lekarzy do poddania się operacji

Tarczyca to bardzo ważny organ odpowiedzialny za pracę całego układu hormonalnego. Dlatego odpowiedzialni i sumienni lekarze walczą o nią do końca.

W drugim etapie choroby operację zaleca się tylko w przypadku podejrzenia onkologii, której obecność należy potwierdzić badaniami i biopsją.

W naszym ciele nie ma nic zbędnego. A jeśli zaproponowano ci operację, ale nie jesteś pewien, czy jest to konieczne, skontaktuj się z innym endokrynologiem w innej klinice. Przetestuj ponownie. Co najmniej 2 lekarzy więcej potwierdzi, że operacja jest konieczna.

Wole operowane w stadium 2 nie jest tak powszechne. Na tym etapie skuteczniejsze są operacje z wieloguzkowym wolem toksycznym bez skalpela. Takie operacje obejmują niszczenie węzłów za pomocą lasera. Chirurgia laserowa jest szeroko stosowana w innych dziedzinach medycyny. Laser odcina zniszczoną tkankę cienką wiązką. Ale w tej operacji dotknięte tkanki są podgrzewane, które umierają. Zniszczenie węzłów wieloguzkowego wola toksycznego następuje również pod wpływem pola elektromagnetycznego.

Lekarze uciekają się do interwencji chirurgicznej w wyjątkowych przypadkach, gdy:

  • powiększenie tarczycy osiąga rozmiary zagrażające życiu pacjenta - ściska drogi oddechowe, ściska naczynia krwionośne, zaburzając normalne krążenie krwi w mózgu, powodując ból przy połykaniu;
  • nadczynność tarczycy może prowadzić do poronienia w czasie ciąży;
  • skłonność organizmu do alergii;
  • gwałtowny spadek liczby leukocytów i płytek krwi we krwi spowodowany chorobą Gravesa-Basedowa;
  • istnieje powód, aby zakładać złośliwe narośla tkanek gruczołów.

Wszystkie powyższe objawy wskazują na wole toksyczne rozlane stopnia 3.

Przygotowanie do operacji i jej realizacja

Operacja usunięcia wola tarczycy rozpoczyna się od podania leków tyreostatycznych, które powinny normalizować poziom hormonów tarczycy (T3 i T4). Ten kurs może zająć 1-3 miesiące.

Na kilka dni przed operacją pacjent przechodzi badanie kliniczne i biochemiczne, które obejmuje wykonanie badań ogólnych. Badana jest reakcja organizmu na leki znieczulające, ponieważ sama operacja jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym, stanie serca, przewodu pokarmowego, wątroby. Jest to konieczne, aby uniknąć powikłań pooperacyjnych..

Operacja wola ma na celu całkowite usunięcie tarczycy. To prawda, że ​​prowadzi to do tego, że produkcja tak ważnych dla niego hormonów całkowicie zatrzymuje się w organizmie, ale w tym przypadku z dwóch złych lekarze wybierają mniejsze.

Chirurg i jego asystent muszą zadbać o to, aby nerwy krtaniowe nie wpadły pod skalpel, ponieważ może to doprowadzić do przytępienia pacjenta i przytarczyc, które normalizują poziom wapnia w organizmie. Jeśli przypadkowo usuniesz przytarczycę, później doprowadzi to do osłabienia szkieletu i patologii układu mięśniowo-szkieletowego.

Powrót do zdrowia pooperacyjnego

W pierwszych godzinach po operacji pacjentowi zaleca się całkowity odpoczynek oraz miękki i półpłynny pokarm. Wstać może dopiero trzeciego dnia. Znieczulenie znieczulające znika średnio po 2 godzinach, a pacjent odczuwa dyskomfort i niewielki ból. Organizmowi trudno jest odbudować bezpośrednio po operacji. Operowany wola zatrzymuje produkcję hormonów T3 i T4, które stają się stresem dla organizmu, aw celu ograniczenia jego skutków przepisuje się sterydy.

Pobyt w szpitalu i rehabilitacja pooperacyjna trwa od 3 do 10 dni w zależności od stanu pacjenta i warunków w szpitalu.

Biorąc pod uwagę, że teraz czytasz ten artykuł, możemy stwierdzić, że ta dolegliwość nadal cię prześladuje.

Prawdopodobnie myślałeś też o operacji. To jasne, ponieważ tarczyca jest jednym z najważniejszych narządów, od których zależy Twoje samopoczucie i zdrowie. Zadyszka, ciągłe zmęczenie, drażliwość i inne objawy wyraźnie przeszkadzają w cieszeniu się życiem..

Ale musisz się zgodzić, bardziej właściwe jest leczenie przyczyny niż skutku. Zalecamy przeczytanie historii Iriny Savenkovej o tym, jak udało jej się wyleczyć tarczycę.

Rozproszone toksyczne wole. Operacja

Wskazaniami do leczenia operacyjnego DTG są wole duże, ucisk lub przemieszczenie tchawicy, przełyku i dużych naczyń, wole zamostkowe, ciężkie postacie tyreotoksykozy powikłane migotaniem przedsionków, brak stabilnej kompensacji na tle trwającej farmakoterapii i skłonność do nawrotów, nietolerancja na leki tyreotoksyczne.

Pacjenci kierowani są do leczenia operacyjnego po wstępnym przygotowaniu lekami tyreotoksycznymi w połączeniu z kortykosteroidami i β-blokerami. W przypadku wystąpienia reakcji alergicznych i nietolerancji merkazolilu konieczne jest przygotowanie przedoperacyjne dużych dawek kortykosteroidów i beta-blokerów. Główne kliniczne wskaźniki gotowości pacjenta do operacji to stan bliski eutyreozy, obniżenie częstoskurczu, normalizacja ciśnienia krwi, wzrost masy ciała, normalizacja stanu psycho-emocjonalnego..

W przypadku wola rozlanego toksycznego przeprowadza się subtotalną resekcję podpowięziową tarczycy według metody O. V. Nikolaeva. Kompleksowe przygotowanie przedoperacyjne uziemione patogenetycznie, przestrzeganie wszystkich szczegółów interwencji chirurgicznej gwarantuje korzystny przebieg okresu pooperacyjnego i dobry wynik operacji.

Terapeutyczne zastosowanie 131I. (Rozdział został napisany przez V.G. Spesivtseva.) Wykorzystanie radioaktywnego 131I do celów terapeutycznych zyskało szerokie uznanie zarówno w krajowej, jak i zagranicznej praktyce lekarskiej..

Zastosowanie 131I w celach terapeutycznych poprzedzono licznymi badaniami eksperymentalnymi. Stwierdzono, że podawanie zwierzętom wyjątkowo dużych dawek 131I powoduje całkowite zniszczenie tarczycy, ale nie powoduje uszkodzenia innych narządów i tkanek. Jod radioaktywny, wchodzący do gruczołu tarczowego, jest w nim rozprowadzany nierównomiernie, a efekt terapeutyczny wpływa przede wszystkim na obszary centralne, a strefy obwodowe nabłonka zachowują zdolność do produkcji hormonów.

Takie selektywne stężenie i brak jego wyraźnego efektu ubocznego na otaczające tkanki zależą od właściwości fizycznych izotopu powstającego podczas rozpadu cząstek beta i gamma, które inaczej zachowują się w tkankach. Większość 131I składa się z cząstek beta o maksymalnej energii 0,612 MeV i długości ścieżki nie większej niż 2,2 mm. Są całkowicie wchłaniane przez centralne odcinki tkanki tarczycy i niszczą je, podczas gdy otaczające przytarczyce, tchawica, krtań, nerw nawrotowy prawie nie są narażone na działanie promieni.

W przeciwieństwie do promieni beta, promienie gamma o energiach od 0,089 do 0,367 MeV mają wyraźną moc penetracji. W tym przypadku negatywny wpływ radioizotopu na otaczające tkanki wzrasta proporcjonalnie do wzrostu wola. Stwierdzono, że początkowy okres leczenia charakteryzuje się bardziej aktywnym stężeniem radioizotopu w rozproszonej części gruczołu w obszarach z wyraźnym przerostem, następnie gromadzi się on w pozostałym węźle. Dlatego efekt leczenia wola mieszanego jest znacznie mniejszy i według naszych danych nie przekracza 71%.

Wskazania do terapii 131I: leczenie należy przeprowadzić w wieku co najmniej 40 lat; ciężka niewydolność serca u pacjentów, u których leczenie chirurgiczne jest ryzykowne; połączenie DTZ z gruźlicą, ciężkim nadciśnieniem tętniczym, przebytym zawałem mięśnia sercowego, zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, zespołem krwotocznym; nawrót tyreotoksykozy po subtotalnej tyreoidektomii, kategoryczna odmowa pacjenta na operację gruczołu.

Przeciwwskazania do zabiegu 131I: ciąża, laktacja, dzieci, wiek dojrzewania i młody wiek; duży stopień powiększenia tarczycy lub umiejscowienie wola za mostkiem; choroby krwi, nerek i wrzód trawienny.

Wstępne przygotowanie w szpitalu obejmuje podjęcie działań zapobiegających niewydolności krążenia, leukopenii, nadpobudliwości nerwowej. W okresie leczenia związanym ze zwiększonym dopływem hormonów do krwiobiegu konieczne jest przepisanie leków tyreostatycznych na kilka dni przed oraz w ciągu 2-4 tygodni po podaniu I. Jednak ta kombinacja naturalnie do pewnego stopnia zmniejsza efekt terapeutyczny 131I, ale nie ma jego wyraźnych skutków ubocznych. Tak więc L.G. Alekseev i wsp., Stosując leczenie skojarzone, odnotowali niedoczynność tarczycy tylko u 0,5-2,1% pacjentów, podczas gdy po wprowadzeniu tylko 131I odsetek niedoczynności tarczycy wzrasta do 7,4%.

Oprócz tego połączenia 131I można łączyć z P-blokerami, o których wiadomo, że łagodzą wiele objawów tyreotoksykozy. W racjonalnym przygotowaniu pacjentów do leczenia 131I dużą wagę przywiązuje się do terapii witaminowej, aw szczególności do stosowania kompleksu witamin z grupy B i kwasu askorbinowego.

Przy wyborze dawki terapeutycznej znaczenie ma stopień zaawansowania choroby. Tak więc, według naszych danych, u pacjentów z umiarkowaną tyreotoksykozą średnia dawka wynosiła od 4 do 7,33 mCi, a u ciężkich - 11,38 mCi. Równie ważna jest masa gruczołu, którą określa się metodą skanowania. W doborze dawki pewną rolę odgrywają parametry diagnostyczne zawartości 131I w żelazie. Zauważono, że im są one wyższe, tym większe dawki należy stosować..

Przy ich obliczaniu brany jest również pod uwagę efektywny okres półtrwania. U ciężkich pacjentów z tyreotoksykozą jest znacznie przyspieszony. W celu prawidłowego doboru dawki należy również wziąć pod uwagę wiek pacjentów. Wiadomo, że wrażliwość gruczołu na promieniowanie u osób starszych wzrasta. Ze względu na różnorodność przyczyn wpływających na wybór dawki terapeutycznej proponuje się szereg formuł ułatwiających to zadanie..

Równie ważna jest metoda aplikacji. Niektórzy uważają, że można wprowadzić całą dawkę raz, inni - ułamkowo - po 5-6 dniach i ostatecznie ułamkowo długo. Zwolennicy pierwszej metody uważają, że zastosowanie 131I w ten sposób pozwala szybko wyeliminować tyreotoksykozę i wykluczyć możliwość rozwoju oporności tarczycy na 131I. Obrońcy metod ułamkowych i ułamkowo-rozszerzonych argumentują, że takie wprowadzenie pozwala uwzględnić indywidualne cechy organizmu, a tym samym zapobiec rozwojowi niedoczynności tarczycy.

Przerwa między pierwszym a drugim kursem - 2-3 miesiące - pozwala na przywrócenie funkcji szpiku kostnego i innych narządów po napromieniowaniu początkową dawką jodu, a także zapobiega szybkiemu niszczeniu tarczycy i maksymalnemu zalaniu organizmu hormonami tarczycy. Aby zapobiec niedoczynności tarczycy, lepiej podawać lek ułamkowo. Ponadto pacjentom z ciężką tyreotoksykozą zaleca się również stosowanie leku na kursach zapobiegających innym powikłaniom (przełom tyreotoksyczny, toksyczne zapalenie wątroby itp.).

U pacjentów z umiarkowanym przebiegiem choroby można ograniczyć do jednorazowego podania 131I. Ponowne przyjęcie najlepiej wykonać w ciągu 2-3 miesięcy. Wielkość powtarzanej dawki ma również znaczenie praktyczne. Powinien wzrosnąć o 25-50% w porównaniu z początkowym przy podawaniu częściowym i zmniejszyć o połowę przy pojedynczym.

Przy obliczaniu dawki terapeutycznej, zgodnie z naszymi danymi, na 1 g masy gruczołu tarczowego u pacjentów z umiarkowanym przebiegiem tyreotoksykozy konieczne jest wstrzyknięcie jej od 60-70 μCi, aw ciężkich przypadkach i osobom w młodszym wieku do 100 μCi oraz obliczenie dawki początkowej dla wszystkich postaci choroby nie powinny przekraczać 4-8 μCi. Na efekty leczenia w ciągu 2-3 tygodni wpływają: pocenie się, zmniejszenie tachykardii, spadki temperatury, ustanie utraty wagi. Po 2-3 miesiącach bicie serca i osłabienie całkowicie zanikają, przywraca się zdolność do pracy. Całkowita remisja po leczeniu występuje w 90-95% przypadków. Nawrót tyreotoksykozy jest możliwy w nie więcej niż 2-5% przypadków. Częściej zdarza się to u pacjentów z wolem mieszanym, az DTG u nie więcej niż 1% pacjentów.

Kryterium oceny efektu terapeutycznego I jest stan czynnościowy gruczołu tarczowego określony przez zawartość tyroksyny, trójjodotyroniny, hormonu tyreotropowego, test z tyroliberyną lub włączenie 99mTc do tarczycy.

Bezpośrednie powikłania po zabiegu mogą wystąpić już w pierwszych godzinach po podaniu 131I (bóle głowy, kołatanie serca, uczucie gorąca w całym ciele, zawroty głowy, biegunka i ból całego ciała). Nie trwają długo i nie pozostawiają żadnych konsekwencji. Późne powikłania pojawiają się w 5-6 dobie i charakteryzują się bardziej wyrazistymi objawami: pojawieniem się lub nasileniem niewydolności sercowo-naczyniowej, bólami stawów i ich obrzękiem.

Objętość szyi może nieznacznie wzrosnąć, pojawia się zaczerwienienie tarczycy i bolesność - rozpoczyna się tak zwane aseptyczne zapalenie tarczycy, które obserwuje się w 2-6% przypadków. Może również rozwinąć się żółtaczka, wskazująca na toksyczne zapalenie wątroby. Najpoważniejszym powikłaniem jest przełom tyreotoksyczny, ale występuje on nie więcej niż 0,88%. Jednym z najczęstszych powikłań jest niedoczynność tarczycy, która występuje w 1-10% przypadków..

E. Eriksson i in. uważają, że leczenie tego powikłania terapią substytucyjną - tyroksyną - należy rozpocząć, jeśli poziom TSH we krwi podwoi się, niezależnie od objawów klinicznych. Trwała niedoczynność tarczycy może rozwinąć się zarówno przy dużych, jak i niskich dawkach 131I.

Top