Główny // Krtań

Choroby układu podwzgórzowo-przysadkowego

Cechą układu hormonalnego jest wiele funkcjonalnych połączeń między narządami hormonalnymi. Uderzającym przykładem jest układ podwzgórzowo-przysadkowy..

Podwzgórze i jego hormony:

Podwzgórze to niewielka część międzymózgowia, która łączy się z przysadką mózgową poprzez trzon. Podwzgórze produkuje liberiny i statyny - hormony, które odpowiednio stymulują i hamują produkcję hormonów przysadki mózgowej. Również w podwzgórzu wytwarzana jest oksytocyna - hormon stymulujący skurcze macicy i przewodów gruczołów sutkowych oraz hormon antydiuretyczny regulujący równowagę płynów. Dodatkowo podwzgórze reguluje rytmy okołodobowe (zmiany snu i czuwania), uczucie głodu i pragnienia, zachowania seksualne, termoregulację.

Choroby podwzgórza:

Choroby podwzgórza są niezwykle rzadkie. Najczęściej są to naruszenia rozwoju seksualnego (przyspieszony lub opóźniony rozwój płciowy) oraz moczówka prosta - choroba, której objawami jest pragnienie i obfite częste oddawanie moczu. Patologię podwzgórza można podejrzewać na podstawie charakterystycznych objawów i potwierdzać badaniami hormonalnymi i, jeśli to konieczne, genetycznymi.

Przysadka:

Przysadka mózgowa to mały gruczoł zlokalizowany w tureckim siodle kości klinowej. Składa się z przysadki mózgowej i przysadki gruczołowej. Części te rozwijają się oddzielnie od siebie podczas rozwoju embrionalnego. Oksytocyna i hormon antydiuretyczny, opisane powyżej, przedostają się do przysadki mózgowej przez szypułkę przysadki..

Hormony przysadki:

W przysadce mózgowej wytwarzane są następujące hormony:

1. Prolaktyna - zapewnia tworzenie się mleka w okresie laktacji, a także hamuje produkcję hormonów folikulotropowych i luteinizujących. Obecnie badanych jest wiele innych funkcji (np. Regulacja układu odpornościowego i nerwowego).
2. Hormon folikulotropowy - zapewnia wzrost i dojrzewanie pęcherzyków w jajnikach kobiet oraz spermatogenezę u mężczyzn.
3. Hormon luteinizujący stymuluje wydzielanie estrogenu i owulację, au mężczyzn odpowiada za powstawanie testosteronu.
4. Według statystyk, hormon stymulujący tarczycę jest najczęściej przepisywanym hormonem do badań. Wspomaga wzrost tarczycy i produkcję obwodowych hormonów tarczycy - tyroksyny i trójjodotyroniny.
5. Hormon adrenokortykotropowy - kontroluje produkcję hormonów kory nadnerczy.
6. Hormon wzrostu - najważniejszy stymulator syntezy białek w komórkach, powstawania glukozy i rozpadu tłuszczów, a także wzrostu organizmu.

Choroby przysadki mózgowej:

Choroby przysadki mózgowej - rozległa grupa chorób, które mogą być spowodowane obecnością guza przysadki mózgowej lub okolicznych struktur, patologią naczyniową i zapalną, w tym chorobami ziarniniakowymi.

Ostatecznie może to prowadzić do niedoczynności, nadczynności przysadki, a czasem do efektu masy.

Efekt masowy:

Efekt masowy dużego guza przysadki powoduje zaburzenia widzenia (na skutek ucisku na skrzyżowanie nerwu wzrokowego) i bóle głowy. Jeśli podejrzewasz zaburzenie pola widzenia spowodowane guzem przysadki, może być konieczna konsultacja z okulistą. W celu zdiagnozowania obecności guza stosuje się rezonans magnetyczny regionu chiazmatyczno-bocznego ze wzmocnieniem kontrastowym.

Nadczynność przysadki:

Objawy nadczynności przysadki są zróżnicowane. Nadmiar prolaktyny u kobiet często powoduje mlekotok, bezpłodność i brak miesiączki, au mężczyzn może powodować hipogonadyzm (osłabienie funkcji seksualnych). Nadmiar hormonu wzrostu u dzieci wywołuje gigantyzm, u dorosłych - charakterystyczne zmiany w wyglądzie (akromegalia) i organomegalia. Przy nadmiarze hormonu adrenokortykotropowego (choroba Itsenko-Cushinga) opisano takie objawy, jak otyłość z typową redystrybucją tkanki tłuszczowej w dłoniach i twarzy, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, osteoporozę.

Niedoczynność przysadki:

Przy niedoczynności przysadki rozwija się hipogonadyzm (osłabienie funkcji seksualnych), wtórna niewydolność nadnerczy (obniżone ciśnienie krwi, utrata masy ciała, obniżony poziom glukozy), wtórna niedoczynność tarczycy - zmniejszona czynność tarczycy (łamliwe włosy i paznokcie, senność, obrzęk). Dzieci mogą również doświadczać zahamowania wzrostu i rozwoju seksualnego..

Diagnostyka i leczenie:

Chorobę przysadki można podejrzewać w recepcji endokrynologa ze szczegółowym przesłuchaniem i badaniem pacjenta, po którym w razie potrzeby zaleca się badanie hormonalne i instrumentalne. Często pierwotną diagnozę chorób przysadki przeprowadza się na podstawie poziomu hormonu na poziomie obwodowym (na przykład, jeśli istnieje podejrzenie choroby Itsenko-Cushinga, wyklucza się nadmiar kortyzolu, hormonu nadnerczy). Należy zauważyć, że badając poziom wielu hormonów (prolaktyny, kortyzolu, ACTH itp.), Należy przestrzegać pewnych zasad, ponieważ wartości tych hormonów różnią się znacznie w zależności od pory dnia, cyklu miesiączkowego i innych warunków. Przy dalszej diagnostyce mogą być wymagane testy funkcjonalne (na przykład test z deksametazonem w diagnostyce choroby Itsenko-Cushinga).

W zależności od specyfiki choroby pacjentowi można zaproponować leczenie operacyjne (np. Z guzem przysadki). Warto jednak wiedzieć, że prolactinoma jest jednym z nielicznych guzów, które można wyleczyć zachowawczo (lekami). W przypadku wykrycia braku hormonów można przepisać hormonalną terapię zastępczą.

Choroby przysadki mózgowej i podwzgórza

Zadowolony

• Moczówka prosta
• Zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)
• Niewydolność przysadki
• Guzy przysadki

Wzmacniacz

Korzystając ze stron i aplikacji mobilnych obsługiwanych przez Practical Medicine wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki, a także zgodnie z Polityką Plików Cookie Medycyny Praktycznej.

• O nas
• Kadra edytorska
• Ciasteczka
• Kontakt

Copyright © 1996-2020 Medycyna Praktyczna / Medycyna Praktyczna

Choroby podwzgórza i przysadki mózgowej

Choroby wpływające na podwzgórze i przysadkę mózgową mogą objawiać się objawami zarówno układu hormonalnego, jak i innych układów organizmu.

Podwzgórze. Masa podwzgórza człowieka wynosi około 4 g. Naruszenie jego funkcji przejawia się jedynie w zmianach obustronnych. Guzy tej lokalizacji rosną z reguły powoli. Mogą się rozrosnąć, zanim pojawią się objawy choroby. Wraz z objawami niedoczynności przysadki i dysfunkcji podwzgórza rozwijają się objawy wodogłowia lub ogniskowych zaburzeń mózgu, co czasami sprawia, że ​​obraz kliniczny jest bardzo zagmatwany.

Podwzgórze wpływa na funkcje zarówno układu hormonalnego, jak i nie hormonalnego organizmu. Regulacja podwzgórzowa przysadki mózgowej została omówiona wcześniej. Na funkcje inne niż endokrynologiczne, na które wpływa podwzgórze, należą:.

1. Spożycie kalorii i zachowania żywieniowe. Podstawowy obszar podwzgórza jest niezbędny do utrzymania stabilnej masy ciała. Jądro brzuszno-przyśrodkowe bierze udział w tworzeniu uczucia sytości, podwzgórze boczne - uczucie głodu. Uszkodzeniu jądra brzuszno-przyśrodkowego towarzyszy zwykle otyłość podwzgórzowa. Wydaje się, że otyłość jest związana z ponownym dostosowaniem punktu pracy do masy ciała. Dopóki masa nie osiągnie nowej wartości zadanej, obserwuje się wyraźną hiperfagię, prawdopodobnie spowodowaną szybkim opróżnianiem żołądka. Po osiągnięciu tego punktu ludzie często jedzą coraz rzadziej. Uszkodzeniu bocznego podwzgórza może towarzyszyć afagia. Inne czynniki wpływające na zachowania żywieniowe obejmują niedoczynność tarczycy i niewydolność nadnerczy, które mogą prowadzić do zmniejszenia apetytu..

2. Regulacja temperatury. Przednie podwzgórze zawiera neurony wrażliwe na ciepło i zimno, które reagują na zmiany temperatury lokalnej i otoczenia. Tylne podwzgórze generuje sygnały niezbędne do wymiany ciepła. Wzrost temperatury ciała w chorobach zakaźnych determinuje podwzgórze. Komórki fagocytarne obecne we wszystkich częściach tułowia wytwarzają interleukinę-1 (endogenną pirogen), która stymuluje produkcję prostaglandyny E₂ podwzgórze przednie. Prostaglandyna E.₂ przesuwa nastawę temperatury ciała w górę, co powoduje zatrzymywanie ciepła (na przykład skurcz naczyń) i wzrost produkcji ciepła (na przykład drżenie mięśni), aż temperatura krwi i jądra dopasuje się do nowej pozycji zadanej w podwzgórzu.

W chorobach podwzgórza regulacja temperatury może być zaburzona. Hipotermia jest rzadkim następstwem rozlanych uszkodzeń podwzgórza. Może wystąpić napadowa hipotermia z poceniem się, przekrwieniem i obniżeniem temperatury ciała; w ostrych procesach patologicznych, takich jak krwotok w komorze trzeciej, obserwowano przetrwałą hipertermię bez tachykardii. Uszkodzenia tylnego podwzgórza zwykle powodują poikilotermię (zmianę temperatury ciała o więcej niż 1 "C wraz ze zmianą temperatury otoczenia). Sporadycznie dochodzi do napadowej hipertermii z napadami potężnych dreszczy, gwałtownym wzrostem temperatury i upośledzeniem funkcji autonomicznych. Należy pamiętać, że gorączka lub hipotermia mogą być konsekwencją niewydolność nadnerczy i hipotermia może być związana z niedoczynnością tarczycy.

3. Cykl snu - czuwanie. Środek snu znajduje się w przednim podwzgórzu; uszkodzenie tego obszaru prowadzi do bezsenności. Tylne podwzgórze zapewnia przebudzenie i utrzymanie stanu czuwania; zniszczeniu tylnego podwzgórza z powodu niedokrwienia, zapalenia mózgu lub urazu może towarzyszyć zwiększona senność z zachowaniem możliwości wybudzenia. Bardziej rozległe zmiany obejmujące tworzenie siatkowate śródmózgowia przedsionkowego powodują śpiączkę (patrz rozdz. 21).

4. Pamięć i zachowanie. Uszkodzenie brzuszno-przyśrodkowego podwzgórza i okolicy przedsutkowej powoduje utratę pamięci krótkotrwałej, często w połączeniu z zespołem Korsakowa. Zwykle nie ma to wpływu na pamięć długotrwałą. Uszkodzeniu podwzgórza może również towarzyszyć typowy obraz demencji. W przypadku uszkodzenia brzuszno-przyśrodkowego dochodzi do napadów wściekłości, podczas gdy wraz ze zniszczeniem bocznego podwzgórza następuje stan apatii.

5. Pragnienie. Podwzgórze jest ośrodkiem wytwarzania AVP i regulacji pragnienia poprzez zmiany osmolalności osocza. Jeśli podwzgórze jest uszkodzone, mogą wystąpić zaburzenia związane z pragnieniem; rzadka pierwotna polidypsja bez moczówki prostej.

6. Funkcja autonomicznego układu nerwowego. Podwzgórze przednie pobudza szlaki przywspółczulne, tylne podwzgórze stymuluje szlaki współczulne. W rzadkich przypadkach dochodzi do padaczki międzymózgowia, objawiającej się napadami nadpobudliwości autonomicznego układu nerwowego.

Zespół międzymózgowia (podwzgórze) u dzieci, charakteryzujący się wyczerpaniem, hiperkinezą i nieodpowiednimi reakcjami psychicznymi, często z optymistycznym ubarwieniem, jest zwykle wynikiem inwazyjnych guzów przedniego i podstawy podwzgórza. Większość z tych dzieci umiera przed 2 rokiem życia, ale u osób, które przeżyły, obraz kliniczny zmienia się i jest zdominowany przez zwiększony apetyt z otyłością, drażliwością lub napadami wściekłości.

Zwykle wolno rosnące guzy częściej powodują demencję, zaburzenia odżywiania (otyłość lub wyniszczenie) i zaburzenia endokrynologiczne. Ostrym procesom niszczącym często towarzyszy śpiączka lub zaburzenia autonomicznego układu nerwowego.

Choroby podwzgórza przedniego obejmują czaszkogardlaki, glejaki nerwu wzrokowego, oponiaki grzebienia podstawnego kości, choroby ziarniniakowe (w tym sarkoidozę), zarodniaki i tętniaki tętnic szyjnych wewnętrznych. Gruczolaki przysadki nadsiodłowej i oponiaki gruźlicy siodła tureckiego mogą również wrastać w podwzgórze. Uszkodzenie tylnego podwzgórza jest spowodowane glejakami, hamartoma, wyściółczakami, zarodnikami i potworniakami.

Przedwczesne pokwitanie, zwłaszcza u chłopców, często kojarzone jest z „szyszynkami”, z których zrodziła się idea znaczenia szyszynki w regulacji wydzielania gonadotropin. Jednak te „szyszynki” są w rzeczywistości zarodnikami, a przedwczesne dojrzewanie jest najwyraźniej spowodowane ektopowym wydzielaniem hCG przez te guzy, a nie wpływem na gonadotropiny przysadki.

Craniopharyngiomas. Craniopharyngiomas rozwijają się z pozostałości kieszeni Rathkego. Większość z tych guzów jest zlokalizowana nadsiodłowo, ale około 15% - w obrębie siodła tureckiego. Składają się w całości lub częściowo z cyst, często zawierają wapń i są pokryte warstwowym nabłonkiem płaskonabłonkowym. Chociaż uważa się, że czaszkogardlaki są chorobą wieku dziecięcego, 45% pacjentów ma ponad 20 lat w momencie rozpoznania, a 20% ma ponad 40 lat.

U około 80% dzieci objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego z bólami głowy, wymiotami i obrzękiem sutków nerwu wzrokowego są spowodowane wodogłowiem. Utrata wzroku i zwężenie pól widzenia występuje w 60% przypadków. Czasami dzieci są niskie (7-40%), ale częściej mają opóźnienie w stosunku do pozostałej części wieku. W około 20% przypadków występuje opóźnienie w rozwoju seksualnym, aw niektórych przypadkach - moczówka prosta.

Około 80% dorosłych pacjentów skarży się na zaburzenia widzenia, a u kolejnych 10% zaburzenia widzenia są wykrywane po dokładnym zbadaniu. Obrzęk nerwu wzrokowego występuje u około 15% dorosłych pacjentów. Około 40% cierpi na bóle głowy, 25% na zaburzenia psychiczne lub zmiany osobowości, 25% na hipogonadyzm. Hiperprolaktynemia występuje u 30-50% pacjentów, ale poziom prolaktyny rzadko przekracza 100-150 ng / mg. Może również wystąpić moczówka prosta (15%), przyrost masy ciała (15%) i niedoczynność przysadki (7%). W rzadkich przypadkach zawartość torbieli wlewa się do płynu mózgowo-rdzeniowego, dając obraz aseptycznego zapalenia opon mózgowych.

U większości pacjentów i niektórych dorosłych z czaszkogardlakiem, po wykonaniu fluoroskopii czaszki, stwierdza się zwapnienia nadsiodłowe (patrz ryc. 321-14) w postaci płatków, granulek lub złogów krzywoliniowych. Jednak w tomografii komputerowej u większości dorosłych pacjentów wykrywane jest również zwapnienie. Ziarnaki podwzgórza mogą również ulegać zwapnieniu. Objawy rentgenowskie, oprócz zwapnień, obejmują wzrost siodła tureckiego i konsekwencje wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które występują u 90% dzieci i 60% dorosłych pacjentów..

Opinie dotyczące leczenia pacjentów z czaszkogardlakami są różne. Wielu zaleca całkowite usunięcie guza, podczas gdy inni sugerują biopsję i częściową resekcję, a następnie konwencjonalną radioterapię. Pacjenci z guzami o średnicy mniejszej niż 3 mm mają korzystniejsze rokowanie.

Guzy zarodkowe. Herminomy występują z tyłu lub do przodu od trzeciej komory (nad- i wewnątrzsiodłowej) w obu miejscach (patrz także rozdział 297). Germinomy (zwane także atypowymi potworniakami) były wcześniej mylone z guzami miąższowymi szyszynki (szyszynki): gdy były zlokalizowane przed trzecią komorą, nazywano je „szyszynka ektopowymi”. Germinoma często nacieka podwzgórze i czasami daje przerzuty do płynu mózgowo-rdzeniowego lub odległych obszarów.

Większość pacjentów cierpi na moczówkę prostą w połączeniu z niewydolnością przedniego płata przysadki mózgowej w różnym stopniu. Chłopcy mogą doświadczyć przedwczesnego rozwoju seksualnego, prawdopodobnie z powodu produkcji hCG przez te guzy. Powszechne są podwójne widzenie, bóle głowy, wymioty, letarg, utrata masy ciała i wodogłowie. Guzy zwykle zaczynają rosnąć w dzieciństwie, ale można je rozpoznać po raz pierwszy po osiągnięciu przez pacjentów dojrzałości płciowej. Ponieważ zarodniaki są bardzo wrażliwe na promieniowanie, ich wczesne wykrycie ma szczególne znaczenie. Kiedy guz jest zlokalizowany przed trzecią komorą, często istnieje możliwość wykonania biopsji z drogi przezklinowej. Biopsja guzów szyszynki jest trudniejsza, co skłania niektórych autorów do zalecenia empirycznej radioterapii lub chemioterapii, podczas gdy inni preferują biopsję chirurgiczną i resekcję, a następnie radioterapię lub chemioterapię. Isseminoma germinomas może wytwarzać hCG i / lub a-fetoproteinę, podczas gdy czyste nasieniaki rzadko wytwarzają markery nowotworowe (patrz rozdział 297).

Gruczolaki przysadki. Udział gruczolaków przysadki stanowi około 10-15% wszystkich nowotworów śródczaszkowych. Mogą zaburzać równowagę hormonalną przedniego płata przysadki mózgowej, atakować otaczające tkanki lub powodować zespoły nadmiaru hormonów. Czasami zdiagnozowane są przypadkowo przez badanie rentgenowskie czaszki.

Zmiany patologiczne. Klasyfikacja guzów przysadki od wielu lat opiera się na wynikach ich barwienia hematoksyliną i eozyną. Rozróżnij guzy zasadochłonne, kwasofilne i chromofobowe. Gruczolaki kortykotropowe są zwykle zasadochłonne; guzy gęsto ziarniste wydzielające prolaktynę, acidofilne; większość prolactinoma, guzy niskoziarniste wydzielające GH, TSH i gonadotropiny, a także guzy niewydzielające określa się jako chromofobowe. Ponieważ ta klasyfikacja niewiele mówi o naturze wytwarzanych hormonów, została porzucona. Jednak do dziś wiele niedziałających guzów przysadki zachowuje nazwę „chromofobiczna”. Klasyfikacja. oparty na barwieniu immunohistochemicznym pozwala na identyfikację i lokalizację poszczególnych hormonów. Ponadto guzy przysadki można sklasyfikować zgodnie z naturą wydzielanych hormonów na podstawie wyników oznaczania tych ostatnich w surowicy krwi..

Z drugiej strony, klasyfikacja guzów przysadki może być oparta na ich wielkości i właściwościach inwazyjnych. Guzy I stopnia to mikrogruczolaki (o średnicy poniżej 10 mm): ich pojawieniu się może towarzyszyć nadmierne wydzielanie hormonów, ale nie powodują niedoczynności przysadki i nie powodują problemów strukturalnych. Nowotwory w stadium II to makrogruczolaki (powyżej 10 mm) z lub bez rozszerzenia nadsiodłowego. Nowotwory III stopnia są również makrogruczolakami, które lokalnie atakują dno siodełka tureckiego i mogą powodować jego powiększenie, rozprzestrzeniając się nadsiodłowo. Guzy w IV stopniu zaawansowania są inwazyjnymi makrogruczolakami, które powodują rozlane niszczenie siodła tureckiego niezależnie od rozszerzenia nadsiodłowego. Wadą tego systemu klasyfikacji jest to, że nie wszystkie guzy przysadki odpowiadają dokładnie jednemu z etapów. Trudno jest na przykład odróżnić przerzedzenie dna siodełka tureckiego (etap II) od jego erozji (etap III).

Objawy endokrynologiczne. Na podstawie objawów klinicznych sugeruje się nadmierną produkcję hormonów w przednim płacie przysadki mózgowej, a następnie potwierdza ją badaniami laboratoryjnymi (tab. 321-5). Najczęstszymi guzami wydzielniczymi przysadki są prolactinoma. Powodują mlekotok i hipogonadyzm, w tym brak miesiączki, bezpłodność i impotencję. Kolejne najczęściej spotykane miejsce zajmują guzy wydzielające GH, które powodują akromegalię i gigantyzm. Następnie pojawiają się gruczolaki kortykotropowe (wydzielanie ACTH), które powodują nadmiar kortyzolu (choroba Cushinga). Najrzadziej występują gruczolaki przysadki wydzielające hormony glikoproteinowe (TSH, LH lub FSH). Gruczolaki wydzielające TSH rzadko powodują nadczynność tarczycy. Paradoksalnie większość pacjentów z guzami wydzielającymi gonadotropiny ma hipogonadyzm..

Około 15% i pacjentów z guzami kierowanymi do operacji ma więcej niż jeden gruczolak. kilka hormonów przysadki. Najczęściej występuje połączenie GH i prolaktyny, często łączy się również nadmierne wydzielanie GH i TSH, łączy się również GH. prolaktyna i TSH, ACTH i prolaktyna. Większość z tych guzów zawiera komórki tego samego typu. wydzielanie dwóch hormonów jednocześnie (guzy odiomorficzne), ale w niektórych guzach występują komórki dwóch lub więcej typów, przy czym każdy typ komórek produkuje jeden hormon (guzy polimorficzne).

Prolaktynoma u kobiet i gruczolaki kortykotropowe u kobiet i mężczyzn najczęściej rozpoznaje się na etapie mikrogruczolaków. Natomiast większość pacjentów z akromegalią i większość mężczyzn z prolactinoma ma makrogruczolaki już w momencie rozpoznania. Guzy wydzielające hormony glikoproteinowe są zwykle wystarczająco duże w momencie rozpoznania..

U około 25% pacjentów operowanych gruczolaki są nieaktywne funkcjonalnie, chociaż część z nich daje odpowiedź immunologiczną na hormony przysadki. W niektórych przypadkach, zwłaszcza w przypadku guzów wydzielających gonadotropiny, aktywność hormonalna pozostaje nierozpoznana. Niektóre „niedziałające” guzy przysadki, a także niektóre funkcjonujące, wydzielają niekompletne cząsteczki hormonów glikoproteinowych, najczęściej podjednostki alfa. Nadmiar podjednostek alfa jest często stwierdzany u pacjentów z gruczolakami wydzielającymi TSH, a u pacjentów z guzami wydzielającymi gonadotropiny może wystąpić nadmierne wydzielanie podjednostki FSH beta..

Guzy pustakomórkowe (w których podczas barwienia immunologicznego nie wykrywa się określonych hormonów) są z reguły duże w momencie rozpoznania, ponieważ brak nadmiernego wydzielania hormonów wyklucza wczesne objawy diagnostyczne. U osób starszych często stwierdza się onkocytomy - niewydzielające gruczolaki przysadki z dużą liczbą mitochondriów.

Gruczolaki przysadki są czasami częścią zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN I) (patrz rozdział 334). Ta choroba dziedziczona w sposób dominujący powoduje gruczolaki przysadki, guzy wydzielnicze trzustki i nadczynność przytarczyc w wyniku uogólnionego przerostu przytarczyc. W tym przypadku gruczolaki ginofizy, wydzielające GH i prolaktynę, są częstsze, a nieczynne guzy nie są rzadkie. Najczęściej w zespole MEN I stwierdza się insulinoma i gastrnomy. Guzy trzustki wydzielające GnRH powodujące akromegalię i przerost komórek przysadki mogą powierzchownie przypominać zespół MEN I.

Efekty związane z masą guzów przysadki. Naruszenie pól widzenia. Skrzyżowanie nerwów wzrokowych znajduje się z przodu i na górze przysadki mózgowej i u 80% zdrowych osób obejmuje dół przysadki; około 10% krzyżuje się

Tabela 321-5. Metody oceny wydzielania hormonów przysadki mózgowej

Hormon	Nadmiar	Niepowodzenie
Hormon wzrostu	1. Oznaczanie poziomu hormonu wzrostu w osoczu krwi 1 godzinę po doustnym podaniu glukozy 2. Oznaczanie poziomu IGF-1 / CM-S	1. Oznaczenie poziomu hormonu wzrostu w osoczu krwi po 30, 60 i 120 minutach po jednym z następujących zabiegów: a) dożylne podanie konwencjonalnej insuliny w dawce 0,1-0,15 j./kg b) doustne podanie lewodopy w dawce 10 mg / kg c) dożylne podanie L-argininy w dawce 0,5 mg / kg przez 30 minut 2.? Definicja IGF-1 / CM-S
Prolaktyna	1. Określenie podstawowego poziomu prolaktyny w surowicy	1. Oznaczenie poziomu prolaktyny w surowicy krwi 10-20 minut po jednym z następujących zabiegów: a) dożylne podanie TRH w dawce 200-500 μg b) domięśniowe podanie chloropromazyny w dawce 25 mg
TSH	1. Określenie poziomu T4, wskaźnika wolnego T4, T3, TSH	1. Oznaczanie poziomu T4, wolnego wskaźnika T4, TSH
Gonadotropiny	Oznaczanie FSH, LH, testosteronu, podjednostki beta FSH, odpowiedzi FSH na TRH	1. Oznaczanie podstawowych stężeń LH i FSH u kobiet w okresie pomenopauzalnym; nie jest wymagane oznaczanie u kobiet z miesiączką i owulacją 2. Oznaczanie testosteronu, FSH i LH u mężczyzn
ACTH	1. Określenie poziomu wolnego kortyzolu w moczu 2. Test supresyjny z deksametazonem jedną z następujących metod: a) oznaczenie poziomu kortyzolu w osoczu krwi o godzinie 8 rano po podaniu 1 mg deksametazonu o północy b) oznaczenie poziomu kortyzolu w osoczu krwi o godzinie 8 rano rano lub 17-hydroksysteroid w codziennym moczu po doustnym podaniu deksametazonu w dawce 5 mg co 6 godzin 8 razy	1. Oznaczenie kortyzolu w surowicy krwi 30 i 60 minut po dożylnym podaniu insuliny konwencjonalnej w dawce 0,1-0,15 j./kg 2. Określenie odpowiedzi na metopiron jedną z następujących metod: a) oznaczenie 11-deoksykortyzolu w osoczu 8 rano po przyjęciu 30 mg metopironu o północy (dawka maksymalna 2 g) b) oznaczenie 17-hydroksykortykoidów w moczu dobowym w dniu przyjęcia 750 mg metopironu (co 4 godziny 6 razy) oraz następnego dnia c) oznaczenie 17-hydroksykortykoidów w dobowej dawce mocz w dniu przyjęcia metopironu 500 mg (co 2 godziny 12 razy) oraz w dniu następnym

Hormon	Nadmiar	Niepowodzenie
3. Test supresyjny z dużą dawką deksametazonu jedną z następujących metod: a) oznaczenie poziomu kortyzolu w osoczu krwi o godzinie 8 rano po doustnym podaniu 8 mg deksametazonu o północy b) oznaczenie kortyzolu w osoczu krwi lub 17-hydroksysterydów w moczu dobowym po podaniu 2 mg deksametazonu co 2 h 8 razy 4. Reakcja na metopiron (według tego samego schematu jak przy badaniu niedoboru) 5. Reakcja ACTH w osoczu na hormon uwalniający kortykotropinę (nie ma standardowego schematu)	3. Test stymulacyjny z ACTH: oznaczenie poziomu kortyzolu w osoczu przed domięśniowym lub dożylnym podaniem 0,25 mg kosyntropiny i 60 minut po tym
Arginina-wazopresyna (AVP)	. Oznaczanie zawartości sodu w surowicy krwi i jej osmolalności oraz osmolalności moczu z wykluczeniem dysfunkcji nerek, nadnerczy i tarczycy 2. Jednoczesne oznaczenie osmolalności surowicy i poziomu AVP	1. Porównanie osmolalności moczu i surowicy krwi w warunkach zwiększonego wydzielania AVP 2 2. Jednoczesne oznaczenie osmolalności surowicy krwi i poziomu AVP

'Testy 1 i 2 służą do diagnozowania zespołu Cushinga. Testy 3, 4 i 5 ustalają przysadkowe pochodzenie choroby Cushinga. Czasami może być konieczne obustronne cewnikowanie zatoki skalistej dolnej.

2 Przez pozbawienie wody lub podanie roztworu soli.

przebiega przed guzkiem siodła tureckiego (pozycja przednia) i zachodzi na tył siodła tureckiego w pozostałych 10% (pozycja tylna). Odległość między zwrotnicą od góry a przeponą tureckiego siodła od dołu jest różna i czasami może sięgać 1 cm.

Jeśli chodzi o wady pola widzenia, hemianopsja dwuskroniowa pojawia się najczęściej u pacjentów z gruczolakami przysadki, au 8% takich pacjentów dochodzi do całkowitej utraty wzroku w jednym oku i wady skroniowej w drugim. Czasami zamiast hemianopsji rozwijają się mroczki dwuskroniowe. Jest to szczególnie często obserwowane w szybko rosnących guzach u pacjentów z przednim położeniem skrzyżowania nerwu wzrokowego (patrz rozdz. 13). Dlatego dokładne zbadanie pól widzenia powinno obejmować nie tylko pola boczne. Wśród pacjentów z wadami pola widzenia około 9% ma jedno oko; i najczęściej jest to wada górnego odcinka skroniowego. Czasami w jednym oku widzenie jest upośledzone, ale jest to mroczek centralny, który naśladuje patologię pozaprzysadkową. Gdy gruczolakom przysadki towarzyszą zaburzenia pola widzenia, siodełko tureckie jest prawie zawsze powiększone.

Porażenie nerwów okoruchowych. Gruczolaki przysadki mogą rozciągać się bocznie, atakować zatoki jamiste i powodować paraliż nerwów okoruchowych. W takich przypadkach zaburzenia pola widzenia zwykle nie występują. Udział trzeciego nerwu czaszkowego w procesie jest najczęstszy i może naśladować neuropatię cukrzycową tego nerwu, w której zwykle zachowana jest reaktywność źrenicy. Oprócz. przy bocznym rozprzestrzenianiu się gruczolaków w proces mogą być zaangażowane IV i V nerwy czaszkowe; pojawia się ból i drętwienie miejsc unerwionych przez nerw V; występują objawy ucisku lub całkowitego zaciśnięcia tętnicy szyjnej.

Podobnie jak większość pacjentów z akromegalią, pacjenci z dużymi guzami często skarżą się na tępe i uporczywe bóle głowy, które mogą nasilać się w wyniku kaszlu. Uważa się, że są one spowodowane rozciągnięciem przepony siodła tureckiego i promieniują do różnych obszarów, w tym wierzchołka, a także okolic pozagałkowych, czołowo-potylicznych, czołowo-ciemieniowych lub potyliczno-szyjnych..

Bardzo duże guzy przysadki mózgowej mogą zaatakować podwzgórze i spowodować hiperfagię, upośledzoną termoregulację, utratę przytomności i ustanie sygnałów hormonalnych w podwzgórzu. W gruczolakach przysadki obturacyjny wodogłowie z patologią komory trzeciej występuje rzadziej niż w czaszkowo-gardłowych. Wzrost guza w płacie skroniowym może powodować złożone napady częściowe; kiełkowanie do tylnego dołu - któremu towarzyszy naruszenie funkcji łodygi i kiełkowanie w płatach czołowych - powoduje zmiany stanu psychicznego i oznaki utraty funkcji czołowych.

Apopleksja przysadki mózgowej. Ostry zawał krwotoczny gruczolaka przysadki powoduje szybki rozwój zespołu obejmującego ostry ból głowy, nudności, wymioty i splątanie. Obserwuje się również oftalmoplegię, zaburzenia widzenia i reakcje źrenic oraz zjawiska oponowe. Większość tych objawów jest spowodowana bezpośrednim uciskiem krwotoku do guza, a zdarzenia oponowe są związane z przedostawaniem się krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego. Zespół rozwija się w ciągu 24 do 48 godzin lub prowadzi do nagłej śmierci.

Apopleksja przysadki najczęściej występuje u chorych z rozpoznanymi gruczolakami somatotropowymi lub kortykotropowymi, ale może być też pierwszym klinicznym objawem guza przysadki. Antykoagulacja i radioterapia predysponują do zawału krwotocznego. W rzadkich przypadkach udar przysadki powoduje „autohipofizektomię” z zanikiem klinicznych objawów akromegalii, choroby Cushinga lub hiperprolaktynemii (rodzaj „leczenia”). Niedoczynność przysadki jest częstą konsekwencją; Choć w ostrej fazie zespołu, przy jednorazowym pomiarze poziomu hormonów, wyniki mogą być prawidłowe, to w kolejnych dniach stężenie kortyzolu i steroidów płciowych spada, a po kilku tygodniach poziom tyroksyny. W rzadkich przypadkach rozwija się moczówka prosta.

Udar przysadki należy odróżnić od pękniętego tętniaka; często w takiej sytuacji wymagana jest angiografia. Chorzy z ostrym udarem przysadki mózgowej wymagają nadzoru neurochirurga. Czasami może zaistnieć potrzeba pilnej dekompresji przysadki mózgowej, która z reguły jest wytwarzana drogą przezklinową.

Leczenie pacjentów z gruczolakami przysadki. Leczenie chorych na gruczolaki przysadki powinno mieć na celu nieodwracalną eliminację nadmiernego wydzielania hormonów, bez wywoływania niedoczynności przysadki i prowadzić do zmniejszenia lub całkowitego zaniku masy guza, bez tworzenia dodatkowej patologii i bez zwiększania śmiertelności. Leczenie mikrogruczolaków może spełniać wszystkie te wymagania, natomiast leczenie makrogruczolaków jest mniej satysfakcjonujące. Rozważając plan leczenia, niezwykle ważne jest wyważenie niebezpieczeństwa związanego z samym guzem z ryzykiem powikłań, do których może doprowadzić leczenie. Niezależnie od wielkości guza leczenie nie powinno wyrządzić więcej szkody niż sama choroba. Potencjalnie śmiertelne choroby, takie jak choroba Cushinga lub akromegalia, mogą wymagać bardziej agresywnego leczenia niż na przykład prolactinoma.

Terapia lekami. Obecnie lekiem z wyboru w leczeniu pacjentów z mikroprolactypoma (jeśli leczenie jest w ogóle konieczne) jest agonista dopaminy, bromokryptyna. Związek ten zmniejsza hiperprolaktynemię u prawie wszystkich pacjentów z mikroprolaktynemią. Jednak zaprzestaniu jego przyjmowania zwykle towarzyszy przywrócenie początkowego poziomu prolaktyny. Nie jest jasne, czy leczenie bromokryptyną wpływa na powodzenie późniejszej operacji.

Działania niepożądane bromokryptyny - nudności, podrażnienie żołądka i niedociśnienie ortostatyczne - można zminimalizować, zaczynając od małych dawek leku (1,25 mg) z jedzeniem; gdy pacjent powinien leżeć w łóżku. Inne działania niepożądane obejmują bóle głowy, zmęczenie, skurcze brzucha, obrzęk błony śluzowej nosa i zaparcia. Dawki bromokryptyny są stopniowo zwiększane do zaledwie 2,5 mg dwa razy dziennie.

Bromokryptyna jest również skuteczna w przypadku większych makrogruczolaków wydzielających prolaktynę. W takich przypadkach obniża poziom prolaktyny u prawie 90% pacjentów, ale nie do normalnego poziomu. U około 50% pacjentów wielkość guza zmniejsza się o połowę lub więcej, a wady wzroku mogą całkowicie zniknąć. Zmniejszeniu wielkości guza towarzyszy czasami zanikanie objawów niedoczynności przysadki. W rzadkich przypadkach zmniejszenie wielkości gruczolaków olbrzymich pod wpływem bromokryptyny powoduje krwotok śródczaszkowy o niszczycielskich konsekwencjach. Niestety, po zniesieniu bromokryptyny zwykle następuje wznowienie wzrostu makrogruczolaków. Planując ciążę lub gdy bromokryptyna nie odwraca skutków masy guza, często potrzebne są inne metody leczenia (operacja lub radioterapia).

Bromokryptyna może być stosowana jako przydatny środek pomocniczy w leczeniu pacjentów z akromegalią, zwłaszcza przy współistniejącej hiperprolaktynemii. Stężenie GH rzadko wraca do normy, ale objawy choroby stają się mniej wyraźne, a wielkość guza maleje. Należy rozważyć zastosowanie bromokryptyny w akromegalii, gdy poziom GH u pacjenta poddawanego operacji pozostaje podwyższony, a także gdy pacjent oczekuje na wyniki radioterapii. Bromokryptyna jest nieskuteczna w przypadku nieczynnych gruczolaków chromofobowych: wielkość guza nie zmniejsza się nawet przy dużych dawkach leku.

Tamoksyfen można stosować w leczeniu pacjentów z dużymi prolactinoma, które są niewrażliwe na działanie agonistów dopaminy. Istnieją doniesienia o remisji gruczolaków kortykotropowych u poszczególnych pacjentów otrzymujących cyproheptadynę będącą antagonistą serotoniny..

Operacja. Przezklinowe chirurgiczne usunięcie mikrogruczolaków przysadki jest bezpieczną metodą leczenia normalizującą wydzielanie hormonów. Obserwuje się to już w pierwszej dobie u 75% pacjentów z chorobą Cushinga wywołaną mikrogruczolakiem przysadki, akromegalią ze stężeniem GH poniżej 40 ng / ml oraz mikroprolaktynoma ze stężeniem prolaktyny w surowicy poniżej 200 ng / ml. Według danych z różnych klinik, początkowa skuteczność takiego zabiegu waha się od 50 do 95%. Niestety po początkowym spadku poziomu prolaktyny w ciągu najbliższych 3-5 lat hiperprolaktynemia powraca u około 17%, a po 5-10 latach - u prawie 50% pacjentów. Wskaźniki nawrotów po operacji akromegalii i choroby Cushinga są słabiej zdefiniowane.

Śmiertelność podczas operacji przezklinowych z powodu mikrogruczolaków przysadki wynosi 0,27%, a powikłania występują w około 1,7% przypadków (na podstawie wyników 2600 operacji). Większość powikłań charakteryzuje się wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos, porażeniem nerwów okoruchowych i utratą wzroku.

W przypadku dużych guzów wydzielniczych operacja przysadki mózgowej jest mniej skuteczna. U pacjentów ze stężeniem prolaktyny w surowicy powyżej 200 ng / ml lub GH powyżej 40 ng / ml stężenie hormonu po operacji normalizuje się tylko w 30% przypadków. Operacja jest skuteczna u około 60% pacjentów z chorobą Cushinga z powodu makrogruczolaka kortykotropowego. Częstość nawrotów w takich makrogruczolakach po remisji chirurgicznej nie jest znana: w przypadku guzów wydzielających prolaktynę częstość nawrotów hiperprolaktynemii wynosi 10-80%.

Skutki masy dużych guzów są również trudne do wyeliminowania jedynie za pomocą leczenia operacyjnego, w przypadkach, w których operacja była jedyną metodą, objawy choroby powróciły w ciągu 10 lat u 85% pacjentów. Gdy zabieg chirurgiczny jest połączony z radioterapią, częstość nawrotów w ciągu 10 lat wynosiła 15%.

Śmiertelność podczas operacji makrogruczolaków wynosi około 0,86%, a powikłania występują w około 6,3% przypadków. Spośród nich prawie 5% przypadków ma charakter przejściowy, a 1% - stałą moczówkę prostą. Ciężkie powikłania po operacji makrogruczolaka obejmują również wyciek z nosa płynu mózgowo-rdzeniowego (3,3%), nieodwracalną utratę wzroku (1,5%), przetrwałe porażenie nerwu okoruchowego (0,6%) i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (0,5%).

Radioterapia. Po tradycyjnej radioterapii wzrost guza zatrzymuje się u 70-100% pacjentów, podczas gdy znacznie mniejsza liczba pacjentów może szybko znormalizować funkcję przysadki mózgowej. Leczenie odbywa się za pomocą technik rotacyjnych i polega na doprowadzeniu 4500 cGy (4500 rad) do przysadki mózgowej w ciągu 4,5-5 tygodni. U 50% pacjentów z akromegalią po 5 latach i 70%) po 10 latach poziom GH spada poniżej 5 ng / ml. Samo konwencjonalne napromienianie rzadko jest skuteczne w leczeniu dorosłych pacjentów z gruczolakami kortykotropowymi. Obecnie badane są długoterminowe wyniki napromieniania pacjentów z prolactinoma. Powikłania tradycyjnej radioterapii charakteryzują się niedoczynnością przysadki, która rozwija się u prawie 50% pacjentów.

Naświetlanie ciężkimi nuklidami - wiązką protonów lub cząstkami alfa - jest skuteczną metodą leczenia pacjentów z gruczolakami wydzielającymi, ale efekt ten występuje raczej wolno. Nowotwory z rozciągnięciem nadsiodłowym lub naciekiem otaczającej tkanki zwykle nie są napromieniane w ten sposób. Po napromieniowaniu wiązką protonów w cyklotronie Harvardu można podać do 14 000 cGy (14 000 rad) bez ryzyka uszkodzenia otaczających struktur. Po 2 latach 28% pacjentów z akromegalią miało poziom GH poniżej 5 ng / ml, po 5 latach - u 56%, a po 10 latach - u 75%. Naświetlanie wiązką protonów w chorobie Cushinga po 2 latach doprowadziło do eliminacji hiperkortyzolemii u 55%, a po 5 latach u 80% chorych. Ekspozycja organizmu na wiązkę protonów skutecznie zmniejsza poziom ACTH i zatrzymuje wzrost większości gruczolaków kortykotropowych u pacjentów z zespołem Nelsona, z wyjątkiem przypadków, w których guzy już na początku leczenia zajęły otaczające tkanki. Nie ma długoterminowych wyników leczenia prolaktyną przy użyciu wiązki protonów.

Powikłania terapii ciężkimi cząsteczkami, w tym niedoczynność przysadki, występują u co najmniej 10% pacjentów; nie ma dokładnych danych dotyczących rozwoju odległych powikłań. Około 1,5% pacjentów miało odwracalne wady pola widzenia i zaburzenia okoruchowe. Główną wadą tego typu leczenia jest znaczne opóźnienie w normalizacji wydzielania hormonów..

Do leczenia mikroprolaktyną najczęściej używamy bromokryptyny. Jednak w przypadku pacjentów z mikroprolaktynoma, którzy wymagają leczenia, ale nie tolerują agonistów dopaminy, zalecamy operację. W tej stosunkowo łagodnej chorobie operacja zwykle nie prowadzi do niedoczynności przysadki. U pacjentów z akromegalią lub chorobą Cushinga za środek z wyboru uważamy zabieg chirurgiczny, ponieważ w większości przypadków konieczne jest osiągnięcie dość szybkiego ustania nadmiernego wydzielania hormonów. Ponieważ choroba Cushinga i akromegalia są potencjalnie śmiertelne, może być konieczna bardziej rozległa operacja prowadząca do niedoczynności przysadki.

Wielu pacjentów z makroprolaktynoma przyjmuje tylko bromokryptynę; ten schemat jest godny uwagi i powinien być wypróbowany. W przypadku planowania ciąży, obecności trwałych zaburzeń strukturalnych lub utrzymywania się objawów hiperprolaktynemii, pomimo stosowania agonistów dopaminy, a także w przypadku nietolerancji leków dopaminergicznych, zalecamy operację przezklinową i / lub radioterapię. Pacjenci z nieczynnymi gruczolakami przysadki z obecnością zmian strukturalnych wymagają operacji przezklinowej, a następnie konwencjonalnej radioterapii. Alternatywną metodą leczenia pacjentów z akromegalią lub chorobą Cushinga, którzy mają przeciwwskazania do zabiegu lub odmawiają jego wykonania jest napromienianie ciężkimi cząsteczkami. Narażenie organizmu na ciężkie cząstki lub konwencjonalne napromienianie jest skuteczne, jeśli po operacji przezklinowej utrzymuje się podwyższony poziom GH. Napromienianie ciężkimi cząsteczkami jest również skuteczne w utrzymywaniu się choroby Cushinga. Napromienianie wiązką protonów jest z powodzeniem stosowane w leczeniu większości pacjentów z zespołem Nelsona i może mieć przewagę nad tradycyjnym napromienianiem w leczeniu pacjentów z makronrolaktynomaminami i niewydzielającymi makrogruczolakami. Czasami, szczególnie w przypadku gruczolaków olbrzymich, wymagana jest operacja przezczołowa.

Niedoczynność przysadki. Niedoczynność przysadki odnosi się do niedoboru jednego lub więcej hormonów przysadki mózgowej. Istnieje wiele znanych przyczyn niedoczynności przysadki (tabela 321-6).

Brak hormonów przysadkowych może być wrodzony i nabyty. Izolowany niedobór GH lub gonadotropin jest powszechny. Często występuje również przejściowy niedobór ACTH w wyniku długotrwałej terapii glikokortykoidami, ale trwały izolowany niedobór ACTH lub TSH występuje rzadko. Niedobór któregokolwiek hormonu przysadki przedniej może być spowodowany patologią zarówno przysadki mózgowej, jak i podwzgórza. W przypadku moczówki prostej pierwotna wada jest prawie zawsze zlokalizowana w podwzgórzu lub w górnych odcinkach przysadki mózgowej; często obserwuje się również łagodną hiperprolaktynemię i niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej.

Objawy niedoczynności przysadki zależą od tego, który niedobór hormonów występuje w danym przypadku. Krótkość. spowodowany niedoborem GH, jest dość częstym objawem u dzieci. Niedobór GH u dorosłych jest mniej zauważalny - cienkie zmarszczki wokół oczu i ust, au pacjentów z cukrzycą - zwiększona wrażliwość na insulinę. Niedobór gonadotropin charakteryzuje się brakiem miesiączki i niepłodnością u kobiet, objawami obniżonego poziomu testosteronu, obniżonym libido, zmniejszonym wzrostem włosów na brodzie i żelu, a także zachowaniem linii włosów na głowie dziecka u mężczyzn. Niedoborowi TSH towarzyszy niedoczynność tarczycy ze zmęczeniem, nietolerancją zimna i obrzękiem skóry przy braku wola. Niedobór ACTH prowadzi do niedoboru kortyzolu, objawiającego się osłabieniem, utratą apetytu, utratą wagi; zmniejszenie pigmentacji skóry i sutków piersi; upośledzona reakcja na stres (charakteryzująca się gorączką, niedociśnieniem i hiponatremią) i zwiększona śmiertelność. W przeciwieństwie do pierwotnej niewydolności nadnerczy (choroba Addisona), niedoborowi ACTH nie towarzyszy przebarwienie, hiperkaliemia ani upośledzony metabolizm wody i soli. U pacjentów ze skojarzonym niedoborem ACTH i gonadotropin włosy wypadają pod pachami i na łono. U dzieci ze skojarzonym niedoborem GH i kortyzolu często dochodzi do hipoglikemii. Niedobór AVP powoduje moczówkę prostą z wielomoczem i wzmożonym pragnieniem. W przypadkach, gdy gruczolaki przysadki mózgowej powodują dysfunkcję przedniego płata przysadki, zaburzone jest przede wszystkim wydzielanie GH, a następnie gonadotropin. TSH n ACTH.

Przyczyny. Patologia przedniego płata przysadki jest zwykle związana z rozwojem gruczolakowatym (z zawałem lub bez), operacją przysadki, naświetlaniem ciężkimi cząsteczkami lub zawałem w okresie poporodowym (zespół Szejkhena). Zawał przysadki poporodowej występuje, ponieważ żelazo powiększane w czasie ciąży jest szczególnie podatne na niedokrwienie; krwotok poporodowy z układowym niedociśnieniem w takich stanach może spowodować zawał przysadki niedokrwienny. Pierwszym i najczęstszym objawem klinicznym jest niezdolność do mleczanów, podczas gdy inne objawy niedoczynności przysadki mogą pozostawać utajone przez miesiące lub lata. Ten stan jest czasami diagnozowany lata po zawale przysadki. Chociaż kliniczny

Tabela 321-6. Przyczyny niedoczynności przysadki

Izolowany niedobór hormonów (wrodzony lub nabyty) Guzy (duże gruczolaki przysadki; udar przysadki; guzy podwzgórza, takie jak czaszkogardlaki, zarodniki, struniaki, oponiaki, glejaki itp.) Procesy zapalne [choroby ziarniniakowe, takie jak sarkoidoza, gruźlica, ziarniniak, sarkoidoza histiocytoza X; limfocytowe zapalenie przysadki mózgowej

(autoimmunologiczne)] Choroby naczyniowe (martwica poporodowa Sheikhena;? okołoporodowa martwica cukrzycowa; tętniak tętnicy szyjnej) Procesy niszczące i urazowe [operacja; oddzielenie przysadki mózgowej; napromienianie (tradycyjne - podwzgórze; ciężkie cząsteczki - przysadka mózgowa)] Wady rozwojowe (aplazja przysadki mózgowej; przepuklina mózgowa podstawy mózgu) Procesy infiltracyjne (hemochromatoza; amyloidoza) Przypadki „idiopatyczne” (? procesy autoimmunologiczne)

Postać: 321-8. Test tolerancji insuliny.

Po dożylnym podaniu zwykłej insuliny (0,1 j./kg mc.) Spodziewany jest spadek stężenia cukru we krwi oraz zwiększenie stężenia GH i kortyzolu w osoczu. Ten test pozwala odgrodzić zarówno rezerwy GH, jak i ACTH u pacjentów z chorobami przysadki. (Według K. J. Catt. Lancet, 1970, 1: 933).

objawy moczówki prostej w takich przypadkach są rzadkie, często występuje zmniejszenie odpowiedzi AVP na odpowiednie bodźce. Pacjenci z cukrzycą są również podatni na rozwój niedoczynności przysadki w późnych stadiach ciąży..

Inną przyczyną niedoczynności przysadki jest limfocytowe zapalenie przysadki, zespół, który zwykle rozwija się w czasie ciąży lub połogu. W tym zespole tomografia komputerowa często ujawnia guz przysadki mózgowej, który podczas biopsji okazuje się naciekiem limfoidalnym. Uważa się, że limfocytowe zapalenie przysadki jest autoimmunologiczną destrukcją przysadki mózgowej, która często wiąże się z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak zapalenie tarczycy Hashimoto (autoimmunologiczne) i atrofia błony śluzowej żołądka (patrz rozdział 334). U niektórych z tych pacjentów we krwi znajdują się przeciwciała przeciwko prolaktotrofom. Chociaż zidentyfikowano tylko mniej niż 20 przypadków przysadki limfocytarnej, przeciwciała przeciwko prolaktynie są obecne w surowicy około 7% pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Nie jest jasne, jak często autoimmunologiczne zapalenie przysadki powoduje „idiopatyczną” niedoczynność przysadki u dorosłych..

Uszkodzenie podwzgórza lub przysadki mózgowej może mieć wiele przyczyn (patrz Tabela 321-6). Niektóre procesy w tym obszarze, takie jak sarkoidoza, przerzuty nowotworowe, zarodniki, histiocytoza i czaszkogardlaki, powodują zwykle nie tylko niedoczynność przedniego przysadki mózgowej, ale także moczówkę prostą. Niewydolność przysadki po konwencjonalnym napromienianiu mózgu lub przysadki mózgowej jest głównie przypisywana uszkodzeniu podwzgórza.

Diagnostyka (patrz tabela 321-5). Przy diagnozowaniu niedoboru GH najpewniejszym stymulatorem jego wydzielania jest hipoglikemia insuliny, w której poziom cukru we krwi spada poniżej 40 mg / dl (400 mg / l) (ryc. 321-8). Jeżeli po epizodzie hipoglikemii, podaniu lewodopy lub argininy, stężenie GH przekroczy 10 ng / ml. Można wykluczyć niedobór GH. Określenie podstawowych stężeń GH lub IGF-1 / CM-S w surowicy krwi jest mniej wiarygodne, ponieważ u zdrowej osoby poziom GH jest poniżej granicy czułości przez większość dnia, a zawartość IGF-1 / CM-C u pacjentów z niedoborem GH pokrywa się z prawidłową wielkie ilości.

Brak kortyzolu może zagrażać życiu. Podstawowe poziomy kortyzolu mogą utrzymywać się pomimo poważnych zaburzeń przysadki; dlatego konieczna jest ocena zdolności przysadki mózgowej do zwiększania wydzielania ACTH w odpowiedzi na stres. Do określenia adekwatności rezerw ACTH można zastosować test tolerancji insuliny (test insuliny) lub test metopironu..

W warunkach ambulatoryjnych test tolerancji na insulinę można przeprowadzić bez żadnego niebezpieczeństwa u osób młodych lub w średnim wieku bez chorób serca i bez predyspozycji do drgawek (patrz ryc. 321-8 i tabela 321-5). Zdefiniuj reakcję jako GR. i kortyzol. W przypadku podejrzenia niedoczynności przysadki należy podać mniejsze dawki konwencjonalnej insuliny (0,05-0,1 j./kg mc). Po osiągnięciu wystarczającej hipoglikemii maksymalne stężenie kortyzolu w osoczu powinno przekraczać 19 μg / dl (190 μg / l), chociaż sugerowano inne kryteria. Ponieważ test metopironu może powodować ostrą niewydolność kory nadnerczy u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem podstawowego kortyzolu, powinien być wykonywany w warunkach klinicznych, gdy podstawowe stężenie kortyzolu w surowicy jest poniżej 9 μg / dl (90 μg / l) o 8 rano. Ponadto podanie metopironu u większości pacjentów powinno być poprzedzone szybkim testem stymulacyjnym z ACTH w celu sprawdzenia zdolności nadnerczy do odpowiedzi na ACTH. Pacjenci z podstawowym poziomem kortyzolu w osoczu 4-5 mcg / dl (40-50 mcg / l) o godzinie 8 rano nie powinni być badani na obecność metopironu. Prawidłowa reakcja na podanie metopironu (patrz Tabela 321-5) charakteryzuje się wzrostem poziomu 11-hydroksykortyzolu w osoczu powyżej 10 μg / dl, a zawartość 17-hydroksysterydów w moczu jest co najmniej 2-krotna w stosunku do wartości podstawowej, zwykle do wartości przekraczające 22 mg dziennie. Poziom kortyzolu w osoczu musi jednocześnie spaść poniżej 4 μg / dl (40 μg / l), aby zapewnić wystarczający bodziec do wydzielania ACTH. Chociaż odpowiedzi ACTH na hipoglikemię insulinową i metopiron nie są dostatecznie wystandaryzowane, maksymalne stężenia ACTH powyżej 200 pg / ml uważa się za prawidłowe..

Test szybkiej stymulacji z ACTH może być bezpieczniejszy i wygodniejszy do sprawdzenia integralności układu przysadkowo-nadnerczowego niż testy insulinooporności lub metopironu. Ponieważ odpowiedź nadnerczy na egzogenny ACTH zależy od wcześniejszego działania endogennego ACTH, u pacjentów z ciężkim niedoborem ACTH reakcja nadnerczy na egzogenny ACTH w rzeczywistości maleje. Jednak szybki test stymulacji z ACTH u niektórych pacjentów z zaburzeniami rozpadu insuliny może pozostać prawidłowy i dlatego może nie zidentyfikować wszystkich osób zagrożonych wystąpieniem niewydolności kory nadnerczy pod wpływem stresu. Tak więc, jeśli testy na rezerwy wydzielnicze ACTH wykażą zaburzenie w układzie przysadkowo-nadnerczowym, to normalna odpowiedź na szybki test stymulacji z ACTH [poziom kortyzolu powyżej 19 μg / dl (190 μg / l)] nie zawsze pozwala na wykluczenie takiego naruszenia..

Czynność gonadotropową przysadki mózgowej jest łatwiejsza do oceny. U kobiet z regularnymi miesiączkami wydzielanie gonadotropin jest normalne i nie ma potrzeby oznaczania tych hormonów. Podobnie u mężczyzn z prawidłowym poziomem testosteronu w surowicy i prawidłową spermatogenezą pomiary gonadotropin nie są wymagane. U kobiet w okresie pomenopauzalnym występuje podwyższony poziom gonadotropin (test stymulacji endogennej): ich „normalny” poziom w takich warunkach wskazuje na niedobór gonadotropin. Niedobór estrogenu u kobiet i testosteronu u mężczyzn bez wzrostu zawartości gonadotropin i oznacza ich niedobór.

Aby zdiagnozować centralną niedoczynność tarczycy, należy przede wszystkim określić poziom T4 i wolnej T4 w surowicy krwi (lub wchłanianie T3 przez żywicę i wskaźnik wolnego T3). Jeśli te wskaźniki odpowiadają średniej normalnej, funkcja TSH jest normalna. Jeśli zawartość T4 i wolnej T4 jest obniżona, a poziom TSH w surowicy nie jest podwyższony, dochodzi do centralnej niedoczynności tarczycy. Rozpoznanie łagodnej centralnej niedoczynności tarczycy stawia się u osób z chorobami przysadki i stężeniami T4 i wolnej T4 w dolnej części normy. Przed rozpoznaniem izolowanego niedoboru TSH u pacjentów z biochemicznymi objawami centralnej niedoczynności tarczycy przy braku objawów niedoboru innych hormonów przysadki należy wykluczyć zespół niedoboru globuliny wiążącej tyroksynę (TSH) (niski poziom T4, zwiększone wchłanianie żywicy T3, niskie lub na dolnej granicy normy, wolny indeks T4, normalny poziom TSH) i zespół „patologii eutyreozy” (niski wskaźnik T4, niski wskaźnik wolnej T4 lub wolnej T4, normalny TSH) (patrz rozdz. 324).

Niektóre testy diagnostyczne oceniające rezerwy przysadki są wykonywane przy użyciu hormonów uwalniających podwzgórze. Chociaż testy te nie pomagają w ocenie adekwatności funkcji przedniego płata przysadki mózgowej, w wielu sytuacjach są pomocne. W przypadku niedoboru GH u dzieci odpowiedź GH na GnRH pozwala dobrać sposób leczenia dla konkretnego pacjenta - z pomocą GnRH lub GH. Podobnie u pacjentów z izolowanym niedoborem gonadotropin, odpowiedź tej ostatniej na LHRH pomaga przewidzieć wyniki leczenia analogami LHRH. Test CRH może być przydatny w diagnostyce różnicowej zespołu Cushinga, ale nie daje wskazania, czy układ przysadkowo-nadnerczowy będzie odpowiednio reagował na stres. Test stymulacyjny z TRH u niektórych pacjentów pomaga potwierdzić rozpoznanie nadczynności tarczycy lub akromegalii, a także jest informacyjny w przypadkach, gdy konieczne jest udokumentowanie niedoboru prolaktyny w celu potwierdzenia rozpoznania bardziej uogólnionego niedoboru hormonów w przednim przysadce mózgowej (na przykład w łagodnej centralnej niedoczynności tarczycy). Test TRH nie jest wymagany do rozpoznania niedoczynności tarczycy centralnej i nie jest wystarczająco wiarygodny, aby rozróżnić niedoczynność przysadki i podwzgórza.

Leczenie. Pacjentom z niedoczynnością przysadki można podawać brakujące hormony, ale najważniejsza jest terapia zastępcza kortyzolem. Ze względu na wygodę i koszty preferujemy prednizon, ale wielu lekarzy stosuje octan kortyzonu. Niektórym pacjentom można podawać prednizon (5-7,5 mg) lub octan kortyzonu (20-37,5 mg) jako pojedynczą poranną dawkę, podczas gdy inni wymagają podzielonych dawek (dwie trzecie o 8 rano i jedna trzecia o 3 rano). Pacjenci z niedoczynnością przysadki wymagają mniejszych dobowych dawek glikokortykoidów niż pacjenci z chorobą Addisona i nie wymagają terapii zastępczej mineralokortykoidami. W sytuacjach stresowych lub w okresach przygotowań takich pacjentów do operacji przysadki mózgowej lub innych narządów należy zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów (np. W dużych operacjach hemibursztynian hydrokortyzonu w dawce 75 mg domięśniowo lub dożylnie co 6 godzin lub bursztynian sodu metyloprednizolonu w dawce 15 mg domięśniowo lub dożylnie co 6 godzin), U pacjentów z centralną niedoczynnością tarczycy najskuteczniejsza jest lewotyroksja (0,1-0,2 mg na dobę). Ponieważ troksy przyspiesza rozkład kortyzolu i może powodować przełom nadnerczowy u pacjentów z ograniczonymi rezerwami przysadkowymi, w przypadku niedoczynności przysadki leczenie lewotyroksyną należy zawsze poprzedzić zastępczą terapią glikokortykoidami. Kobiety z hipogonadyzmem są leczone estrogenami w połączeniu z progestagenami, a mężczyźni zastrzykami z estrami testosteronu. Aby zapewnić płodność, pacjenci z chorobami przysadki muszą wstrzykiwać gonadotropiny, a pacjentom z patologią podwzgórza może pomóc LHRH i jej analogi. Niedobór GH u dorosłych nie podlega korekcie; dzieci zwykle wymagają podania GH, ale w przypadkach patologii podwzgórza skuteczne mogą być wstrzyknięcia GnRH. W moczówce prostej desmopresynę podaje się przez nos (zwykle 0,05-0,1 ml dwa razy dziennie) (patrz rozdział 323).

Radiologia przysadki mózgowej. Kontury siodła tureckiego są widoczne na konwencjonalnych zdjęciach radiologicznych czaszki w projekcjach przednich i bocznych (ryc. 321-9). Obrazy te mogą ujawnić powiększenie, erozję i zwapnienia w okolicy siodła tureckiego. Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje na temat zmian wewnątrz przysadkowych i nadsiodłowych, należy wykonać tomografię komputerową i rezonans magnetyczny (MRG). W przypadku podejrzenia tętniaka lub anomalii naczyniowej jako przyczyny powiększenia siodełka tureckiego wykonuje się angiografię. Ta ostatnia jest czasami konieczna u pacjentów z dużymi guzami przysadki mózgowej lub podwzgórza. W celu uzyskania obrazu okolicy nadsiodłowej zamiast pneumoencefalografii coraz częściej stosuje się cisternografię z metrizamidem, czyli badanie TK wykonuje się po dokanałowej iniekcji rozpuszczalnego w wodzie barwnika metrizamidu. Tomografia siodełka tureckiego nie jest zalecana, ponieważ bardzo często daje wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne, dodatkowo soczewki oczu narażone są na nadmierną ekspozycję na promieniowanie. W końcu nowoczesne metody badania przysadki mózgowej można wyprzeć MRG (ryc. 321-10).

U chorych z mikrogruczolakami przysadki nie zmienia się objętość siodła tureckiego (233-1092 mm 3, średnio 594 mm 3). Przy konwencjonalnej radiografii można podejrzewać mikrogruczolaki na podstawie ogniskowych nadżerek lub pęcherzyków na dnie siodła tureckiego, ale czasami podobny obraz obserwuje się u osób zdrowych. Większe mikrogruczolaki mogą powodować „przechylenie” siodła tureckiego widoczne w projekcji czołowej i „podwójne dno” - w części strzałkowej (ryc. 321-11).

Ponieważ objętość siodła tureckiego nie zmienia się w większości mikrogruczolaków i nie ma specyficznych objawów RTG, takie guzy należy wykryć za pomocą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (ryc. 321-12). Badanie TK pokazuje, że prawidłowa przysadka mózgowa ma wysokość 3-7 mm. Jego górna krawędź jest płaska lub wklęsła. Przysadka mózgowa znajduje się w linii środkowej, a jej średnica w rzucie osiowym wynosi 4 mm. Po dożylnym podaniu środka kontrastowego prawidłowa przysadka mózgowa u 60% zdrowych osób wygląda na jednorodną, ​​a po 40 o - niejednorodną formację. U prawie 20% osób zdrowych tomografia komputerowa przysadki ze środkiem kontrastowym wykazuje oddzielne obszary o zmniejszonej gęstości. Analizując losową próbkę materiału z sekcji zwłok, u prawie 24% osób stwierdza się niewielkie wady przysadki mózgowej (np. Mikrogruczolaki, torbiele, przerzuty raka, zawały serca),

Postać: 321-9. RTG siodła tureckiego (widok z boku).