Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Rak
Dostinex z normalną prolaktyną
2 Jod
Prawidłowe odżywianie w przypadku niedoczynności tarczycy
3 Testy
Progesteron w czasie ciąży
4 Jod
Co obejmuje nosogardziel?
5 Jod
Jak szybko i łatwo zwiększyć poziom testosteronu u mężczyzn
Image
Główny // Przysadka mózgowa

Choroba Itsenko-Cushinga


Choroba Itsenko-Cushinga (BIK) jest ciężką, wielobjawową chorobą pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego, objawiającą się klinicznym obrazem hiperkortyzolizmu, spowodowaną obecnością guza przysadki lub jego hiperplazją i charakteryzującą się wyższym

Choroba Itsenko-Cushinga (BIK) jest ciężką, wieloobjawową chorobą o genezie podwzgórzowo-przysadkowej, objawiającą się klinicznym obrazem hiperkortyzolizmu na skutek obecności guza przysadki lub jego hiperplazji i charakteryzującą się zwiększonym wydzielaniem hormonu kory nadnerczy (ACTH), zwiększoną produkcją kory nadnerczy.

Uważa się, że w przypadku NIK 85% pacjentów ma gruczolaka przedniego przysadki mózgowej (corticotropinoma), który według współczesnych koncepcji jest pierwotną przyczyną choroby. Kortykotropinomy są małe. Są to tak zwane mikrogruczolaki, zlokalizowane wewnątrz siodła tureckiego. W NIK znacznie rzadziej występują makrogruczolaki. U 15% pacjentów z NIK stwierdza się rozlany lub guzkowy przerost komórek produkujących ACTH (kortykotrofy). Rzadko u pacjentów z NIK stwierdza się pierwotne „puste” siodło tureckie lub nie wykryto żadnych zmian w tym obszarze w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym.

Etiologia i patogeneza

Przyczyna choroby Itsenko-Cushinga nie została dokładnie ustalona. BIK występuje częściej u kobiet, rzadko diagnozowany w dzieciństwie i na starość. U kobiet choroba rozwija się między 20 a 40 rokiem życia, istnieje uzależnienie od ciąży i porodu, a także urazów mózgu i neuroinfekcji. U nastolatków BIK często zaczyna się w okresie dojrzewania.

Stwierdzono, że większość z tych guzów ma charakter monoklonalny, co wskazuje na obecność mutacji genów w pierwotnych komórkach..

W onkogenezie guzów przysadki wytwarzających ACTH ważną rolę odgrywa nienormalna wrażliwość przysadki na czynniki podwzgórza. Wzmocnienie stymulującego działania neurohormonów lub osłabienie sygnałów hamujących jest ważne w powstawaniu i wzroście guza przysadki. Przerwaniu działania hamujących neurohormonów, takich jak somatostatyna i dopamina, może towarzyszyć wzrost aktywności pobudzających neurohormonów. Ponadto istnieją dowody na to, że niekontrolowana proliferacja komórkowa guzów przysadki może wynikać z zakłócenia działania czynników wzrostu..

Potencjalnym mechanizmem rozwoju kortykotropiny może być spontaniczna mutacja genów CRH lub receptora wazopresyny.

Autonomiczne wydzielanie ACTH przez guz prowadzi do nadczynności kory nadnerczy. Dlatego główną rolę w patogenezie NIK przypisuje się zwiększeniu funkcji kory nadnerczy. W zależnej od ACTH postaci choroby Itsenko-Cushinga dochodzi do wzrostu czynności funkcjonalnej wszystkich trzech stref kory nadnerczy: zmiany w komórkach strefy pęczka prowadzą do nadmiernego wydzielania kortyzolu, kłębuszkowe - do wzrostu aldosteronu i siatkowate - do wzrostu syntezy dehydroepiandrosteronu (DHES).

Choroba Itsenko-Cushinga charakteryzuje się nie tylko wzrostem stanu funkcjonalnego kory nadnerczy, ale także wzrostem ich wielkości. W 20% przypadków na tle przerostu nadnerczy stwierdza się wtórne gruczolaki o małych rozmiarach (1-3 cm).

W przypadku kortykotropinoma, oprócz nadmiernego wydzielania ACTH, dochodzi do dysfunkcji hormonów przysadki. Zatem podstawowe wydzielanie prolaktyny u pacjentów z NIK jest prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. Czynność somatotropowa przysadki mózgowej u pacjentów z kortykotropinoma jest osłabiona. Stymulujące testy z hipoglikemią insulinową, argininą i L-Dopą wykazały zmniejszenie rezerw hormonu wzrostu w chorobie Itsenko-Cushinga. Poziom hormonów gonadotropowych (LH, FSH) u chorych jest obniżony. Wynika to z bezpośredniego, supresyjnego wpływu nadmiaru endogennych kortykosteroidów na wydzielanie hormonów uwalniających przez podwzgórze..

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby Itsenko-Cushinga jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem kortykosteroidów, a przede wszystkim glikokortykoidów. Przyrost masy ciała charakteryzuje się szczególnym („cushingoidalnym” typem otyłości) nierównomierną redystrybucją tłuszczu podskórnego w obręczy barkowej, przestrzeniach nadobojczykowych, w kręgach szyjnych („klimakterium garbu”), brzuchu, o stosunkowo cienkich kończynach. Twarz staje się okrągła („w kształcie księżyca”), policzki stają się fioletowo-czerwone („matronizm”). Ponadto NIK obserwuje zmiany troficzne w skórze. Podczas badania skóra jest przerzedzona, przesuszona z tendencją do hiperkeratozy i ma fioletowo-sinotrwały kolor. Na biodrach, klatce piersiowej, ramionach, brzuchu pojawiają się osobliwe rozciągające się paski (rozstępy) koloru czerwono-fioletowego. Natura rozstępów to tkanka „minus”. Te rozstępy różnią się od bladych lub różowych rozstępów, które można znaleźć przy otyłości, ciąży lub porodzie. Pojawienie się rozstępów w NIK wiąże się z naruszeniem metabolizmu białek (katabolizm białek), w wyniku czego skóra staje się cieńsza. Obecność krwiaków z drobnymi urazami jest konsekwencją zwiększonej kruchości naczyń włosowatych i ścieńczenia skóry. Wraz z tym dochodzi do przebarwień skóry w miejscach tarcia (szyja, łokcie, pachy). Kobiety często doświadczają zwiększonego wzrostu włosów (hirsutyzmu) na twarzy (wąsy, broda, baczki) i klatce piersiowej. Dysfunkcja seksualna w postaci wtórnego hipogonadyzmu jest jednym z najwcześniejszych objawów NIK.

W zespole objawowym NIK najbardziej istotnym w obrazie klinicznym choroby jest uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Połączenie nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami metabolicznymi w mięśniu sercowym prowadzi do przewlekłej niewydolności krążenia i innych zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Miopatia jest często charakterystycznym objawem hiperkortyzolizmu, który wyraża się w dystroficznych zmianach mięśniowych i hipokaliemii. Zanikowe procesy wpływające na układ prążkowany i mięśniowy są szczególnie widoczne w kończynach górnych i dolnych („przerzedzenie” rąk i nóg). Zanik mięśni przedniej ściany brzucha prowadzi do rozrostu brzucha.

Zawartość potasu w erytrocytach i tkance mięśniowej (w tym mięśniu sercowym) jest znacznie obniżona. Zaburzenia metabolizmu elektrolitów (hipokaliemia i hipernatremia) są przyczyną kardiopatii i miopatii elektrolitowo-steroidowych. W przypadku NIK u dużej liczby pacjentów obserwuje się zaburzenia metabolizmu węglowodanów o różnym nasileniu. Jednocześnie 70–80% pacjentów ma upośledzoną tolerancję glukozy, a pozostali mają cukrzycę typu 2. Kliniczne objawy cukrzycy charakteryzują się hiperinsulinemią, insulinoopornością i brakiem skłonności do kwasicy ketonowej. Cukrzyca ma zwykle korzystny przebieg i aby to zrekompensować wystarczy przepisać dietę i doustne leki przeciwhiperglikemiczne.

Wtórny niedobór odporności objawia się krostkowymi (trądzikowymi) lub grzybiczymi zmianami skórnymi i płytkami paznokciowymi, owrzodzeniami troficznymi nóg, długim okresem gojenia się ran pooperacyjnych, przewlekłym i trudnym do leczenia odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Encefalopatia w postaci zmian w autonomicznym układzie nerwowym z NIK jest wyraźna i zróżnicowana. Zespół dystonii autonomicznej charakteryzuje się emocjonalnymi i osobistymi zmianami: od zaburzeń nastroju, snu i ciężkiej psychozy.

Osteoporoza ogólnoustrojowa jest częstym i często trudnym przejawem hiperkortyzolizmu w NIK w każdym wieku. Osteoporoza powoduje ból kręgosłupa, często prowadzi do obniżenia wysokości trzonów kręgów i samoistnych złamań żeber i kręgów.

W zależności od nasilenia hiperkortyzolizmu i powstawania objawów klinicznych wyróżnia się kilka stopni nasilenia NIK. Łagodna postać charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem objawów choroby; średnia - nasilenie wszystkich objawów przy braku powikłań. Ciężką postać wyróżnia nasilenie objawów i obecność powikłań (niewydolność krążeniowo-oddechowa, cukrzyca steroidowa, postępująca miopatia, patologiczne złamania, ciężkie zaburzenia psychiczne). W zależności od tempa nasilania się objawów klinicznych wyróżnia się szybko postępujący (od trzech do sześciu miesięcy) i apatyczny przebieg choroby, który objawia się stosunkowo powolnym (trwającym od roku lub dłużej) rozwojem hiperkortyzolizmu..

Jeśli podejrzewa się BIK, należy sprawdzić, czy pacjent ma hiperkortyzolizm, a następnie przeprowadzić diagnostykę różnicową postaci hiperkortyzolizmu (BIK, zespół ACTH-ektopowy, zespół Itsenko-Cushinga), podobne zespoły (otyłość, zespół metaboliczny, duszność młodzieńcza, alkoholowe uszkodzenie wątroby) i ustal lokalizację głównego procesu patologicznego.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa

W przypadku podejrzenia choroby Itsenko-Cushinga po wywiadzie i badaniu klinicznym konieczne jest potwierdzenie u wszystkich pacjentów hiperkortyzolizmu przy zastosowaniu laboratoryjnych metod diagnostycznych. W pierwszym etapie wykryto zwiększoną produkcję kortyzolu. W tym celu dobowy rytm wydzielania kortyzolu w osoczu krwi określa się rano (8.00-9.00) i wieczorem (23.00-24.00). Pacjenci z NIK charakteryzują się wzrostem porannego poziomu kortyzolu w osoczu krwi, a także zaburzeniem rytmu wydzielania kortyzolu, czyli w nocy lub wieczorem poziom kortyzolu pozostaje podwyższony. Oznaczenie dobowego wydalania wolnego kortyzolu z moczem jest również niezbędną laboratoryjną metodą diagnostyczną w celu potwierdzenia hiperkortyzolizmu. Poziom wolnego kortyzolu w moczu określa się metodą RIA. U zdrowych osób zawartość kortyzolu wynosi od 120 do 400 nmol / s. U pacjentów z NIK wydalanie kortyzolu w codziennym moczu jest zwiększone.

W wątpliwych przypadkach wykonuje się mały test z deksametazonem w celu diagnostyki różnicowej między patologicznym endogennym a czynnościowym hiperkortyzolizmem. Opiera się na hamowaniu endogennej produkcji ACTH przez wysokie stężenia kortykosteroidów zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. Jeśli wydzielanie kortyzolu nie zmniejszy się o 50% lub więcej w stosunku do początkowego poziomu, oznacza to obecność hiperkortyzolizmu.

W ten sposób przeprowadza się diagnostykę różnicową patologicznego i funkcjonalnego hiperkortyzolizmu..

W przypadku stwierdzenia zwiększonej produkcji kortyzolu konieczne jest przeprowadzenie kolejnego etapu badania - diagnostyki różnicowej pomiędzy postaciami endogennego patologicznego hiperkortyzolizmu (BIK, SIK, zespół ACTH-ektopowy), chorobą Itsenko-Cushinga, zespołem ACTH-ektopowym i zespołem Itsenko-Cushinga. Ten etap badania obejmuje określenie rytmu wydzielania ACTH w osoczu krwi i przeprowadzenie dużej próbki z deksametazonem.

BIK charakteryzuje się prawidłowym lub podwyższonym (do 100–200 pg / ml) porannym stężeniem ACTH i brakiem spadku w nocy. W zespole ACTH-ektopowym wydzielanie ACTH jest zwiększone i może wynosić od 100 do 200 pg / ml i więcej, nie ma też rytmu jego wydzielania. W przypadku postaci hiperkortyzolizmu niezależnych od ACTH (zespół Itsenko-Cushinga, dysplazja makro- lub mikronodularna nadnerczy) poranna zawartość ACTH jest zwykle zmniejszana przy braku rytmu jego wydzielania.

Duża próbka zawierająca deksametazon jest obecnie szeroko stosowana do diagnozowania patologicznego hiperkortyzolizmu..

W przypadku BIK z reguły dochodzi do spadku poziomu kortyzolu o 50% lub więcej w stosunku do początkowego poziomu, podczas gdy w przypadku zespołu ACTH-ektopowego obserwuje się to tylko w rzadkich przypadkach. W niezależnych od ACTH postaciach zespołu Itsenko-Cushinga również nie obserwuje się wskazanego obniżenia poziomu kortyzolu, gdyż produkcja hormonów przez guz nie zależy od relacji podwzgórze-przysadka.

W literaturze zagranicznej do rozpoznania NIK szeroko stosuje się test z kortykoliberyną (CRG). Podanie CRH prowadzi do stymulacji wydzielania ACTH u pacjentów z ICD. W przypadku NIR zawartość ACTH w osoczu wzrasta o ponad 50%, a poziom kortyzolu wzrasta o 20% w stosunku do początkowego. W przypadku zespołu ACTH-ektopowego stężenie ACTH praktycznie się nie zmienia.

Miejscowe metody diagnostyczne NIK służą do identyfikacji procesu patologicznego w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i nadnerczy (diagnostyka mikro- lub makrogruczolaków przysadki mózgowej oraz przerost nadnerczy). Metody te obejmują prześwietlenie kości czaszki, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu, badanie ultrasonograficzne nadnerczy oraz tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny nadnerczy..

Wizualizacja za pomocą kortykotropiny jest najtrudniejszym zadaniem diagnostycznym, ponieważ ich rozmiar jest bardzo mały (2-10 mm). Jednocześnie w warunkach ambulatoryjnych najpierw wykonuje się zdjęcie rentgenowskie kości czaszki (kraniogram boczny) w celu wykrycia prześwietlenia gruczolaka przysadki. Występują następujące oczywiste lub pośrednie oznaki gruczolaka przysadki: zmiana kształtu i zwiększenie rozmiaru siodła tureckiego, miejscowa lub całkowita osteoporoza grzbietu siodła, „podwójny kontur” dna, wyprostowanie przednich i tylnych wyrostków klinowatych.

Obecnie za główne metody diagnostyki gruczolaka przysadki uważa się rezonans magnetyczny i / lub tomografię komputerową. Metodą z wyboru do obrazowania kortykotropiny jest MRI lub MRI ze wzmocnieniem kontrastowym. Zalety tej metody w porównaniu z TK można uznać za lepsze wykrywanie mikrogruczolaka przysadki oraz zespołu „pustego” siodła tureckiego, który może wystąpić w chorobie Itsenko-Cushinga..

Zabieg BIK

Leczenie BIK powinno mieć na celu ustąpienie głównych objawów klinicznych hiperkortyzolizmu, stabilną normalizację poziomu ACTH i kortyzolu w osoczu krwi z przywróceniem ich rytmu dobowego oraz normalizację kortyzolu w codziennym moczu.

Wszystkie obecnie stosowane metody leczenia choroby Itsenko-Cushinga można podzielić na cztery grupy: neurochirurgiczne (adenomektomia przezklinowa), radioterapię (terapia protonowa, γ-terapia), skojarzone (radioterapia w połączeniu z jednostronną lub obustronną adrenalektomią) oraz farmakoterapię... Spośród nich główne typy to neurochirurgia, promieniowanie i kombinacja; terapia lekowa jest stosowana jako dodatek do nich.

Obecnie na całym świecie preferowana jest adenomektomia przezklinowa. Metoda ta umożliwia uzyskanie szybkiej remisji choroby z przywróceniem relacji podwzgórze-przysadka po sześciu miesiącach u 84–95% chorych. Wskazaniem do adenomektomii jest wyraźnie zlokalizowany (na podstawie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego) guz przysadki. Adenomektomię można powtórzyć, jeśli w dowolnym momencie po operacji stwierdza się ciągły wzrost gruczolaka przysadki potwierdzony w TK lub MR. Metoda ta charakteryzuje się minimalną liczbą powikłań (około 2-3%) i bardzo niską śmiertelnością pooperacyjną (0-1%).

Adrenalektomia - całkowita jedno- lub dwustronna - stosowana jest tylko w połączeniu z radioterapią. W niezwykle ciężkiej i postępującej postaci choroby obustronna adrenalektomia jest wykonywana w połączeniu z radioterapią, aby zapobiec rozwojowi zespołu Nelsona (progresja gruczolaka przysadki przy braku nadnerczy). Po całkowitej obustronnej adrenalektomii pacjent otrzymuje dożywotnią hormonalną terapię zastępczą.

Wśród metod radioterapii obecnie stosuje się napromienianie protonowe i zewnętrzną terapię γ, przy czym preferowana jest terapia protonowa. Napromienianie protonowe jest najskuteczniejsze, ponieważ w okolicy gruczolaka przysadki uwalniana jest energia, a otaczające tkanki są w minimalnym stopniu naruszone. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii protonowej jest guz przysadki o średnicy powyżej 15 mm i jego rozsiewem nadsiodłowym z ubytkiem w polu widzenia.

γ-terapia jako samodzielna metoda leczenia jest ostatnio rzadko stosowana i tylko wtedy, gdy niemożliwe jest wykonanie adenomektomii lub terapii protonowej. Skuteczność tej metody należy ocenić nie wcześniej niż 12-15 miesięcy lub później po przebiegu narażenia.

Terapię lekową dla NIK należy stosować w następujących przypadkach: przygotowanie chorego do leczenia metodą główną, ułatwienie przebiegu okresu pooperacyjnego i skrócenie początku remisji choroby. Stosowane w tym celu preparaty farmakologiczne dzieli się na kilka grup: pochodne aminoglutetimidu (mamomit 250 mg, orimeten 250 mg, średnia dawka dobowa - 750 mg / dobę, maksymalna dawka dobowa - 1000-1500 mg / dobę), pochodne ketokonazolu (nizoral 200 mg / dobę, dawka dobowa - 400-600 mg / dobę, maksymalna dawka dobowa - 1000 mg / dobę) oraz pochodne para-chlorofenylowe (chloditan, lysodren, mitotan, dawka początkowa - 0,5 g / dobę, dawka lecznicza - 3– 5 g / dzień). Zasady farmakoterapii są następujące: po ustaleniu stopnia tolerancji leku należy rozpocząć leczenie od maksymalnych dawek. W trakcie przyjmowania leku należy co najmniej raz na 10-14 dni monitorować zawartość kortyzolu w osoczu krwi i codziennym moczu. W zależności od poziomu obniżenia poziomu kortyzolu w każdym przypadku wybiera się dawkę podtrzymującą leku. Przedawkowanie leków blokujących biosyntezę steroidów w nadnerczach może prowadzić do rozwoju niewydolności nadnerczy.

Spośród leków hamujących działanie ACTH stosuje się głównie bromokryptynę-parlodel (w dawce 2,5-5 mg) lub krajowy lek Abergin (w dawce 4-8 mg).

Korektę metabolizmu elektrolitów należy przeprowadzić zarówno przed rozpoczęciem leczenia choroby podstawowej, jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Najbardziej wskazane jest stosowanie preparatów potasu (roztwór chlorku potasu lub tabletki octanu potasu 5,0 g lub więcej dziennie) w połączeniu ze spironolaktonami, w szczególności werospironem. Zalecana dawka weroshpironu wynosi do 200 mg / dobę doustnie.

Podejścia do leczenia nadciśnienia tętniczego w hiperkortyzolizmie są takie same, jak w przypadku nadciśnienia tętniczego bez zwiększania czynności nadnerczy. Należy zauważyć, że u większości pacjentów z NIK nie jest możliwe osiągnięcie optymalnego ciśnienia tętniczego bez obniżenia poziomu kortyzolu..

Patogenetyczne podejście do terapii cukrzycy w hiperkortyzolizmie zakłada skuteczny wpływ na główne ogniwa: insulinooporność tkanek obwodowych oraz niezdolność aparatu wyspowego do pokonania tej oporności. Zwykle preferowane są leki sulfanilamidowe drugiej generacji, ponieważ są one bardziej aktywne i mniej hepatotoksyczne i nefrotoksyczne.

Leczenie pochodnymi sulfonylomocznika należy rozpoczynać od minimalnej dawki. W razie potrzeby dawkę zwiększa się, koncentrując się na wynikach pomiarów stężenia glukozy we krwi. Jeśli leczenie nie daje pożądanych rezultatów, lek należy zmienić. Podczas leczenia środkami hipoglikemizującymi pacjent musi przestrzegać diety. W przypadku niepowodzenia leczenia maksymalnymi dawkami pochodnych sulfonylomocznika (PSM) można je stosować w połączeniu z biguanidami. Teoretyczne uzasadnienie potrzeby terapii skojarzonej opiera się na fakcie, że leki z tych grup mają różne punkty zastosowania głównego działania. Metformina - 400 mg (Siofor - 500 i 850 mg, glukofag - 500, 850 i 1000 mg) jest jedynym dotychczas lekiem biguanidowym zmniejszającym insulinooporność. Insulinoterapia jest wskazana w NIK w przypadkach, gdy nie można normalizować stężenia glukozy we krwi za pomocą doustnych leków hipoglikemizujących lub planowana jest operacja. Stosuje się insulinę krótko działającą, leki o średnim i długim czasie działania oraz ich kombinacje. Operację należy zaplanować na pierwszą połowę doby: przed operacją podaje się insulinę krótko lub średniodziałającą. W trakcie operacji dożylnie podaje się 5% glukozę z dodatkiem insuliny krótkodziałającej z szybkością 5-10 j./l, szybkość wlewu 150 ml / h. Wlew 5% glukozy z krótko działającą insuliną kontynuuje się po operacji, do momentu rozpoczęcia samodzielnego jedzenia. Następnie pacjent jest przenoszony na doustne leki obniżające stężenie glukozy i przeprowadzana jest kontrola poziomu cukru we krwi.

Leczenie osteoporozy steroidowej (SOP), nawet po wyeliminowaniu hiperkortyzolizmu, jest długotrwałe. Leki do leczenia SOP można warunkowo podzielić na trzy grupy: leki wpływające na procesy resorpcji kości, leki stymulujące tworzenie kości i leki o wielowymiarowym działaniu. Leki zmniejszające resorpcję kości obejmują kalcytoninę (miokalciczną). Lek ten jest stosowany w dwóch postaciach dawkowania: w ampułkach i jako spray do nosa. Kursy trwające dwa miesiące powinny odbywać się trzy razy w roku. Bisfosfoniany (fosamax, ksidiphon) to leki zmniejszające resorpcję kości. W przypadku leczenia bisfosfonianami zalecane jest dodatkowe spożycie soli wapnia (500–1000 mg dziennie). Sole fluoru to jedne z najskuteczniejszych leków stymulujących tworzenie kości i zwiększających masę kostną. Leczenie trwa od sześciu miesięcy do jednego roku.

Uważa się, że sterydy anaboliczne zmniejszają resorpcję kości i indukują dodatni bilans wapnia poprzez zwiększenie wchłaniania wapnia z jelita i reabsorpcji wapnia w nerkach. Ponadto, według niektórych doniesień, stymulują aktywność osteoblastów i zwiększają masę mięśniową. Są przepisywane głównie pozajelitowo, przerywane kursy 25-50 mg raz lub dwa razy w miesiącu przez dwa miesiące, trzy razy w roku.

W NIK szeroko stosowane są preparaty aktywnego metabolitu witaminy D (oxydevit, alpha D3-Teva). W przypadku SOP stosuje się je w dawce 0,5–1,0 μg / dobę zarówno w monoterapii, jak iw połączeniu z innymi lekami (D3 + kalcytonina, D3 + sole fluoru, D3 + bisfosfoniany). W kompleksowym leczeniu BIK i SOP można również zastosować lek osteopan, który zawiera wapń, witaminę D3, magnez i cynk, przepisując dwie tabletki trzy razy dziennie..

Leczenie objawowe SOP obejmuje terapię przeciwbólową: przeciwbólową, przepisywaną na niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także ośrodkowe środki zwiotczające mięśnie, gdyż na genezę bólu w SOP wpływa również skurcz mięśni przykręgosłupowych. Sole wapnia nie mają niezależnej wartości w leczeniu steroidowej OP, ale są obowiązkowym składnikiem złożonej terapii. W praktyce klinicznej preferowane są obecnie szybko rozpuszczające się sole wapnia. Calcium forte zawiera 500 mg pierwiastka wapnia w jednej rozpuszczalnej tabletce. Suplementy wapnia należy podawać jednorazowo na noc. W leczeniu SOP wapń należy stosować codziennie w dawce 500–1000 mg w połączeniu z lekami do terapii patogenetycznej OP. Bezwzględnymi wskazaniami do powołania gorsetu z OOP są bóle pleców oraz obecność złamań kompresyjnych trzonów kręgów..

Rokowanie w BIK zależy od czasu trwania, ciężkości choroby i wieku pacjenta. Przy krótkim czasie trwania choroby, łagodnej postaci i wieku do 30 lat rokowanie jest korzystne. Po odpowiednim leczeniu obserwuje się powrót do zdrowia. Przy umiarkowanej postaci choroby i jej przedłużonym przebiegu u pacjentów po normalizacji czynności przysadki i nadnerczy często utrzymują się nieodwracalne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i kostnym, które wymagają dodatkowego leczenia. W wyniku obustronnej adrenalektomii u pacjentów rozwija się przewlekła niewydolność kory nadnerczy. Przy stabilnej niedoczynności kory nadnerczy i braku tendencji do wzrostu gruczolaka przysadki rokowanie jest korzystne, chociaż zdolność do pracy chorych jest ograniczona.

S. D. Arapova, kandydat nauk medycznych
E. I. Marova, doktor nauk medycznych, prof
Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych w Moskwie

Choroba Itsenko-Cushinga - objawy i leczenie

Co to jest choroba Itsenko-Cushinga? Przeanalizujemy przyczyny występowania, diagnostykę i metody leczenia w artykule dr EI Vorozhtsov, endokrynologa z 15-letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Choroba Itsenko-Cushinga (BIK) jest ciężką chorobą wieloukładową pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego, której objawy kliniczne są spowodowane nadmiernym wydzielaniem hormonów kory nadnerczy. [1] Jest postacią hiperkortyzolizmu zależną od ACTH (choroba związana z nadmiernym wydzielaniem hormonów przez korę nadnerczy).

Główną przyczyną choroby jest mikrogruczolak kortykotropowy (łagodny guz) przysadki mózgowej. Pojawienie się tego ostatniego może wiązać się z wieloma czynnikami. Często choroba rozwija się po urazie mózgu, ciąży, porodzie, neuroinfekcji.

Choroba Itsenko-Cushinga jest rzadką chorobą, z częstością 2-3 nowych przypadków rocznie na milion mieszkańców. [2]

Objawy choroby Itsenko-Cushinga

Kliniczne objawy tej choroby wynikają z nadmiernego wydzielania kortykosteroidów. W większości przypadków pierwszym objawem klinicznym jest otyłość, która rozwija się na twarzy, szyi, tułowiu i brzuchu, a kończyny stają się cienkie. Później pojawiają się zmiany skórne - przerzedzenie skóry, trudno gojące się rany, jasne rozstępy (rozstępy), przebarwienia skóry, hirsutyzm (nadmierne pojawienie się owłosienia twarzy i ciała).

Innym ważnym i częstym objawem jest osłabienie mięśni, rozwój osteoporozy.

Nadciśnienie tętnicze z NIK jest stałe i umiarkowane, w rzadkich przypadkach ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe. Wynika to z faktu, że glukokortykoidy (hormony wytwarzane przez korę nadnerczy) zwiększają napięcie naczyniowe i wrażliwość receptorów adrenergicznych na katecholaminy (naturalne substancje kontrolujące interakcje międzykomórkowe w organizmie).

Ponad połowa pacjentów ma zaburzenia psychiczne. Najczęstsze z nich to: niestabilność emocjonalna, depresja, drażliwość, ataki paniki, zaburzenia snu.

Nieprawidłowości miesiączkowania (rzadkie, skąpe lub brak miesiączek) występują u 70-80% pacjentek, dość często występuje również niepłodność. U mężczyzn z NIK spada popęd płciowy i pojawiają się zaburzenia erekcji.

Chorobie Itsenko-Cushinga towarzyszy niedobór odporności, który objawia się nawracającym zakażeniem (najczęściej występuje przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek).

Częstość objawów klinicznych NIK: [3]

  • twarz księżyca - 90%;
  • upośledzona tolerancja glukozy - 85%;
  • otyłość brzuszna i nadciśnienie - 80%;
  • hipogonadyzm (brak testosteronu) - 75%;
  • hirsutyzm - 70%;
  • osteoporoza i osłabienie mięśni - 65%;
  • rozstępy - 60%;
  • obrzęk stawów, trądzik i odkładanie się tłuszczu w okolicy VII kręgu szyjnego - 55%;
  • ból pleców - 50%;
  • zaburzenia psychiczne - 45%;
  • pogorszenie gojenia się ran - 35%;
  • wielomocz (nadmierne oddawanie moczu), polidypsja (nadmierne pragnienie) - 30%;
  • kifoza (skrzywienie kręgosłupa) - 25%;
  • kamica moczowa i czerwienica (wzrost stężenia czerwonych krwinek we krwi) - 20%.

Patogeneza choroby Itsenko-Cushinga

Patogeneza tej choroby jest wieloetapowa..

W kortykotrofach przysadki mózgowej powstają charakterystyczne defekty receptorowo-postreceptorowe, które następnie prowadzą do przekształcenia prawidłowych kortykotrofów w guzy z nadprodukcją hormonu adrenokortykotropowego i późniejszym rozwojem hiperkortyzolizmu. [4]

Na przemianę prawidłowych kortykotrofów w komórki nowotworowe wpływają hormony podwzgórza i lokalne czynniki wzrostu:

  • czynnik wzrostu naskórka (stymuluje wzrost komórek nabłonka);
  • cytokiny (odpowiedzialne za interakcje międzykomórkowe);
  • grelina (zaburza metabolizm węglowodanów); [czternaście]
  • czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (wspomaga wzrost komórek śródbłonka).

Przewlekle zwiększone stężenie ACTH prowadzi do zwiększonego wydzielania kortyzolu, który odpowiada za charakterystyczny obraz kliniczny NIR.

Klasyfikacja i etapy rozwoju choroby Itsenko-Cushinga

Klasyfikacja BIK według wagi: [5]

  • łagodna postać - objawy są umiarkowane;
  • forma średnia - objawy są wyraźne, nie ma powikłań;
  • ciężka postać - przy wszystkich objawach NIK pojawiają się różne powikłania.

Klasyfikacja niższego rzędu NIR:

  • odrętwienie (zmiany patologiczne powstają stopniowo, w ciągu 3-10 lat);
  • postępujący (nasilenie objawów i powikłań choroby następuje w ciągu 6-12 miesięcy od wystąpienia choroby);
  • cykliczne (objawy kliniczne występują okresowo, sporadycznie).

Powikłania choroby Itsenko-Cushinga

  • Niewydolność naczyń i serca. Powikłanie to pojawia się u połowy pacjentów po 40 latach. Ta patologia może prowadzić do śmierci. W większości przypadków jest to spowodowane zatorowością płucną, ostrą niewydolnością serca i obrzękiem płuc..
  • Patologiczne złamania osteoporetyczne. Najczęstsze złamania kręgosłupa, żeber, kości rurkowe.
  • Przewlekłą niewydolność nerek. U 25-30% pacjentów przesączanie kłębuszkowe i reabsorpcja kanalikowa (reabsorpcja płynów) zmniejszają się.
  • Cukrzyca steroidowa. Powikłanie to obserwuje się u 10-15% pacjentów z tą chorobą..
  • Zanik mięśni powodujący poważne osłabienie. Pacjenci mają trudności nie tylko podczas chodzenia, ale także w momencie wstawania.
  • Zaburzenia widzenia (zaćma, wytrzeszcz, upośledzenie pola widzenia).
  • Zaburzenia psychiczne. Najczęstsze to bezsenność, depresja, ataki paniki, stany paranoiczne, histeria.

Diagnoza choroby Itsenko-Cushinga

Rozpoznanie „choroby Itsenko-Cushinga” można postawić na podstawie typowych dolegliwości, objawów klinicznych, zmian hormonalnych i biochemicznych oraz danych z badań instrumentalnych.

ACTH i kortyzol będą niezwykle ważnymi wskaźnikami hormonalnymi dla tej patologii. Poziom ACTH wzrasta i waha się od 80 do 150 pg / ml. [7] Wzrost poziomu kortyzolu we krwi nie zawsze ma charakter informacyjny, ponieważ wzrost tego wskaźnika może wynikać z wielu innych przyczyn (stres, alkoholizm, ciąża, depresja endogenna, rodzinna oporność (płodność) na glikokortykoidy itp.). W związku z tym opracowano metody badania poziomu wolnego kortyzolu w codziennym moczu lub ślinie. Najbardziej pouczające jest badanie wolnego kortyzolu w ślinie o godzinie 23:00. [6]

Mały test deksametazonu służy do wykazania hiperkortyzolizmu. W przypadku NIR ten test będzie negatywny, ponieważ supresja kortyzolu nie występuje podczas przyjmowania 1 mg deksametazonu. [7]

Biochemiczne badanie krwi jest w stanie wykryć liczne zmiany:

  • podwyższone poziomy cholesterolu, chloru, sodu i globulin w surowicy;
  • zmniejszenie stężenia potasu, fosforanów i albuminy we krwi;
  • zmniejszona aktywność fosfatazy alkalicznej.

Po potwierdzeniu hiperkortyzolizmu konieczne są badania instrumentalne (rezonans magnetyczny przysadki mózgowej, tomografia komputerowa nadnerczy).

W przypadku BIK w 80-85% przypadków wykrywa się mikrogruczolaka przysadki (guz do 10 mm), w pozostałych 15-20% - makrogruczolaka (łagodny nowotwór od 10 mm). [7]

Leczenie choroby Itsenko-Cushinga

Terapia lekowa

Obecnie nie ma skutecznych leków do leczenia tej patologii. W związku z tym stosuje się je w obecności przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego lub jako terapię pomocniczą. Stosuje się następujące leki:

  • neuromodulatory - blokują powstawanie ACTH przez gruczolaka przysadki (kabergolina, bromokryptyna, somatostatyna); [8]
  • leki blokujące syntezę steroidów w nadnerczach (ketokonazol, aminoglutetimid, mitotan, metirapon);
  • antagoniści glukokortykoidów (mifepriston). [dziewięć]

Oprócz leków z tych grup, pacjentom przepisuje się leczenie objawowe w celu zmniejszenia objawów hiperkortyzolizmu i poprawy jakości życia pacjenta:

  • terapia przeciwnadciśnieniowa (inhibitory ACE, antagoniści wapnia, diuretyki, beta-blokery);
  • terapia antyresorpcyjna w rozwoju osteoporozy steroidowej;
  • leki korygujące zaburzenia metabolizmu węglowodanów (metformina, leki pochodne sulfonylomocznika, insulina);
  • terapia mająca na celu korektę dyslipidemii;
  • terapia przeciwdławicowa.

Terapia operacyjna

  • Adenomektomia przezklinowa jest obecnie uważana za najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodę leczenia NIK. [7] Przeciwwskazaniem do tego typu leczenia jest nadsiodłowy rozrost gruczolaka z naciekiem komór bocznych, ciężkie choroby współistniejące, które decydują o złym rokowaniu pooperacyjnym. Powikłania przezklinowej adenomektomii obejmują: łojotok (utratę płynu mózgowo-rdzeniowego), zapalenie brodawki (zapalenie wszystkich zatok jamy nosowej), moczówkę prostą, występującą hipokortycyzm.
  • Adrenalektomia obustronna jest stosowana, gdy adenomektomia i radiochirurgia są nieskuteczne. [dziesięć]

Radiochirurgia

  • Operacja nożem gamma. Podczas zabiegu wiązka promieniowania skierowana bezpośrednio na gruczolaka przysadki niszczy jego komórki. Ta metoda leczenia zapobiega wzrostowi guza za pomocą pojedynczej dawki promieniowania. Procedura trwa około dwóch do trzech godzin. Nie wpływa na otaczające struktury mózgu, jest wytwarzany z dokładnością do 0,5 mm. Powikłania tej terapii - przekrwienie (zwiększony przepływ krwi) w strefie napromieniania, łysienie (wypadanie włosów).
  • Terapia protonowa. [11] Ten rodzaj leczenia wykorzystuje energię protonów, która jest generowana w akceleratorach jądrowych. Protony uszkadzają DNA komórek, w wyniku czego giną. Wiązka protonów skupia się bezpośrednio na gruczolaku bez uszkadzania otaczającej tkanki. Głowa pacjenta mocowana jest w specjalnej masce, która jest wykonywana indywidualnie dla każdego. W trakcie napromieniania lekarz monitoruje stan pacjenta, a operatorzy zdalnie monitorują wiązkę. Ten rodzaj leczenia jest zwykle dobrze tolerowany przez pacjentów. Poprawę samopoczucia obserwuje się po 1-1,5 miesiąca.
  • Promieniowanie megawoltowe bremsstrahlung z akceleratorów medycznych umożliwia elektronom przenikanie na duże odległości. Ten rodzaj terapii często daje dobre rezultaty, ale jednocześnie komplikuje dozymetrię (obliczenia promieniowania jonizującego), co może prowadzić do niebezpiecznych wypadków radiacyjnych..

Prognoza. Zapobieganie

Rokowanie BIK zależy od kilku wskaźników: postaci i czasu trwania choroby, obecności powikłań, stanu odporności i innych czynników.

Pełne wyzdrowienie i przywrócenie zdolności do pracy jest możliwe przy łagodnej postaci choroby i krótkiej historii choroby.

W przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci BIK zdolność do pracy jest bardzo ograniczona lub nie występuje. Po obustronnej adrenalektomii rozwija się przewlekła niewydolność kory nadnerczy, która nakazuje przyjmowanie gliko- i mineralokortykoidów przez całe życie.

Generalnie każde leczenie z reguły prowadzi do poprawy jakości życia pacjenta, jednak pozostaje ono niższe niż u osób bez tej patologii..

Choroba Itsenko-Cushinga jest poważną chorobą przewlekłą, która w przypadku braku szybkiego leczenia może spowodować śmierć. Śmiertelność z powodu tej patologii wynosi 0,7%.

Pięcioletnia przeżywalność NIK bez leczenia wynosi 50%, ale zauważalnie poprawia się nawet przy prowadzeniu wyłącznie leczenia paliatywnego (przy obustronnej adrenalektomii wskaźnik przeżycia wzrasta do 86%). [trzynaście]

Nie ma pierwotnej profilaktyki BIK. Wtórna profilaktyka choroby ma na celu zapobieganie nawrotom choroby.

Choroba Itsenko-Cushinga

Choroba Itsenko-Cushinga to zespół objawów neuroendokrynnych, które powstają w wyniku nieprawidłowego funkcjonowania przysadki mózgowej, podwzgórza i nadnerczy.

Głównie dotyczy to podwzgórza i zaczyna ono wytwarzać zwiększoną ilość kortykoliberyny, która aktywuje zwiększoną produkcję kortykotropiny przez przysadkę mózgową. To z kolei powoduje wtórną hiperplazję i nadczynność nadnerczy. Wszystkie te patologiczne zmiany łącznie powodują rozwój choroby Itsenko-Cushinga (hiperkortyzolizm).

Choroba dotyka głównie osoby w średnim wieku (20-40 lat) i jest rozpoznawana w większości przypadków u kobiet. Rzadziej patologię wykrywa się u dzieci i osób starszych..

Co to jest?

Krótko mówiąc, choroba Itsenko-Cushinga to choroba wynikająca ze zmian na poziomie mózgu w podwzgórzu lub przysadce mózgowej. Powoduje to wzrost produkcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego wytwarzanego przez przysadkę mózgową), który nadmiernie zwiększa pracę nadnerczy (gruczoły parzyste położone w górnej części nerek).

U osoby z tą patologią wzrasta ciśnienie krwi, skóra staje się marmurkowa, a twarz nabiera kształtu księżyca, na brzuchu i udach pojawiają się szkarłatno-czerwone paski, w niektórych częściach ciała pojawiają się złogi tłuszczu, cykl menstruacyjny jest zakłócony itp..

Według statystyk kobiety są 10 razy bardziej narażone na objawy tego zespołu niż mężczyźni. Wiek, w którym pojawia się patologia, może wynosić od 25 do 40 lat.

Przyczyny występowania

Rozwój choroby Itsenko-Cushinga w większości przypadków jest związany z obecnością gruczolaka przysadki zasadochłonnego lub chromofobicznego, który wydziela hormon adrenokortykotropowy. W przypadku zmiany nowotworowej przysadki mózgowej u pacjentów wykrywa się mikrogruczolaka, makrogruczolaka, gruczolakoraka. W niektórych przypadkach istnieje związek między początkiem choroby a wcześniejszymi zmianami zakaźnymi ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu, zapalenie pajęczynówki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), uraz czaszkowo-mózgowy i zatrucie. U kobiet choroba Itsenko-Cushinga może rozwijać się na tle zmian hormonalnych wywołanych ciążą, porodem, menopauzą.

Podstawą patogenezy choroby Itsenko-Cushinga jest naruszenie relacji podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zmniejszenie hamującego działania mediatorów dopaminy na wydzielanie CRH (kortykotropowy hormon uwalniający) prowadzi do nadprodukcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego).

Zwiększona synteza ACTH wywołuje kaskadę efektów nadnerczowych i pozanerkowych. W nadnerczach wzrasta synteza glukokortykoidów, androgenów i, w mniejszym stopniu, mineralokortykoidów. Wzrost poziomu glikokortykoidów wpływa katabolicznie na metabolizm białkowo-węglowodanowy, czemu towarzyszy atrofia mięśni i tkanki łącznej, hiperglikemia, względny niedobór insuliny i insulinooporność, z późniejszym rozwojem cukrzycy steroidowej. Naruszenie metabolizmu tłuszczów powoduje rozwój otyłości.

Wzmocnienie aktywności mineralokortykoidów w chorobie Itsenko-Cushinga aktywuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, przyczyniając się w ten sposób do rozwoju hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego. Katabolicznemu wpływowi na tkankę kostną towarzyszy wymywanie i zmniejszenie wchłaniania zwrotnego wapnia w przewodzie pokarmowym oraz rozwój osteoporozy. Androgenne właściwości steroidów powodują dysfunkcję jajników.

Pierwsze oznaki

Obraz kliniczny choroby jest dość jasny i charakteryzuje się ostrą manifestacją objawów..

Pierwsze i główne objawy choroby:

  1. Otyłość: Tłuszcz odkłada się na ramionach, brzuchu, twarzy, piersiach i plecach. Mimo otyłości ramiona i nogi pacjentów są szczupłe. Twarz staje się księżycowa, okrągła, policzki zaczerwienione.
  2. Różowo-fioletowe lub fioletowe smugi (rozstępy) na skórze.
  3. Nadmierny porost włosów na ciele (kobiety mają wąsy i brodę na twarzy).
  4. U kobiet - nieregularne miesiączki i niepłodność, u mężczyzn - zmniejszony popęd płciowy i potencję.
  5. Słabe mięśnie.
  6. Kruchość kości (rozwija się osteoporoza), aż do patologicznych złamań kręgosłupa, żeber.
  7. Wzrasta ciśnienie krwi.
  8. Wrażliwość na insulinę i cukrzyca.
  9. Możliwy jest rozwój kamicy moczowej.
  10. Czasami występują zaburzenia snu, euforia, depresja.
  11. Zmniejszona odporność. Objawia się powstawaniem owrzodzeń troficznych, krostkowych zmian skórnych, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, posocznicy itp..

W zależności od charakteru przebiegu choroby rozróżnia się chorobę postępującą i apatyczną. Pierwszy typ charakteryzuje się szybkim rozwojem objawów i wczesnymi powikłaniami. Pacjenci szybko tracą zdolność do pracy i stają się niepełnosprawni. Odrętwiały przebieg choroby charakteryzuje się powolnym przebiegiem i stopniowym rozwojem choroby.

Diagnoza i dotkliwość

Podczas diagnozowania choroby przeprowadza się wywiad. Na podstawie uzyskanych danych lekarz klasyfikuje jego formę.

Choroba Itsenko-Cushinga to:

  • łagodne nasilenie, gdy objawy nie są wyraźne, nie ma problemów z układem kostnym;
  • umiarkowany, gdy wszystkie objawy są widoczne, ale nie obserwuje się żadnych komplikacji;
  • ciężki - w tym przypadku pojawiają się złamania, cukrzyca, zaburzenia psychiczne, stwardnienie rozsiane.

W trakcie trwania choroby choroba postępuje i jest przytępiona. W pierwszym przypadku rozwój objawów przebiega szybko, a pacjenci szybko stają się niepełnosprawni. W drugim objawy pojawiają się powoli (może to potrwać kilka lat).

Aby potwierdzić diagnozę, pobiera się krew i mocz do analizy w celu identyfikacji hormonów i wyników ich rozkładu w nich.

Poniższe metody badawcze pozwalają zweryfikować poprawność diagnozy:

  1. RTG układu kostnego, które bada czaszkę, kończyny, kręgosłup.
  2. MRI i tomografia komputerowa mózgu, które mogą wykryć obecność nowotworu przysadki i ocenić stopień zniszczenia układu kostnego.
  3. USG, MRI, tomografia komputerowa, angiografia nadnerczy, co pozwala ocenić ich wielkość i stopień funkcjonowania.

Aby rozwiać wszelkie wątpliwości co do prawidłowości diagnozy, lekarze przeprowadzają badania z deksametazonem i metopironem.

Komplikacje

Możliwe są następujące konsekwencje:

  1. Niewydolność naczyń i serca. Powikłanie to pojawia się u połowy pacjentów po 40 latach. Ta patologia może prowadzić do śmierci. W większości przypadków jest to spowodowane zatorowością płucną, ostrą niewydolnością serca i obrzękiem płuc..
  2. Patologiczne złamania osteoporetyczne. Najczęstsze złamania kręgosłupa, żeber, kości rurkowe.
  3. Przewlekłą niewydolność nerek. U 25-30% pacjentów przesączanie kłębuszkowe i reabsorpcja kanalikowa (reabsorpcja płynów) zmniejszają się.
  4. Cukrzyca steroidowa. Powikłanie to obserwuje się u 10-15% pacjentów z tą chorobą..
  5. Zanik mięśni powodujący poważne osłabienie. Pacjenci mają trudności nie tylko podczas chodzenia, ale także w momencie wstawania.
  6. Zaburzenia widzenia (zaćma, wytrzeszcz, upośledzenie pola widzenia).
  7. Zaburzenia psychiczne. Najczęstsze to bezsenność, depresja, ataki paniki, stany paranoiczne, histeria.

Jak leczyć chorobę Itsenko-Cushinga?

Istnieją dwa rodzaje leczenia: etiopatogenetyczne (eliminuje przyczynę choroby i przywraca prawidłowe funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-nadnercza) i objawowe (korekta pracy wszystkich dotkniętych narządów).

Leczenie czynnika wywołującego chorobę można podzielić na metody chirurgiczne, radioterapeutyczne i lekowe, które można łączyć lub stosować indywidualnie w zależności od postaci i ciężkości choroby..

  • Od operacji - izoluje się adrenalektomię (jednostronne lub obustronne usunięcie nadnerczy), zniszczenie nadnerczy (wstrzyknięcie środka kontrastowego niszczącego ich strukturę) i wycięcie guza przysadki.
  • Od promieniowania - stosuj terapię rentgenowską, gamma i protonową.

Leczenie rentgenowskie (radioterapia) jest stosowane w przypadku umiarkowanej choroby. Największe zapotrzebowanie na promieniowanie gamma i proton jest spowodowane ich lepszą wydajnością i szybkością remisji. Pomagają w ciężkich przypadkach.

  1. Leczenie objawowe. W przypadku cukrzycy przestrzegają ścisłej diety i przyjmują leki obniżające poziom cukru we krwi - bigunidy i sulfonamidy. W ciężkich przypadkach stosuje się insulinę. W przypadku nadciśnienia tętniczego przepisywane są ośrodkowo działające substancje przeciwnadciśnieniowe (rezerpina, adelfan itp.) I leki moczopędne. Niewydolność serca wymaga glikozydów nasercowych lub preparatów naparstnicy. W leczeniu osteoporozy stosuje się witaminę D, kalcytoniny, bisfosfoniany, które przywracają strukturę białkową kości, zwiększają wchłanianie wapnia z jelita i tym samym zwiększają jego inkluzję w matrycach białkowych. Sole fluoru i sterydy anaboliczne sprzyjają tworzeniu się kości. Wraz ze spadkiem odporności przepisywane są leki, które ją zwiększają z powodu zwiększonego wzrostu i dojrzewania głównych składników - limfocytów.
  2. Metoda lekowa obejmuje dwie grupy leków: agonistów receptorów dopaminowych (bromokryptynę (parlodel), rezerpinę, difeninę, cyproheptadynę) oraz leki przeciwnowotworowe, inhibitory syntezy steroidów (chloditan, elipten, mitotan, mamomit). Pierwsza grupa leków aktywuje receptory dopaminy w układzie nerwowym, a podwzgórze zaczyna „rozumieć”, że we krwi jest za dużo kortykosteroidów, dlatego musi zmniejszyć wydzielanie kortykoliberyny, aby zmniejszyć pracę przysadki mózgowej, która hamuje pracę nadnerczy. Drugi - opóźnia syntezę wszystkich hormonów kory nadnerczy.

Każdy przypadek jest indywidualny i dlatego wymaga specjalnego podejścia w diagnostyce, ale przede wszystkim w leczeniu choroby. Mogą ci w tym pomóc endokrynolodzy..

Prognoza

Rokowanie choroby zależy od wieku pacjenta, nasilenia i czasu trwania procesu patologicznego. Przy wczesnej diagnozie, łagodnym przebiegu i wieku poniżej 30 lat wynik jest korzystny. W umiarkowanych przypadkach, po normalizacji funkcji kory nadnerczy, utrzymują się nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, cukrzyca, nieodwracalne zaburzenia pracy nerek i układu sercowo-naczyniowego. Po całkowitym ustąpieniu objawów choroby osoba pozostaje zdolna do pracy.

Obustronna adrenalektomia prowadzi do przewlekłej niewydolności nadnerczy. Wymaga to trwającej całe życie terapii zastępczej mineralokortykoidami i glukokortykoidami. W przeciwnym razie wzrasta ryzyko wystąpienia zespołu Nelsona. Całkowitą utratę zdolności do pracy..

MedGlav.com

Medyczny katalog chorób

Choroba Itsenko-Cushinga. Przyczyny, patogeneza, objawy i metody leczenia Choroba Itsenko-Cushinga.

CHOROBA IZENKO-CUSHINGA.


Choroba Itsenko-Cushinga jest rzadką, ciężką chorobą neuroendokrynną, objawiającą się zwiększoną produkcją hormonów kory nadnerczy, co jest spowodowane nadmiernym wydzielaniem ACTH spowodowanym przerostem komórek przysadki lub guzem.

W 1924 roku radziecki neuropatolog N.M. Itsenko opisał chorobę o szczególnym przebiegu klinicznym. Przyczynę patologii upatrywał w zmianach w formacjach podwzgórza, w szczególności w Tuber cinereum.
W 1932 roku amerykański neurochirurg Cushing, po dokładniejszym zbadaniu tej patologii, wyjaśnił przyczynę choroby przez gruczolaka przysadki podstawochłonnej. Później, wraz z rozwojem endokrynologii, okazało się, że bezpośrednią przyczyną choroby jest nadmierna produkcja kortykosteroidów przez nadnercza, w szczególności hydrokortyzonu..

Bez względu na przyczynę choroby istnieją:

  • Choroba Itsenko-Cushinga i
  • Zespół Itsenko-Cushinga.


Gdy Choroba Itsenko-Cushinga początkowe zaburzenie występuje w ośrodkach podwzgórza, gdzie wzrasta wydzielanie czynnika uwalniającego hormon adrenokortykotropowy (ACTH-RF), w wyniku czego dochodzi do hiperplazji komórek podstawofilnych przysadki mózgowej, aż do powstania gruczolaka bazofilnego. Zwiększona produkcja ACTH, prowadząca do hiperplazji kory nadnerczy z nadprodukcją kortyzolu.

Zespół Itsenko-Cushinga jest stanem bolesnym, klinicznie dość podobnym do choroby Itsenko-Cushinga, z tą różnicą, że podwzgórze i przysadka mózgowa nie są zaangażowane w związek patologiczny. Zespół Itsenko-Cushinga może rozwinąć się zarówno na podstawie guzów hormonalnych kory nadnerczy, jak i guzów o innej lokalizacji (częściej oskrzeli, grasicy i trzustki), wytwarzających ACTH czy kortykosteroidy, a także z powodu długotrwałego stosowania leków kortykosteroidowych.


Etiologia.

Powód nie jest znany. Dziedziczny czynnik konstytucyjny odgrywa pewną rolę. Kobiety chorują około 5 razy częściej niż mężczyźni. Dzieci chorują stosunkowo rzadziej.


Patogeneza.

Zarówno choroba Itsenko-Cushinga, jak i zespół Itsenko-Cushinga są wynikiem nadmiernego wydzielania hydrokortyzonu i innych glikokortykosteroidów. Istnieje pewien paralelizm między wielkością wydzielania hydrokortyzonu a obrazem klinicznym choroby..

Zgodnie z prawem sprzężenia zwrotnego, nadmierne wytwarzanie hormonów steroidowych powinno być hamowane przez wydzielanie ACTH i ACTH-RF.
Jednak w chorobie Itsenko-Cushinga nie występuje hamowanie tych hormonów. N.A. Yudaev tłumaczy to zjawisko zmniejszeniem wrażliwości odpowiednich ośrodków podwzgórza na steroidy, co jest spowodowane albo czynnikami genetycznymi, albo podwyższeniem progu wrażliwości tych ośrodków z powodu długotrwałego wpływu na nie steroidów o wysokim stężeniu..

NA Yudaev podaje inne wyjaśnienie: pod wpływem nieznanych czynników wrażliwość receptorów ośrodków podwzgórza odpowiedzialnych za produkcję ACTH-RF spada, dlatego normalna lub zwiększona ilość steroidów może nie być w stanie zahamować uwalniania ACTH-RF. Zakłócony jest dobowy rytm uwalniania ACTH i mechanizm sprzężenia zwrotnego, co prawdopodobnie wynika ze zmiany metabolizmu amin biogennych w ośrodkowym układzie nerwowym. Nadprodukcja hormonów steroidowych prowadzi do rozpadu białek, nasilając glikogenezę i lipogenezę. W rezultacie zmniejsza się tolerancja węglowodanów..

Anatomia patologiczna.

Często w przysadce mózgowej hiperplazja komórek bazofilnych jest ustalana wraz z aktywacją ich funkcji. Gruczolaki w około 80-90% przypadków są bazofilne, rzadko eozynofilowo-komórkowe lub składające się z komórek chromofobowych, większość z nich jest łagodna. Dlatego na zdjęciach czaszki zmiany w kościach siodła tureckiego stwierdza się tylko w 10-20% przypadków..
W nadnerczach występuje wyraźna obustronna hiperplazja. Warstwa korowa jest pogrubiona 2-3 razy. W zespole Itsenko-Cushinga przysadka mózgowa pozostaje nienaruszona, podczas gdy gruczolaki nadnerczy są głównie jednostronne: glikokortykosteromy są łagodne lub złośliwe, ważą od 20 do 2500 g
W sercu - ogniska nekrobiotyczne bez śladów miażdżycy tętnic wieńcowych.
W płucach - zmiany stagnacyjne, często ogniskowe zapalenie płuc; w wątrobie - stagnacja, zmiany zwyrodnieniowe, naciekanie tłuszczowe; w żołądku - zanik błony śluzowej bez owrzodzenia.
W kościach osteoporoza występuje w mięśniach, zwłaszcza mięśniach brzucha, kończynach i plecach, zjawiska zanikowe.
W jajnikach- Zanik i stwardnienie warstwy korowej, które są przyczyną braku miesiączki i niepłodności. Zanik endometrium. U mężczyzn zanik jąder, naruszenie spermatogenezy.
W trzustce - zmiany dystroficzne na wysepkach Langerhansa.
Zanik naskórka skóra, degeneracja włókien elastycznych. Rozszerzenie naczyń krwionośnych nadaje skórze purpurowo-cyjanotyczny wygląd z tworzeniem czerwonych pasków na telestrii.

Klinika.

Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych obu płci, najczęściej u kobiet w wieku 20-40 lat. Charakterystyczny jest wygląd pacjentów - twarz okrągła, fioletowo-czerwonawa, u kobiet - łysienie typu męskiego z łagodnym nadmiernym owłosieniem na twarzy i ciele.

Nierówna otyłość: dominujące nagromadzenie tłuszczu w górnej połowie ciała, szyi. Wręcz przeciwnie, kończyny są cienkie. Skóra na ciele jest sucha, cienka, widoczne naczynka. Ze względu na katabolizm białek na skórze pojawiają się zanikowe paski, częściej na przednio-wewnętrznych powierzchniach ramion, po bokach brzucha, na pośladkach i udach.

W wyniku przyrostu androgenów w naskórku pojawia się dużo zapalenia mieszków włosowych, trądziku, a na skutek działania ACTH i MSH pojawia się pigmentacja, której wydzielanie również ulega zwiększeniu. Brzuch rośnie, ciśnienie tętnicze jest wyższe od wartości maksymalnych niż u zdrowych, a maksymalna zawartość ACTH sięga 200-400 μg / l. W tym przypadku dzienny rytm jest zakłócony, powoduje chaotyczne wahania, zawsze pozostając na wysokim poziomie.


Diagnostyka różnicowa.

Rozpoznanie hiperkortyzolizmu nie nastręcza szczególnych trudności, jednak diagnostyka różnicowa choroby Itsenko-Cushinga od kortykosteromy, zwłaszcza łagodnej, jest raczej trudna.

  • RTG czaszka z chorobą Itsenko-Cushinga, chociaż nie zawsze, ale wykazuje oznaki gruczolaka przysadki, który jest wykluczony w przypadku kortykosteromów. Tomografia nadnerczy z kortykosteroma również nie zawsze jest, ale często ujawnia jednostronny guz, a przy chorobie Itsenko-Cushinga ujawnia się wzrost nadnerczy.
  • Cenną metodą diagnostyczną jest Skanowanie nadnerczy radioaktywnym jodem cholesterolu. Zawartość 17-KS i 17-OCS w codziennym moczu jest zwiększona w obu przypadkach; w nowotworach złośliwych nadnerczy wydzielanie tych hormonów może wzrosnąć 10-20 razy.
  • Pomocna może być diagnostyka różnicowa Testy funkcjonalne:
    • Obciążenie ACTH w chorobie Itsenko-Cushinga zwiększa wydzielanie 17-KS i 17-OCS. W przypadku kortykosteromów, ze względu na ich autonomię, nie ma znaczącego wzrostu tych metabolitów..
    • Deksametazon w chorobie Itsenko-Cushinga hamuje wydzielanie steroidów nadnerczy, co nie ma miejsca w przypadku kortykosteroidów.
      Młodzieńcza dysfunkcja z bazofilizmem, w której ujawniają się również objawy charakterystyczne dla choroby Itsenko-Cushinga - rozstępy różowe, otyłość - w zdecydowanej większości przypadków mijają z wiekiem, ale czasami mogą urosnąć i przekształcić się w chorobę Itsenko-Cushinga Jednocześnie nie dochodzi do zaburzenia dobowego rytmu ACTH, wynik testu z deksametazonem jest pozytywny.

LECZENIE CHOROBY IZENKO-CUSHING.

Leczenie chirurgiczne, medyczne, rentgenowskie.

  • Esencja Leczenie chirurgiczne Choroba Itsenko-Cushinga polega na usunięciu obu, rzadziej jednego nadnercza, aw przypadku zespołu Itsenko-Cushinga na usunięciu guza odpowiedniego nadnercza lub innej lokalizacji. Wykonuje się również częściową adrenektomię, jednak w przyszłości mogą wystąpić nawroty.
    Po adrenektomii Terapia zastępcza. Po zahamowaniu czynności obu nadnerczy, jeśli terapia zastępcza nie jest prowadzona na odpowiednim poziomie, zwiększa się wydzielanie ACTH-RF i zwiększa się prawdopodobieństwo rozwoju lub powstania gruczolaka przysadki.
    Leczenie chirurgiczne wykonuje się u pacjentów, u których farmakoterapia i RTG okolicy międzymózgowo-przysadkowej nie prowadzi do trwałej remisji oraz z szybko postępującymi postaciami choroby.
  • Terapia rentgenowska skuteczny we wczesnym okresie choroby, zwłaszcza u młodych ludzi w wieku 16-30 lat. Dzieciom nie zaleca się radioterapii. Terapia rentgenowska przysadki mózgowej wykonywana jest różnymi metodami: zwiększaniem, zmniejszaniem dawek itp. Zaproponowano szereg metod, pól i dawek (od 1500 do 15000; RTG na kurs).
  • W ostatnich latach przeprowadzono leczenie Promieniowanie gamma przysadka mózgowa o 4-6 polach. Terapia gamma okazała się bardziej skuteczna niż terapia promieniami rentgenowskimi. Poprawa występuje w około 60% przypadków, powrót do zdrowia w 33,3%. Relatywnie lepsze efekty uzyskano stosując kurację u kurczaków od 1500 do 2000 zadowolonych.
    W leczeniu choroby Itsenko-Cushinga skuteczniejsze okazało się zdalne napromienianie przysadki wiązkami ciężkich, naładowanych cząstek o wysokiej energii, w szczególności protonów. W tym przypadku zdrowe komórki przysadki mózgowej nie są uszkodzone, dlatego nie występują zaburzenia hormonalne.

  • Farmakoterapia polega na stosowaniu inhibitorów.
    • Sugerowane leki: aminoglutetamid, amfenon, metopiron, elipten, parlodel.
    • Rezerpina w dużych dawkach hamuje wydzielanie ACTH, ale zaburzony rytm dobowy nie reguluje.
    • Pochodne dichloroetanu - DDD i in. Wśród nich mniej lub bardziej aktywny okazał się DDD. Jednak ta ostatnia ma szereg właściwości toksycznych..
      W Instytucie Endokrynologii ds. Metabolizmu Ukraińskiej SRR zsyntetyzowano nowy lek będący pochodną DDD - chloditanem. Toksyczność tego leku jest znacznie niższa, a selektywny wpływ na korę nadnerczy jest znacznie wyższy niż w przypadku DDD. Chloditan wybiórczo prowadzi do atrofii kory nadnerczy, nie uszkadzając rdzenia i innych narządów.
      Chloditan jest przepisywany doustnie, zaczynając od 2-3 g dziennie przez pierwsze 2-3 dni, a następnie w dawce 0,1 g / 1 kg dziennie. Dawkę dobową podaje się w 3 podzielonych dawkach co 15-20 minut. po posiłku. W przyszłości dawkę dostosowuje się uwzględniając objawy kliniczne oraz poziom 17-OCS i 17-KS w moczu. Przebieg leczenia jest przepisywany na około 200-300 g leku. Kliniczne oznaki poprawy pojawiają się w dniach 18-20 i stopniowo się nasilają. W przypadku nawrotów przebieg leczenia powtarza się. Zaleca się prowadzenie leczenia chloditanem w połączeniu z leczeniem chirurgicznym: wykonuje się mniej uciążliwą jednostronną adrenektomię dla pacjenta i przepisuje się cykl chloditanu. Podobnie jak inne metody leczenia, chloditan jest skuteczniejszy we wczesnych stadiach choroby. Chloditan z zespołem Itsenko-Cushinga wykazuje działanie cytostatyczne w stosunku do kortykosteroma.
    • Parlodel został również wyznaczony do powstrzymania produkcji ACTH.
  • Przeprowadza się leczenie choroby Itsenko-Cushinga łączny.
    Początkowo w łagodniejszych postaciach - parlodel z chloditanem, terapia rentgenowska w połączeniu z chloditanem.
    Leczenie operacyjne w skojarzeniu z chloditanem - po usunięciu jednego nadnercza. W razie potrzeby działanie innych nadnerczy jest tłumione przez chloditan, aminoglutetymid itp..
Top