Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Jod
Co zrobić, jeśli dziecko ma powiększoną tarczycę?
2 Rak
Dlaczego poziom hormonu antymüllerowskiego jest podwyższony i jak go obniżyć
3 Krtań
W którym dniu cyklu należy przyjmować kobiecie estradiol i progesteron, jakie są zasady wykonywania analizy hormonów?
4 Rak
Prawidłowe odżywianie w przypadku niedoczynności tarczycy
5 Przysadka mózgowa
Cechy leczenia rozlanego wola guzkowego tarczycy
Image
Główny // Rak

Choroba Itsenko-Cushinga


Choroba Itsenko-Cushinga (BIK) jest ciężką, wielobjawową chorobą pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego, objawiającą się klinicznym obrazem hiperkortyzolizmu, spowodowaną obecnością guza przysadki lub jego hiperplazją i charakteryzującą się wyższym

Choroba Itsenko-Cushinga (BIK) jest ciężką, wieloobjawową chorobą o genezie podwzgórzowo-przysadkowej, objawiającą się klinicznym obrazem hiperkortyzolizmu na skutek obecności guza przysadki lub jego hiperplazji i charakteryzującą się zwiększonym wydzielaniem hormonu kory nadnerczy (ACTH), zwiększoną produkcją kory nadnerczy.

Uważa się, że w przypadku NIK 85% pacjentów ma gruczolaka przedniego przysadki mózgowej (corticotropinoma), który według współczesnych koncepcji jest pierwotną przyczyną choroby. Kortykotropinomy są małe. Są to tak zwane mikrogruczolaki, zlokalizowane wewnątrz siodła tureckiego. W NIK znacznie rzadziej występują makrogruczolaki. U 15% pacjentów z NIK stwierdza się rozlany lub guzkowy przerost komórek produkujących ACTH (kortykotrofy). Rzadko u pacjentów z NIK stwierdza się pierwotne „puste” siodło tureckie lub nie wykryto żadnych zmian w tym obszarze w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym.

Etiologia i patogeneza

Przyczyna choroby Itsenko-Cushinga nie została dokładnie ustalona. BIK występuje częściej u kobiet, rzadko diagnozowany w dzieciństwie i na starość. U kobiet choroba rozwija się między 20 a 40 rokiem życia, istnieje uzależnienie od ciąży i porodu, a także urazów mózgu i neuroinfekcji. U nastolatków BIK często zaczyna się w okresie dojrzewania.

Stwierdzono, że większość z tych guzów ma charakter monoklonalny, co wskazuje na obecność mutacji genów w pierwotnych komórkach..

W onkogenezie guzów przysadki wytwarzających ACTH ważną rolę odgrywa nienormalna wrażliwość przysadki na czynniki podwzgórza. Wzmocnienie stymulującego działania neurohormonów lub osłabienie sygnałów hamujących jest ważne w powstawaniu i wzroście guza przysadki. Przerwaniu działania hamujących neurohormonów, takich jak somatostatyna i dopamina, może towarzyszyć wzrost aktywności pobudzających neurohormonów. Ponadto istnieją dowody na to, że niekontrolowana proliferacja komórkowa guzów przysadki może wynikać z zakłócenia działania czynników wzrostu..

Potencjalnym mechanizmem rozwoju kortykotropiny może być spontaniczna mutacja genów CRH lub receptora wazopresyny.

Autonomiczne wydzielanie ACTH przez guz prowadzi do nadczynności kory nadnerczy. Dlatego główną rolę w patogenezie NIK przypisuje się zwiększeniu funkcji kory nadnerczy. W zależnej od ACTH postaci choroby Itsenko-Cushinga dochodzi do wzrostu czynności funkcjonalnej wszystkich trzech stref kory nadnerczy: zmiany w komórkach strefy pęczka prowadzą do nadmiernego wydzielania kortyzolu, kłębuszkowe - do wzrostu aldosteronu i siatkowate - do wzrostu syntezy dehydroepiandrosteronu (DHES).

Choroba Itsenko-Cushinga charakteryzuje się nie tylko wzrostem stanu funkcjonalnego kory nadnerczy, ale także wzrostem ich wielkości. W 20% przypadków na tle przerostu nadnerczy stwierdza się wtórne gruczolaki o małych rozmiarach (1-3 cm).

W przypadku kortykotropinoma, oprócz nadmiernego wydzielania ACTH, dochodzi do dysfunkcji hormonów przysadki. Zatem podstawowe wydzielanie prolaktyny u pacjentów z NIK jest prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. Czynność somatotropowa przysadki mózgowej u pacjentów z kortykotropinoma jest osłabiona. Stymulujące testy z hipoglikemią insulinową, argininą i L-Dopą wykazały zmniejszenie rezerw hormonu wzrostu w chorobie Itsenko-Cushinga. Poziom hormonów gonadotropowych (LH, FSH) u chorych jest obniżony. Wynika to z bezpośredniego, supresyjnego wpływu nadmiaru endogennych kortykosteroidów na wydzielanie hormonów uwalniających przez podwzgórze..

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny choroby Itsenko-Cushinga jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem kortykosteroidów, a przede wszystkim glikokortykoidów. Przyrost masy ciała charakteryzuje się szczególnym („cushingoidalnym” typem otyłości) nierównomierną redystrybucją tłuszczu podskórnego w obręczy barkowej, przestrzeniach nadobojczykowych, w kręgach szyjnych („klimakterium garbu”), brzuchu, o stosunkowo cienkich kończynach. Twarz staje się okrągła („w kształcie księżyca”), policzki stają się fioletowo-czerwone („matronizm”). Ponadto NIK obserwuje zmiany troficzne w skórze. Podczas badania skóra jest przerzedzona, przesuszona z tendencją do hiperkeratozy i ma fioletowo-sinotrwały kolor. Na biodrach, klatce piersiowej, ramionach, brzuchu pojawiają się osobliwe rozciągające się paski (rozstępy) koloru czerwono-fioletowego. Natura rozstępów to tkanka „minus”. Te rozstępy różnią się od bladych lub różowych rozstępów, które można znaleźć przy otyłości, ciąży lub porodzie. Pojawienie się rozstępów w NIK wiąże się z naruszeniem metabolizmu białek (katabolizm białek), w wyniku czego skóra staje się cieńsza. Obecność krwiaków z drobnymi urazami jest konsekwencją zwiększonej kruchości naczyń włosowatych i ścieńczenia skóry. Wraz z tym dochodzi do przebarwień skóry w miejscach tarcia (szyja, łokcie, pachy). Kobiety często doświadczają zwiększonego wzrostu włosów (hirsutyzmu) na twarzy (wąsy, broda, baczki) i klatce piersiowej. Dysfunkcja seksualna w postaci wtórnego hipogonadyzmu jest jednym z najwcześniejszych objawów NIK.

W zespole objawowym NIK najbardziej istotnym w obrazie klinicznym choroby jest uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Połączenie nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami metabolicznymi w mięśniu sercowym prowadzi do przewlekłej niewydolności krążenia i innych zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Miopatia jest często charakterystycznym objawem hiperkortyzolizmu, który wyraża się w dystroficznych zmianach mięśniowych i hipokaliemii. Zanikowe procesy wpływające na układ prążkowany i mięśniowy są szczególnie widoczne w kończynach górnych i dolnych („przerzedzenie” rąk i nóg). Zanik mięśni przedniej ściany brzucha prowadzi do rozrostu brzucha.

Zawartość potasu w erytrocytach i tkance mięśniowej (w tym mięśniu sercowym) jest znacznie obniżona. Zaburzenia metabolizmu elektrolitów (hipokaliemia i hipernatremia) są przyczyną kardiopatii i miopatii elektrolitowo-steroidowych. W przypadku NIK u dużej liczby pacjentów obserwuje się zaburzenia metabolizmu węglowodanów o różnym nasileniu. Jednocześnie 70–80% pacjentów ma upośledzoną tolerancję glukozy, a pozostali mają cukrzycę typu 2. Kliniczne objawy cukrzycy charakteryzują się hiperinsulinemią, insulinoopornością i brakiem skłonności do kwasicy ketonowej. Cukrzyca ma zwykle korzystny przebieg i aby to zrekompensować wystarczy przepisać dietę i doustne leki przeciwhiperglikemiczne.

Wtórny niedobór odporności objawia się krostkowymi (trądzikowymi) lub grzybiczymi zmianami skórnymi i płytkami paznokciowymi, owrzodzeniami troficznymi nóg, długim okresem gojenia się ran pooperacyjnych, przewlekłym i trudnym do leczenia odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Encefalopatia w postaci zmian w autonomicznym układzie nerwowym z NIK jest wyraźna i zróżnicowana. Zespół dystonii autonomicznej charakteryzuje się emocjonalnymi i osobistymi zmianami: od zaburzeń nastroju, snu i ciężkiej psychozy.

Osteoporoza ogólnoustrojowa jest częstym i często trudnym przejawem hiperkortyzolizmu w NIK w każdym wieku. Osteoporoza powoduje ból kręgosłupa, często prowadzi do obniżenia wysokości trzonów kręgów i samoistnych złamań żeber i kręgów.

W zależności od nasilenia hiperkortyzolizmu i powstawania objawów klinicznych wyróżnia się kilka stopni nasilenia NIK. Łagodna postać charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem objawów choroby; średnia - nasilenie wszystkich objawów przy braku powikłań. Ciężką postać wyróżnia nasilenie objawów i obecność powikłań (niewydolność krążeniowo-oddechowa, cukrzyca steroidowa, postępująca miopatia, patologiczne złamania, ciężkie zaburzenia psychiczne). W zależności od tempa nasilania się objawów klinicznych wyróżnia się szybko postępujący (od trzech do sześciu miesięcy) i apatyczny przebieg choroby, który objawia się stosunkowo powolnym (trwającym od roku lub dłużej) rozwojem hiperkortyzolizmu..

Jeśli podejrzewa się BIK, należy sprawdzić, czy pacjent ma hiperkortyzolizm, a następnie przeprowadzić diagnostykę różnicową postaci hiperkortyzolizmu (BIK, zespół ACTH-ektopowy, zespół Itsenko-Cushinga), podobne zespoły (otyłość, zespół metaboliczny, duszność młodzieńcza, alkoholowe uszkodzenie wątroby) i ustal lokalizację głównego procesu patologicznego.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa

W przypadku podejrzenia choroby Itsenko-Cushinga po wywiadzie i badaniu klinicznym konieczne jest potwierdzenie u wszystkich pacjentów hiperkortyzolizmu przy zastosowaniu laboratoryjnych metod diagnostycznych. W pierwszym etapie wykryto zwiększoną produkcję kortyzolu. W tym celu dobowy rytm wydzielania kortyzolu w osoczu krwi określa się rano (8.00-9.00) i wieczorem (23.00-24.00). Pacjenci z NIK charakteryzują się wzrostem porannego poziomu kortyzolu w osoczu krwi, a także zaburzeniem rytmu wydzielania kortyzolu, czyli w nocy lub wieczorem poziom kortyzolu pozostaje podwyższony. Oznaczenie dobowego wydalania wolnego kortyzolu z moczem jest również niezbędną laboratoryjną metodą diagnostyczną w celu potwierdzenia hiperkortyzolizmu. Poziom wolnego kortyzolu w moczu określa się metodą RIA. U zdrowych osób zawartość kortyzolu wynosi od 120 do 400 nmol / s. U pacjentów z NIK wydalanie kortyzolu w codziennym moczu jest zwiększone.

W wątpliwych przypadkach wykonuje się mały test z deksametazonem w celu diagnostyki różnicowej między patologicznym endogennym a czynnościowym hiperkortyzolizmem. Opiera się na hamowaniu endogennej produkcji ACTH przez wysokie stężenia kortykosteroidów zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. Jeśli wydzielanie kortyzolu nie zmniejszy się o 50% lub więcej w stosunku do początkowego poziomu, oznacza to obecność hiperkortyzolizmu.

W ten sposób przeprowadza się diagnostykę różnicową patologicznego i funkcjonalnego hiperkortyzolizmu..

W przypadku stwierdzenia zwiększonej produkcji kortyzolu konieczne jest przeprowadzenie kolejnego etapu badania - diagnostyki różnicowej pomiędzy postaciami endogennego patologicznego hiperkortyzolizmu (BIK, SIK, zespół ACTH-ektopowy), chorobą Itsenko-Cushinga, zespołem ACTH-ektopowym i zespołem Itsenko-Cushinga. Ten etap badania obejmuje określenie rytmu wydzielania ACTH w osoczu krwi i przeprowadzenie dużej próbki z deksametazonem.

BIK charakteryzuje się prawidłowym lub podwyższonym (do 100–200 pg / ml) porannym stężeniem ACTH i brakiem spadku w nocy. W zespole ACTH-ektopowym wydzielanie ACTH jest zwiększone i może wynosić od 100 do 200 pg / ml i więcej, nie ma też rytmu jego wydzielania. W przypadku postaci hiperkortyzolizmu niezależnych od ACTH (zespół Itsenko-Cushinga, dysplazja makro- lub mikronodularna nadnerczy) poranna zawartość ACTH jest zwykle zmniejszana przy braku rytmu jego wydzielania.

Duża próbka zawierająca deksametazon jest obecnie szeroko stosowana do diagnozowania patologicznego hiperkortyzolizmu..

W przypadku BIK z reguły dochodzi do spadku poziomu kortyzolu o 50% lub więcej w stosunku do początkowego poziomu, podczas gdy w przypadku zespołu ACTH-ektopowego obserwuje się to tylko w rzadkich przypadkach. W niezależnych od ACTH postaciach zespołu Itsenko-Cushinga również nie obserwuje się wskazanego obniżenia poziomu kortyzolu, gdyż produkcja hormonów przez guz nie zależy od relacji podwzgórze-przysadka.

W literaturze zagranicznej do rozpoznania NIK szeroko stosuje się test z kortykoliberyną (CRG). Podanie CRH prowadzi do stymulacji wydzielania ACTH u pacjentów z ICD. W przypadku NIR zawartość ACTH w osoczu wzrasta o ponad 50%, a poziom kortyzolu wzrasta o 20% w stosunku do początkowego. W przypadku zespołu ACTH-ektopowego stężenie ACTH praktycznie się nie zmienia.

Miejscowe metody diagnostyczne NIK służą do identyfikacji procesu patologicznego w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i nadnerczy (diagnostyka mikro- lub makrogruczolaków przysadki mózgowej oraz przerost nadnerczy). Metody te obejmują prześwietlenie kości czaszki, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu, badanie ultrasonograficzne nadnerczy oraz tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny nadnerczy..

Wizualizacja za pomocą kortykotropiny jest najtrudniejszym zadaniem diagnostycznym, ponieważ ich rozmiar jest bardzo mały (2-10 mm). Jednocześnie w warunkach ambulatoryjnych najpierw wykonuje się zdjęcie rentgenowskie kości czaszki (kraniogram boczny) w celu wykrycia prześwietlenia gruczolaka przysadki. Występują następujące oczywiste lub pośrednie oznaki gruczolaka przysadki: zmiana kształtu i zwiększenie rozmiaru siodła tureckiego, miejscowa lub całkowita osteoporoza grzbietu siodła, „podwójny kontur” dna, wyprostowanie przednich i tylnych wyrostków klinowatych.

Obecnie za główne metody diagnostyki gruczolaka przysadki uważa się rezonans magnetyczny i / lub tomografię komputerową. Metodą z wyboru do obrazowania kortykotropiny jest MRI lub MRI ze wzmocnieniem kontrastowym. Zalety tej metody w porównaniu z TK można uznać za lepsze wykrywanie mikrogruczolaka przysadki oraz zespołu „pustego” siodła tureckiego, który może wystąpić w chorobie Itsenko-Cushinga..

Zabieg BIK

Leczenie BIK powinno mieć na celu ustąpienie głównych objawów klinicznych hiperkortyzolizmu, stabilną normalizację poziomu ACTH i kortyzolu w osoczu krwi z przywróceniem ich rytmu dobowego oraz normalizację kortyzolu w codziennym moczu.

Wszystkie obecnie stosowane metody leczenia choroby Itsenko-Cushinga można podzielić na cztery grupy: neurochirurgiczne (adenomektomia przezklinowa), radioterapię (terapia protonowa, γ-terapia), skojarzone (radioterapia w połączeniu z jednostronną lub obustronną adrenalektomią) oraz farmakoterapię... Spośród nich główne typy to neurochirurgia, promieniowanie i kombinacja; terapia lekowa jest stosowana jako dodatek do nich.

Obecnie na całym świecie preferowana jest adenomektomia przezklinowa. Metoda ta umożliwia uzyskanie szybkiej remisji choroby z przywróceniem relacji podwzgórze-przysadka po sześciu miesiącach u 84–95% chorych. Wskazaniem do adenomektomii jest wyraźnie zlokalizowany (na podstawie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego) guz przysadki. Adenomektomię można powtórzyć, jeśli w dowolnym momencie po operacji stwierdza się ciągły wzrost gruczolaka przysadki potwierdzony w TK lub MR. Metoda ta charakteryzuje się minimalną liczbą powikłań (około 2-3%) i bardzo niską śmiertelnością pooperacyjną (0-1%).

Adrenalektomia - całkowita jedno- lub dwustronna - stosowana jest tylko w połączeniu z radioterapią. W niezwykle ciężkiej i postępującej postaci choroby obustronna adrenalektomia jest wykonywana w połączeniu z radioterapią, aby zapobiec rozwojowi zespołu Nelsona (progresja gruczolaka przysadki przy braku nadnerczy). Po całkowitej obustronnej adrenalektomii pacjent otrzymuje dożywotnią hormonalną terapię zastępczą.

Wśród metod radioterapii obecnie stosuje się napromienianie protonowe i zewnętrzną terapię γ, przy czym preferowana jest terapia protonowa. Napromienianie protonowe jest najskuteczniejsze, ponieważ w okolicy gruczolaka przysadki uwalniana jest energia, a otaczające tkanki są w minimalnym stopniu naruszone. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii protonowej jest guz przysadki o średnicy powyżej 15 mm i jego rozsiewem nadsiodłowym z ubytkiem w polu widzenia.

γ-terapia jako samodzielna metoda leczenia jest ostatnio rzadko stosowana i tylko wtedy, gdy niemożliwe jest wykonanie adenomektomii lub terapii protonowej. Skuteczność tej metody należy ocenić nie wcześniej niż 12-15 miesięcy lub później po przebiegu narażenia.

Terapię lekową dla NIK należy stosować w następujących przypadkach: przygotowanie chorego do leczenia metodą główną, ułatwienie przebiegu okresu pooperacyjnego i skrócenie początku remisji choroby. Stosowane w tym celu preparaty farmakologiczne dzieli się na kilka grup: pochodne aminoglutetimidu (mamomit 250 mg, orimeten 250 mg, średnia dawka dobowa - 750 mg / dobę, maksymalna dawka dobowa - 1000-1500 mg / dobę), pochodne ketokonazolu (nizoral 200 mg / dobę, dawka dobowa - 400-600 mg / dobę, maksymalna dawka dobowa - 1000 mg / dobę) oraz pochodne para-chlorofenylowe (chloditan, lysodren, mitotan, dawka początkowa - 0,5 g / dobę, dawka lecznicza - 3– 5 g / dzień). Zasady farmakoterapii są następujące: po ustaleniu stopnia tolerancji leku należy rozpocząć leczenie od maksymalnych dawek. W trakcie przyjmowania leku należy co najmniej raz na 10-14 dni monitorować zawartość kortyzolu w osoczu krwi i codziennym moczu. W zależności od poziomu obniżenia poziomu kortyzolu w każdym przypadku wybiera się dawkę podtrzymującą leku. Przedawkowanie leków blokujących biosyntezę steroidów w nadnerczach może prowadzić do rozwoju niewydolności nadnerczy.

Spośród leków hamujących działanie ACTH stosuje się głównie bromokryptynę-parlodel (w dawce 2,5-5 mg) lub krajowy lek Abergin (w dawce 4-8 mg).

Korektę metabolizmu elektrolitów należy przeprowadzić zarówno przed rozpoczęciem leczenia choroby podstawowej, jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Najbardziej wskazane jest stosowanie preparatów potasu (roztwór chlorku potasu lub tabletki octanu potasu 5,0 g lub więcej dziennie) w połączeniu ze spironolaktonami, w szczególności werospironem. Zalecana dawka weroshpironu wynosi do 200 mg / dobę doustnie.

Podejścia do leczenia nadciśnienia tętniczego w hiperkortyzolizmie są takie same, jak w przypadku nadciśnienia tętniczego bez zwiększania czynności nadnerczy. Należy zauważyć, że u większości pacjentów z NIK nie jest możliwe osiągnięcie optymalnego ciśnienia tętniczego bez obniżenia poziomu kortyzolu..

Patogenetyczne podejście do terapii cukrzycy w hiperkortyzolizmie zakłada skuteczny wpływ na główne ogniwa: insulinooporność tkanek obwodowych oraz niezdolność aparatu wyspowego do pokonania tej oporności. Zwykle preferowane są leki sulfanilamidowe drugiej generacji, ponieważ są one bardziej aktywne i mniej hepatotoksyczne i nefrotoksyczne.

Leczenie pochodnymi sulfonylomocznika należy rozpoczynać od minimalnej dawki. W razie potrzeby dawkę zwiększa się, koncentrując się na wynikach pomiarów stężenia glukozy we krwi. Jeśli leczenie nie daje pożądanych rezultatów, lek należy zmienić. Podczas leczenia środkami hipoglikemizującymi pacjent musi przestrzegać diety. W przypadku niepowodzenia leczenia maksymalnymi dawkami pochodnych sulfonylomocznika (PSM) można je stosować w połączeniu z biguanidami. Teoretyczne uzasadnienie potrzeby terapii skojarzonej opiera się na fakcie, że leki z tych grup mają różne punkty zastosowania głównego działania. Metformina - 400 mg (Siofor - 500 i 850 mg, glukofag - 500, 850 i 1000 mg) jest jedynym dotychczas lekiem biguanidowym zmniejszającym insulinooporność. Insulinoterapia jest wskazana w NIK w przypadkach, gdy nie można normalizować stężenia glukozy we krwi za pomocą doustnych leków hipoglikemizujących lub planowana jest operacja. Stosuje się insulinę krótko działającą, leki o średnim i długim czasie działania oraz ich kombinacje. Operację należy zaplanować na pierwszą połowę doby: przed operacją podaje się insulinę krótko lub średniodziałającą. W trakcie operacji dożylnie podaje się 5% glukozę z dodatkiem insuliny krótkodziałającej z szybkością 5-10 j./l, szybkość wlewu 150 ml / h. Wlew 5% glukozy z krótko działającą insuliną kontynuuje się po operacji, do momentu rozpoczęcia samodzielnego jedzenia. Następnie pacjent jest przenoszony na doustne leki obniżające stężenie glukozy i przeprowadzana jest kontrola poziomu cukru we krwi.

Leczenie osteoporozy steroidowej (SOP), nawet po wyeliminowaniu hiperkortyzolizmu, jest długotrwałe. Leki do leczenia SOP można warunkowo podzielić na trzy grupy: leki wpływające na procesy resorpcji kości, leki stymulujące tworzenie kości i leki o wielowymiarowym działaniu. Leki zmniejszające resorpcję kości obejmują kalcytoninę (miokalciczną). Lek ten jest stosowany w dwóch postaciach dawkowania: w ampułkach i jako spray do nosa. Kursy trwające dwa miesiące powinny odbywać się trzy razy w roku. Bisfosfoniany (fosamax, ksidiphon) to leki zmniejszające resorpcję kości. W przypadku leczenia bisfosfonianami zalecane jest dodatkowe spożycie soli wapnia (500–1000 mg dziennie). Sole fluoru to jedne z najskuteczniejszych leków stymulujących tworzenie kości i zwiększających masę kostną. Leczenie trwa od sześciu miesięcy do jednego roku.

Uważa się, że sterydy anaboliczne zmniejszają resorpcję kości i indukują dodatni bilans wapnia poprzez zwiększenie wchłaniania wapnia z jelita i reabsorpcji wapnia w nerkach. Ponadto, według niektórych doniesień, stymulują aktywność osteoblastów i zwiększają masę mięśniową. Są przepisywane głównie pozajelitowo, przerywane kursy 25-50 mg raz lub dwa razy w miesiącu przez dwa miesiące, trzy razy w roku.

W NIK szeroko stosowane są preparaty aktywnego metabolitu witaminy D (oxydevit, alpha D3-Teva). W przypadku SOP stosuje się je w dawce 0,5–1,0 μg / dobę zarówno w monoterapii, jak iw połączeniu z innymi lekami (D3 + kalcytonina, D3 + sole fluoru, D3 + bisfosfoniany). W kompleksowym leczeniu BIK i SOP można również zastosować lek osteopan, który zawiera wapń, witaminę D3, magnez i cynk, przepisując dwie tabletki trzy razy dziennie..

Leczenie objawowe SOP obejmuje terapię przeciwbólową: przeciwbólową, przepisywaną na niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także ośrodkowe środki zwiotczające mięśnie, gdyż na genezę bólu w SOP wpływa również skurcz mięśni przykręgosłupowych. Sole wapnia nie mają niezależnej wartości w leczeniu steroidowej OP, ale są obowiązkowym składnikiem złożonej terapii. W praktyce klinicznej preferowane są obecnie szybko rozpuszczające się sole wapnia. Calcium forte zawiera 500 mg pierwiastka wapnia w jednej rozpuszczalnej tabletce. Suplementy wapnia należy podawać jednorazowo na noc. W leczeniu SOP wapń należy stosować codziennie w dawce 500–1000 mg w połączeniu z lekami do terapii patogenetycznej OP. Bezwzględnymi wskazaniami do powołania gorsetu z OOP są bóle pleców oraz obecność złamań kompresyjnych trzonów kręgów..

Rokowanie w BIK zależy od czasu trwania, ciężkości choroby i wieku pacjenta. Przy krótkim czasie trwania choroby, łagodnej postaci i wieku do 30 lat rokowanie jest korzystne. Po odpowiednim leczeniu obserwuje się powrót do zdrowia. Przy umiarkowanej postaci choroby i jej przedłużonym przebiegu u pacjentów po normalizacji czynności przysadki i nadnerczy często utrzymują się nieodwracalne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i kostnym, które wymagają dodatkowego leczenia. W wyniku obustronnej adrenalektomii u pacjentów rozwija się przewlekła niewydolność kory nadnerczy. Przy stabilnej niedoczynności kory nadnerczy i braku tendencji do wzrostu gruczolaka przysadki rokowanie jest korzystne, chociaż zdolność do pracy chorych jest ograniczona.

S. D. Arapova, kandydat nauk medycznych
E. I. Marova, doktor nauk medycznych, prof
Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych w Moskwie

Choroba Itsenko-Cushinga

Choroba Itsenko-Cushinga to zespół objawów neuroendokrynnych, które powstają w wyniku nieprawidłowego funkcjonowania przysadki mózgowej, podwzgórza i nadnerczy.

Głównie dotyczy to podwzgórza i zaczyna ono wytwarzać zwiększoną ilość kortykoliberyny, która aktywuje zwiększoną produkcję kortykotropiny przez przysadkę mózgową. To z kolei powoduje wtórną hiperplazję i nadczynność nadnerczy. Wszystkie te patologiczne zmiany łącznie powodują rozwój choroby Itsenko-Cushinga (hiperkortyzolizm).

Choroba dotyka głównie osoby w średnim wieku (20-40 lat) i jest rozpoznawana w większości przypadków u kobiet. Rzadziej patologię wykrywa się u dzieci i osób starszych..

Co to jest?

Krótko mówiąc, choroba Itsenko-Cushinga to choroba wynikająca ze zmian na poziomie mózgu w podwzgórzu lub przysadce mózgowej. Powoduje to wzrost produkcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego wytwarzanego przez przysadkę mózgową), który nadmiernie zwiększa pracę nadnerczy (gruczoły parzyste położone w górnej części nerek).

U osoby z tą patologią wzrasta ciśnienie krwi, skóra staje się marmurkowa, a twarz nabiera kształtu księżyca, na brzuchu i udach pojawiają się szkarłatno-czerwone paski, w niektórych częściach ciała pojawiają się złogi tłuszczu, cykl menstruacyjny jest zakłócony itp..

Według statystyk kobiety są 10 razy bardziej narażone na objawy tego zespołu niż mężczyźni. Wiek, w którym pojawia się patologia, może wynosić od 25 do 40 lat.

Przyczyny występowania

Rozwój choroby Itsenko-Cushinga w większości przypadków jest związany z obecnością gruczolaka przysadki zasadochłonnego lub chromofobicznego, który wydziela hormon adrenokortykotropowy. W przypadku zmiany nowotworowej przysadki mózgowej u pacjentów wykrywa się mikrogruczolaka, makrogruczolaka, gruczolakoraka. W niektórych przypadkach istnieje związek między początkiem choroby a wcześniejszymi zmianami zakaźnymi ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu, zapalenie pajęczynówki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), uraz czaszkowo-mózgowy i zatrucie. U kobiet choroba Itsenko-Cushinga może rozwijać się na tle zmian hormonalnych wywołanych ciążą, porodem, menopauzą.

Podstawą patogenezy choroby Itsenko-Cushinga jest naruszenie relacji podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zmniejszenie hamującego działania mediatorów dopaminy na wydzielanie CRH (kortykotropowy hormon uwalniający) prowadzi do nadprodukcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego).

Zwiększona synteza ACTH wywołuje kaskadę efektów nadnerczowych i pozanerkowych. W nadnerczach wzrasta synteza glukokortykoidów, androgenów i, w mniejszym stopniu, mineralokortykoidów. Wzrost poziomu glikokortykoidów wpływa katabolicznie na metabolizm białkowo-węglowodanowy, czemu towarzyszy atrofia mięśni i tkanki łącznej, hiperglikemia, względny niedobór insuliny i insulinooporność, z późniejszym rozwojem cukrzycy steroidowej. Naruszenie metabolizmu tłuszczów powoduje rozwój otyłości.

Wzmocnienie aktywności mineralokortykoidów w chorobie Itsenko-Cushinga aktywuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, przyczyniając się w ten sposób do rozwoju hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego. Katabolicznemu wpływowi na tkankę kostną towarzyszy wymywanie i zmniejszenie wchłaniania zwrotnego wapnia w przewodzie pokarmowym oraz rozwój osteoporozy. Androgenne właściwości steroidów powodują dysfunkcję jajników.

Pierwsze oznaki

Obraz kliniczny choroby jest dość jasny i charakteryzuje się ostrą manifestacją objawów..

Pierwsze i główne objawy choroby:

  1. Otyłość: Tłuszcz odkłada się na ramionach, brzuchu, twarzy, piersiach i plecach. Mimo otyłości ramiona i nogi pacjentów są szczupłe. Twarz staje się księżycowa, okrągła, policzki zaczerwienione.
  2. Różowo-fioletowe lub fioletowe smugi (rozstępy) na skórze.
  3. Nadmierny porost włosów na ciele (kobiety mają wąsy i brodę na twarzy).
  4. U kobiet - nieregularne miesiączki i niepłodność, u mężczyzn - zmniejszony popęd płciowy i potencję.
  5. Słabe mięśnie.
  6. Kruchość kości (rozwija się osteoporoza), aż do patologicznych złamań kręgosłupa, żeber.
  7. Wzrasta ciśnienie krwi.
  8. Wrażliwość na insulinę i cukrzyca.
  9. Możliwy jest rozwój kamicy moczowej.
  10. Czasami występują zaburzenia snu, euforia, depresja.
  11. Zmniejszona odporność. Objawia się powstawaniem owrzodzeń troficznych, krostkowych zmian skórnych, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, posocznicy itp..

W zależności od charakteru przebiegu choroby rozróżnia się chorobę postępującą i apatyczną. Pierwszy typ charakteryzuje się szybkim rozwojem objawów i wczesnymi powikłaniami. Pacjenci szybko tracą zdolność do pracy i stają się niepełnosprawni. Odrętwiały przebieg choroby charakteryzuje się powolnym przebiegiem i stopniowym rozwojem choroby.

Diagnoza i dotkliwość

Podczas diagnozowania choroby przeprowadza się wywiad. Na podstawie uzyskanych danych lekarz klasyfikuje jego formę.

Choroba Itsenko-Cushinga to:

  • łagodne nasilenie, gdy objawy nie są wyraźne, nie ma problemów z układem kostnym;
  • umiarkowany, gdy wszystkie objawy są widoczne, ale nie obserwuje się żadnych komplikacji;
  • ciężki - w tym przypadku pojawiają się złamania, cukrzyca, zaburzenia psychiczne, stwardnienie rozsiane.

W trakcie trwania choroby choroba postępuje i jest przytępiona. W pierwszym przypadku rozwój objawów przebiega szybko, a pacjenci szybko stają się niepełnosprawni. W drugim objawy pojawiają się powoli (może to potrwać kilka lat).

Aby potwierdzić diagnozę, pobiera się krew i mocz do analizy w celu identyfikacji hormonów i wyników ich rozkładu w nich.

Poniższe metody badawcze pozwalają zweryfikować poprawność diagnozy:

  1. RTG układu kostnego, które bada czaszkę, kończyny, kręgosłup.
  2. MRI i tomografia komputerowa mózgu, które mogą wykryć obecność nowotworu przysadki i ocenić stopień zniszczenia układu kostnego.
  3. USG, MRI, tomografia komputerowa, angiografia nadnerczy, co pozwala ocenić ich wielkość i stopień funkcjonowania.

Aby rozwiać wszelkie wątpliwości co do prawidłowości diagnozy, lekarze przeprowadzają badania z deksametazonem i metopironem.

Komplikacje

Możliwe są następujące konsekwencje:

  1. Niewydolność naczyń i serca. Powikłanie to pojawia się u połowy pacjentów po 40 latach. Ta patologia może prowadzić do śmierci. W większości przypadków jest to spowodowane zatorowością płucną, ostrą niewydolnością serca i obrzękiem płuc..
  2. Patologiczne złamania osteoporetyczne. Najczęstsze złamania kręgosłupa, żeber, kości rurkowe.
  3. Przewlekłą niewydolność nerek. U 25-30% pacjentów przesączanie kłębuszkowe i reabsorpcja kanalikowa (reabsorpcja płynów) zmniejszają się.
  4. Cukrzyca steroidowa. Powikłanie to obserwuje się u 10-15% pacjentów z tą chorobą..
  5. Zanik mięśni powodujący poważne osłabienie. Pacjenci mają trudności nie tylko podczas chodzenia, ale także w momencie wstawania.
  6. Zaburzenia widzenia (zaćma, wytrzeszcz, upośledzenie pola widzenia).
  7. Zaburzenia psychiczne. Najczęstsze to bezsenność, depresja, ataki paniki, stany paranoiczne, histeria.

Jak leczyć chorobę Itsenko-Cushinga?

Istnieją dwa rodzaje leczenia: etiopatogenetyczne (eliminuje przyczynę choroby i przywraca prawidłowe funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-nadnercza) i objawowe (korekta pracy wszystkich dotkniętych narządów).

Leczenie czynnika wywołującego chorobę można podzielić na metody chirurgiczne, radioterapeutyczne i lekowe, które można łączyć lub stosować indywidualnie w zależności od postaci i ciężkości choroby..

  • Od operacji - izoluje się adrenalektomię (jednostronne lub obustronne usunięcie nadnerczy), zniszczenie nadnerczy (wstrzyknięcie środka kontrastowego niszczącego ich strukturę) i wycięcie guza przysadki.
  • Od promieniowania - stosuj terapię rentgenowską, gamma i protonową.

Leczenie rentgenowskie (radioterapia) jest stosowane w przypadku umiarkowanej choroby. Największe zapotrzebowanie na promieniowanie gamma i proton jest spowodowane ich lepszą wydajnością i szybkością remisji. Pomagają w ciężkich przypadkach.

  1. Leczenie objawowe. W przypadku cukrzycy przestrzegają ścisłej diety i przyjmują leki obniżające poziom cukru we krwi - bigunidy i sulfonamidy. W ciężkich przypadkach stosuje się insulinę. W przypadku nadciśnienia tętniczego przepisywane są ośrodkowo działające substancje przeciwnadciśnieniowe (rezerpina, adelfan itp.) I leki moczopędne. Niewydolność serca wymaga glikozydów nasercowych lub preparatów naparstnicy. W leczeniu osteoporozy stosuje się witaminę D, kalcytoniny, bisfosfoniany, które przywracają strukturę białkową kości, zwiększają wchłanianie wapnia z jelita i tym samym zwiększają jego inkluzję w matrycach białkowych. Sole fluoru i sterydy anaboliczne sprzyjają tworzeniu się kości. Wraz ze spadkiem odporności przepisywane są leki, które ją zwiększają z powodu zwiększonego wzrostu i dojrzewania głównych składników - limfocytów.
  2. Metoda lekowa obejmuje dwie grupy leków: agonistów receptorów dopaminowych (bromokryptynę (parlodel), rezerpinę, difeninę, cyproheptadynę) oraz leki przeciwnowotworowe, inhibitory syntezy steroidów (chloditan, elipten, mitotan, mamomit). Pierwsza grupa leków aktywuje receptory dopaminy w układzie nerwowym, a podwzgórze zaczyna „rozumieć”, że we krwi jest za dużo kortykosteroidów, dlatego musi zmniejszyć wydzielanie kortykoliberyny, aby zmniejszyć pracę przysadki mózgowej, która hamuje pracę nadnerczy. Drugi - opóźnia syntezę wszystkich hormonów kory nadnerczy.

Każdy przypadek jest indywidualny i dlatego wymaga specjalnego podejścia w diagnostyce, ale przede wszystkim w leczeniu choroby. Mogą ci w tym pomóc endokrynolodzy..

Prognoza

Rokowanie choroby zależy od wieku pacjenta, nasilenia i czasu trwania procesu patologicznego. Przy wczesnej diagnozie, łagodnym przebiegu i wieku poniżej 30 lat wynik jest korzystny. W umiarkowanych przypadkach, po normalizacji funkcji kory nadnerczy, utrzymują się nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, cukrzyca, nieodwracalne zaburzenia pracy nerek i układu sercowo-naczyniowego. Po całkowitym ustąpieniu objawów choroby osoba pozostaje zdolna do pracy.

Obustronna adrenalektomia prowadzi do przewlekłej niewydolności nadnerczy. Wymaga to trwającej całe życie terapii zastępczej mineralokortykoidami i glukokortykoidami. W przeciwnym razie wzrasta ryzyko wystąpienia zespołu Nelsona. Całkowitą utratę zdolności do pracy..

Choroba Itsenko-Cushinga

Choroba Itsenko-Cushinga jest zaburzeniem neuroendokrynnym, które rozwija się w wyniku uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego, nadmiernego wydzielania ACTH i wtórnej nadczynności kory nadnerczy. Zespół objawów charakteryzujący chorobę Itsenko-Cushinga obejmuje otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, osteoporozę, osłabienie funkcji gonad, suchość skóry, rozstępy na ciele, hirsutyzm itp. W celach diagnostycznych szereg parametrów biochemicznych krwi, hormony (ACTH, kortyzol, 17-OKS itp.), Kraniogram, tomografia komputerowa przysadki mózgowej i nadnerczy, scyntygrafia nadnerczy, badanie Liddle'a. W leczeniu choroby Itsenko-Cushinga stosuje się farmakoterapię, rentgenoterapię, metody operacyjne (adrenalektomia, usunięcie guza przysadki).

  • Przyczyny choroby Itsenko-Cushinga
  • Formy przebiegu klinicznego choroby Itsenko-Cushinga
  • Objawy choroby Itsenko-Cushinga
  • Rozpoznanie choroby Itsenko-Cushinga
  • Leczenie choroby Itsenko-Cushinga
  • Przewidywanie i zapobieganie chorobie Itsenko-Cushinga
  • Ceny zabiegów

Informacje ogólne

W endokrynologii wyróżnia się chorobę i zespół Itsenko-Cushinga (pierwotny hiperkortyzolizm). Obie choroby przejawiają się wspólnym zespołem objawów, mają jednak różną etiologię. Zespół Itsenko-Cushinga opiera się na nadprodukcji glikokortykoidów przez hiperplastyczne guzy kory nadnerczy (kortykosteroma, glukosteroma, gruczolakorak) lub hiperkortycyzm spowodowany długotrwałym podawaniem egzogennych hormonów glukokortykoidowych. W niektórych przypadkach przy ektopowych kortykotropinoma emanujących z komórek układu APUD (guz lipidokomórkowy jajnika, rak płuc, rak trzustki, jelit, grasicy, tarczycy itp.) Rozwija się tak zwany zespół ektopowego ACTH z podobnymi objawami klinicznymi.

W chorobie Itsenko-Cushinga zmiana pierwotna zlokalizowana jest na poziomie układu podwzgórzowo-przysadkowego, a obwodowe gruczoły dokrewne po raz drugi biorą udział w patogenezie choroby. Choroba Itsenko-Cushinga rozwija się u kobiet 3-8 razy częściej niż u mężczyzn; chorują głównie kobiety w wieku rozrodczym (25-40 lat). Przebieg choroby Itsenko-Cushinga charakteryzuje się ciężkimi zaburzeniami neuroendokrynnymi: zaburzeniami metabolizmu węglowodanów i minerałów, zespołem objawów neurologicznych, sercowo-naczyniowych, trawiennych i nerek.

Przyczyny choroby Itsenko-Cushinga

Rozwój choroby Itsenko-Cushinga w większości przypadków jest związany z obecnością gruczolaka przysadki zasadochłonnego lub chromofobicznego, który wydziela hormon adrenokortykotropowy. W przypadku zmiany nowotworowej przysadki mózgowej u pacjentów wykrywa się mikrogruczolaka, makrogruczolaka, gruczolakoraka. W niektórych przypadkach istnieje związek między początkiem choroby a wcześniejszymi zmianami zakaźnymi ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu, zapalenie pajęczynówki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), uraz czaszkowo-mózgowy i zatrucie. U kobiet choroba Itsenko-Cushinga może rozwijać się na tle zmian hormonalnych wywołanych ciążą, porodem, menopauzą.

Podstawą patogenezy choroby Itsenko-Cushinga jest naruszenie relacji podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zmniejszenie hamującego działania mediatorów dopaminy na wydzielanie CRH (kortykotropowy hormon uwalniający) prowadzi do nadprodukcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego).

Zwiększona synteza ACTH wywołuje kaskadę efektów nadnerczowych i pozanerkowych. W nadnerczach wzrasta synteza glukokortykoidów, androgenów i, w mniejszym stopniu, mineralokortykoidów. Wzrost poziomu glikokortykoidów wpływa katabolicznie na metabolizm białkowo-węglowodanowy, czemu towarzyszy atrofia mięśni i tkanki łącznej, hiperglikemia, względny niedobór insuliny i insulinooporność, z późniejszym rozwojem cukrzycy steroidowej. Naruszenie metabolizmu tłuszczów powoduje rozwój otyłości.

Wzmocnienie aktywności mineralokortykoidów w chorobie Itsenko-Cushinga aktywuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, przyczyniając się w ten sposób do rozwoju hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego. Katabolicznemu wpływowi na tkankę kostną towarzyszy wymywanie i zmniejszenie wchłaniania zwrotnego wapnia w przewodzie pokarmowym oraz rozwój osteoporozy. Androgenne właściwości steroidów powodują dysfunkcję jajników.

Formy przebiegu klinicznego choroby Itsenko-Cushinga

Nasilenie choroby Itsenko-Cushinga może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Łagodnemu stopniowi choroby towarzyszą umiarkowane objawy: można zachować funkcję menstruacyjną, czasami nie występuje osteoporoza. Przy umiarkowanym nasileniu choroby Itsenko-Cushinga objawy są wyraźne, ale powikłania się nie rozwijają. Ciężka postać choroby charakteryzuje się rozwojem powikłań: zanikiem mięśni, hipokaliemią, nadciśnieniem nerek, ciężkimi zaburzeniami psychicznymi itp..

W zależności od tempa rozwoju zmian patologicznych wyróżnia się postępujący i apatyczny przebieg choroby Itsenko-Cushinga. Postępujący przebieg charakteryzuje się szybkim (w ciągu 6-12 miesięcy) nasileniem objawów i powikłań choroby; z ospałym przebiegiem zmiany patologiczne tworzą się stopniowo, w ciągu 3-10 lat.

Objawy choroby Itsenko-Cushinga

W chorobie Itsenko-Cushinga rozwijają się zaburzenia metabolizmu tłuszczów, zmiany w kościach, układach nerwowo-mięśniowym, sercowo-naczyniowym, oddechowym, rozrodczym, pokarmowym, psychice.

Pacjenci z chorobą Itsenko-Cushinga charakteryzują się cushingoidalnym wyglądem z powodu odkładania się tkanki tłuszczowej w typowych miejscach: na twarzy, szyi, barkach, gruczołach sutkowych, plecach i brzuchu. Twarz ma kształt księżyca, w okolicy VII kręgu szyjnego tworzy się tłusty „garb klimakterium”, zwiększa się objętość klatki piersiowej i brzucha; podczas gdy kończyny pozostają stosunkowo cienkie. Skóra staje się sucha, łuszcząca się, z wyraźnym fioletowo-marmurowym wzorem, rozstępami w okolicy gruczołów mlecznych, barków, brzucha, krwotokami śródskórnymi. Trądzik lub czyraki są powszechne.

Zaburzenia endokrynologiczne u kobiet z chorobą Itsenko-Cushinga objawiają się nieregularnymi miesiączkami, czasem brakiem miesiączki. Obserwuje się nadmierny wzrost owłosienia na ciele (hirsutyzm), owłosienie twarzy i wypadanie włosów na skórze głowy. U mężczyzn występuje spadek i utrata włosów na twarzy i ciele; zmniejszony popęd płciowy, impotencja. Wystąpienie choroby Itsenko-Cushinga w dzieciństwie może prowadzić do opóźnionego rozwoju płciowego z powodu zmniejszenia wydzielania hormonów gonadotropowych.

Zmiany w układzie kostnym będące następstwem osteoporozy objawiają się bólem, deformacją i złamaniami kości, u dzieci - opóźnionym wzrostem i różnicowaniem kośćca. Zaburzenia sercowo-naczyniowe w chorobie Itsenko-Cushinga mogą obejmować nadciśnienie tętnicze, tachykardię, kardiopatię elektrolitowo-steroidową i rozwój przewlekłej niewydolności serca. Pacjenci z chorobą Itsenko-Cushinga są podatni na częste występowanie zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc, gruźlicy.

Klęsce układu pokarmowego towarzyszą pojawienie się zgagi, ból w nadbrzuszu, rozwój przewlekłego nadkwasowego zapalenia żołądka, cukrzyca steroidowa, wrzody żołądka i dwunastnicy „steroidowe” 12, krwawienie z przewodu pokarmowego. Z powodu uszkodzenia nerek i dróg moczowych może wystąpić przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica moczowa, stwardnienie rozsiane nerek, niewydolność nerek aż do mocznicy.

Zaburzenia neurologiczne w chorobie Itsenko-Cushinga mogą wyrażać się w rozwoju zespołów bólowych, zanikowych, pnia mózgu i piramidalnych. Jeśli ból i zespoły zanikowe są potencjalnie odwracalne pod wpływem odpowiedniej terapii choroby Itsenko-Cushinga, wówczas pnia mózgu i zespoły piramidowe są nieodwracalne. Wraz z zespołem pnia-móżdżku rozwija się ataksja, oczopląs i odruchy patologiczne. Zespół piramidalny charakteryzuje się hiperrefleksją ścięgien, centralnym uszkodzeniem nerwu twarzowego i hipoglossalnego z odpowiednimi objawami.

W przypadku choroby Itsenko-Cushinga mogą wystąpić zaburzenia psychiczne typu neurastenicznego, astenoadynamicznego, padaczkowego, depresyjnego, hipochondrycznego. Charakteryzuje się zmniejszeniem pamięci i inteligencji, letargiem, spadkiem wielkości fluktuacji emocjonalnych; pacjenci mogą mieć obsesyjne myśli samobójcze.

Rozpoznanie choroby Itsenko-Cushinga

Opracowanie taktyk diagnostyczno-terapeutycznych w chorobie Itsenko-Cushinga wymaga ścisłej współpracy endokrynologa, neurologa, kardiologa, gastroenterologa, urologa, ginekologa.

W chorobie Itsenko-Cushinga obserwuje się typowe zmiany parametrów biochemicznych krwi: hipercholesterolemia, hiperglobulinemia, hiperchloremia, hipernatremia, hipokaliemia, hipofosfatemia, hipoalbuminemia, obniżona aktywność fosfatazy alkalicznej. Wraz z rozwojem cukrzycy steroidowej odnotowuje się cukromocz i hiperglikemię. Badanie hormonów krwi ujawnia wzrost poziomu kortyzolu, ACTH, reniny; erytrocyty, białka, odlewy ziarniste i szkliste znajdują się w moczu, zwiększa się wydzielanie 17-KS, 17-OCS, kortyzolu.

W celu diagnostyki różnicowej choroby i zespołu Itsenko-Cushinga wykonuje się badania diagnostyczne z deksametazonem i metopironem (test Liddle'a). Zwiększenie wydalania 17-OCS z moczem po przyjęciu metopironu lub zmniejszenie wydalania 17-OCS o ponad 50% po podaniu deksametazonu wskazuje na chorobę Itsenko-Cushinga, natomiast brak zmian w wydalaniu 17-OCS wskazuje na zespół Itsenko-Cushinga.

Za pomocą RTG czaszki (siodło tureckie) ujawnia się makrogruczolaki przysadki mózgowej; z CT i MRI mózgu z wprowadzeniem kontrastu - mikrogruczolaki (w 50-75% przypadków). RTG kręgosłupa ujawnia wyraźne oznaki osteoporozy.

Badanie nadnerczy (USG nadnerczy, rezonans magnetyczny nadnerczy, tomografia komputerowa, scyntygrafia) w chorobie Itsenko-Cushinga ujawnia obustronny przerost nadnerczy. Jednocześnie asymetryczne jednostronne powiększenie nadnerczy wskazuje na glukosteroma. Diagnostyka różnicowa choroby Itsenko-Cushinga jest przeprowadzana z podobnym zespołem, zespołem podwzgórza dojrzewania, otyłością.

Leczenie choroby Itsenko-Cushinga

W przypadku choroby Itsenko-Cushinga konieczne jest wyeliminowanie przesunięć podwzgórza, normalizacja wydzielania ACTH i kortykosteroidów oraz przywrócenie zaburzonego metabolizmu. W leczeniu choroby można zastosować farmakoterapię, gamma, terapię rentgenowską, terapię protonową okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, leczenie chirurgiczne, a także połączenie różnych metod.

Terapię lekową stosuje się w początkowych stadiach choroby Itsenko-Cushinga. W celu zablokowania funkcji przysadki przepisuje się rezerpinę, bromokryptynę. Oprócz leków działających ośrodkowo, hamujących wydzielanie ACTH, w leczeniu choroby Itsenko-Cushinga można stosować blokery syntezy hormonów steroidowych w nadnerczach. Prowadzona jest terapia objawowa mająca na celu korektę metabolizmu białek, minerałów, węglowodanów, elektrolitów.

Terapię gamma, promieniami rentgenowskimi i protonami stosuje się zwykle u pacjentów, u których nie ma radiologicznych dowodów guza przysadki. Jedną z metod radioterapii jest stereotaktyczne wszczepianie izotopów promieniotwórczych do przysadki mózgowej. Zwykle kilka miesięcy po radioterapii następuje remisja kliniczna, której towarzyszy spadek masy ciała, ciśnienia krwi, normalizacja cyklu miesiączkowego, zmniejszenie uszkodzeń kości i układu mięśniowego. Napromienianie przysadki mózgowej można łączyć z jednostronną adrenalektomią lub ukierunkowanym zniszczeniem nadnercza przerostowego.

W ciężkiej chorobie Itsenko-Cushinga może być wskazane obustronne usunięcie nadnerczy (obustronna adrenalektomia), wymagające dalszej terapii substytucyjnej przez całe życie glikokortykoidami i mineralokortykoidami. W przypadku wykrycia gruczolaka przysadki wykonuje się endoskopowe przeznosowe lub przezczaszkowe usunięcie guza, przezklinową kriodestrukcję. Po adenomektomii remisja występuje w 70-80% przypadków, w około 20% może dojść do nawrotu guza przysadki.

Przewidywanie i zapobieganie chorobie Itsenko-Cushinga

Rokowanie w chorobie Itsenko-Cushinga zależy od czasu trwania, ciężkości choroby i wieku pacjenta. W przypadku wczesnego leczenia i łagodnej choroby u młodych pacjentów możliwe jest całkowite wyleczenie. Długotrwały przebieg choroby Itsenko-Cushinga, nawet jeśli pierwotna przyczyna zostanie wyeliminowana, prowadzi do trwałych zmian w układzie kostnym, sercowo-naczyniowym i moczowym, co zaburza zdolność do pracy i pogarsza rokowanie. Zaawansowane postacie choroby Itsenko-Cushinga kończą się śmiercią z powodu dodatkowych powikłań septycznych, niewydolności nerek.

Pacjenci z chorobą Itsenko-Cushinga powinni być obserwowani przez endokrynologa, kardiologa, neurologa, ginekologa-endokrynologa; unikaj nadmiernego stresu fizycznego i psycho-emocjonalnego, pracuj na nocną zmianę. Zapobieganie rozwojowi choroby Itsenko-Cushinga sprowadza się do ogólnych środków zapobiegawczych - zapobiegania TBI, zatruciom, neuroinfekcji itp..

Choroba Itsenko-Cushinga - objawy i leczenie

Co to jest choroba Itsenko-Cushinga? Przeanalizujemy przyczyny występowania, diagnostykę i metody leczenia w artykule dr EI Vorozhtsov, endokrynologa z 15-letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Choroba Itsenko-Cushinga (BIK) jest ciężką chorobą wieloukładową pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego, której objawy kliniczne są spowodowane nadmiernym wydzielaniem hormonów kory nadnerczy. [1] Jest postacią hiperkortyzolizmu zależną od ACTH (choroba związana z nadmiernym wydzielaniem hormonów przez korę nadnerczy).

Główną przyczyną choroby jest mikrogruczolak kortykotropowy (łagodny guz) przysadki mózgowej. Pojawienie się tego ostatniego może wiązać się z wieloma czynnikami. Często choroba rozwija się po urazie mózgu, ciąży, porodzie, neuroinfekcji.

Choroba Itsenko-Cushinga jest rzadką chorobą, z częstością 2-3 nowych przypadków rocznie na milion mieszkańców. [2]

Objawy choroby Itsenko-Cushinga

Kliniczne objawy tej choroby wynikają z nadmiernego wydzielania kortykosteroidów. W większości przypadków pierwszym objawem klinicznym jest otyłość, która rozwija się na twarzy, szyi, tułowiu i brzuchu, a kończyny stają się cienkie. Później pojawiają się zmiany skórne - przerzedzenie skóry, trudno gojące się rany, jasne rozstępy (rozstępy), przebarwienia skóry, hirsutyzm (nadmierne pojawienie się owłosienia twarzy i ciała).

Innym ważnym i częstym objawem jest osłabienie mięśni, rozwój osteoporozy.

Nadciśnienie tętnicze z NIK jest stałe i umiarkowane, w rzadkich przypadkach ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe. Wynika to z faktu, że glukokortykoidy (hormony wytwarzane przez korę nadnerczy) zwiększają napięcie naczyniowe i wrażliwość receptorów adrenergicznych na katecholaminy (naturalne substancje kontrolujące interakcje międzykomórkowe w organizmie).

Ponad połowa pacjentów ma zaburzenia psychiczne. Najczęstsze z nich to: niestabilność emocjonalna, depresja, drażliwość, ataki paniki, zaburzenia snu.

Nieprawidłowości miesiączkowania (rzadkie, skąpe lub brak miesiączek) występują u 70-80% pacjentek, dość często występuje również niepłodność. U mężczyzn z NIK spada popęd płciowy i pojawiają się zaburzenia erekcji.

Chorobie Itsenko-Cushinga towarzyszy niedobór odporności, który objawia się nawracającym zakażeniem (najczęściej występuje przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek).

Częstość objawów klinicznych NIK: [3]

  • twarz księżyca - 90%;
  • upośledzona tolerancja glukozy - 85%;
  • otyłość brzuszna i nadciśnienie - 80%;
  • hipogonadyzm (brak testosteronu) - 75%;
  • hirsutyzm - 70%;
  • osteoporoza i osłabienie mięśni - 65%;
  • rozstępy - 60%;
  • obrzęk stawów, trądzik i odkładanie się tłuszczu w okolicy VII kręgu szyjnego - 55%;
  • ból pleców - 50%;
  • zaburzenia psychiczne - 45%;
  • pogorszenie gojenia się ran - 35%;
  • wielomocz (nadmierne oddawanie moczu), polidypsja (nadmierne pragnienie) - 30%;
  • kifoza (skrzywienie kręgosłupa) - 25%;
  • kamica moczowa i czerwienica (wzrost stężenia czerwonych krwinek we krwi) - 20%.

Patogeneza choroby Itsenko-Cushinga

Patogeneza tej choroby jest wieloetapowa..

W kortykotrofach przysadki mózgowej powstają charakterystyczne defekty receptorowo-postreceptorowe, które następnie prowadzą do przekształcenia prawidłowych kortykotrofów w guzy z nadprodukcją hormonu adrenokortykotropowego i późniejszym rozwojem hiperkortyzolizmu. [4]

Na przemianę prawidłowych kortykotrofów w komórki nowotworowe wpływają hormony podwzgórza i lokalne czynniki wzrostu:

  • czynnik wzrostu naskórka (stymuluje wzrost komórek nabłonka);
  • cytokiny (odpowiedzialne za interakcje międzykomórkowe);
  • grelina (zaburza metabolizm węglowodanów); [czternaście]
  • czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (wspomaga wzrost komórek śródbłonka).

Przewlekle zwiększone stężenie ACTH prowadzi do zwiększonego wydzielania kortyzolu, który odpowiada za charakterystyczny obraz kliniczny NIR.

Klasyfikacja i etapy rozwoju choroby Itsenko-Cushinga

Klasyfikacja BIK według wagi: [5]

  • łagodna postać - objawy są umiarkowane;
  • forma średnia - objawy są wyraźne, nie ma powikłań;
  • ciężka postać - przy wszystkich objawach NIK pojawiają się różne powikłania.

Klasyfikacja niższego rzędu NIR:

  • odrętwienie (zmiany patologiczne powstają stopniowo, w ciągu 3-10 lat);
  • postępujący (nasilenie objawów i powikłań choroby następuje w ciągu 6-12 miesięcy od wystąpienia choroby);
  • cykliczne (objawy kliniczne występują okresowo, sporadycznie).

Powikłania choroby Itsenko-Cushinga

  • Niewydolność naczyń i serca. Powikłanie to pojawia się u połowy pacjentów po 40 latach. Ta patologia może prowadzić do śmierci. W większości przypadków jest to spowodowane zatorowością płucną, ostrą niewydolnością serca i obrzękiem płuc..
  • Patologiczne złamania osteoporetyczne. Najczęstsze złamania kręgosłupa, żeber, kości rurkowe.
  • Przewlekłą niewydolność nerek. U 25-30% pacjentów przesączanie kłębuszkowe i reabsorpcja kanalikowa (reabsorpcja płynów) zmniejszają się.
  • Cukrzyca steroidowa. Powikłanie to obserwuje się u 10-15% pacjentów z tą chorobą..
  • Zanik mięśni powodujący poważne osłabienie. Pacjenci mają trudności nie tylko podczas chodzenia, ale także w momencie wstawania.
  • Zaburzenia widzenia (zaćma, wytrzeszcz, upośledzenie pola widzenia).
  • Zaburzenia psychiczne. Najczęstsze to bezsenność, depresja, ataki paniki, stany paranoiczne, histeria.

Diagnoza choroby Itsenko-Cushinga

Rozpoznanie „choroby Itsenko-Cushinga” można postawić na podstawie typowych dolegliwości, objawów klinicznych, zmian hormonalnych i biochemicznych oraz danych z badań instrumentalnych.

ACTH i kortyzol będą niezwykle ważnymi wskaźnikami hormonalnymi dla tej patologii. Poziom ACTH wzrasta i waha się od 80 do 150 pg / ml. [7] Wzrost poziomu kortyzolu we krwi nie zawsze ma charakter informacyjny, ponieważ wzrost tego wskaźnika może wynikać z wielu innych przyczyn (stres, alkoholizm, ciąża, depresja endogenna, rodzinna oporność (płodność) na glikokortykoidy itp.). W związku z tym opracowano metody badania poziomu wolnego kortyzolu w codziennym moczu lub ślinie. Najbardziej pouczające jest badanie wolnego kortyzolu w ślinie o godzinie 23:00. [6]

Mały test deksametazonu służy do wykazania hiperkortyzolizmu. W przypadku NIR ten test będzie negatywny, ponieważ supresja kortyzolu nie występuje podczas przyjmowania 1 mg deksametazonu. [7]

Biochemiczne badanie krwi jest w stanie wykryć liczne zmiany:

  • podwyższone poziomy cholesterolu, chloru, sodu i globulin w surowicy;
  • zmniejszenie stężenia potasu, fosforanów i albuminy we krwi;
  • zmniejszona aktywność fosfatazy alkalicznej.

Po potwierdzeniu hiperkortyzolizmu konieczne są badania instrumentalne (rezonans magnetyczny przysadki mózgowej, tomografia komputerowa nadnerczy).

W przypadku BIK w 80-85% przypadków wykrywa się mikrogruczolaka przysadki (guz do 10 mm), w pozostałych 15-20% - makrogruczolaka (łagodny nowotwór od 10 mm). [7]

Leczenie choroby Itsenko-Cushinga

Terapia lekowa

Obecnie nie ma skutecznych leków do leczenia tej patologii. W związku z tym stosuje się je w obecności przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego lub jako terapię pomocniczą. Stosuje się następujące leki:

  • neuromodulatory - blokują powstawanie ACTH przez gruczolaka przysadki (kabergolina, bromokryptyna, somatostatyna); [8]
  • leki blokujące syntezę steroidów w nadnerczach (ketokonazol, aminoglutetimid, mitotan, metirapon);
  • antagoniści glukokortykoidów (mifepriston). [dziewięć]

Oprócz leków z tych grup, pacjentom przepisuje się leczenie objawowe w celu zmniejszenia objawów hiperkortyzolizmu i poprawy jakości życia pacjenta:

  • terapia przeciwnadciśnieniowa (inhibitory ACE, antagoniści wapnia, diuretyki, beta-blokery);
  • terapia antyresorpcyjna w rozwoju osteoporozy steroidowej;
  • leki korygujące zaburzenia metabolizmu węglowodanów (metformina, leki pochodne sulfonylomocznika, insulina);
  • terapia mająca na celu korektę dyslipidemii;
  • terapia przeciwdławicowa.

Terapia operacyjna

  • Adenomektomia przezklinowa jest obecnie uważana za najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodę leczenia NIK. [7] Przeciwwskazaniem do tego typu leczenia jest nadsiodłowy rozrost gruczolaka z naciekiem komór bocznych, ciężkie choroby współistniejące, które decydują o złym rokowaniu pooperacyjnym. Powikłania przezklinowej adenomektomii obejmują: łojotok (utratę płynu mózgowo-rdzeniowego), zapalenie brodawki (zapalenie wszystkich zatok jamy nosowej), moczówkę prostą, występującą hipokortycyzm.
  • Adrenalektomia obustronna jest stosowana, gdy adenomektomia i radiochirurgia są nieskuteczne. [dziesięć]

Radiochirurgia

  • Operacja nożem gamma. Podczas zabiegu wiązka promieniowania skierowana bezpośrednio na gruczolaka przysadki niszczy jego komórki. Ta metoda leczenia zapobiega wzrostowi guza za pomocą pojedynczej dawki promieniowania. Procedura trwa około dwóch do trzech godzin. Nie wpływa na otaczające struktury mózgu, jest wytwarzany z dokładnością do 0,5 mm. Powikłania tej terapii - przekrwienie (zwiększony przepływ krwi) w strefie napromieniania, łysienie (wypadanie włosów).
  • Terapia protonowa. [11] Ten rodzaj leczenia wykorzystuje energię protonów, która jest generowana w akceleratorach jądrowych. Protony uszkadzają DNA komórek, w wyniku czego giną. Wiązka protonów skupia się bezpośrednio na gruczolaku bez uszkadzania otaczającej tkanki. Głowa pacjenta mocowana jest w specjalnej masce, która jest wykonywana indywidualnie dla każdego. W trakcie napromieniania lekarz monitoruje stan pacjenta, a operatorzy zdalnie monitorują wiązkę. Ten rodzaj leczenia jest zwykle dobrze tolerowany przez pacjentów. Poprawę samopoczucia obserwuje się po 1-1,5 miesiąca.
  • Promieniowanie megawoltowe bremsstrahlung z akceleratorów medycznych umożliwia elektronom przenikanie na duże odległości. Ten rodzaj terapii często daje dobre rezultaty, ale jednocześnie komplikuje dozymetrię (obliczenia promieniowania jonizującego), co może prowadzić do niebezpiecznych wypadków radiacyjnych..

Prognoza. Zapobieganie

Rokowanie BIK zależy od kilku wskaźników: postaci i czasu trwania choroby, obecności powikłań, stanu odporności i innych czynników.

Pełne wyzdrowienie i przywrócenie zdolności do pracy jest możliwe przy łagodnej postaci choroby i krótkiej historii choroby.

W przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci BIK zdolność do pracy jest bardzo ograniczona lub nie występuje. Po obustronnej adrenalektomii rozwija się przewlekła niewydolność kory nadnerczy, która nakazuje przyjmowanie gliko- i mineralokortykoidów przez całe życie.

Generalnie każde leczenie z reguły prowadzi do poprawy jakości życia pacjenta, jednak pozostaje ono niższe niż u osób bez tej patologii..

Choroba Itsenko-Cushinga jest poważną chorobą przewlekłą, która w przypadku braku szybkiego leczenia może spowodować śmierć. Śmiertelność z powodu tej patologii wynosi 0,7%.

Pięcioletnia przeżywalność NIK bez leczenia wynosi 50%, ale zauważalnie poprawia się nawet przy prowadzeniu wyłącznie leczenia paliatywnego (przy obustronnej adrenalektomii wskaźnik przeżycia wzrasta do 86%). [trzynaście]

Nie ma pierwotnej profilaktyki BIK. Wtórna profilaktyka choroby ma na celu zapobieganie nawrotom choroby.

Top