Kategoria

Ciekawe Artykuły

1 Krtań
Jak FSH wpływa na mężczyzn
2 Testy
Witamina D, 25-hydroksy (kalcyferol)
3 Testy
Onkologia gardła
4 Rak
HORMONY HIPOTALAMUSÓW
5 Jod
Żywienie w stanie przedcukrzycowym
Image
Główny // Jod

MEDYCYNA NUKLEARNA
RADIOGENOMIA
TERANOSTYKA


Jeśli nie rozumiesz mojej odpowiedzi, uznasz ją za niekompletną lub masz dodatkowe pytania - napisz w komentarzach do swojego pytania na stronie, a postaram się pomóc (nie pisz ich w prywatnych wiadomościach).

Jeśli chcesz coś wyjaśnić, ale nie jesteś autorem tego pytania, napisz swoje pytanie na stronie https://www.consmed.ru/add_question/, w przeciwnym razie Twoje pytanie pozostanie bez odpowiedzi. Pytania medyczne w wiadomościach prywatnych pozostaną bez odpowiedzi.

Ujawnienie potencjalnego konfliktu interesów: Otrzymuję rekompensatę finansową w postaci niezależnych grantów badawczych od Servier, Sanofi i Ministerstwa Zdrowia RF.

W Rosji nie ma karbimzolu, ale należy on również do tyreostatyków, więc logika jest taka sama jak w przypadku innych leków z tej grupy. Tylko dawki mogą się nieznacznie różnić.

Schemat tyreostatyczny + lewotyroksyna jest możliwy, w Rosji nazywany jest również „blokuj i zastępuj” (alternatywny schemat nazywa się „blokuj” - jest to tyreostatyka bez lewotyroksyny).
Wynik analizy przeciwciał przeciwko rTTG powyżej 2 U / L potwierdza rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa (rozlane wole toksyczne). W przypadku tej choroby leczenie tyreostatykami należy kontynuować przez co najmniej rok bez przerwy (często do 2 lat), wtedy całkowite wyleczenie może nastąpić bez konsekwencji. Przez większość tego okresu dawka tyreostatyki jest wspomagająca, to znaczy niska, a na początku leczenia jest obciążona, czyli duża, jak Twoja. W związku z tym nadszedł czas, kiedy lekarz zatrudniony w pełnym wymiarze godzin zmniejszy dawkę tyreostatyku i (lub) doda do leczenia lewotyroksynę (L-tyroksynę), która działa przeciwnie do tyreostatyki. W Rosji nie ma wymogu zmniejszania dawki tyreostatyku przez pierwsze 3 miesiące. Zmniejszają się, gdy odpowiedź na terapię jest rejestrowana w postaci spadku T4 i T3 do normy i poniżej. Ale co najmniej miesiąc jest leczony wysoką dawką.

Obrzęk i powiększenie tarczycy może rzeczywiście wynikać z faktu, że z powodu nadmiaru hormonów tarczycy na początku choroby doszło do niedoboru hormonów tarczycy (w analizach T3 i T4) w wyniku leczenia karbimazolem. Objawy te powinny się zmniejszyć poprzez zmniejszenie dawki karbimazolu i (lub) dodanie do leczenia lewotyroksyny..

Krótkoterminowe cele leczenia to utrzymanie prawidłowego poziomu T4 podczas przyjmowania karbimazolu. Średnioterminowe - przywrócenie TSH do normy. Długoterminowym i ostatecznym celem leczenia jest przywrócenie normy AT do receptora TSH.

Tatyana,
instrukcja przygotowania zawiera odpowiedź na Twoje pytanie.
Sekcja „Działania niepożądane” i sekcja „Instrukcje specjalne”. W instrukcji europejskiej sekcje można nazywać inaczej, ale w tym samym znaczeniu. Istnieje ukraińska instrukcja w języku rosyjskim, ponieważ lek nie jest zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej.
Wyszukaj „karbimazol”, ponieważ jest to substancja czynna, we wszystkich krajach nazywana jest tak samo.
To nie brzmi jak reakcja alergiczna, ale tak może być. Jeśli działanie niepożądane jest związane z lekiem, może ustąpić lub zmniejszyć się po zmniejszeniu dawki. Nie możesz anulować leku, możesz go tylko zastąpić podobnym inną substancją aktywną. Istnieją 2 oczywiste zamienniki (tiamazol, propylotiouracyl) i 1 nieoczywiste, ale są to wszystkie leki na receptę, nie do samoleczenia, nadal musisz odwiedzić lekarza w pełnym wymiarze godzin.
Bez nowych testów na obecność hormonów (i pełnej morfologii krwi, jeśli występuje), możesz zmienić dawkę leku tylko wtedy, gdy efekty uboczne są nie do zniesienia.

Każdy lek przepisany w określonej sytuacji konkretnemu pacjentowi niesie za sobą korzyści i ryzyko. Nie ma skutecznych leków bez skutków ubocznych. Lekarz w pełnym wymiarze czasu pracy ocenia bilans korzyści i ryzyka w konkretnej sytuacji i na tej podstawie umawia wizytę.
Dlatego dylemat nie leży po stronie pacjenta, ale lekarza. Chociaż, szczerze mówiąc, nie widzę dylematu, jest to standardowy algorytm lub jego odmiana.
Dla Ciebie, jako pacjenta, może to być tylko kwestia zaufania lub nieufności do lekarza. Jest mało prawdopodobne, że sam będziesz traktowany. Więc tutaj musisz albo postępować zgodnie z zaleceniami lekarza, albo poszukać lekarza, którego zalecenia będziesz przestrzegać.

Pierwszy cel leczenia - T4 nie wyższy niż normalnie - został osiągnięty wcześniej.

TSH powyżej normy oznacza, że ​​drugi cel leczenia został osiągnięty - wzrost TSH. Oznacza to, że możesz zmniejszyć dawkę karbimazolu teraz, a nie po 2 tygodniach. Albo zwiększ dawkę L-tyroksyny, bo T4 jest teraz poniżej normy, a T4 to L-tyroksyna.

AT-rTTG jest wyższe niż normalnie, czyli trzeci cel leczenia nie został osiągnięty, dlatego nie jest jeszcze możliwe całkowite przerwanie leczenia karbimazolem.

AT-TPO nie można już zabrać.

dzień dobry.
Konieczne jest albo zwiększenie dawki L-tyroksyny o 25 μg (lub alternatywnie o 1 tabletkę 50 μg zamiast dotychczasowej dawki 37,5 μg), albo zmniejszenie dawki karbimazolu o 5 mg. Przestrzegając zaleceń dotyczących karbimazolu, lepiej nie zmniejszać dawki karbimazolu, ale zwiększyć dawkę L-tyroksyny, ponieważ stosuje się schemat „blokuj i zastępuj”. Celem zmiany dawek zgodnie z aktualnymi wynikami badań jest obniżenie TSH do normy.

Gdy poziom AT do receptorów TSH spadnie poniżej 2,0, będzie można przystąpić do dyskusji na temat zakończenia leczenia.

UTWÓRZ NOWĄ WIADOMOŚĆ.

Ale jesteś nieautoryzowanym użytkownikiem.

Jeśli zarejestrowałeś się wcześniej, to „zaloguj się” (formularz logowania w prawej górnej części strony). Jeśli jesteś tu pierwszy raz, zarejestruj się.

Jeśli się zarejestrujesz, będziesz mógł w przyszłości śledzić odpowiedzi na swoje wiadomości, kontynuować dialog na interesujące tematy z innymi użytkownikami i konsultantami. Ponadto rejestracja pozwoli na prowadzenie prywatnej korespondencji z konsultantami i innymi użytkownikami serwisu..

Leki tyreostatyczne

Luigi Bartalena
Tłumaczenie V.V. Fadeeva

Schematy dawkowania w chorobie Gravesa-Basedowa

Opracowano dwa schematy dawkowania dla TS 26. Pierwsza opcja to tzw. Metoda miareczkowania (tryb „blokowy”), a jej istota polega na przepisywaniu TG w dawkach stanowiących minimum niezbędne do utrzymania stanu eutyreozy. Druga opcja, schemat „zablokuj i zastąp”, zakłada stałe podawanie stosunkowo dużych dawek ZT (co w postaci długotrwałej monoterapii prowadziłoby do niedoczynności tarczycy) w połączeniu z terapią zastępczą lewotyroksyną (L-T4), co w sumie zapewnia utrzymanie eutyreozy (tab. 4 ).

Patka. 4. Opcje terapii tyreostatycznej: metody „blokuj” (miareczkowanie) i „blokuj i zastępuj”

Metoda miareczkowaniaZablokuj i wymień
Dawka podtrzymująca TMZ zapewniająca eutyreozę2,5-10 mg5-20 mg w połączeniu z L-T4
Czas trwania leczenia *12-24 miesiące6 miesięcy
Prawdopodobieństwo nawrotu **WysokiWysoki
Poważne skutki uboczne ***RzadkoRzadko

* Nie zaakceptowane przez wszystkich ekspertów.
** Brak różnicy między dwoma zabiegami.
*** Łagodne skutki uboczne w postaci swędzącej skóry są bardziej prawdopodobne przy schemacie „zablokuj i zastąp” ze względu na wyższą dawkę TS.

W przypadku metody miareczkowania leczenie zwykle rozpoczyna się od wyznaczenia 15-40 mg / dobę TMZ (raz lub w dwóch dawkach) lub 300-400 mg / dobę PTU (koniecznie w kilku dawkach). Wybór dawki początkowej zależy po części od stopnia nasilenia tyreotoksykozy, gdyż eutyreozę należy osiągnąć jak najszybciej, natomiast ocena poziomu wolnych hormonów tarczycy jest niezbędna do oceny czynności tarczycy, gdyż poziom TSH utrzymuje się nawet po dostatecznie długim okresie po normalizacji poziomu św. T4 i St. T3. Wówczas dawka TS zostaje zredukowana do minimum efektywnego, a do utrzymania eutyreozy często wystarcza 2,5-5,0 mg TMZ lub 50-100 mg PTU. W większości przypadków stan eutyreozy uzyskuje się po 4-12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Ocena czynności tarczycy na tle terapii ZT jest konieczna w pierwszych 4-6 miesiącach leczenia - co 4-6 tygodni i nie tak często w przyszłości. Głównym powodem niemożności osiągnięcia stanu eutyreozy przy przepisywaniu ZT na HD jest niestosowanie się pacjenta do zaleceń dotyczących przyjmowania leków 27.

W sytuacji trybu „zablokuj i zastąp” przepisuje się stosunkowo dużą dawkę podtrzymującą TS, bez jej długoterminowej selekcji, w połączeniu z L-T4. Wydawać by się mogło, że duże dawki TS, o ile leki rzeczywiście mają działanie immunosupresyjne, powinny mieć większy wpływ na proces autoimmunologiczny i tym samym prowadzić do większego prawdopodobieństwa stabilnej remisji. Jednak nie stwierdzono tego w badaniach klinicznych. Na tle schematu „zablokuj i zastąp” utrzymanie stanu eutyreozy wydaje się być łatwiejsze i bardziej niezawodne niż w miareczkowaniu, dlatego w pierwszym przypadku liczba wizyt kontrolnych może być mniejsza niż 28. Z drugiej strony, potencjalnie duże dawki tyreostatyków (30–40 mg TMZ) mogą powodować skutki uboczne. Ponadto przyjmowanie większej liczby tabletek zmniejsza prawdopodobieństwo, że pacjent spełni zalecenia, chociaż w niektórych krajach, na przykład w Holandii, dostępne są dawki 30 mg tiamazolu. Wraz z tym koszt terapii skojarzonej jest znacznie wyższy. W niedawno zaktualizowanym systematycznym przeglądzie Cochrane dotyczącym badań randomizowanych i quasi-randomizowanych wykazano, że schemat blokowania i zastępowania nie ma żadnych zalet w stosunku do miareczkowania pod względem prawdopodobieństwa trwałej remisji tyreotoksykozy, podczas gdy działania niepożądane są nieco częstsze w przypadku pierwszej opcji leczenia 26. W związku z tym autorzy przeglądu sugerują, że schemat miareczkowania należy traktować jako leczenie z wyboru, chociaż wielu innych ekspertów ma wiele argumentów na korzyść schematu blokowania i zastępowania..

Kilka lat temu w Japonii podjęto próbę wprowadzenia innej możliwości terapii tyreostatykami 29. W badaniu, po osiągnięciu eutyreozy podczas przyjmowania TMZ, pacjenci zostali losowo przydzieleni do grup, które otrzymywały TMZ w monoterapii lub TMZ + L-T4 przez następne 12 miesięcy; w tej ostatniej grupie, po odstawieniu TMZ, pacjenci otrzymywali L-T4 przez kolejne 3 lata. Prawdopodobieństwo nawrotu w grupie L-T4 było istotnie wyższe (2% versus 35%) 29. Wyniki te nie zostały potwierdzone w kilku kolejnych badaniach jednocześnie 30-36, w związku z czym nie można zalecić dodatkowej wizyty L-T4 po zakończeniu terapii tyreostatykowej..

Czas trwania leczenia BG

Badania wykazały, że po zwiększaniu dawki przez 18 miesięcy nawroty rozwijały się istotnie rzadziej niż po 6 miesiącach leczenia 26. Z drugiej strony nie ma korzyści z wydłużania czasu leczenia do 24-42 miesięcy 26, chociaż zastosowanie większych dawek TC może powodować nieco dłuższy okres eutyreozy po odstawieniu terapii 37. W schemacie „zablokuj i zastąp” wydłużenie czasu trwania leczenia z 6 do 12 miesięcy nie prowadzi do zwiększenia prawdopodobieństwa stabilnej remisji tyreotoksykozy 38. W związku z tym przy przepisywaniu wariantu miareczkowania terapii tyreostatykami wskazane jest prowadzenie leczenia przez 12-18 miesięcy, natomiast w trybie „zablokuj i zastąp” - nie dłużej niż 6 miesięcy. Nie wszyscy autorzy stosują się do tego podejścia: ze względu na to, że nie ma różnicy w prawdopodobieństwie remisji między obiema opcjami leczenia, najwyraźniej nie ma specjalnego powodu, by sądzić, że czas trwania leczenia powinien być inny 39-41.

Zasady terapii tyreostatyków choroby Gravesa-Basedowa

Opublikowano w czasopiśmie:
CONSILIUM MEDICUM " tom 12; Nr 12.

E.A. Troshina Federalne Centrum Endokrynologiczne Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej

Choroba Gravesa-Basedowa (HD; rozlane wole toksyczne, choroba Pariego) jest chorobą autoimmunologiczną z dziedziczną predyspozycją. Patogeneza HD jest związana z wrodzoną wadą specyficznych supresorowych limfocytów T. W wyniku rozpadu tolerancji immunologicznej limfocyty B są aktywowane, wytwarzając immunoglobuliny stymulujące tarczycę - przeciwciała przeciwko receptorom hormonu tyreotropowego (RTTG).

Kobiety chorują 5-10 razy częściej niż mężczyźni, choroba objawia się częściej w młodym i średnim wieku. Palenie tytoniu u kobiet 2,5-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju HD i wpływa na rokowanie remisji HD na tle terapii tyreostatyków poprzez hamowanie immunosupresyjnego działania leków przeciwtarczycowych [oprócz blokowania syntezy hormonów tarczycy (TG) leki przeciwtarczycowe działają immunomodulująco na przeciwciała ) do RTTG].

Dziedziczna predyspozycja pod wpływem różnych czynników (infekcja wirusowa, stres itp.) Prowadzi do pojawienia się w organizmie immunoglobulin stymulujących tarczycę - czynników LATS (stymulator tarczycy o długim działaniu, stymulator tarczycy o długim działaniu). Oddziaływanie z RTTG na tyrocytach, przeciwciała stymulujące tarczycę powodują wzrost syntezy tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3), co prowadzi do wystąpienia zespołu tyreotoksykozy.

HD występuje z tyreotoksykozą, zwykle rozproszonym wzrostem gruczołu tarczowego i może być łączona z endokrynną oftalmopatią (EOP) i / lub obrzękiem śluzowatym przedpiszczelowym i / lub akropatią.

Zatem HD jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się:

  • naciek limfocytarny tarczycy, wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko RTTG;
  • stała i autonomiczna stymulacja tarczycy autoprzeciwciałami przeciwko RTTG;
  • autoimmunologiczna nadczynność tarczycy, predyspozycje rodzinne;
  • związek z HLA-DR3 i możliwość wystąpienia innych chorób autoimmunologicznych.

Zespół tyreotoksykozy

Tyreotoksykoza - zespół kliniczny spowodowany narażeniem organizmu na nadmiar hormonów tarczycy.

Nowoczesne metody laboratoryjne pozwalają zdiagnozować dwa warianty przebiegu tyreotoksykozy, często będące etapami tego samego procesu.
I. Subkliniczna tyreotoksykoza charakteryzuje się obniżeniem poziomu TSH w połączeniu z prawidłowymi poziomami wolnej tyroksyny (fT4) i trójjodotyroniny (fT3).
II. Oczywista (oczywista) tyreotoksykoza charakteryzuje się spadkiem poziomu TSH i wzrostem fT4 i / lub fT3.

Główną przyczyną tyreotoksykozy, zarówno jawnej, jak i subklinicznej, na obszarach o wystarczającej podaży jodu jest BG. W regionach z niedoborem jodu częstą przyczyną tyreotoksykozy jest wieloguzkowe lub guzkowe wole toksyczne. Tyreotoksykoza może mieć przebieg jatrogenny, rozwijając się po przedawkowaniu preparatów hormonów tarczycy. Ponadto przy różnych typach zapalenia tarczycy rozwija się tak zwany destrukcyjny wariant tyreotoksykozy, z powodu niszczenia pęcherzyków tarczycy i wchłaniania nadmiaru hormonów tarczycy do krwi. W 80% przypadków tyreotoksykoza jest spowodowana HD. Przyczyny tyreotoksykozy przedstawiono w tabeli. 1.

Tabela 1. Przyczyny tyreotoksykozy.
PrzyczynaStymulator wydzielania hormonów tarczycy
Nadczynność tarczycy
Rozproszone toksyczne woleAutoprzeciwciała stymulujące tarczycę
Wole toksyczne wieloguzkoweNie (wydzielanie autonomiczne)
Toksyczny gruczolak tarczycyNie (wydzielanie autonomiczne)
TSH - gruczolak przysadki wydzielającyTSH
Wybiórcza oporność przysadki mózgowej na hormony tarczycyTSH
Mole pęcherzykowate i rak kosmówkigonadotropina kosmówkowa
Toksykoza kobiet w ciążygonadotropina kosmówkowa
Zniszczenie tarczycy (bierne wejście hormonów tarczycy do krwi)
Ostre limfocytarne zapalenie tarczycy (rzadko)Nie
Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (stadium tyreotoksyczne)Nie
Podostre limfocytarne zapalenie tarczycy (stadium tyreotoksyczne)Nie
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (rzadko)Nie
Inni
Przedawkowanie hormonów tarczycyNie
Potworniak jajnika wydzielający T4 i T3 (wola jajników)Nie (wydzielanie autonomiczne)
Przerzuty raka tarczycyNie (wydzielanie autonomiczne)

Obecnie nie ma zgody co do celowości leczenia subklinicznej tyreotoksykozy. Nie ma jeszcze dużych, długoterminowych badań poświęconych temu problemowi. Nie ma również przekonujących dowodów na to, że leczenie subklinicznej tyreotoksykozy zmniejsza ryzyko migotania przedsionków. Wielu badaczy jest zwolennikami aktywnego leczenia takich pacjentów, inni preferują taktykę aktywnej obserwacji i uważają za konieczne interweniowanie tylko w przypadku rozwoju jawnej tyreotoksykozy..

Kwestię taktyki postępowania z pacjentem z obniżonym poziomem TSH i prawidłowymi poziomami hormonów tarczycy należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę przyczynę rozwoju tego schorzenia, obecność czynników ryzyka rozwoju powikłań, rozważenie ryzyka i korzyści z aktywnej interwencji terapeutycznej. W przypadku rozpoznania HD lub czynnościowej autonomii tarczycy celem specyficznego leczenia jest osiągnięcie trwałej eutyreozy poprzez zastosowanie tyreostatyki lub terapii131I. Jednak w niektórych przypadkach nawet po zastosowaniu dodatkowych metod badania, takich jak scyntygrafia tarczycy i oznaczenie AT do receptora TSH, trudno jest zdecydować, co jest przyczyną zmian w badaniu hormonalnym krwi. W takiej sytuacji aktywna dynamiczna obserwacja objawia się wielokrotnym oznaczaniem stężeń TSH i hormonów tarczycy, a następnie podejmowaniem decyzji w sprawie dalszej taktyki postępowania z chorym, z uwzględnieniem wieku, obecności czynników ryzyka powikłań. Za głównych kandydatów do leczenia uważa się osoby w podeszłym wieku z utratą masy ciała, kobiety z zespołem osteopenii oraz osoby z dodatkowymi czynnikami ryzyka migotania przedsionków..

W zdekompensowanej tyreotoksykozie charakterystyczne są zaburzenia wielonarządowe, ale najważniejszym narządem docelowym jest serce. Tyreotoksykoza może prowadzić do tachykardii, nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, zaostrzenia dusznicy bolesnej, zastoinowej niewydolności serca i zaostrzeń wcześniej istniejących chorób układu sercowo-naczyniowego. Zmiany zachodzące w układzie sercowo-naczyniowym pod wpływem hormonów tarczycy mogą wynikać zarówno z ich bezpośredniego wiązania się z receptorami kardiomiocytów, jak i pośredniego, poprzez aktywację układu współczulnego lub zmiany w krążeniu obwodowym, wpływające na obciążenie wstępne i następcze serca. Bezpośrednie działanie hormonów tarczycy na kardiomiocyty odbywa się za pomocą mechanizmów jądrowych i pozjądrowych. Pierwsza polega na związaniu T3 ze specyficznymi receptorami jądra kardiomiocytów, co sprzyja transkrypcji genomu łańcuchów ciężkich cząsteczki miozyny z redystrybucją jej izoform - izoenzymów VI i V3 w kierunku wzrostu zawartości tych pierwszych i spadku tych drugich. Powoduje to wzrost syntezy kurczliwych białek i wzrost szybkości skurczu, ponieważ izoenzym VI ma wyższą aktywność ATPazy. W rezultacie zmniejsza się efektywność redukcji, a koszt energii sprzężonego procesu redukcji wzbudzenia wzrasta..

Zatem hormony tarczycy mają bezpośredni pozytywny wpływ inotropowy na serce..

Pozjądrowy mechanizm działania hormonów tarczycy przebiega bez udziału receptorów jądrowych i reguluje transport aminokwasów, glukozy i kationów przez błonę plazmatyczną komórki. W tych efektach pośredniczy wpływ hormonów tarczycy na różne organelle, wyspecjalizowane funkcje błony komórkowej, procesy biochemiczne w cytoplazmie.

Oprócz bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy, hormony tarczycy oddziałują również pośrednio poprzez autonomiczny układ nerwowy. Są w stanie szybko zmienić liczbę niektórych receptorów adrenergicznych na powierzchni komórki. Wzrost stężenia trójjodotyroniny zwiększa wrażliwość serca na pobudzenie b-adrenergiczne, co jest odnotowywane jeszcze przed jakimikolwiek zmianami w wielkości i masie lewej komory. Takie efekty pośrednie mogą determinować ostrą patologię serca w tyreotoksykozie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, podczas gdy bezpośrednie działanie hormonów tarczycy powoduje dłużej trwające zmiany kardiomiopatyczne..

Trwała i terminowa kompensacja tyreotoksykozy w HD pozwala uniknąć rozwoju poważnych, a czasem nieodwracalnych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Leki przeciwtarczycowe

Leczenie tyreotoksykozy ma na celu zahamowanie syntezy hormonów tarczycy, co prowadzi do zaniku klinicznych i laboratoryjnych objawów zespołu.

Leki z grupy tionamidów (tiamazol i propylotiouracyl) - od ponad 50 lat są szeroko stosowane na całym świecie w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa.

Tiamazol przerywa syntezę hormonów tarczycy i wykazuje działanie immunosupresyjne, selektywnie gromadząc się w tarczycy. Synteza hormonów tarczycy podczas leczenia tiamazolem jest zaburzona z powodu blokowania peroksydazy, która bierze udział w jodowaniu tyrozyny, lek zmniejsza wewnętrzne wydzielanie T4. Tiamazol przyspiesza także wydalanie jodków z gruczołu tarczowego, pośrednio zwiększa aktywację syntezy i uwalnianie TSH przez przysadkę mózgową, czemu może towarzyszyć przerost tarczycy.

Propylotiouracyl blokuje peroksydazę tarczycową i hamuje przemianę zjonizowanego jodu w postać aktywną (jod elementarny), zaburza jodowanie reszt tyrozyny cząsteczki tyrozyny z utworzeniem mono- i dijodotyrozyny, a następnie tri- i tetrajodotyroniny (tyroksyny). Działanie pozatarczycowe polega na zahamowaniu obwodowej przemiany tetrajodotyroniny do trójjodotyroniny. Propylotiouracyl ma krótszy czas działania niż tiamazol. Główne właściwości farmakologiczne tionamidów przedstawiono w tabeli. 2.

Tabela 2. Charakterystyka farmakologiczna tionamidów
IndeksTiamazolPropylotiouracyl
Względna skuteczność terapeutyczna10-501
Sposób wprowadzeniaWewnątrzWewnątrz
WchłanianiePełnyPełny
Wiązanie z białkami krwiMniejszy75%
Pół życia4-6 godz1-2 godz
Czas trwania działaniaPonad 1 dzień12-24 godz
Transport przezłożyskowyNiskaBardzo niski
Stężenie w mleku matkiNiskaBardzo niski

Schemat dawkowania

Tabletki należy przyjmować po posiłkach, bez rozgryzania, popijając dużą ilością płynu. Zwykła początkowa średnia dzienna dawka tiamazolu wynosi 30-60 mg, propylotiouracylu - 300-600 mg dziennie. Tiamazol ma dłuższy czas działania niż propylotiouracyl. Z reguły oba leki są przepisywane ułamkowo w odstępie 8 godzin, jednak tiamazol można przepisać jednorazowo (w jednej dawce). Tak więc czas działania pojedynczej dawki tiamazolu wynosi prawie 24 godziny, więc całą dzienną dawkę można przepisać w jednej dawce lub podzielić na 2-3 pojedyncze dawki. Na rynku rosyjskim lek Tiamazole Tyrozol ® występuje w dwóch dawkach - 10 i 5 mg w jednej tabletce.

Po 1 miesiącu leczenia ocenia się skuteczność terapii i dostosowuje dawkę tyreostatyku. W większości przypadków już po 1 miesiącu terapii można osiągnąć eutyreozę, o czym świadczy normalizacja poziomu wolnego T4 i T3 we krwi (poziom TSH długo pozostanie niski); dawka leku zostaje zmniejszona o 30-50% w stosunku do oryginału, a następnie doprowadzona do dawki podtrzymującej 10-15 mg / dobę tiamazolu (Tyrozol) lub 100-150 mg / dobę propylotiouracylu i lewotyroksyny (Eutirox) 50-75 μg / dobę dodaje się do leczenia (schemat „Zablokuj i zastąp”: lek tyreostatyczny blokuje wytwarzanie hormonów tarczycy, a lewotyroksyna zapobiega rozwojowi niedoczynności tarczycy i efektowi goitrogennemu). Eutirox występuje w 6 najbardziej niezbędnych dawkach, co zapewnia dokładny dobór dawki i łatwość podawania. Taki schemat leczenia tyreotoksykozy w HD jest optymalny i pozwala na niezawodne utrzymanie eutyreozy..

Leczenie z kontrolą poziomu TSH i wolnej T4, pacjent otrzymuje co najmniej 1,5 roku z późniejszym anulowaniem. W przypadku nawrotu tyreotoksykozy po zakończeniu terapii tyreostatycznej, pacjentowi poddaje się radykalne leczenie: zabieg operacyjny lub terapia jodem radioaktywnym.

Tiamazol i propylotiouracyl przenikają przez barierę łożyskową; stężenie leku we krwi płodu jest równe stężeniu we krwi matki. Przy stosowaniu leków w dużych dawkach istnieje ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy i wola u płodu. Oba leki są wydzielane z mlekiem matki i mogą osiągnąć w nim stężenie odpowiadające stężeniu w osoczu krwi matki. W okresie laktacji, jeśli musisz stosować tyreostatykę, powinieneś przerwać karmienie piersią.

W czasie ciąży przebieg choroby staje się łagodniejszy. Pozwala to zmniejszyć dawkę leków tyreostatycznych do minimalnej dawki podtrzymującej. W czasie ciąży tiamazol jest przepisywany w minimalnych dawkach: 10-15 mg / dobę, propylotiouracyl - 50-200 mg / dobę.

Ciąża ma działanie immunosupresyjne w HD, w niektórych przypadkach prowadzi do niecałkowitej i przejściowej remisji, co niekiedy pozwala na przerwanie leczenia tyreostatykami w ostatnich miesiącach ciąży. Należy pamiętać, że leczenie jodem radioaktywnym w ciąży jest przeciwwskazane, aw wyjątkowych przypadkach wskazane jest leczenie operacyjne..

Schemat zastępowania bloków nie jest stosowany w czasie ciąży. Celem terapii tyreostatycznej w okresie ciąży jest utrzymanie poziomu wolnej T4 i T3 na górnej granicy normy lub nieco powyżej normy przy zastosowaniu minimalnych dawek tyreostatyki.

Inne leki stosowane w leczeniu HD

Oprócz leków przeciwtarczycowych w leczeniu tyreotoksykozy stosuje się β-blokery, glukokortykoidy, jodki itp. (Tab.3).

Tabela 3. Farmakoterapia tyreotoksykozy
NarkotykiMechanizm akcji
Tyreostatyki: tiamazol, propylotiouracyl (PTU)Hamowanie organizacji jodu, synteza T4 i T3, konwersja T4 do T3 (tylko PTU)
Główne wskazania to tyreotoksykoza
GlukokortykoidyHamowanie wydzielania hormonów, hamowanie konwersji T4 do T3
Główne wskazania to względna niewydolność kory nadnerczy w tyreotoksykozie, połączenie tyreotoksykozy z oftalmopatią endokrynologiczną, leukopenia
β-blokeryHamowanie adrenergicznego działania hormonów, konwersja T4 do T3
Główne wskazania to korekta wpływu nadmiaru hormonów tarczycy na układ sercowo-naczyniowy

β-adrenolityki pozwalają na skrócenie okresu przygotowania przedoperacyjnego dzięki złagodzeniu dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, co jest osiągane zarówno poprzez bezpośrednie działanie na receptory β-adrenaliny, jak i wpływ na obwodowy metabolizm hormonów tarczycy. Propranolol blokuje receptory β-adrenergiczne, na tle których stan pacjenta szybko się poprawia. Propranolol obniża również poziom T3 poprzez hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3. Lek przepisuje się w dawce 20-40 mg doustnie co 4-8 h. Dawkę dobiera się tak, aby zwolnić tętno spoczynkowe do 70-90 na minutę, po 2-4 tygodniach leczenia tyreostatykami dawka propranololu jest zmniejszana, a po osiągnięciu eutyreozy lek Anuluj.

Jodek potasu stosuje się głównie w celu przygotowania pacjentów do operacji tarczycy, gdyż jod powoduje jej zagęszczenie i ogranicza ukrwienie. W okresie przedoperacyjnym przepisuje się nasycony roztwór jodku potasu w dawce 250 mg 2 razy dziennie. Po 10-14 dniach zabieg zwykle staje się nieskuteczny (zjawisko „wymknięcia”). Glukokortykoidy w dużych dawkach działają hamująco na wydzielanie hormonów tarczycy, a także na obwodową konwersję tyroksyny do trójjodotyroniny. Na tej podstawie, w przypadku ciężkiej tyreotoksykozy, która może być również przyczyną względnej niewydolności nadnerczy, glikokortykoidy są przepisywane przez 2-4 tygodnie.

Skutki uboczne tyreostatyki

Ponieważ zarówno tiamazol, jak i propylotiouracyl mogą powodować segmentowaną leukopenię i trombocytopenię, kliniczne badanie krwi należy wykonywać co 10–14 dni w pierwszym miesiącu leczenia. Podczas przepisywania tyreostatyki pacjenci są informowani o możliwości wystąpienia agranulocytozy (0,5-0,7% przypadków), zwykle objawiającej się objawami choroby zakaźnej.

Należy ostrzec pacjenta, że ​​w przypadku nagłego wystąpienia bólu gardła, trudności w połykaniu, gorączki, zapalenia jamy ustnej, furunculosis w trakcie leczenia należy odstawić lek i skonsultować się z lekarzem. Jeśli w trakcie leczenia krwotok podskórny lub krwawienie niewiadomego pochodzenia, uogólniona wysypka i swędzenie skóry, utrzymujące się nudności lub wymioty, żółtaczka, silny ból w nadbrzuszu i silne osłabienie, należy również odstawić lek..

Główne działania niepożądane tyreostatyki podsumowano w tabeli. 4.

Tabela 4. Skutki uboczne tyreostatyki
Znaczące (częstotliwość mniejsza niż 1%)
Rzadko spotykany
Agranulocytoza
Bardzo rzadkie
Ciężkie zapalenie naczyń (typ tocznia), żółtaczka cholestatyczna, toksyczne zapalenie wątroby, niedokrwistość aplastyczna, trombocytopenia
Drobne (częstotliwość 1-5%)
Standardowy
Objawy skórne (wysypka, świąd, pokrzywka)
Rzadziej
Przemijająca granulocytopenia, gorączka, bóle stawów
Rzadko spotykany
Objawy żołądkowo-jelitowe, utrata smaku

Doświadczenia krajowej endokrynologii oraz dane autorów zagranicznych wskazują, że w około 70% przypadków leczenie HD powinno być radykalne, terapia tyreostatykowa jest uważana za niezbędny etap przygotowania do radykalnego leczenia..

Bezwzględne wskazania do radykalnego leczenia w HD to:

  • zespół kompresji;
  • ciężka postać tyreotoksykozy z zaburzeniami rytmu serca, takimi jak migotanie przedsionków;
  • nietolerancja na tyreostatykę;
  • brak trwałego efektu leczenia zachowawczego przez 1,5-2 lata.

Leczenie operacyjne pacjentów HD wymaga przygotowania przedoperacyjnego, którego głównym celem jest osiągnięcie stanu eutyreozy. W zależności od ciężkości tyreotoksykozy, objętości gruczołu tarczowego, obecności chorób współistniejących, lekową kompensację tyreotoksykozy uzyskuje się w różnym czasie przy użyciu różnych dawek tyreostatyków. Należy pamiętać, że słaba kompensacja tyreotoksykozy stwarza zagrożenie masowym napływem hormonów tarczycy do krwiobiegu podczas operacji i wystąpieniem przełomu tyreotoksycznego we wczesnym okresie pooperacyjnym - stan, w którym śmiertelność sięga 60%.

W wielu przypadkach (nietolerancja na tyreostatyki, nawrót HD, przeciwwskazania do leczenia operacyjnego przy ciężkich chorobach somatycznych) jod radioaktywny (131I) jest najbardziej optymalną metodą leczenia. Przygotowanie do terapii jodem promieniotwórczym wymaga również lekowej kompensacji tyreotoksykozy tyreostatykami, które są anulowane 7-14 dni przed podaniem 131I.

W ramach przygotowań do leczenia operacyjnego HD tiamazol jest przepisywany w dawce 30-60 mg / dobę, a propylotiouracyl w dawce 300-600 mg / dobę, aż do osiągnięcia stanu eutyreozy w ciągu 3-4 tygodni przed planowanym dniem operacji (w niektórych przypadkach jest dłuższy) i kończy się weź 1 dzień wcześniej. W celu skrócenia czasu przygotowania do zabiegu dodatkowo przepisuje się β-blokery i preparaty jodu.

W ramach przygotowań do leczenia jodem radioaktywnym tiamazol jest przepisywany w dawce 20-40 mg / dobę lub propylotiouracyl w dawce 200-400 mg / dobę, aż do osiągnięcia stanu eutyreozy. W okresie utajonym działania jodu radioaktywnego, w zależności od ciężkości choroby, tiamazol jest przepisywany w dawce 5-20 mg / dobę lub propylotiouracyl w dawce 50-200 mg / dobę, aż do wystąpienia działania jodu radioaktywnego (z reguły okres ten wynosi od 2 do 6 miesięcy). W tabeli przedstawiono zalety i wady różnych metod leczenia HD. pięć.

Tabela 5. Zalety i wady różnych metod leczenia HD
Metoda leczeniaKorzyściniedogodności
TyrostatykaMetoda nieinwazyjna
Łatwa regulacja
Niedoczynność tarczycy - rzadko
Może być stosowany u dzieci i kobiet w ciąży
Wskaźnik nawrotów 50-70%
Skutki uboczne leczenia
Długotrwała kuracja, działanie goitrogenne
Leczenie operacyjneSzybka eliminacja objawów chorobowych
Niski wskaźnik nawrotów (mniej niż 5%)
Wysoka skuteczność leczenia
Metoda inwazyjna
Powikłania (3-5%)
Może być przeciwwskazane w ciężkiej patologii somatycznej
Jod radioaktywnySkuteczna metoda
Niski wskaźnik nawrotów (mniej niż 1%)
Najlepsza metoda na nawracające HD
Opóźniony efekt (do 6 miesięcy)
Przeciwwskazane w ciąży i laktacji

Obecnie udowodniono, że stabilną remisję HD przy leczeniu zachowawczym można osiągnąć u nie więcej niż 10-30% pacjentów. Na tej podstawie optymalną metodą leczenia tej choroby jest metoda radykalna (operacja lub leczenie jodem radioaktywnym), a wyznaczenie terapii tyreostatyków jest obowiązkowym etapem przygotowania do radykalnego leczenia, dążącego do wyrównania tyreotoksykozy. Powołanie tiamazolu w HD przewidują odpowiednie standardy leczenia tej choroby..

Literatura
1. Ametov A.S., Konieva M.Yu., Lukyanova I.V. Układ sercowo-naczyniowy w tyreotoksykozie. Сons. Med. 2003; 5 (11).
2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrynologia. M.: Wydawnictwo „Geotar-media”, 2007.
3. Lavigne N. Endocrinology. M.: Wydawnictwo "Praktyka", 1999.
4. Melnichenko G.A., Lesnikova S.V. Standardowe podejścia do leczenia tyreotoksykozy i zespołów niedoczynności tarczycy. Cons. Med. 2002; 2 (5).
5. Choroby tarczycy. Redaktor Braverman L. Humana Press, 1997.
Indeks produktów leczniczych: Tiamazol: TYROZOL (Nycomed)

Diagnostyka i leczenie wola toksycznego

* Współczynnik wpływu na 2018 r. Według RSCI

Czasopismo znajduje się na Liście recenzowanych publikacji naukowych Wyższej Komisji Atestacyjnej.

Przeczytaj w nowym numerze

MMA nazwana na cześć I.M. Sechenov

T ireotoksykoza to zespół kliniczny spowodowany utrzymującym się nadmiarem hormonów tarczycy w organizmie. Istnieją trzy patogenetyczne warianty tego zespołu:

1. Nadprodukcja hormonów tarczycy (nadczynność tarczycy) - tarczyca produkuje nadmiar hormonów tarczycy. Jest to najczęstszy i najistotniejszy klinicznie wariant tyreotoksykozy; rozwija się w chorobie Gravesa-Basedowa (rozlane wole toksyczne), wieloguzkowym wolu toksycznym i wielu innych chorobach.

2. Destrukcyjna (tyreolityczna) tyreotoksykoza rozwija się w wyniku zniszczenia pęcherzyków tarczycy i przedostania się do krwiobiegu nadmiaru hormonów tarczycy zawartych w koloidzie i tyreocytach. Ten patogenetyczny wariant tyreotoksykozy rozwija się z podostrym (zapalenie tarczycy DeQuervena), poporodowym, bezbolesnym („cichym”) i zapaleniem tarczycy wywołanym przez cytokiny.

3. Tyreotoksykoza lekowa rozwija się w przypadku przedawkowania preparatów hormonów tarczycy.

W tym artykule chciałbym bardziej szczegółowo zająć się diagnostyką i leczeniem dwóch chorób występujących z zespołem przetrwałej tyreotoksykozy i dominujących w jego strukturze etiologicznej: choroby Gravesa-Basedowa (rozlanego wole toksycznego) i wieloguzkowego wola toksycznego..

Choroba Gravesa-Basedowa jest narządową chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się utrzymującym się patologicznym wzrostem produkcji hormonów tarczycy, z reguły przez rozlane powiększenie tarczycy, co w 50–75% przypadków jest związane z oftalmopatią endokrynologiczną. Patogeneza choroby Gravesa-Basedowa opiera się na produkcji przeciwciał stymulujących receptor hormonu tyreotropowego (TSH), które powodują utrzymującą się hiperstymulację tyreocytów. Choroba Gravesa-Basedowa jest jedną z najczęstszych chorób autoimmunologicznych - chorobowość sięga 0,1% populacji. Chorują na nią głównie młode kobiety, a szczyt zachorowań przypada między 25 a 40 rokiem życia. W regionach z odpowiednią podażą jodu (np. W USA, Wielkiej Brytanii, Kanadzie, krajach skandynawskich) choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą przyczyną tyreotoksykozy (częstość występowania wieloguzkowego wola toksycznego jest tu stosunkowo niska).

Wole toksyczne wieloguzkowe i guzkowe w większości przypadków są chorobą związaną z niedoborem jodu, w której utrzymująca się patologiczna nadprodukcja hormonów tarczycy jest spowodowana tworzeniem się autonomicznie funkcjonujących tyreocytów w tarczycy. Jeśli przy normalnej podaży jodu choroba ta występuje dość rzadko, to w regionach z niedoborem jodu, które obejmują całe terytorium Federacji Rosyjskiej, a także większość kontynentu europejskiego, wieloguzkowe wola toksyczne konkuruje z chorobą Gravesa-Basedowa o pierwsze miejsce w strukturze etiologicznej zespołu tyreotoksykozy. Warto zauważyć, że jeśli podręczniki endokrynologiczne publikowane w USA i Wielkiej Brytanii rozpoczynają dyskusję o problemie tyreotoksykozy z chorobą Gravesa-Basedowa i dopiero na końcu tego rozdziału w skrócie wspominają o wieloguzkowym wolu toksycznym, to podręczniki wydane np. omówienie funkcjonalnej autonomii tarczycy, której najczęstszym wariantem klinicznym jest wieloguzkowe wole toksyczne.

Rozważmy nieco bardziej szczegółowo patogenezę funkcjonalnej autonomii tarczycy. Jak już wskazano, jest to choroba związana z niedoborem jodu i faktycznie jest wynikiem długotrwałej, trwającej wiele dziesięcioleci, morfogenezy wola z niedoboru jodu (ryc. 1). W stanach niedoboru jodu gruczoł tarczycy narażony jest na działanie zespołu czynników stymulujących, które zapewniają produkcję odpowiedniej ilości hormonów tarczycy w warunkach niedoboru głównego substratu do ich syntezy. W efekcie u najbardziej podatnych osób dochodzi do powiększenia tarczycy - powstaje rozlane wole eutyreozy (I stopień). W zależności od nasilenia niedoboru jodu może stanowić 10–80% całej populacji. Poszczególne komórki tarczycy są bardziej wrażliwe na te stymulujące wpływy, dzięki czemu uzyskują dominujący wzrost. W ten sposób powstaje guzkowe i wieloguzkowe wole eutyreozy (stadium II). W kolejnym etapie III opisane procesy kompensacyjne zaczynają nabierać znaczenia patologicznego. W niektórych aktywnie dzielących się tyrocytach procesy naprawcze zaczynają się opóźniać, w związku z czym gromadzą się mutacje, wśród których największe znaczenie nabierają tzw. Aktywujące, w wyniku których komórki potomne nabywają zdolność do samodzielnej produkcji hormonów tarczycy, czyli poza regulacyjnym działaniem hormonu tyreotropowego (TSH). Ostatnim etapem naturalnej morfogenezy wola z niedoborem jodu jest wole toksyczne guzkowe i wieloguzkowe (stadium IV). Proces ten trwa wiele dziesięcioleci, w wyniku czego wole toksyczne guzkowe i wieloguzkowe występują najczęściej u osób starszych. Według większości ekspertów jednym z najpoważniejszych problemów łagodnego do umiarkowanego niedoboru jodu jest częste występowanie wola toksycznego wieloguzkowego i guzkowego w starszej grupie wiekowej. Jak wynika z wielu badań populacyjnych, częstość tyreotoksykozy w populacji żyjącej w warunkach niedoboru jodu jest generalnie wyższa, co wynika właśnie z dużej częstości występowania wieloguzkowego wola toksycznego. Ponadto, jak wynika z tabeli 1, na tle wprowadzenia masowej profilaktyki jodowej stopniowo maleje częstość tyreotoksykozy w populacji..

Postać: 1. Etapy naturalnego przebiegu wola z niedoboru jodu

Przechodząc do omówienia klinicznej diagnozy wola toksycznego, zauważamy, że bardzo często przyczyną niepowodzenia leczenia wola toksycznego są właśnie błędy w diagnostyce różnicowej choroby Gravesa-Basedowa i wieloguzkowego wola toksycznego..

Obraz kliniczny wola toksycznego determinowany jest przede wszystkim przez zespół tyreotoksykozy, który jest szczegółowo opisany w większości podręczników i podręczników, dzięki czemu nie musimy rozwodzić się nad tym zagadnieniem. Zwracamy tylko uwagę, że obraz kliniczny tyreotoksykozy ma naturalną cechę związaną z wiekiem: u młodych ludzi, którzy z reguły chorują na chorobę Gravesa-Basedowa, w większości przypadków istnieje szczegółowy klasyczny obraz kliniczny tyreotoksykozy, natomiast u starszych pacjentów, którzy w naszym regionie częściej wole toksyczne wieloguzkowe, często oligo-, a nawet jednobjawowy przebieg tyreotoksykozy. Na przykład jedyną jej manifestacją mogą być nadkomorowe zaburzenia rytmu, które od dawna są związane z chorobą wieńcową lub niewyjaśnionym stanem podgorączkowym..

Na kolejnym etapie poszukiwań diagnostycznych u chorych z odpowiednimi objawami klinicznymi należy potwierdzić lub odrzucić tyreotoksykozę badaniami hormonalnymi. Podkreślamy, że zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami poprawna interpretacja danych z badania hormonalnego oceniającego czynność tarczycy jest niemożliwa bez określenia poziomu TSH. Nowoczesne metody laboratoryjne, w szczególności metody III generacji do oznaczania poziomu TSH, pozwalają na zdiagnozowanie dwóch wariantów tyreotoksykozy, które są bardzo często etapami jednego procesu:

1. Subkliniczna tyreotoksykoza charakteryzuje się obniżeniem poziomu TSH w połączeniu z prawidłowymi poziomami wolnej tyroksyny (fT4) i trójjodotyroniny (fT3).

2. Wyraźna (oczywista) tyreotoksykoza charakteryzuje się obniżeniem poziomu TSH i wzrostem poziomu fT4 i / lub fT3.

W przypadku, gdy obecność tyreotoksykozy u pacjenta zostanie potwierdzona badaniami hormonalnymi, na kolejnym etapie poszukiwań diagnostycznych (etap diagnozy etiologicznej) w większości przypadków konieczne jest zróżnicowanie choroby Gravesa-Basedowa od czynnościowej autonomii tarczycy (wole guzkowe i wieloguzkowe toksyczne), co w zasadniczy sposób będzie zależało od taktyka leczenia (tabela 2).

W większości przypadków ta diagnostyka różnicowa opiera się na danych klinicznych. Młody wiek pacjentki, rozlane powiększenie tarczycy i wyraźna oftalmopatia endokrynologiczna pozwalają niemal bezbłędnie postawić rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa. Ta ostatnia ma stosunkowo krótką historię, zwykle w ciągu jednego roku. Natomiast pacjenci z wieloguzkowym wolem toksycznym mogą wskazywać, że mieli wole guzkowe lub rozlane wiele lat, a nawet dekady temu, bez pogorszenia funkcji tarczycy. W grupie starszych pacjentów sama obecność lub brak guzków nie jest w stanie zapewnić rzetelnej diagnozy etiologicznej. Tak więc autonomia funkcjonalna rozwija się w około 20% przypadków przy braku guzków w tarczycy (autonomia rozsiana). Jednocześnie choroba Gravesa-Basedowa może się rozwijać na tle poprzedzającego ją banalnego wola koloidowego eutyreozy. Bardziej specyficzną metodą diagnostyczną jest scyntygrafia tarczycy: choroba Gravesa-Basedowa charakteryzuje się rozproszonym wzrostem wychwytu radiofarmaceutyku, autonomia funkcjonalna ujawnia „gorące” węzły lub naprzemienność stref zwiększonej i zmniejszonej akumulacji. Często okazuje się, że w wolu wieloguzkowym największe węzły wykryte ultradźwiękami, według scyntygrafii, okazują się „zimne” lub „ciepłe”, a tyreotoksykoza rozwija się w wyniku nadczynności tkanki otaczającej węzły..

Cennym badaniem różnicującym chorobę Gravesa-Basedowa od funkcjonalnej autonomii jest określenie poziomu przeciwciał skierowanych przeciwko tarczycy. Wysokie miana przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPO) i tyreoglobulinie (TG) występują w około 75% przypadków choroby Gravesa-Basedowa, ale nie są one swoiste dla tej choroby, ponieważ można je wykryć w innych chorobach autoimmunologicznych tarczycy, a także u osób zdrowych. Przy funkcjonalnej autonomii tarczycy w większości przypadków są one nieobecne. Oznaczanie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH jest znacznie bardziej specyficzne, zwłaszcza jeśli chodzi o metody badania stymulacji przeciwciał drugiej generacji.

Leczenie wola toksycznego jest dla lekarza bardzo pracochłonnym i żmudnym zadaniem. Jak wspomniano, leczenie choroby Gravesa-Basedowa i różne kliniczne opcje autonomii czynnościowej tarczycy są różne. Główna różnica polega na tym, że w przypadku funkcjonalnej autonomii tarczycy na tle terapii tyreostatyków niemożliwe jest osiągnięcie stabilnej remisji tyreotoksykozy; po zniesieniu tyreostatyki ponownie rozwija się w sposób naturalny. Zatem leczenie czynnościowej autonomii (wieloguzkowe i guzkowe wole toksyczne, a także postać rozsiana) zakłada chirurgiczne usunięcie gruczołu tarczowego lub jego zniszczenie za pomocą radioaktywnego jodu-131. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa w niektórych grupach chorych możliwe jest prowadzenie długotrwałej terapii zachowawczej, która przy prawidłowym doborze chorych w 30–40% przypadków doprowadzi do stabilnej remisji choroby (tab. 3).

Jak wynika z tabeli 3, długotrwałe (18-24 miesiące) terapię tyreostatykami, jako podstawową metodę leczenia choroby Gravesa-Basedowa, można zaplanować tylko u chorych z niewielkim powiększeniem tarczycy, przy braku istotnych klinicznie guzków. Bardzo ważne jest, aby zauważyć (.), Że w przypadku nawrotu po jednym cyklu leczenia tyreostatykiem wyznaczenie drugiego kursu jest daremne. Ważnym warunkiem jest wystarczająca zgodność pacjenta: lekarz musi mieć pewność, że pacjent będzie przestrzegał swoich zaleceń dotyczących przyjmowania leków; w przeciwnym razie sytuacja grozi rozwojem poważnych powikłań tyreotoksykozy. Do leczenia tyreostatyków można stosować różne leki. W naszym kraju iw krajach europejskich najpopularniejszymi lekami są tiamazol (Metizol). Dodatkowo można stosować preparaty propylotiouracylu, które są najpopularniejsze w Stanach Zjednoczonych. W przypadku długotrwałej terapii choroby Gravesa-Basedowa najczęściej stosowanym schematem jest „zablokuj i zastąp” (ryc. 2). Nie ma przewagi nad monoterapią tiamazolem pod względem częstości nawrotów, ale dzięki zastosowaniu dużych dawek tyreostatyki pozwala na pewniejsze utrzymanie eutyreozy; w przypadku monoterapii bardzo często trzeba zmieniać dawkę leku w jedną lub drugą stronę.

Postać: 2. Zablokuj i zastąp leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Jak wynika ze schematu przedstawionego na rycinie 2, w przypadku umiarkowanej tyreotoksykozy w pierwszej kolejności przepisuje się około 30 mg tiamazolu. Na tym tle (po około 4 tygodniach) w większości przypadków możliwe jest osiągnięcie eutyreozy, o czym będzie świadczyć normalizacja poziomu fT4 we krwi (poziom TSH będzie długo utrzymywał się na niskim poziomie). Od tego momentu stopniowo zmniejsza się dawkę tiamazolu do dawki podtrzymującej (10–15 mg), a do leczenia dołącza się lewotyroksynę (L - T4) w dawce 50–75 μg na dobę. Pacjent otrzymuje tę terapię pod okresową kontrolą stężenia TSH i fT4 przez 18-24 miesiące, po czym jest ona anulowana. W przypadku nawrotu choroby po zakończeniu leczenia tyreostatykiem, a także w przypadku początkowego niespełnienia kryteriów wymienionych w tabeli 3, pacjentowi poddaje się radykalne leczenie: operację lub terapię jodem radioaktywnym. Obecnie coraz więcej ekspertów na całym świecie jest skłonnych wierzyć, że celem radykalnego leczenia choroby Gravesa-Basedowa jest utrzymująca się niedoczynność tarczycy, którą osiąga się poprzez prawie całkowite chirurgiczne usunięcie gruczołu tarczowego (niezwykle subtotalna resekcja) lub wprowadzenie wystarczających dawek I 131, po czym pacjentowi przepisuje się substytucję terapia lewotyroksyną. Niezwykle niepożądaną konsekwencją bardziej ekonomicznych resekcji gruczołu tarczowego są liczne przypadki nawrotu tyreotoksykozy pooperacyjnej. W związku z tym ważne jest, aby zrozumieć, że patogeneza tyreotoksykozy w chorobie Gravesa-Basedowa jest związana głównie nie z dużą objętością nadczynnej tkanki tarczycy (może w ogóle nie być powiększona), ale z krążeniem przeciwciał stymulujących tarczycę wytwarzanych przez limfocyty. Tak więc po usunięciu podczas operacji z powodu choroby Gravesa-Basedowa nie cała tarczyca w organizmie pozostaje „celem” dla przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH, które nawet po całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego mogą nadal krążyć w organizmie pacjenta przez całe życie. To samo dotyczy leczenia choroby Gravesa-Basedowa radioaktywnym I 131. Wraz z tym nowoczesne preparaty lewotyroksyny pozwalają na utrzymanie jakości życia pacjentów z niedoczynnością tarczycy, która niewiele różni się od ludzi zdrowych. Potwierdzają to nie tylko praktyka kliniczna, ale także dane z wielu badań, które szczegółowo badały tę kwestię. Z zastrzeżeniem codziennego podawania pacjentowi zastępczej dawki lewotyroksyny praktycznie nie ma ograniczeń; że w zasadzie kobiety mogą planować ciążę i rodzić bez obawy o nawrót tyreotoksykozy w czasie ciąży lub (dość często) po porodzie. Oczywiste jest, że w przeszłości, gdy w rzeczywistości istniały podejścia do leczenia choroby Gravesa-Basedowa, polegające na bardziej ekonomicznych resekcjach tarczycy, niedoczynność tarczycy była naturalnie uznawana za niekorzystny wynik operacji, ponieważ terapia ekstraktami z tarczycy pochodzenia zwierzęcego (tarczycy) nie mogła zapewnić odpowiedniej kompensacji niedoczynności tarczycy. Algorytm leczenia choroby Gravesa-Basedowa przedstawiono na rycinie 3. Chirurgia i terapia jodem radioaktywnym to konkurencyjne metody leczenia wola toksycznego; każdy z nich ma wady i zalety, które podsumowano w tabeli 4.

Postać: 3. Algorytm leczenia choroby Gravesa-Basedowa

Oczywiste zalety radioaktywnej terapii jodem obejmują:

  • Bezpieczeństwo
  • Jedynymi przeciwwskazaniami są ciąża i karmienie piersią
  • Koszt - tańszy niż leczenie chirurgiczne
  • Nie wymaga przygotowania tyreostatykami
  • Hospitalizacja tylko na kilka dni (w USA leczenie ambulatoryjne)
  • W razie potrzeby możesz powtórzyć
  • Nie ma ograniczeń dla pacjentów w podeszłym wieku oraz w odniesieniu do współistniejącej patologii.

Podsumowując, chciałbym zaznaczyć, że aktywny rozwój klinicznej tyroidologii, wzbogacony w minionej dekadzie licznymi badaniami prowadzonymi na podstawie metodologicznej medycyny opartej na faktach, pozwolił na sformułowanie zaleceń klinicznych dla lekarzy praktyków w większości aspektów problemu diagnostyki i leczenia wola toksycznego. Wiele z nich pozostawało poza tematem naszej dyskusji (tyreotoksykoza u kobiet w ciąży, subkliniczna tyreotoksykoza, oftalmopatia endokrynologiczna itp.). Nie oznacza to, że wszystkie problemy zostały rozwiązane - liczba publikacji rośnie każdego dnia..

1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrynologia (podręcznik dla studentów medycyny). - M. Medicine, 2000.

Top