Rola androgenów u kobiet: co wiemy?

Do niedawna androgeny u kobiet uważano jedynie za przyczynę różnych zaburzeń metabolicznych i funkcjonalnych, jednak ich rola w organizmie kobiety wciąż nie jest w pełni poznana..

Do niedawna androgeny u kobiet uznawano jedynie za przyczynę różnych zaburzeń metabolicznych i funkcjonalnych, jednak ich rola w organizmie kobiety wciąż nie jest w pełni poznana. Na przykładzie zespołu policystycznych jajników (PCOS) dobrze wiadomo, że podwyższony poziom androgenów często koreluje z brakiem owulacji, bezpłodnością i zaburzeniami metabolizmu tłuszczów i węglowodanów [1]. Jednocześnie terapia antyandrogenowa nie rozwiązała tych problemów [2-4]. Większość klinicystów postrzega androgeny jako „męskie” hormony płciowe, ale czy tak jest? W ostatniej dekadzie aktywnie badano stany niedoboru androgenów u kobiet, które mogą prowadzić do pogorszenia jakości życia i dysfunkcji seksualnych [5–7]. Obecnie udowodniono wpływ androgenów na libido i samopoczucie kobiet [7–10], ale ich rola w genezie zaburzeń metabolicznych nie jest w pełni poznana. Nierozwiązane pozostają również kwestie wpływu androgenów na kości, tkankę mięśniową i hematopoezę w organizmie kobiety..

Produkcja i transport androgenów w organizmie kobiety

Przysadka mózgowa reguluje wydzielanie androgenów u kobiet poprzez produkcję hormonu luteinizującego (LH) i hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Głównymi androgenami w surowicy kobiet z prawidłowymi cyklami miesiączkowymi są testosteron i dihydrotestosteron. Siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEA-S), dehydroepiandrosteron (DHEA) i androstendion są uważane za prohormony, ponieważ tylko konwersja do testosteronu w pełni wykazuje właściwości androgenne. DHEA jest wytwarzany głównie w siatkowatej okolicy nadnerczy, a także w komórkach osłonki jajnika [11]. Testosteron jest syntetyzowany w następujący sposób: 25% jest syntetyzowany w jajnikach, 25% w nadnerczach, pozostałe 50% jest wytwarzane w wyniku konwersji obwodowej, głównie w tkance tłuszczowej, z prekursorów androgenów, które są wytwarzane przez oba gruczoły [12]. Zdrowe kobiety w wieku rozrodczym wytwarzają dziennie 300 μg testosteronu, co stanowi około 5% dziennej produkcji mężczyzn [13]. W przeciwieństwie do dość dramatycznego spadku produkcji estrogenów związanego z menopauzą, poziom prekursorów androgenów i testosteronu spada stopniowo wraz z wiekiem. Spadek poziomu DHEA-S następuje w wyniku zmniejszenia czynności nadnerczy. Stężenie DHEA-S, który nie wiąże się z żadnym białkiem i nie zmienia się w trakcie cyklu miesiączkowego, wynosi około 50% u kobiet w wieku 40–50 lat w porównaniu ze stężeniem obserwowanym u 20-letnich kobiet [14–16]. Podobną dynamikę odnotowano także w wydzielaniu testosteronu [17].

Wiadomo, że androgeny są prekursorami estrogenów, które powstają z testosteronu przez aromatyzację w komórkach ziarnistej i osłonce jajnika, a także w tkankach obwodowych.

W osoczu testosteron jest głównie związany, 66% wiąże się z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG), 33% z albuminami, a tylko 1% w stanie niezwiązanym [17]. Niektóre choroby (tyreotoksykoza, marskość wątroby), a także przyjmowanie estrogenów w ramach złożonej doustnej antykoncepcji (COC) i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) może prowadzić do znacznego wzrostu SHBG i zmniejszenia wolnej frakcji testosteronu [18]. W konsekwencji patologia przysadki mózgowej, jajników, nadnerczy, a także choroby, którym towarzyszy niedobór tkanki tłuszczowej lub wzrost SHBG, mogą prowadzić do rozwoju stanów niedoboru androgenów u kobiet..

Końcowymi metabolitami testosteronu są 5-alfa-dehydrotestosteron i estradiol, których ilość jest kilkakrotnie mniejsza niż testosteronu, z czego można wywnioskować, że stężenie androgenów u kobiet jest kilkakrotnie wyższe niż stężenie estrogenów. Zatem badanie roli androgenów, a także terapii zastępczej w stanach niedoboru androgenów u kobiet, w tym przyjmujących HTZ z niewystarczającymi estrogenami i progestynami, ma przekonujące podstawy biologiczne..

Wpływ androgenów na metabolizm tłuszczów i węglowodanów

Jednym z omawianych skutków ubocznych testosteronu jest negatywny wpływ na metabolizm lipidów, polegający na obniżeniu poziomu lipoprotein o dużej gęstości (HDL). W wielu badaniach zauważono, że wyższy poziom całkowitego testosteronu i indeksu wolnych androgenów był wprost proporcjonalny do całkowitego cholesterolu, lipoprotein o małej gęstości (LDL) i trójglicerydów z jednej strony, a niższego HDL z drugiej [19-21]. Zależność ta była najbardziej widoczna u kobiet z PCOS [22]. Badania z doustnym metylotestosteronem również wykazały znaczne obniżenie cholesterolu HDL przy normalnym lub niskim poziomie cholesterolu LDL [23]. Fakt ten od wielu lat jest głównym argumentem przeciwko stosowaniu androgenów u kobiet..

Jednocześnie przy stosowaniu pozajelitowych postaci testosteronu (implanty, iniekcje domięśniowe i leki transdermalne) nie obserwowano obniżenia poziomu cholesterolu HDL [24], a u kobiet otrzymujących estrogenową terapię zastępczą przy codziennym dodawaniu undekanianu testosteronu, a nawet po osiągnięciu ponadfizjologicznych stężeń testosteronu. znaczne zmniejszenie całkowitego cholesterolu i lipoprotein o niskiej gęstości [25].

Bell R. i in. przebadano 587 kobiet w wieku od 18 do 75 lat, które nie zgłosiły żadnych dolegliwości. Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między stężeniem endogennego testosteronu, jego prekursorami nadnerczy a poziomem HDL, podczas gdy poziomy SHBG były odwrotnie proporcjonalne do LDL i trójglicerydów [26].

Badanie populacyjne przeprowadzone w Szwecji wykazało, że kobiety z niskim poziomem androgenów częściej zapadały na choroby układu krążenia, w tym te otrzymujące HTZ, nawet jeśli kontrolowały poziom lipidów. Jednocześnie analiza przeprowadzona metodą regresji logistycznej wykazała, że stężenie całkowitego testosteronu było wprost proporcjonalne do HDL i LDL u wszystkich kobiet, natomiast poziom androstendionu był dodatnio związany z HDL, a ujemnie z trójglicerydami [27].

Co ciekawe, DHEA-S, całkowity i wolny poziom testosteronu oraz wolny indeks androgenów korelują odwrotnie nie tylko ze wskaźnikiem masy ciała, ale także ze stosunkiem obwodu talii do obwodu bioder zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet [28, 29]. w populacji kobiet ten wzorzec był mniej wyraźny [28].

Od wielu lat obserwuje się związek między hiperandrogenizmem a insulinoopornością u kobiet z PCOS [1], ale dane badawcze wskazują, że terapia flutamidem i agonistami hormonu uwalniającego gonadotropowego nie poprawia wrażliwości na insulinę u tych pacjentek [5–7]. Sprzeczne dane, które uzyskano u kobiet bez PCOS w niektórych badaniach nie potwierdziły związku testosteronu z insulinoopornością [30, 31]. Usunięcie guza wytwarzającego androgeny u pacjenta z ciężkim hiperandrogenizmem po 9 miesiącach doprowadziło do wyraźnego pogorszenia obwodowej wrażliwości na insulinę [32].

Androgeny i chorobowość sercowo-naczyniowa u kobiet

Najczęściej wpływ androgenów na ryzyko sercowo-naczyniowe wśród badaczy jest związany z klinicznym modelem hiperandrogenizmu w PCOS. U kobiet z PCOS odnotowano podwyższone poziomy endoteliny-1, markera wazopatii, wolnego testosteronu i insuliny. Podawanie metforminy zwiększającej wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę przez 6 miesięcy przyczyniło się do istotnego obniżenia poziomu endoteliny-1, zmniejszenia hiperandrogenizmu i hiperinsulinemii oraz poprawy wykorzystania glukozy [33]. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych wykazała również, że terapia metforminą u pacjentów z PCOS skutkowała obniżeniem poziomu androgenów [34], co sugeruje pierwszorzędową rolę hiperinsulinemii w zwiększaniu wydzielania androgenów u kobiet..

Grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnic szyjnych, określana za pomocą ultrasonografii, jest jednym z najpopularniejszych markerów stosowanych przez badaczy do określania ciężkości miażdżycy [35]. Potwierdza to po raz kolejny duża liczba publikacji poświęconych pomiarom grubości błony wewnętrznej i określaniu poziomu androgenów. Bernini i in. przebadali 44 pacjentki z fizjologiczną menopauzą. Zbadano poziom całkowitego i wolnego testosteronu oraz androstendionu, zmierzono grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnic szyjnych. Odwrotną korelację odnotowano między poziomem androgenów a grubością błony wewnętrznej i środkowej - cechę najbardziej odzwierciedlającą zmiany miażdżycowe w naczyniach: u kobiet z najmniejszą grubością błony wewnętrznej i środkowej poziom androgenów znajdował się w górnej jednej trzeciej normy, a przy największym - w dolnej ćwiartce. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, że androgeny mogą mieć korzystny wpływ na ścianę tętnicy szyjnej u kobiet po menopauzie [36]. Inni autorzy doszli do podobnego wniosku w swoich badaniach [37–39].

Hak i in. badali stosunek poziomów całkowitego i biodostępnego testosteronu oraz grubość błony wewnętrznej i środkowej aorty brzusznej u mężczyzn i kobiet. Podczas gdy u mężczyzn istniała wyraźna odwrotna korelacja między poziomem całkowitego i wolnego testosteronu, u kobiet poziom tych androgenów był dodatnio skorelowany z miażdżycą tętnic aorty, ale korelacja ta stała się statystycznie nieistotna po uwzględnieniu innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [40]..

Ważnym czynnikiem w rozwoju poważnych powikłań sercowo-naczyniowych jest skurcz naczyń. Worboys S. i in. badali wpływ pozajelitowej terapii testosteronem u kobiet otrzymujących HTZ z estrogenami i progestagenami. Przebadaliśmy 33 kobiety po menopauzie otrzymujące HTZ z implantami testosteronowymi (50 mg) przez ponad 6 miesięcy. Grupa kontrolna składała się z 15 kobiet, które nie otrzymały żadnej terapii. Badano średnicę tętnicy ramiennej, przekrwienie reaktywne (rozszerzenie naczyń krwionośnych zależne od śródbłonka) oraz wpływ nitrogliceryny (rozszerzenie naczyń niezależnych od śródbłonka) za pomocą ultradźwięków. W grupie głównej odnotowano wzrost poziomu testosteronu, co wiązało się z 42% wzrostem wazodylatacji zależnej od śródbłonka. W grupie kontrolnej nie było zmian. Podobne dane uzyskano dla niezależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń. Autorzy doszli do wniosku, że pozajelitowa terapia testosteronem u kobiet po menopauzie otrzymujących długoterminową HTZ poprawia zarówno zależne od śródbłonka, jak i niezależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń tętnicy ramiennej [42]..

Wpływ androgenów na układ mięśniowo-szkieletowy kobiet

W kilku badaniach wykazano pozytywny wpływ endogennych androgenów na gęstość mineralną kości (BMD) u kobiet po menopauzie. E. C. Tok i in. przebadali 178 kobiet po menopauzie, które nigdy nie otrzymywały HTZ [43]. Zbadano poziom androgenów (DHEAS, androstendion i wolny testosteron) oraz ich korelację z BMD mierzoną metodą absorpcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii. Zauważono, że poziom DHEAS i wolnego testosteronu był pozytywnie powiązany z BMD kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej. Jednocześnie analiza danych metodą regresji liniowej wykazała inny wpływ androgenów na tkankę kostną. Zatem wolny testosteron był niezależnie związany z gęstością mineralną kręgosłupa lędźwiowego (beleczkowata tkanka kostna), podczas gdy DHEAS był związany z gęstością mineralną szyjki kości udowej (korowa tkanka kostna). Według autorów różne androgeny mają różny wpływ na różne typy tkanki kostnej. S. R. Davis i in. w swoich badaniach wykazali, że wśród dwóch grup kobiet po menopauzie, które otrzymywały estrogeny HTZ i estrogeny w skojarzeniu z testosteronem, BMD była istotnie wyższa w grupie 2 [44].

Kobiety z niedoborem androgenów związanym z zakażeniem HIV są bardziej narażone niż ogólna populacja na rozwój osteoporozy i zwiększają ryzyko złamań. W badaniu S. Dolana i wsp. zauważono, że ryzyko osteopenii i osteoporozy u tych pacjentów było związane z niskim poziomem wolnego testosteronu [45].

Wpływ androgenów na hematopoezę

Wpływ testosteronu na erytropoetynę odnotowano już w latach 60. XX wieku [46]. L. Ferrucci i in. podczas badania 905 pacjentów powyżej 65 roku życia (kryteria wykluczenia stanowiły nowotwory, przewlekła niewydolność nerek oraz przyjmowanie leków wpływających na stężenie hemoglobiny) stwierdzono, że poziom hemoglobiny korelował z poziomem wolnego testosteronu zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet, dodatkowo zauważono, że że przy niskim poziomie testosteronu trzyletnie ryzyko wystąpienia niedokrwistości było wyższe niż na normalnym poziomie (4,1 razy u kobiet i 7,8 razy u mężczyzn) [47]. Inne badanie z udziałem kobiet z niedokrwistością związaną z HIV wykazało podobny wzorzec [48]. Wyraźny pozytywny związek między stężeniem wolnego testosteronu a poziomem hemoglobiny i hematokrytu stwierdzono również u kobiet z PCOS otrzymujących terapię antyandrogenową [49]..

Przyczyny rozwoju stanów niedoboru androgenów u kobiet

Niedobór androgenów u kobiet charakteryzuje się zmniejszonym libido, poczuciem dobrego samopoczucia, depresją, zmniejszoną masą mięśniową i przedłużającym się nieuzasadnionym zmęczeniem, w połączeniu z niskim całkowitym i wolnym poziomem testosteronu przy normalnym poziomie estrogenu [50]. Wśród przyczyn niedoboru androgenów są choroby jajników, endokrynologiczne, przewlekłe i leki [18, 50] (tabela).

Kryterium laboratoryjnym niedoboru androgenów u kobiet jest stężenie całkowitego testosteronu w dolnym kwartylu lub poniżej dolnej granicy normy [50].

Efekty terapii zastępczej androgenami

Terapię testosteronem u kobiet po raz pierwszy zastosowano w 1936 r. W celu złagodzenia objawów naczynioruchowych [51]. Obecnie testosteron jest stosowany w wielu krajach poza wskazaniami do leczenia różnych chorób i stanów u kobiet. Nowa era rozpoczęła się w 2006 roku, gdy plaster zawierający 300 mcg testosteronu został oficjalnie zatwierdzony przez Europejską Agencję Medyczną do leczenia dysfunkcji seksualnych u kobiet po usunięciu jajnika [52]. Testosteron może być stosowany zarówno jako dodatek do tradycyjnej HTZ [27, 53], jak iw monoterapii [54]. W randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo wykazano, że przezskórna monoterapia testosteronem w fizjologicznej dawce 300 mcg dwa razy w tygodniu przez 18 miesięcy u kobiet z niedoborem androgenów spowodowanym zarówno niedoczynnością przysadki, jak i zakażeniem wirusem HIV, doprowadziła do znacznego zwiększenia BMD, masy mięśniowej i siły, a także poprawiły się wskaźniki depresji i funkcji seksualnych u tych pacjentów. Jednocześnie nie zmieniły się wskaźniki masy tłuszczowej, a skutki uboczne były minimalne [55–57]. Zauważono również, że przezskórna terapia testosteronem u kobiet z niedoborem androgenów spowodowanym zespołem utraty masy ciała związanym z HIV nie zaburza wrażliwości na insulinę, całkowitej masy tkanki tłuszczowej, regionalnej dystrybucji tłuszczu podskórnego i nie wpływa na markery zapalenia i trombolizy [58 ]. Dodatkowo żel testosteronowy nałożony na przednią ścianę jamy brzusznej doprowadził do zmniejszenia podskórnej tkanki tłuszczowej brzucha i całkowitej masy ciała u kobiet po menopauzie [59]. Miejscowe stosowanie kremu androgenowego jest skuteczne w przypadku zanikowego zapalenia pochwy i dyspareunii u kobiet po menopauzie [60, 61].

Łączenie testosteronu z tradycyjną HTZ

Jednym z najczęściej stosowanych leków estrogenowo-androgennych u kobiet w Stanach Zjednoczonych jest Estratest, który zawiera skoniugowane estrogeny końskie i metylotestosteron. Jak pokazują dane WHI, skoniugowane estrogeny nie są lekiem z wyboru w HTZ ze względu na względny wzrost ryzyka raka piersi i powikłań sercowo-naczyniowych u starszych kobiet. Dlatego optymalny lek do zastępczej terapii estrogenowo-progestynowej powinien spełniać kryteria bezpieczeństwa dla gruczołów sutkowych, endometrium, nie wywierać negatywnego wpływu na metabolizm lipidów i węglowodanów, nie zwiększać ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz korzystnie wpływać na metabolizm kości..

Spośród leków zawierających natywne hormony płciowe preferowanym lekiem jest Femoston, stosowany w hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym i jedyny na współczesnym rynku dostępny w trzech dawkach: 1/5, 1/10 i 2/10. Femoston to preparat złożony, w skład którego wchodzi 17-beta-estradiol - naturalny estrogen - oraz dydrogesteron - czysty analog naturalnego progesteronu, który nie traci swojej aktywności po podaniu doustnym.

Stosowanie dydrogesteronu w połączeniu z 17-beta-estradiolem nasila ochronne działanie estrogenu na tkankę kostną. Chociaż estrogeny zmniejszają resorpcję kości, badania in vitro sugerują, że dydrogesteron może sprzyjać tworzeniu się kości [62]. Ponadto dydrogesteron nie ma skutków ubocznych hormonalnych i nie ma negatywnego wpływu na układ krzepnięcia krwi, metabolizm węglowodanów i lipidów [63]. Wyniki badań klinicznych preparatu Femoston wykazały jego wysoką skuteczność w leczeniu zaburzeń klimakteryjnych u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, bezpieczeństwo i dobrą tolerancję, akceptowalność i łatwość stosowania. Lek pomaga zmniejszyć miażdżycogenny potencjał krwi, a zatem może mieć rzeczywisty wpływ profilaktyczny na występowanie chorób sercowo-naczyniowych. Połączenie 17-beta-estradiolu z dydrogesteronem ma lepszy wpływ na profil lipidowy niż niektóre inne schematy HTZ. W badaniu z podwójnie ślepą próbą przeprowadzono badanie porównawcze wpływu dwóch opcji HTZ: Femoston 1/5 i koniugowane estrogeny końskie doustnie (0,625 mg) + norgestrel (0,15 mg). Oba warianty miały równie pozytywny wpływ na poziom LDL (spadek o 7% w ciągu 6 miesięcy), ale Femoston 1/5 był istotnie skuteczniejszy pod względem wpływu na poziom HDL (odpowiednio wzrost o 8,6% i spadek o 3,5%; p

S. Yu. Kalinchenko, doktor nauk medycznych, profesor
S. S. Apetov, kandydat nauk medycznych

Androgen u kobiet

Jeśli cierpisz na wypadanie włosów, trądzik lub wypadanie włosów na twarzy (hirsutyzm), to wiesz wszystko o nadmiarze androgenów. Androgen oznacza męski hormon, a twój lekarz mógł posunąć się nawet do zbadania cię pod kątem testosteronu i innych androgenów. Albo może nie zadała sobie trudu, aby sprawdzić, ale po prostu postawiła diagnozę na podstawie objawów..

Tak czy inaczej, prawdopodobnie przepisała lek tłumiący androgeny, taki jak spironolakton lub cyproteron.
Ale pomyślmy.

Dlaczego masz nadmiar androgenów? Co jeszcze możesz z tym zrobić?

Hormonalne środki antykoncepcyjne o „wysokim indeksie androgennym”

Najprostszą i najbardziej możliwą do uniknięcia przyczyną nadmiaru androgenów jest antykoncepcja hormonalna. Niektóre (nie wszystkie) rodzaje antykoncepcji wykorzystują syntetyczne progestyny, które mają „wysoki indeks androgenny”, co oznacza, że są podobne do testosteronu.

Są androgenne lub „maskujące” i powodują objawy, takie jak zmiany w strukturze mózgu, trądzik i wypadanie włosów. Wypadanie włosów jest dobrze znanym efektem ubocznym antykoncepcji hormonalnej, ale lekarz rzadko o tym wspomina pacjentce..

Czy przyjmujesz COC typu „maskującego”? Przeczytaj etykietę!

Progestyny o wysokim indeksie androgennym obejmują:

medroksyprogesteron (zastrzyk Depo-Provera),
lewonorgestrel (tabletki, implant Norplant, wkładka domaciczna Mirena),
norgestrel i etonogestrel (tabletki, NuvaRing, implant Nexlanon).

Progestyny o niskim indeksie androgennym obejmują:

drospirenon (czyli spironolakton),
desogestrel (mini-drink)
norgestymat, cyproteron i oczywiście progesteron.

Naturalny progesteron i progesteron własny są uniwersalnymi antyandrogenami, ponieważ hamują reduktazę 5-alfa. Dlatego naturalny progesteron jest dobry dla włosów.

Leczenie polega na zmianie metody antykoncepcji

Wybierz mniej „męską progestagenę” lub nawet lepiej: wybierz metodę niehormonalną, taką jak prezerwatywy lub miedziana wkładka domaciczna. Gdy progestyny przestaną działać, objawy androgenne powinny ustąpić, ale niestety wypadanie włosów może trwać miesiącami, a nawet latami..

Nadwrażliwość na androgeny

Bardziej złożoną przyczyną nadmiaru androgenów jest pozorna nadwrażliwość receptorów androgenowych..

Diagnoza jest postawiona z ciężkimi objawami androgennymi, ale badanie krwi utrzymuje normalny poziom androgenów. W tym przypadku głównym objawem jest wypadanie włosów, a nadwrażliwość androgenowa nazywana jest łysieniem androgenowym lub androgenowym..

Uważa się, że nadwrażliwość na androgen jest genetyczna, ale to wyjaśnienie nie jest zbyt zadowalające, ponieważ poprzednie pokolenia młodych kobiet nie cierpiały z powodu wypadania włosów i objawów androgennych, które obserwujemy dzisiaj..

Istnieją również inne wyjaśnienia:

Hormonalne środki antykoncepcyjne (progestyny) o wysokim indeksie androgennym (omówione powyżej).
Po anulowaniu OC o niskim indeksie androgennym, takich jak drospirenon (Yasmin), po przyjęciu OC następuje przejściowy wzrost androgenów lub przejściowe PCOS. Przeczytaj nasze zalecenia dotyczące łagodnego OK i suplementów pielęgnacyjnych.
Zapalenie receptora androgenowego, jak opisano w badaniu z 2011 roku.
Zwiększona prolaktyna zwiększa regulację enzymu 5-alfa reduktazy, który z kolei przekształca wolny testosteron w dihydrotestosteron (najbardziej reaktywny androgen).

Leczenie łysienia androgenowego wywołanego przez złożone doustne środki antykoncepcyjne

Należy unikać hormonalnych środków antykoncepcyjnych o wysokim indeksie androgennym.

Leczenie PCOS wywołanego przez COC

Oprócz korygowania rodzaju PCOS wywołanego przez kotrakcepty, należy wziąć pod uwagę kwestię dodatkowego spożycia naturalnego suplementu antyandrogenowego (post w trakcie opracowywania).

Leczenie nadwrażliwości zapalnej na receptory androgenowe

Polega na zmniejszeniu przewlekłego stanu zapalnego:

Rzucić palenie
Unikanie pokarmów zapalnych, takich jak cukier, pszenica i nabiał
Spożywanie kwasów omega-3 i przeciwutleniaczy (najsilniejszym z nich jest astaksantyna) zapobiega wypadaniu włosów u kobiet poprzez zmniejszenie stanu zapalnego.
Przywracanie zdrowych bakterii jelitowych
Suplementacja cynku w celu regulacji cytokin zapalnych
Optymalizacja progesteronu, ponieważ progesteron ma naturalne działanie antyandrogenne.

Leczenie nadmiaru DHT wywołanego prolaktyną

Wykonywany przy użyciu ziołolecznictwa Vitex + witaminy lub terapii guna.

Nadmiar androgenów nadnerczowych

Twoje nadnercza syntetyzują około 50% wszystkich androgenów. Możesz oszacować, ile androgenów pochodzi z nadnerczy, mierząc DHEA w badaniu krwi. Jeśli masz wysoki poziom androgenów nadnerczy (DHEAS), ale normalny poziom testosteronu i androstendionu, to nadnercza są źródłem hiperandrogenizmu.

Przyczyny nadmiernego tworzenia androgenów przez nadnercza

Jedną z przyczyn nadmiaru androgenów nadnerczy jest stan genetyczny o nieklasycznej postaci (lub późnym stadium) wrodzonego przerostu nadnerczy (NF AHCN). Stanowi do 9% przypadków nadmiaru androgenów i często jest błędnie diagnozowany jako PCOS. Faktem jest, że objawy u kobiet z VDKN i PCOS są identyczne: objawy hiperandrogenizmu, nieregularne miesiączki, niepłodność.
Diagnostyka różnicowa PCOS i NF VHKN jest trudna. Jeśli podstawowy poziom progesteronu 17-OH we krwi jest podwyższony, wówczas wykonuje się badanie z analogiem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH): zwiększa on stężenie progesteronu 17-OH w osoczu, a jeśli przekracza 30 nmol / l, można postawić diagnozę nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu kory nadnercza. Jednak ten test i wskazania do niego nie zostały jeszcze ujednolicone. W praktyce coraz bardziej rozpowszechnia się molekularna metoda badań genetycznych: wykrywanie mutacji w genie 21-hydroksylazy.

Innym powodem nadmiernej syntezy androgenów nadnerczy jest zwiększona prolaktyna.

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy

Jest to mała dawka hydrokortyzonu w celu zahamowania produkcji androgenów w nadnerczach (leczenie objawowe). Co ciekawe, niskie dawki hydrokortyzonu były również w przeszłości stosowane w leczeniu PCOS i nadal są stosowane przez niektórych lekarzy..

Nadmiar androgenów nadnerczowych jest również kluczowym objawem u około 20% kobiet, u których zdiagnozowano PCOS. PCOS, związana z przewagą androgenów nadnerczy, jest stanem zupełnie innym niż PCOS, w którym źródłem androgenów jest jajnik (patrz poniżej), ponieważ nie jest spowodowany opornością na insulinę lub podstawowymi stanami, które blokują owulację. Wynika to z czynników wpływających na nadnercza, takich jak stres.

Przypuszczalne przyczyny PCOS typu nadnerczy obejmują genetykę i stres w okresie dojrzewania. Podejrzewam, że chemikalia zaburzające gospodarkę hormonalną również odgrywają rolę, ale te badania są wciąż w powijakach.

Leczenie PCOS typu nadnerczy

Polega na normalizacji funkcji nadnerczy. Jest to prawdopodobnie typ PCOS, który reaguje na niskie dawki kortyzonu, które w przeszłości były przepisywane na PCOS. Nadnerczowo-androgenny typ PCOS reaguje również na redukcję stresu i suplementy regulujące oś podwzgórze-przysadka-nadnercza: fosfatydyloseryna, lukrecja i różeńec. Nadnerczowo-androgenne PCOS mogą również wymagać suplementów blokujących androgeny, takich jak diindolylometan (DIM). Zobacz pełną dyskusję na temat PCOS typu Adrenal.

Leczenie nadmiaru androgenów nadnerczy

Jeśli przyczyną jest zwiększona prolaktyna, przeprowadza się ją za pomocą ziołolecznictwa Vitex + witaminy lub terapii Guna.

Nadmiar androgenów jajników (PCOS)

Dochodzimy teraz do stanu, który jest synonimem nadmiaru androgenów u kobiet: zespół policystycznych jajników (PCOS).

Kluczową cechą charakterystyczną PCOS jest dysfunkcja owulacji i nadmierna produkcja testosteronu i androstendionu przez jajniki.
PCOS nie jest chorobą jajników. Dysfunkcja owulacji jest wyrazem lub objawem większego zestawu podstawowych problemów hormonalnych i metabolicznych, takich jak insulinooporność i stany zapalne.

Torbiele jajników nie powodują PCOS

Zespół policystycznych jajników zawdzięcza swoją nazwę wyglądowi jajników w badaniu ultrasonograficznym. Dlatego możesz pomyśleć, że małe, liczne pęcherzyki powodują chorobę. Ten wzór jest po prostu wskaźnikiem, że w tym miesiącu nie było owulacji. Wielotorbielowate jajniki są niezwykle powszechne. Występują u kobiet z zespołem policystycznych jajników. Występują również u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne oraz u kobiet z prawidłowym poziomem hormonów. Dlatego nie można zdiagnozować PCOS za pomocą samego USG!

Czy PCOS jest genetyczny??

Tak, geny odgrywają ważną rolę w PCOS, podobnie jak ekspozycja na androgeny lub toksyny środowiskowe w macicy. To przygnębiająca myśl, ponieważ może oznaczać, że urodziłeś się z tym schorzeniem. To tak nie działa. Tendencja genetyczna nie oznacza, że zawsze będziesz cierpieć z powodu objawów. Możesz zmienić swoją ekspresję genetyczną poprzez dietę, styl życia i inne naturalne terapie.

Leczenie androgenów jajników (PCOS)

Ma na celu skorygowanie podstawowego problemu metabolicznego: insulinooporności (patrz PCOS oporny na insulinę) lub zapalenie (patrz PCOS zapalny), a tym samym przywrócenie regularnej owulacji.
Niemetaboliczne PCOS: patrz Hormonalne PCOS wywołane antykoncepcją, Ukryta przyczyna PCOS, Andrenal PCOS mogą skorzystać z uzupełniającej androgeny ziołowej formuły Piwonia i Lukrecja, witaminy i inne.

Hiperandrogenizm można również mieszać - gdy dochodzi do zakłóceń w funkcjonowaniu zarówno jajników, jak i nadnerczy. W związku z tym podejście do leczenia powinno być kompleksowe..

Hiperandrogenizm u kobiet: przyczyny, objawy i leczenie

Hiperandrogenizm jest patologią spowodowaną obfitą produkcją męskich hormonów płciowych (androgenów) w organizmie kobiety. Choroba wiąże się z problemami kosmetycznymi, zaburzeniami w pracy narządów wewnętrznych kobiety, nieprawidłowym funkcjonowaniem układu rozrodczego, a także zaburzeniami w produkcji żeńskich hormonów płciowych..

Przyczyny hiperandrogenizmu

Najczęściej rozwój hiperandrogenizmu w organizmie kobiety jest spowodowany nieprawidłowym funkcjonowaniem nadnerczy lub jajników, w wyniku czego narządy te w nadmiarze wytwarzają męskie hormony płciowe. W przypadku nieprawidłowego funkcjonowania jajników badanie krwi ujawnia nadmiar hormonów, takich jak testosteron, 17-OH-progesteron. W przypadku patologii nadnerczy lekarz, na podstawie wyników badań, często diagnozuje nadmiar męskich hormonów steroidowych: androstendionu i dehydroepiandrosteronu we krwi. Często pacjenci mają kilkakrotnie podwyższony poziom insuliny we krwi od ustalonej normy..

Główne przyczyny rozwoju choroby

dziedziczność. Przedstawiciele ludów południowych lub dziewcząt urodzonych przez matki z wyraźnym hirsutyzmem, ta patologia jest powszechna;
zaburzenie przysadki mózgowej;
dysfunkcja lub zwiększona praca kory nadnerczy;
obecność chorób nowotworowych żeńskich narządów płciowych;
choroba policystycznych jajników;
zaburzenia w produkcji hormonów tarczycy;
dysfunkcja wątroby.

Wszystkie powyższe przyczyny mogą wywołać początek hiperandrogenizmu. W przeciwieństwie do hirsutyzmu, który jest jednym z objawów wysokiego poziomu androgenów, choroba objawia się na wiele sposobów..

Najczęściej obecność dużej ilości męskich hormonów płciowych w ciele kobiety wywołuje rozwój niepłodności. Wynika to z zahamowania produkcji estrogenów i hormonów przysadki odpowiedzialnych za proces owulacji..

Dominacja androgenów w organizmie kobiety blokuje produkcję hormonów płciowych, które odpowiadają za dojrzewanie pęcherzyka w jajnikach i produkcję komórki jajowej. Tak więc kobieta nie ma naturalnego procesu owulacji, ponieważ pęcherzyk nie wyprodukował komórki jajowej, która jest zdolna do zapłodnienia, lub to jajeczko okazało się złej jakości.

Objawy hiperandrogenizmu

Choroba jest specyficzna i u każdej kobiety objawia się inaczej. Jedną z głównych wad kosmetycznych jest zwiększony wzrost włosów na całym ciele. Jest to jedna z głównych oznak rozwoju hiperandrogenizmu. Szczególnie warto zwrócić na to uwagę, gdy hirsutyzm objawia się w bardziej dojrzałym wieku, a nie w okresie dojrzewania. Ręce i nogi są obficie pokryte włosami, od pępka do kości łonowej pojawia się ścieżka włosów. Włosy łonowe nie rosną w kształcie odwróconego trójkąta, ale w kształcie rombu. Ponadto kobieta może rozwinąć ciemne czułki, włosy na policzkach, brodzie i klatce piersiowej..

Zmiana jakości skóry

Przy nadmiernej produkcji androgenów struktura skóry zmienia się, staje się bardziej tłusta, pokryta trądzikiem. Skóra głowy również ulega zmianom: włosy stają się szorstkie, tłuste i łamliwe.

Zmiana w cyklu miesiączkowym

Nieregularne miesiączki lub ich całkowity brak wskazuje na zmiany endokrynologiczne. Często bez przyjmowania niektórych leków miesiączka nie występuje sama..

Kobiety mają niższą barwę głosu.

Zwiększona masa mięśniowa

Postać przechodzi poważne zmiany, budowa ciała zostaje przebudowana zgodnie z typem męskim.

Otyłość

Wiele dziewcząt cierpiących na hiperandrogenizm odnotowuje gwałtowny przyrost masy ciała i gromadzenie się nadmiaru złogów w jamie brzusznej. Wynika to z nadmiernej produkcji insuliny, która nie radzi sobie z rozkładem glukozy i węglowodanów..

Podczas badania klinicznego przez ginekologa może być widoczna suchość dróg rodnych, a przy badaniu ultrasonograficznym lekarz może zauważyć uszkodzenie jajników - torbielowatość lub proliferację worka włóknistego wokół narządów.

Zespół policystycznych jajników jest jednym z powikłań hiperandrogenizmu u kobiet. W przypadku choroby policystycznych jajników na narządzie powstaje wiele małych pęcherzyków. To zakłóca owulację i produkcję estrogenów. W wyniku takich zaburzeń jajniki kobiety zarastają gęstą błoną białkową, która całkowicie blokuje proces wzrostu i dojrzewania pęcherzyka, co jest bezpośrednią przyczyną niepłodności.

Połączenie tych objawów wskazuje na zwiększoną produkcję androgenów w organizmie kobiety. Nawet manifestacja co najmniej jednego z tych objawów powinna być powodem udania się do endokrynologa. Ważne jest, aby zdiagnozować chorobę na czas, aby rozpocząć skuteczne leczenie..

Diagnostyka

Aby znaleźć przyczynę hiperandrogenizmu, wykonuje się biochemiczne badanie krwi na obecność hormonów w celu zidentyfikowania dotkniętego narządu. Konieczne jest wykonanie diagnostyki ultrasonograficznej narządów układu hormonalnego: tarczycy, kory nadnerczy oraz USG żeńskich narządów płciowych. Ponadto lekarz dokładnie bada pacjenta w recepcji, oblicza wskaźnik masy ciała, bada wywiad, dziedziczność, możliwą chorobę bliskich krewnych z cukrzycą.

Leczenie

Leczenie hiperandrogenizmu dobiera się w zależności od czynników szkodliwych i podwyższonych hormonów.

W przypadku zmian nowotworowych narządów rodnych lub układu hormonalnego leczenie przeprowadza się chirurgicznie.

Jeżeli zwiększonej zawartości męskich hormonów płciowych towarzyszy przyrost masy ciała, wybiera się dietoterapię z dopuszczalną aktywnością fizyczną.

W przypadkach, gdy hiperandrogenizmowi towarzyszy zespół policystycznych jajników, wstępne leczenie ma na celu wyeliminowanie tej patologii poprzez wyrównanie hormonalnego tła pacjenta za pomocą leków.

Często endokrynolodzy przepisują pacjentom stosowanie leków metipred (deksametazon) lub cartf. Aby obniżyć poziom insuliny, można przepisać lek na bazie metforminy: Siofor, glucophage, bagomet. Dodatkowo pacjentowi zalecana jest dieta niskowęglowodanowa. W przypadku nieskutecznego leczenia farmakologicznego lekarz może zasugerować wyeliminowanie problemu operacyjnego poprzez wykonanie operacji laparoskopowej lub laparotomicznej z resekcją lub kauteryzacją jajników.

Możliwe jest znormalizowanie funkcji układu hormonalnego za pomocą hormonalnych środków antykoncepcyjnych o działaniu antyandrogennym. Warto wziąć pod uwagę, że takie leczenie jest długotrwałe, zwykle trwa od sześciu miesięcy do półtora roku. Jednocześnie w okresie przywracania tła hormonalnego poczęcie dziecka staje się niemożliwe..

W przypadku wzrostu worka włóknistego wokół jajnika wykonuje się operację - laparoskopię. W ścianie brzucha wykonuje się 3-4 nacięcia. W pierwsze nacięcie wkłada się małą kamerę, aby chirurg mógł zobaczyć, co dzieje się na ekranie, aw drugim i trzecim - narzędzia chirurgiczne służące do manipulowania chorobą.

Nie można opóźnić leczenia tej choroby, ponieważ w przyszłości może ona wywołać rozwój poważniejszych patologii..

Wpływ grupy hormonów androgenów na organizm kobiety

Androgeny to hormony steroidowe wytwarzane przez korę nadnerczy i gonady: jądra i jajniki. Kluczowym zadaniem jest androgenizacja organizmu: rozpoczęcie procesu formowania się wtórnych biologicznych cech płciowych.

Funkcje androgenów

Wpływ tej grupy hormonalnej na organizm człowieka jest wielopłaszczyznowy. Androgeny u mężczyzn są jednym z głównych hormonów odpowiedzialnych za funkcjonowanie układu rozrodczego.

Wymagane jest osiągnięcie dojrzałości, wydzielanie plemników. Niedobór androgenów u mężczyzn prowadzi do zmniejszenia popędu seksualnego, wczesnej utraty włosów, wzrostu piersi i złogów tłuszczu na brzuchu i biodrach.

Hormony androgeny wpływają również na organizm kobiety. Są dla niego tak samo potrzebni, jak dla mężczyzn. Androgeny powstają w jajnikach, korze nadnerczy, podskórnej tkance tłuszczowej.

Rola i funkcje są następujące:

promować tworzenie estrogenu;
kształtować pożądanie seksualne;
są odpowiedzialne za wzrost kości rurkowych;
zapewnić włosy typu żeńskiego.

U dziewcząt i kobiet androgeny są produkowane w minimalnych ilościach. Stężenie androgenów jest zwykle pomijalne.

Zwiększa się w wyniku naruszenia; czynników, które go zwiększają, jest dość wiele. Wirylizacja jest wynikiem nadmiaru androgenów..

Wygląd kobiety również cierpi na wiele sposobów. Mechanizm działania na skórę receptorów androgenów jest dość złożony. Skutkiem tego jest rozwój tłustego łojotoku, hirsutyzmu, łysienia.

Ważny! Nadmiar androgenów nadnerczy najczęściej prowadzi do rozwoju zespołu adrenogenitalnego.

Podkreślane są również problemy, takie jak niedobór androgenów. Mały lub znaczący niedobór ma określone skutki fizjologiczne:

zmniejszone libido;
zwiększone zmęczenie;
długi okres regeneracji po stresie;
drażliwość;
zmiana nastroju;
bóle głowy i zawroty głowy;
upośledzone wchłanianie wapnia.

Rola w ciele kobiety

Androgeny u kobiet są wytwarzane w nadnerczach i jajnikach. Narządy te wytwarzają swoją główną część. Należy pamiętać, że synteza hormonów nie zachodzi w tkance tłuszczowej..

U kobiet androgeny w organizmie odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu równowagi hormonalnej. Po okresie dojrzewania inicjują wzrost włosów łonowych i pod pachami.

Słabsze substancje seksualne są niezbędne do produkcji głównego hormonu - estrogenu - i możliwości pełnoprawnego seksu: pojawienia się pożądania seksualnego i poczucia satysfakcji.

Regulują pracę narządów wewnętrznych i układów człowieka. W szczególności układ rozrodczy, nerkowy i mięśniowy, serce i kości spowalniają utratę masy kostnej.

Zwiększ objawy

Negatywny wpływ androgenów - jeśli są one znacznie zwiększone w stosunku do dopuszczalnej normy - wyraża się następująco:

liczne wysypki skórne spowodowane nieprawidłowościami w funkcjonowaniu gruczołów łojowych;
zaburzenia w pracy układu nerwowego - kobieta staje się agresywna, formy depresji;
obserwuje się patologiczne odchylenia cyklu miesiączkowego (rozwija się krwawienie z macicy), nie ma owulacji, powstaje niepłodność.

Androgenizacja (wirylizacja) objawia się hirsutyzmem, przyrostem mięśni lub przyrostem masy ciała.

Oznaki podwyższonego poziomu androgenów obejmują:

wzrost łechtaczki / warg sromowych z następującą zbieżnością, w wyniku czego wizualnie przypominają penisa i mosznę;
zanik gruczołów mlecznych;
nawracające poronienia (potencjalny objaw).

Hiperandrogenizm

Hiperandrogenizm u kobiet to zespół objawów, który rozwija się z powodu zwiększonej ilości hormonów androgennych, towarzyszących chorobom endokrynologicznym.

Podwyższone hormony męskie wywołują zespół Aper-Gamay i zespół policystycznych jajników (PCOS).

Obraz kliniczny hiperandrogenizmu jest zmienny i wiąże się z prowokującą patologią. Czasami kobieta cierpi tylko na objawy skórne, w innych przypadkach chorobie towarzyszy początek zespołu viril.

Objawy podwyższonego hormonu można wyrazić, na przykład, w rozwoju hirsutyzmu, przyczyny patologii najczęściej leżą w braku równowagi hormonalnej, leczenie zwykle jest lekami, z rzadkimi wyjątkami.

Schemat leczenia zależy od wyników diagnostycznych. Może być zachowawcza i chirurgiczna, jeśli zostanie zidentyfikowany guz wytwarzający hormony.

Kobieta potrzebuje nadzoru lekarza. Kontrolowanie poziomu hormonów pomaga w ocenie wybranej terapii.

Przyczyny

Czynniki wywołujące hiperandrogenizm to:

PCOS;
zespół mlekotoku-braku miesiączki;
guzy kory nadnerczy lub jajników;
niedoczynność tarczycy;
hiperkortyzolizm i inne patologie.

Choroba występuje na tle przyjmowania sterydów anabolicznych, leków cyklosporynowych i sztucznych męskich hormonów płciowych.

Androgenizacja

Nadmiar androgenów u kobiet powoduje androgenizację - patologiczny wzrost poziomu męskich hormonów. Wzrost ich koncentracji ma negatywny wpływ na organizm jako całość..

Podwyższony poziom hormonu androgenów u kobiet jest przyczyną aktywnego budowania objętości mięśniowej, zgrubienia rysów.

Tkanki stają się bardziej podatne na jego działanie w wyniku zwiększonej liczby receptorów androgenowych. Kobieta staje się podobna do przedstawiciela płci przeciwnej zarówno pod względem wyglądu, jak i sylwetki.

Uwaga! Wraz z rozwojem zespołu viril, narządy żeńskie wizualnie przypominają penisa (powiększona zmutowana łechtaczka) i mosznę (obwisłe wargi sromowe).

Wirilizacja

Wirylizacja to zespół objawów spowodowanych zaburzeniami hormonalnymi. Występuje w wyniku hiperandrogenizacji, czyli znacznego przekroczenia poziomu androgenów do dopuszczalnego.

Objawy choroby mogą wystąpić u noworodków lub później..

Patologia rozpoznana w wieku dorosłym nie ma tak dużego wpływu. Zewnętrzne narządy płciowe pacjenta nie zmieniają się wizualnie, ale możliwy jest niewielki wzrost łechtaczki.

Budowa ciała przechodzi minimalną przemianę.

Aktywowane receptory androgenów powodują redystrybucję tkanki tłuszczowej podskórnej: zmniejszenie jej objętości w mięśniach pośladkowych i biodrach oraz wzrost talii i ramion.

Objawy wirylizacji obejmują:

nieuleczalny trądzik;
zwiększona aktywność gruczołów łojowych;
łysienie;
zwiększony wzrost włosów na twarzy;
brak owulacji;
nawykowe poronienia;
zaburzenia cyklu;
zanik gruczołów mlecznych.

Podczas ciąży

W czasie ciąży podwyższony poziom męskich hormonów - szczególnie we wczesnym okresie ciąży - powoduje samoistne poronienie.

Przyczyną przerwania ciąży jest patologiczna zmiana poziomu hormonów. Zapłodnione jajo nie może zdobyć przyczółka w endometrium macicy i zostaje odrzucone.

W 12-14 tygodniu ciąży zanika ciałko żółte, które jest odpowiedzialne za rozwój ciąży i produkcję testosteronu. Zastępuje go łożysko. Od tego momentu ryzyko poronienia z powodu wysokiego poziomu androgenów jest dramatycznie zmniejszone.

Powtarzające się zagrożenie występuje w wieku 18–20 tygodni i pod koniec ciąży, kiedy nadmiar męskich hormonów może prowadzić do przedwczesnego wypływu płynu owodniowego i rozpoczęcia porodu.

Diagnostyka

Diagnoza androgenów obejmuje zbieranie skarg pacjentów, wywiad chorobowy i różne testy. Pozwala to wykryć sam fakt skoku hormonalnego i zidentyfikować pierwotne źródło patologii.

Analizy obejmują określenie:

całkowity testosteron;
hormon luteinizujący i folikulotropowy;
17-hydroksyprogesteron;
SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe);
DHEA-S (siarczan dehydroepiandrosteronu).

Aby zdiagnozować chorobę, dodatkowo przepisuje się USG narządów miednicy, tomografię i kilka innych badań.

Leczenie

Taktyki terapeutyczne są określane w zależności od choroby wywołującej hiperandrogenizm.

Najczęściej przepisywane są złożone doustne środki antykoncepcyjne. Wraz z rozwojem zespołu adrenogenitalnego konieczne jest leczenie glikokortykosteroidami.

Jeśli przyczyną patologii jest niedoczynność tarczycy lub wzrost poziomu prolaktyny, wówczas pacjent wymaga medycznej korekty pierwotnych źródeł. Stabilizacja poziomów hormonalnych nastąpi samoistnie.

Często lekarze sięgają po ziołowe androgeny dla kobiet. Są to substancje pochodzenia naturalnego, dlatego przyjęciu towarzyszy minimalna liczba skutków ubocznych..

Wśród roślin i ziół dobre działanie antyandrogenne mają pełzająca palma sabałowa, stewia, dzięgiel, korzeń lukrecji.

Stany hiperandrogenne i zespół policystycznych jajników

Androgeny mogą również powodować bezpłodność i nawracające poronienia..

Androgeny są „złem koniecznym” dla organizmu kobiety - z jednej strony to androgeny są odpowiedzialne za wzrost kobiety, z androgenów powstają żeńskie hormony płciowe i powstaje libido, z drugiej strony nadmiar androgenów zaburza funkcjonowanie układu rozrodczego i prowadzi do wyraźnych problemów kosmetycznych.

Nadmierny wzrost niechcianych włosów na ciele prowadzi do poważnych urazów psychicznych, rozwoju kompleksów i, ogólnie, może znacznie wpłynąć na losy kobiety. W związku z tym nie można lekceważyć wagi tego problemu..

Rozpoznanie i leczenie stanów hiperandrogennych jest zadaniem trudnym, wymagającym cierpliwości ze strony lekarza i pacjenta, ponieważ zwykle osiągnięcie efektów terapii zajmuje dużo czasu..

Androgeny to hormony steroidowe syntetyzowane i wydzielane przez gonady i nadnercza. Ponadto aktywne androgeny są syntetyzowane z ich prekursorów - prehormonów - w tkankach obwodowych, w tym w skórze i tkance tłuszczowej. Wraz z insuliną i hormonem wzrostu androgeny są substancjami anabolicznymi, ponieważ prowadzą do zatrzymywania azotu w organizmie..

Najbardziej istotnym biologicznie androgenem zewnątrzkomórkowym jest testosteron. Jest zdolny do metabolizowania pod wpływem wewnątrzkomórkowego enzymu 5 alfa-reduktazy do bardziej aktywnego androgenu - dehydrotestosteronu, a także aromatyzacji do estradiolu.

Inne androgeny, takie jak androstendion, dehydroepiandrostendion (DHEA) i siarczan DHEA to prehormony metabolizowane do testosteronu i dehydrotestosteronu.

Jak już wspomniano, produkcja androgenów polega na wydzielaniu gonad i obwodowej konwersji prehormonów (głównie androstendionu i DHEA). Zwykle w organizmie kobiety 50% DHEA jest wydzielane przez nadnercza, 20% przez jajniki, a 30% jest wynikiem obwodowej konwersji DHEAS, która z kolei jest syntetyzowana wyłącznie przez nadnercza. W przypadku braku patologii, dehydrotestosteron w surowicy powstaje w wyniku obwodowej konwersji androstendionu (85%) i testosteronu (15%). Stąd wzrost produkcji androgenów może być konsekwencją zarówno nadmiernego wydzielania testosteronu przez gonady, jak i konsekwencją nadmiernego wydzielania prehormonów, takich jak DHEA i DHEAS..

W jajnikach androgeny działają jako substrat do syntezy estrogenu, a proces ten jest kontrolowany przez hormon luteinizujący. Tak więc układ sprzężenia zwrotnego produkcji androgenów przez jajniki wynika z ich metabolitów - estrogenów, które regulują pracę podwzgórza i przysadki mózgowej. W nadnerczach produkcja androgenów jest kontrolowana przez ACTH, podczas gdy kortyzol działa jako regulator w tym układzie..

Aktywność biologiczna androgenów zależy od stężenia we krwi PSG (globuliny wiążącej hormony płciowe) - białka syntetyzowanego w wątrobie, którego głównym zadaniem jest wiązanie androgenów i estrogenów, zmniejszając tym samym ilość wolnych hormonów w surowicy. Tylko wolne i związane z albuminami androgeny mogą wnikać do komórki i wykazywać działanie biologiczne. Wykazano największe powinowactwo PSG do dehydrotestosteronu, w mniejszym stopniu do testosteronu, a jeszcze mniej do etradiolu. DHEA i androstendion praktycznie nie wiążą się z PSG. Niektóre syntetyczne androgeny i progestyny (lewonorgestrel) mają wysokie powinowactwo do PSGH i dlatego mogą wypierać endogenne hormony z tego białka. Androgeny i insulina pomagają zmniejszyć syntezę PSG w wątrobie, a estrogeny i hormony tarczycy zwiększają produkcję tego białka. W konsekwencji możliwe jest zwiększenie biodostępności testosteronu i dehydrotestosteronu zarówno poprzez zmniejszenie syntezy PSGH w wątrobie, jak i wprowadzenie substancji, które mogą konkurować z PSGH.

W większości androgeny są wydalane z organizmu przez wątrobę i nerki. Niewielka część jest wykorzystywana w tkankach docelowych. W mieszkach włosowych testosteron jest przekształcany w dehydrotestosteron, bardziej aktywny androgen, pod wpływem 5-alfa-reduktazy. W komórkach ziarnistych jajników, tkance tłuszczowej, mięśniach i podwzgórzu testosteron jest aromatyzowany do estradiolu, a androstendion do estronu.

Dehydrotestosteron wiąże się ze swoim specyficznym receptorem cytozolowym, a następnie wędruje do jądra komórkowego. Testosteron może również wiązać się z receptorami i wywierać działanie biologiczne bez przekształcania się w dehydrotestosteron. Oczywiście różna zawartość enzymów, ich aktywność funkcjonalna i stan receptorów androgenów mogą powodować różne odpowiedzi tkanek docelowych na stymulację androgenami. Zatem kliniczne objawy działania androgenów w organizmie kobiety zależą od ilości zsyntetyzowanych androgenów, biodostępności, cech konwersji obwodowej i wrażliwości aparatu receptorowego tkanek..

U większości kobiet z klinicznymi objawami hiperandrogenizmu występuje zwiększona produkcja androgenów przez jajniki lub nadnercza. We krwi takich kobiet występuje niski poziom PSGH i wysoki poziom wolnego testosteronu, natomiast wskaźniki całkowitego testosteronu mogą znajdować się w normie. W przypadkach, gdy na tle wyraźnych objawów klinicznych nadmiaru androgenów badania laboratoryjne ujawniają normalny poziom androgenów, wówczas przyczyną pojawienia się objawów klinicznych może być wzrost aktywności 5-alfa reduktazy.

Hirsutyzm

Przez hirsutyzm rozumie się pojawienie się włosów końcowych u kobiet w miejscach, w których normalnie nie powinny rosnąć. Nie należy mylić hirsutyzmu z hipertrychozą, która oznacza nadmierny wzrost włosów w miejscach, w których wzrost włosów jest normalny..

Najczęstszym objawem hiperandrogenemii u kobiet jest zwiększony wzrost włosów końcowych w obszarach zależnych od androgenów (na twarzy, klatce piersiowej, plecach, brzuchu, udach itp.). Zjawisko to nazywa się hirsutyzmem. Hirsutyzm polega na przekształceniu cienkich, miękkich, niepigmentowanych włosów w końcowe, czyli twarde, długie i pigmentowane.

Wyraźny wpływ androgenów na organizm kobiety prowadzi do rozwoju wirylizacji. Koncepcja ta obejmuje pojawienie się trądziku, łysienia czołowo-skroniowego, szorstkości głosu, zmniejszenia wielkości gruczołów sutkowych, przerostu łechtaczki, wzrostu masy mięśniowej, a także braku miesiączki lub skąpego miesiączki. Wirylizacja jest mniej powszechna niż hirsutyzm i najczęściej jest spowodowana obecnością procesu nowotworowego. Należy zauważyć, że hirsutyzm jest często prekursorem rozwoju wirylizacji..

Włosy wyrastają z własnego mieszka włosowego, który z kolei jest częścią kompleksu pilosoborowego. Liczba mieszków włosowych układana jest od urodzenia równo między mężczyznami i kobietami, podczas gdy główną różnicą płciową u mężczyzn jest stopień zróżnicowania włosów.

U człowieka włosy rosną w sposób ciągły zgodnie z tzw. Wersją mozaikową, czyli w jednej części ciała włosy są na różnych etapach rozwoju. Ostatecznie na jakimś obszarze, mimo ciągłego procesu odnowy, zawsze znajduje się stabilna i niezmienna ilość włosów. W sensie klinicznym ten rodzaj wzrostu włosów jest bardzo ważny. Pewne warunki mogą prowadzić do synchronizacji cykli wzrostu włosów, powodując bierną utratę włosów lub nadmierny wzrost włosów w ograniczonym czasie.

Liczba włosów na różnych obszarach ciała jest różna, dlatego na skórze głowy jest ponad 100 000. Cykl wzrostu włosów na głowie waha się od 2 do 6 lat, a średnie tempo wzrostu wynosi 12 cm rocznie. Podczas gdy w innych częściach ciała włosy mają krótszy cykl, średnio od 1 do 6 miesięcy. Krótki cykl decyduje o długości włosów - poza skórą głowy jest krótszy. W szczególności tłumaczy to fakt, że efekt terapii mającej na celu ograniczenie wzrostu włosów pojawia się zwykle po odpowiednio 3-6 miesiącach, tyle czasu musi upłynąć, aby wszystkie włosy w tym obszarze mogły zakończyć swój cykl wzrostu..

Cykl wzrostu włosów przebiega w trzech różnych etapach. Anagen jest fazą wzrostu i zajmuje 85-90% całego cyklu włosów. Catagena to faza szybkiej inwolucji, a telogen to faza spoczynku. Drugi i trzeci etap stanowią tylko 10-15% cyklu. Faza wzrostu, czyli anagen, jest najbardziej zaangażowana w procesy patologiczne związane z nadmiernym wzrostem włosów i właśnie na zmianę tego etapu cyklu wzrostu włosa kieruje się środki terapeutyczne.

Istnieją trzy rodzaje włosów. Lanugo to linia włosów pokrywająca ciało płodu i noworodka. Cienkie, miękkie i odbarwione włosy pokrywające ciało osoby dorosłej nazywa się velus. Grube, pigmentowane włosy, które rosną w określonych obszarach ciała, nazywane są włosami terminalnymi.

Grubość włosa końcowego jest bardzo różna w zależności od osoby i jest w dużej mierze zależna od czynników genetycznych i prawdopodobnie odżywczych. Ponadto włosy końcowe mogą mieć inny kolor..

Wzrost włosów jest zależny od androgenów tylko w niektórych obszarach ciała. Obszary te obejmują twarz, szyję, klatkę piersiową, brzuch, pachy, ramiona, wewnętrzną stronę ud i łono. Niektóre obszary skóry głowy są również wrażliwe na działanie androgenów..

Jak już wspomniano, metabolizm androgenów w kompleksie pilosoborowym jest złożony i obejmuje interakcję testosteronu z receptorami, międzykomórkową konwersję testosteronu do dehydrotestosteronu, spowodowaną enzymem 5-alfa reduktazy. Stymulacja androgenów kompleksu pilosoborowego w tych okolicach prowadzi do przemiany włosa welusowego w końcowy. Jednocześnie włosy na przedramionach, dłoniach, a także na podudziach są mniej pod stymulującym działaniem androgenów..

W większości przypadków objawy kliniczne wirylizacji pojawiają się szybko i są bardzo wyraźne. Rzadko są nierozpoznane i zwykle wymagają szybkiej diagnozy i leczenia. Jednocześnie objawy hirsutyzmu mogą się znacznie różnić w czasie i nasileniu objawów, co zależy od wielu czynników. Dla wygody w praktyce klinicznej zaproponowano następującą klasyfikację hirsutyzmu:

Tylko hirsutyzm.
Hirsutyzm związany z nadpobudliwością kompleksu pilosorotycznego (trądzik itp.).
Hirsutyzm i zaburzenia owulacji.
Hirsutyzm i oznaki wirylizacji.

Obecność samego hirsutyzmu u pacjentki jest dużą zagadką diagnostyczną, ponieważ hirsutyzm może wynikać z wielu różnych stanów patologicznych. Połączenie hirsutyzmu z trądzikiem jest najczęściej spotykane wśród nastolatków. W praktyce ginekologicznej najczęściej mamy do czynienia z kobietami, które oprócz problemu niechcianego porostu mają nieregularne miesiączki.

Trudno jest mniej lub bardziej dokładnie oszacować rzeczywiste rozpowszechnienie hirsutyzmu w populacji ogólnej. Wynika to w dużej mierze z subiektywnego charakteru oceny nadmiernego wzrostu włosów. Ponadto cechy rasowe i etniczne w znacznym stopniu zaciemniają definicję normy. W kilku badaniach podjęto próbę oceny częstości występowania hirsutyzmu w populacji ogólnej. Badania te obejmowały kilka form obiektywnych skal wzrostu włosów. Tak więc, w zależności od wybranego poziomu wartości prawidłowych, od 2 do 10% kobiet ma oznaki hirsutyzmu.

Przyczyny hirsutyzmu

Właściwe i kompletne leczenie hirsutyzmu zależy od dokładnego określenia przyczyny nadmiernego wzrostu włosów. Istnieje kilka klasyfikacji hirsutyzmu, w zależności od przyczyn jego wystąpienia. Najwygodniejsze i najbardziej akceptowalne w praktyce klinicznej są:

Zwiększona produkcja androgenów.
Względny wzrost wolnych androgenów w warunkach niskiego wiązania białka.
Zwiększona wrażliwość tkanek na androgeny.
Subiektywne postrzeganie pacjenta.
Zwiększona produkcja androgenów i zwiększony poziom wolnych androgenów.

Zwiększona produkcja androgenów pochodzenia nadnerczowego może być związana z genetycznie uwarunkowanym niedoborem enzymu, spowodowanym guzem, a także z innych przyczyn, takich jak zespół Cushinga.

Istnieją trzy znane wady układów enzymatycznych nadnerczy, które mogą prowadzić do rozwoju hirsutyzmu.

niedobór 21 alfa hydroksylazy;
niedobór 11 beta-hydroksylazy;
niedobór 3-beta-ol-dehydrogenazy.

Manifestacje niewydolności tych układów enzymatycznych można wykryć już w okresie prenatalnym lub noworodkowym i charakteryzują się one objawami fałszywej hermafrodytyzmu, tak jak w pierwotnym zespole nadnerczowo-płciowym. Wtórny zespół nadnerczowo-płciowy, w którym niewydolność układów enzymatycznych zaczyna się objawiać w późniejszym wieku, może być jedną z przyczyn hirsutyzmu.

Najczęstszym wtórnym zespołem adrenogenitalnym jest niedobór 21 alfa-hydroksylazy. Częstość występowania tej patologii wśród kobiet z hirsutyzmem waha się od 1 do 10%. Generalnie występowanie wtórnego zespołu adrenogenitalnego w dużej mierze zależy od cech etnicznych badanej grupy. Brak 11 beta-hydroksylazy jest przyczyną hirsutyzmu u mniej niż 5% pacjentów. Zespół adrenogenital zostanie omówiony bardziej szczegółowo w dalszej części tego rozdziału..

Obecność specyficznej postaci otyłości, rozstępów, twarzy w kształcie księżyca na tle hirsutyzmu może świadczyć o występowaniu zespołu Cushinga u pacjentki. Najczęstszą przyczyną zwiększonej produkcji androgenów przez jajniki jest zespół policystycznych jajników. Znacznie rzadziej hormonozaktywne guzy jajnika powodują hiperandrogenemię, jednak charakteryzują się wysokimi wartościami testosteronu we krwi i szybkim rozwojem objawów, natomiast hirsutyzm łączy się ze zjawiskami wirylizacji.

Zwiększona wrażliwość tkanek na androgeny

Androgeny docierając do tkanek docelowych, wiążą się ze swoimi specyficznymi receptorami. Testosteron jest fermentowany do dihydrotestosteronu, który jest bardziej aktywnym androgenem, przez enzym 5-alfa reduktazę. Wzrost aktywności tego enzymu może być jedną z przyczyn rozwoju hirsutyzmu. Ponadto mutacja w genie kodującym receptor androgenowy może również prowadzić do hirsutyzmu. Tak więc mutacja genetyczna występująca w receptorach androgenowych prowadzi do wzrostu wrażliwości receptorów na krążące androgeny.

Hirsutyzm - subiektywne postrzeganie

W zasadzie pojęcie hirsutyzmu jest subiektywne. Chociaż można ustalić pewien próg normy, nie bez znaczenia jest sama percepcja i ocena obecności i ilości włosów przez pacjenta. Proponowane skale do oceny nasilenia hirsutyzmu zazwyczaj obejmują matematyczne wyliczenie sumy punktów uzyskanych podczas analizy ilości i jakości włosów w określonych obszarach ciała, podczas gdy u niektórych pacjentów pojawienie się jednego lub dwóch włosów pigmentowanych jest postrzegane jako poważna choroba, a dla innych jest to prawie typ męski. owłosienie ciała nie powoduje żadnych niedogodności. W aspekcie tego problemu należy zauważyć: kobiety często skarżą się na nadmierny porost włosów na nogach i przedramionach. Jak wspomniano powyżej, te obszary ciała są praktycznie niezależne od działania androgenów, dlatego leczenie mające na celu zmniejszenie wpływu androgenów na tkanki docelowe nie doprowadzi do pożądanego rezultatu. W takich przypadkach należy wyjaśnić pacjentce, że obecność i ilość włosów w tych okolicach jest uwarunkowana genetycznie i tylko kosmetolog może poradzić sobie z jej problemem..

Poniżej przedstawiamy pełną listę przyczyn, które mogą prowadzić do pojawienia się hirsutyzmu..

Stany patologiczne związane ze wzrostem produkcji androgenów przez jajniki

PCOS (zespół HAIRAN: hiperandrogenemia, insulinooporność, rogowacenie czarne).
Ciężka insulinooporność.
Hipertekoza.
Guzy wytwarzające hormony.
Niedobór reduktazy 17-ketosteroidowej.

Zespół Adreno-narządów płciowych.
zespół Cushinga.
Guzy.

Zaburzenia różnicowania płciowego

Względny wzrost wolnych frakcji androgenów na tle spadku poziomu białek wiążących

Leki.
Ciąża.
Niedożywienie (jadłowstręt psychiczny).

Zwiększenie wrażliwości tkanek docelowych

Zaburzenia genetyczne.
Cechy rasowe lub rodzinne.
Idiopatyczny.

Niedoczynność tarczycy.
Hiperprolaktynemia.
Akromegalia.
Stwardnienie rozsiane.
Zapalenie mózgu.
Porfiria.
Naprężenie.
Zespół Hurlera.
Zespół trisomii E..
Zespół De Langa.
Zespół Asharda-Thiersa.

Diagnoza hirsutyzmu i wirylizacji

Rozpoznanie hirsutyzmu nie jest trudne. Na początku konieczne jest ustalenie istoty dolegliwości, z jaką pacjent zwraca się do lekarza. W niektórych przypadkach hirsutyzm, jako dolegliwość, nie jest formułowany przez pacjentkę, na przykład mogą jej przeszkadzać nieregularne miesiączki. Inni pacjenci wręcz przeciwnie, skarżą się na obecność niechcianych włosów, podczas gdy nie mają prawdziwych objawów hirsutyzmu. Zatem prawidłowa identyfikacja i wyznaczenie problemu pozwoli w przyszłości wybrać dokładną taktykę badania i leczenia..

W zbiorze wywiadów należy zwrócić szczególną uwagę na czas, w którym pojawił się wzrost niechcianych włosów, chronologię zmian. Wyjaśnia się również specyfikę dojrzewania, pojawienie się drugorzędnych cech płciowych i ich nasilenie. We wszystkich przypadkach wykrycia przedwczesnego dojrzewania największą uwagę w diagnostyce przyczyn hirsutyzmu należy zwrócić na patologię nadnerczy. Ponadto podczas zbierania wywiadu wyjaśniono obecność współistniejących chorób, zwłaszcza tych, które mogą prowadzić do hirsutyzmu (patrz tabela).

Podczas zbierania wywiadu rodzinnego należy zwrócić szczególną uwagę na specyfikę wzrostu włosów u bliskich krewnych, a także określić ich narodowość i stosunek do określonych grup etnicznych.

Ponadto ważne jest, aby wyjaśnić, czy pacjent przyjmuje leki, które mogą powodować hirsutyzm..

Badanie kliniczne koncentruje się na identyfikacji, ilości i jakości włosów w obszarach ciała zależnych od androgenów, a także na ogólnej ocenie linii włosów w celu diagnostyki różnicowej hipertrychozy. W tym celu w praktyce klinicznej stosuje się specjalne skale ocen, które na ogół są jedyną półobiektywną metodą rozpoznawania hirsutyzmu. Należy tu zaznaczyć, że najbardziej racjonalne jest wypełnienie karty punktami przypisanymi do każdego obszaru ciała razem z pacjentem. Jest to ważne dla późniejszej oceny skuteczności terapii. Zwraca się również uwagę na obecność trądziku, tłustej skóry oraz oznaki wirylizacji..

Obecność obszarów przebarwień i rogowacenia czarnego sugeruje insulinooporność, która często wiąże się z PCOS. Inne rutynowe elementy badania klinicznego obejmują pomiar wzrostu, wagi i ciśnienia krwi. Zmiany tych parametrów mogą pomóc w podejrzeniu obecności choroby nadnerczy. Wizualna ocena zewnętrznych narządów płciowych jest kluczowym punktem w diagnostyce początkowych objawów wirylizacji..

Jeśli pacjent wykazuje oznaki wirylizacji, konieczne jest jak najszybsze przeprowadzenie pełnego badania, ponieważ wirylizacja jest zawsze oznaką znacznego wzrostu poziomu androgenów. Pełne badanie powinno obejmować:

Wyłączenie faktów dotyczących przyjmowania leków zawierających androgeny.
Określenie poziomu endogennej produkcji androgenów (testosteron całkowity, wolny testosteron, DHEAS).
Wizualne metody badawcze (USG, CT, MRI jajników i nadnerczy).
Specjalne metody badawcze (selektywne cewnikowanie żył jajników i nadnerczy, badania radioizotopowe).

Diagnostyka laboratoryjna hirsutyzmu powinna wyglądać następująco:

Identyfikacja produkcji androgenów

Testosteron (całkowity i bezpłatny).
DHEAS.
W szczególnych przypadkach.
17-hydroksyprogesteron (test należy wykonać wcześnie rano).
Glukuronid 3-alfa-androstenediolu.
Identyfikacja współistniejących chorób.
Identyfikacja zaburzeń owulacji.
Ujawnienie funkcji tarczycy (TSH, T3, T4).
Rozpoznawanie hiperprolaktynemii.
Inne badania (w niektórych przypadkach).
Test prowokacyjny (podanie kortykotropiny).
Wykrywanie insulinooporności.

Ogólnie rzecz biorąc, najważniejsze jest określenie poziomu androgenów we krwi i źródła zwiększonej produkcji androgenów. Oczywiście wykrycie wysokich wartości najczęściej wskazuje na obecność procesu nowotworowego wymagającego dogłębnego zbadania, jak wspomniano powyżej..

Inne badania powinny być oparte na dowodach klinicznych. Tak więc obecność nieregularnego cyklu miesiączkowego powoduje konieczność ustalenia obecności owulacji i, w przypadku jej braku, zidentyfikowania przyczyny naruszeń (patrz poprzedni rozdział).

Przeprowadzenie badań diagnostycznych w celu wykrycia niedoboru niektórych enzymów nadnerczy jest wskazane u pacjentów należących do określonych grup etnicznych lub w przypadku, gdy nie można zidentyfikować innych przyczyn hirsutyzmu. W takim przypadku najlepiej zacząć od określenia poziomu 17-hydroksyprogesteronu, przy czym należy pamiętać, że pobieranie krwi do analizy odbywa się we wczesnych godzinach porannych. Rozpoznanie zespołu nadnerczowo-narządów płciowych zostanie omówione bardziej szczegółowo w dalszej części tego rozdziału..

Leczenie hirsutyzmu

Cel terapii pacjentów ze zjawiskami wirylizacji jest oczywisty, polega na ustaleniu przyczyny nadprodukcji androgenów i jej wyeliminowaniu. Jak już wspomniano, najczęściej wirylizacja jest konsekwencją nowotworów, więc leczenie wirylizacji jest zwykle chirurgiczne.

Wręcz przeciwnie, terapia hirsutyzmu jest wieloaspektowa i obejmuje dwa oddzielne, ale jednocześnie powiązane ze sobą cele:

zapobieganie dalszej stymulacji wzrostu włosów;
korekta kosmetyczna.

Plan leczenia powinien być spójny i zrozumiały dla pacjenta. Główne kroki w leczeniu hirsutyzmu mogą wyglądać następująco:

identyfikacja hirsutyzmu;
określenie jego ciężkości;
identyfikacja przyczyn hirsutyzmu;
leczenie hirsutyzmu z korektą kosmetyczną;
zapobieganie nawrotom.

Przed rozpoczęciem leczenia hirsutyzmu należy wyjaśnić pacjentce, że pierwszy efekt kliniczny leczenia może wystąpić nie wcześniej niż za 3-6 miesięcy.

Oczywiście leczenie powinno mieć na celu wyeliminowanie przyczyny, jednak istnieją ogólne zalecenia, które zwykle poprawiają jakość terapii. Należą do nich: wykluczenie wszystkich leków, które mogą bezpośrednio lub pośrednio zmienić metabolizm androgenów, a także normalizacja masy ciała (oczywiście, jeśli to konieczne). Wynika to z faktu, że otyłość często wiąże się z bezowulacyjnym cyklem miesiączkowym, insulinoopornością, a ponadto na tle otyłości dochodzi do obniżenia stężenia PSG w surowicy krwi, co jak wiadomo prowadzi do wzrostu frakcji wolnych androgenów we krwi..

Z pewnością farmakoterapia może znacznie spowolnić lub całkowicie zatrzymać wzrost niechcianych włosów, ale żadna terapia nie może usunąć istniejących włosów. Większość specjalistów woli usunąć niechciane owłosienie przed rozpoczęciem kuracji. W tej chwili sposobów usuwania owłosienia jest wiele, wszystkie różnią się łatwością użycia, czasem trwania zabiegu, bólem, czasem trwania efektu, możliwością samodzielnego wykonania zabiegu i oczywiście ceną. Najczęściej kobiety uciekają się do golenia włosów, ale jest to metoda nieskuteczna, prowadząca do podrażnienia skóry i szybkiego odrastania. Stosują też depilację mechaniczną, różnego rodzaju woski, metody te są bolesne, ale depilację trzeba wykonywać rzadziej. W aspekcie leczenia hirsutyzmu najbardziej racjonalne jest niszczenie mieszka włosowego za pomocą prądu elektrycznego (elektroliza) lub lasera (depilacja laserowa). Ta ostatnia metoda jest jedną z najdroższych.

Jednak bez względu na to, jaka metoda mechanicznego usuwania owłosienia byłaby zastosowana, w żaden sposób nie radzi sobie z zaburzeniami hormonalnymi. Terapia lekami hirsutyzmu powinna mieć na celu albo obniżenie poziomu androgenów we krwi w przypadku wykrycia ich zwiększonej produkcji, albo zmniejszenie wrażliwości tkanek na działanie androgenów..

Aby zmniejszyć produkcję androgenów przez jajniki, najczęściej stosuje się doustne środki antykoncepcyjne, których składnik gestagenowy ma właściwości antyandrogenne. Doustne środki antykoncepcyjne same w sobie zmniejszają wytwarzanie androgenów przez jajniki. Efekt ten realizowany jest poprzez zmniejszenie produkcji LH, który jest głównym induktorem syntezy androgenów w technice pęcherzyka, a także poprzez zwiększenie poziomu PGSG, co prowadzi do spadku udziału wolnych androgenów..

Progestogeny o działaniu antyandrogennym obejmują: octan cyproteronu, drospirenon i dienogest.

Octan cyproteronu jest pochodną octanu 17-hydroksyprogesteronu i ma wyraźne właściwości progestagenne, antyandrogenne i umiarkowane działanie glukokortykoidowe. Właściwości antyandrogenne octanu cyproteronu przejawiają się dzięki jego zdolności do konkurowania o wiązanie się z receptorem z testosteronem i dehydrotestosteronem. Ponadto octan cyproteronu jest w stanie hamować wytwarzanie androgenów w nadnerczach dzięki swoim właściwościom glukokortykoidowym. Zatem o skutkach ubocznych terapii octanem cyproteronu na ogół decydują jego właściwości, najczęściej występuje spadek libido i wzrost masy ciała..

Najczęściej octan cyproteronu jest przepisywany w połączeniu z etynyloetradiolem, który jest częścią doustnego środka antykoncepcyjnego Diane35. Zawiera 35 mcg etynyloetradiolu i 2 mg octanu cyproteronu. Stosowanie Diane 35 zapewnia niezawodny efekt antykoncepcyjny i skutecznie eliminuje zjawiska hirsutyzmu, a także inne niepożądane skutki działania androgenów, takie jak trądzik, przetłuszczanie się skóry, łysienie. Diane35 przepisuje się 1 tabletkę dziennie od pierwszego dnia cyklu miesiączkowego przez 21 dni. Następnie robi się siedmiodniową przerwę, podczas której pojawia się krwawienie przypominające miesiączkę, a lek jest kontynuowany.

Leczenie hirsutyzmu jest zwykle długotrwałe i wymaga wielomiesięcznej terapii. W związku z tym zaleca się przyjmowanie Diana 35 przynajmniej do ustąpienia objawów choroby i dodatkowe 3-4 cykle po ustąpieniu objawów..

Pożądana jest ocena skuteczności terapii za 4-6 miesięcy. Brak dodatniej dynamiki powoduje konieczność dokonywania korekt.

Obiektywnie rzecz biorąc, technika Diana 35 pozwala radzić sobie tylko z łagodnymi postaciami hirsutyzmu. W przypadku bardziej wyraźnego hirsutyzmu powołanie Diany 35 łączy się z lekiem zawierającym tylko octan cyproteronu w dawce 10 mg. Nazwa handlowa tego leku to Androkur 10. Androkur 10 jest przepisywany 1 tabletkę od 1 do 15 dni cyklu miesiączkowego w tym samym czasie co Diana 35, którą przyjmuje się od 1 do 21 dnia cyklu. Oznacza to, że pierwsze 15 dni przyjmowania Diany 35 łączy się z Androkurem 10, a w pozostałe dni przyjmuje się tylko Dianę 35.

Czas trwania terapii skojarzonej zależy od nasilenia hirsutyzmu i dynamiki zanikania objawów choroby. Objawy trądziku i łojotoku szybciej reagują na leczenie niż objawy hirsutyzmu i łysienia. W razie potrzeby, po uzyskaniu poprawy klinicznej, należy przerwać przyjmowanie Androkur 10 i kontynuować leczenie, stosując wyłącznie Diana 35.

Podczas stosowania Androkur 10 w niektórych przypadkach zmiany masy ciała i pożądania seksualnego, uczucie napięcia w gruczołach sutkowych, spadek nastroju.

W trakcie leczenia zaleca się regularne badanie czynności wątroby, ponieważ na tle Androkura rzadko obserwuje się łagodne guzy wątroby..

Przyjmowanie Androkura 10 razem z Dianą 35 spełnia wszystkie zasady przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Dotyczy to pominiętych tabletek i konieczności wykluczenia ciąży przy braku krwawień przypominających miesiączkę podczas siedmiodniowej przerwy w przyjmowaniu leków. W przypadku wystąpienia krwawienia międzymiesiączkowego nie należy odstawiać leków, ponieważ zjawiska te mają charakter przejściowy. W przypadku ciężkiego i powtarzającego się krwawienia konieczne jest przeprowadzenie badania ginekologicznego w celu wykluczenia organicznych chorób żeńskich narządów płciowych.

Chociaż Diane 35 i Androkur 10 są w stanie do pewnego stopnia zahamować wytwarzanie androgenów przez nadnercza, w przypadkach wyraźnej patologii nadnerczy konieczne jest zastosowanie terapii celowanej. Leczenie hiperandrogenizmu nadnerczy zostanie omówione w dalszej części tego rozdziału..

Blokery receptora androgenowego

Blokery receptora androenu obejmują spironolakton, octan cyproteronu i flutamid. Dodatkowo w tej grupie rozważymy inhibitor aktywności 5 alfa-reduktazy - finasteryd.

Spironolakton

Spironolakton jest antagonistą aldosteronu stosowanym głównie w leczeniu nadciśnienia. Zmniejszenie niechcianego wzrostu włosów u kobiet z hirsutyzmem, które przyjmowały ten lek w leczeniu nadciśnienia, skłoniło do dalszych badań. Okazało się, że spironolakton z dużym powinowactwem (67%) wiąże się z receptorami androgenowymi, konkurując o ten receptor z dehydrotestosteronem. Po podaniu doustnym spironolakton jest szybko metabolizowany do kanrenonu, który również ma właściwości antyandrogenne, ale jest mniej wyraźne niż spironolakton. Jednak wiele badań wykazało dobrą skuteczność u kobiet z łagodnym do umiarkowanego hirsutyzmem. Spironolakton wykazuje również łagodne właściwości progestagenne i hamuje biosyntezę testosteronu, powodując niewielki spadek poziomu testosteronu we krwi. Te efekty spironolaktonu obserwuje się przy dziennej dawce 200-400 mg. Ponadto właściwości antyandrogenne spironolaktonu wynikają z jego zdolności do hamowania syntezy androgenów w korze nadnerczy, zwiększania klirensu metabolicznego testosteronu oraz stymulowania konwersji androgenów do estrogenów..

Spironolakton podaje się zwykle w dawce od 25 do 100 mg dwa razy dziennie. Należy zwrócić uwagę, że im wyższa dawka leku, tym wyraźniejszy efekt terapii, należy jednak pamiętać, że nasilenie działań niepożądanych również wzrasta proporcjonalnie ze wzrostem dawki. Optymalne jest rozpoczęcie leczenia od dawki 50 mg dwa razy dziennie. Jeżeli po 6 miesiącach skuteczność terapii zostanie uznana za niezadowalającą, dawkę leku można podwoić. Maksymalna dawka spironolaktonu to 400 mg na dobę, ale przy tej dawce obserwuje się największe nasilenie skutków ubocznych. Zamiast zwiększać dawkę leku, można zwiększyć skuteczność leczenia, szczególnie u pacjentek z hiperandrogenemią jajników, łącząc spironolakton z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi. Dodatkowo przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych razem ze spironolaktonem pozwala zniwelować jeden z najczęstszych (do 25%) skutków ubocznych - skrócenie cyklu miesiączkowego (cykl miesiączkowy skraca się średnio o dwa tygodnie).

Do skutków ubocznych spironolaktonu należy również przemijający wielomocz, który ustępuje zwykle kilka tygodni po rozpoczęciu terapii, nudności, niestrawność, obrzęk gruczołów sutkowych. Spironolakton należy do grupy diuretyków oszczędzających potas, dlatego obecność niewydolności nerek u pacjenta może prowadzić do hiperkaliemii - stanu zagrażającego życiu. Dlatego podczas długotrwałego stosowania spironolaktonu zaleca się monitorowanie stężenia potasu we krwi. Ostrożnie podaje się również spironolakton osobom w podeszłym wieku, ze współistniejącą cukrzycą i przyjmujących leki, które przyczyniają się do zatrzymywania potasu w organizmie.

Flutamid

Flutamid jest niesteroidowym blokerem receptora androgenowego, szeroko stosowanym w leczeniu raka prostaty. Flutamid zmniejsza również syntezę androgenów w nadnerczach.

Flutamid wykazuje dobrą skuteczność w leczeniu różnych postaci hirsutyzmu. Flutamid jest przepisywany w dawce dziennej 125-250 mg sam lub w połączeniu z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi. Leczenie tym lekiem jest dobrze tolerowane, wśród najczęściej obserwowanych skutków ubocznych jest suchość skóry, zmniejszone libido, zwiększony apetyt itp. Flutamid jest hepatotoksyczny, szczególnie przy dużych dawkach leku, dlatego wskazane jest monitorowanie enzymów wątrobowych na tle terapii flutamidem. W przypadku rozwoju ciąży lek należy odstawić, ponieważ flutamid może prowadzić do naruszenia tworzenia narządów płciowych u płodu. Powszechne stosowanie flutamidu jest ograniczone przez jego wysoki koszt.

Finasteryd

Finasteryd jest inhibitorem 5-alfa reduktazy, enzymu odpowiedzialnego za przekształcanie mniej aktywnego androgenowego testosteronu w bardziej aktywny dehydrotestosteron. W dawkach terapeutycznych finasteryd selektywnie blokuje drugi typ tego receptora dominujący w mieszkach włosowych (pierwszy typ enzymu jest charakterystyczny dla gruczołów łojowych).

Drugi typ 5 alfa-reduktazy również odgrywa kluczową rolę w maskulinizacji męskiego płodu, w związku z czym stosowanie finasterydu w całym okresie ciąży jest przeciwwskazane.

Finasteryd jest przepisywany w dawce dziennej 5 mg. Finasteryd jest tak samo skuteczny jak flutamid, ale mniej skuteczny niż spironolakton lub octan cyproteronu. Być może powołanie finasterydu w połączeniu z blokerami receptora androgenowego, co według szeregu badań zwiększa skuteczność terapii. Ze względu na niepożądane działanie na płód finasteryd najlepiej jest przepisać kobietom po menopauzie, które przeszły chirurgiczną sterylizację lub ściśle łączą finasteryd z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi. Finasterydowi zwykle nie towarzyszą poważne skutki uboczne.

Dlatego najbardziej akceptowalną opcją leczenia dla pacjentów z hirsutyzmem jest połączenie doustnych środków antykoncepcyjnych z blokerami receptora androgenowego. Najbardziej racjonalne jest stosowanie Diane 35 jako doustnego środka antykoncepcyjnego, który ma już w swoim składzie składnik progestagenowy o działaniu antyandrogennym. Najlepiej połączyć terapię lekową z mechaniczną depilacją, stosując elektrolizę mieszków włosowych lub depilację laserową dla większej skuteczności. Ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia wytłumaczyć pacjentce, że efekt terapii jest powolny, a dynamikę zaniku objawów hirsutyzmu można ocenić dopiero po 6 miesiącach, kiedy minie maksymalny cykl wzrostu włosów.

Zespół adrenogenitalny

Zespół nadnerczy jest chorobą autosomalną recesywną, charakteryzującą się niedoborem szeregu enzymów w korze nadnerczy. Zespół adrenogenital dzieli się na pierwotny i wtórny. Pierwotny zespół nadnerczowo-płciowy, w zależności od niedoboru określonego enzymu, charakteryzuje się rozwojem fałszywej hermafrodytyzmu, zaburzeń metabolicznych i zespołu nadciśnieniowego. Patofizjologia zespołu adrenogenitalnego sprowadza się do zablokowania prawidłowych szlaków enzymatycznych w korze nadnerczy, co prowadzi do znacznego zmniejszenia syntezy głównego hormonu kortyzolu i akumulacji hormonów pośrednich. Niski poziom kortyzolu we krwi prowadzi do aktywacji układu podwzgórzowo-przysadkowego, który poprzez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego zaczyna wytwarzać nadmiar ACTH. Ostatecznie prowadzi to do przerostu nadnerczy i jeszcze większej akumulacji produktów pośrednich syntezy kortyzolu. Półprodukty to głównie androstendion, dehydroandrostendion i 17-hydroksyprogesteron, czyli prekursory do syntezy aktywnych androgenów. Innymi słowy, niedobór wielu enzymów w nadnerczu sprawia, że gruczoł ten staje się stałym źródłem nadmiernej produkcji preandrogenów, które z kolei metabolizowane na obwodzie do aktywnych androgenów determinują rozwój objawów klinicznych. W zależności od nasilenia zaburzeń i etapu życia, na którym się rozwinęły, nasilenie choroby może się znacznie różnić.

Najczęstsze wady to: niedobór 21-hydroksylazy; Niedobór 3-beta-ol-dehydrogenazy i 11-beta-hydroksylazy.

Niedobór tych enzymów może mieć różny stopień nasilenia, co determinuje obraz kliniczny choroby od stanów śmiertelnych po przebieg całkowicie bezobjawowy. Ciężki niedobór układów enzymatycznych jest zwykle określany jako zespół pierwotny, ponieważ objawy choroby zaczynają pojawiać się od momentu rozwoju płodu. Umiarkowanie lub łagodnie zaznaczony niedobór enzymów, który występuje najczęściej po rozpoczęciu dojrzewania, dotyczy wtórnego zespołu adrenogenitalnego.

Niedobór 11 beta-hydroksylazy w pierwotnej postaci zespołu prowadzi do rozwoju wirylizacji o różnym nasileniu, a także do nadciśnienia, kardiomiopatii i retinopatii. Łagodne formy niedoboru tego enzymu objawiają się hirsutyzmem, trądzikiem i nieregularnymi miesiączkami w okresie popokwitaniowym..

Niedobór 3-beta-ol-dehydrogenazy jest bardzo rzadką postacią zespołu adrenogenitalnego. Najczęściej niedobór tego enzymu objawia się rozwojem hirsutyzmu, trądziku oraz nieprawidłowości miesiączkowania w okresie popokwitaniowym..

Najczęstszą postacią zespołu adrenogenitalnego jest niedobór 21-hydroksylazy. Przejawy tej patologii są dość zróżnicowane. Tak zwana „postać z utratą soli” charakteryzuje się rozwojem w pierwszych dwóch tygodniach życia stanu hipowolemicznego powikłanego hiponatremią, hipokaliemią i kwasicą. Stan ten jest konsekwencją niewystarczającej syntezy aldosteronu. Równolegle z zaburzeniami metabolicznymi u noworodków płci żeńskiej występują zjawiska fałszywej hermafrodytyzmu (powiększenie łechtaczki, zespolenie warg sromowych większych z utrzymywaniem się zatoki moczowo-płciowej itp.)

Niedobór 21-hydroksylazy może objawiać się jedynie objawami viril bez rozwoju zaburzeń metabolicznych.

Łagodny niedobór 21-hydroksylazy objawia się w późniejszym okresie życia, po okresie dojrzewania i charakteryzuje się hirsutyzmem, nieregularnymi miesiączkami i często bezpłodnością. Tę postać zespołu adrenogenitalnego należy najczęściej odróżniać od zespołu policystycznych jajników..

Ogólnie o nasileniu niedoboru enzymów kory nadnerczy decyduje ilość produkowanego kortyzolu, a tym samym poprzez mechanizm negatywnego sprzężenia zwrotnego decyduje o nasileniu przerostu samych nadnerczy. Pierwotny zespół nadnerczowo-płciowy jest zwykle spotykany przez endokrynologów dziecięcych, w związku z czym w dalszej części omówimy głównie wtórną postać choroby..

Wpływ androgenów na organizm kobiety w różnych okresach jej dojrzewania jest niejednoznaczny. We wcześniejszych stadiach może to prowadzić do zaburzeń organicznych, objawiających się hipoplazją macicy i infantylizmem zewnętrznych narządów płciowych i gruczołów sutkowych z charakterystycznymi objawami działania androgennego (powiększenie łechtaczki). Budowa ciała dziewczynki we wczesnych stadiach, narażona na zwiększone działanie androgenów, ma również charakterystyczne cechy natury izoseksualnej, występuje wyraźniejsza masa mięśniowa, objawy hirsutyzmu o różnym nasileniu, wczesny trądzik i tłusta skóra. Mogą również wystąpić charakterystyczne zmiany behawioralne charakteryzujące się zwiększonym libido i agresywnością.

W przypadku ultradźwięków obraz może być bardzo zróżnicowany: od całkowicie normalnej struktury po wykrycie wyraźnej hipoplazji macicy i jajników. Dość często wykrywa się morfologię policystycznych jajników, co wymusza diagnostykę różnicową z zespołem policystycznych jajników.

Rozpoznanie wtórnego zespołu adenogenitalnego opiera się głównie na parametrach laboratoryjnych. Rozpocznij od określenia porannego stężenia 17-hydroksyprogesteronu w fazie folikularnej cyklu miesiączkowego. Wartość 17-hydroksyprogesteronu poniżej 200 ng / dl całkowicie wyklucza rozpoznanie.

17-hydroksyprogesteron powyżej 500 ng / dl - w pełni potwierdza diagnozę, dalsze badania nie są potrzebne;
17-hydroksyprogesteron 200 do 500 ng / dl - do potwierdzenia diagnozy wymagany jest test ACTH;
Test ACTH: wstrzykuje się dożylnie 0,25 mg ACTH 1-24 (kotrozyny), a po 1 godzinie bada się poziom 17-hydroksyprogesteronu;
Jeżeli po teście z ACTH poziom 17-hydroksyprogesteronu jest większy niż 1000 ng / dl, diagnozuje się zespół adrenogenitalny;

Leczenie zespołu adrenogenitalnego polega na hamowaniu nadmiernej produkcji ACTH, a tym samym zmniejszaniu zwiększonej produkcji androgenów przez nadnercza. W tym celu najczęściej stosowany jest deksametazon w dawce 0,5 mg na noc. Podczas terapii zwykle monitoruje się poziom kortyzolu we krwi. Ostatnio, w celu zmniejszenia nasilenia skutków ubocznych, zamiast deksametazonu zastosowano prednizolon..

Leczenie pierwotnego zespołu nadnerczowo-płciowego prowadzi się w wyspecjalizowanych placówkach medycznych z dużym doświadczeniem w postępowaniu z takimi pacjentami.

Nadciśnienie podścieliskowe

Przez hipertekozę zrębu rozumie się obecność luteinizowanych komórek zrębowych poza aparatem pęcherzykowym jajników. Choroba ta jest zwykle diagnozowana w wieku od 60 do 80 lat i charakteryzuje się hiperandrogenizmem, rakiem endometrium, otyłością, nadciśnieniem i upośledzoną tolerancją glukozy..

U pacjentów w wieku rozrodczym hipertekoza może objawiać się wyraźnymi objawami wirylizacji, otyłości i nadciśnienia. Hiperinsulinemia i upośledzona tolerancja glukozy występuje u ponad 90% kobiet z tą chorobą i prawdopodobnie odgrywają rolę w etiologii i patogenezie luteinizacji zrębu i rozwoju hiperandrogenizmu.

Badania laboratoryjne z hipertekozą ujawniają podwyższone wartości testosteronu, dihydrotestosteronu i androstendionu do wartości obserwowanych u mężczyzn. Stosunek estradiolu do estronu we krwi zmienia się z powodu zwiększonej obwodowej aromatyzacji androgenów do estronu.

Leczenie hipertekozy ma głównie charakter chirurgiczny, w tym klinową resekcję jajników w umiarkowanych postaciach choroby lub obustronne wycięcie jajników w ciężkich postaciach hipertekozy. Istnieją również doniesienia o skutecznym stosowaniu agonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny w leczeniu tej choroby..

Definicja

W 1934 roku Stein i Leventhal unieśmiertelnili swoje imiona, opisując po raz pierwszy 7 pacjentek z brakiem miesiączki i policystyczną morfologią jajników. Niepowodzenie leczenia zachowawczego tych kobiet wymagało interwencji chirurgicznej, podczas której odkryły one powiększone jajniki z pogrubioną torebką i wieloma małymi pęcherzykami. Sugerowano, że przyczyną tej choroby jest pogrubiona torebka jajnikowa, co pośrednio potwierdziła skuteczność resekcji trzech czwartych zajętych jajników..

Minęły lata, doskonalenie podstawowej wiedzy i możliwości laboratoryjnych otwierało coraz więcej aspektów tej choroby, ale do dziś zespół policystycznych jajników (PCOS) pozostaje jedną z najbardziej nieznanych patologii ginekologicznych..

W literaturze krajowej zwyczajowo dzieli się policystyczne jajniki (PCO) na pierwotne (zespół policystycznych jajników) i wtórne. Klasyfikacje zagraniczne nie przewidują takiego podziału, używając terminu PCOS, tylko na pierwotne PCOS, ale wtórne, biorąc pod uwagę te choroby, których są objawem. Wydaje nam się, że ta szczególna klasyfikacja jest bardziej logiczna..

Diagnostyka

Według współczesnych koncepcji do rozpoznania nie jest konieczna obecność wszystkich klasycznych objawów PCOS, takich jak brak miesiączki, bezpłodność, hirsutyzm i otyłość. Chociaż definicja PCOS budzi znaczne kontrowersje, najbardziej akceptowalna jest definicja sformułowana w 1990 roku na konferencji zorganizowanej przez Narodowy Instytut Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka oraz Narodowe Instytuty Zdrowia Stanów Zjednoczonych (NICHHD / NIH). Według niego, aby zdiagnozować PCOS, pacjent musi mieć w kolejności ważności: a) hiperandrogenizm, zdiagnozowany klinicznie lub laboratoryjnie; b) zaburzenia owulacji; oraz c) wykluczenie innych przyczyn hiperandrogenizmu, takich jak zespół adrenogenitalny, zespół Cushinga, hiperprolaktynemia, guz produkujący androgeny itp. Biorąc pod uwagę powyższe kryteria diagnostyczne, częstość występowania tej choroby wynosi od 1 do 7%.

Nawet pomimo przyjętych kryteriów zdiagnozowanie tego zespołu jest niezwykle trudne. Wynika to w dużej mierze z dużej zmienności w częstości występowania niektórych objawów u kobiet cierpiących na tę chorobę..

Jak udało się ustalić analizując duże grupy kobiet z PCOS, brak miesiączki lub oligomenorrhea występuje tylko w 47-66% przypadków. Kliniczne objawy hiperandrogenizmu, takie jak hirsutyzm, obserwuje się średnio u 70%, a trądzik u 25-35% pacjentów, jednak manifestacja tych objawów w większym stopniu zależy od czynników etnicznych, a także od aktywności 5-alfa reduktazy skóry. Wirylizacja jest niezwykle rzadka i zawsze rozwija się stopniowo.

Otyłość, gdy wskaźnik masy ciała (BMI) przekracza 25, jest określana u 35–50% kobiet z PCOS i charakteryzuje się wyższą częstością hirsutyzmu, niepłodności i zaburzeń owulacji. Ogólnie otyłość zawsze wiąże się z cięższymi objawami PCOS..

Zmiany parametrów laboratoryjnych w PCOS są również bardzo zmienne. Jak wspomniano powyżej, hiperandrogenizm jest jednym z głównych objawów rozpoznania PCOS. Okazało się, że wzrost poziomu wolnego testosteronu obserwuje się u 88% kobiet z objawami hirsutyzmu i oligomenorrhea, przy czym jego wartość jest wyższa niż u kobiet z innymi przyczynami zaburzeń owulacji, z wyjątkiem guza wytwarzającego androgeny. W praktyce w celu wykrycia hiperandrogenizmu w większości przypadków stosuje się oznaczenie stężenia całkowitego testosteronu w surowicy krwi. Analiza porównawcza 6 najczęściej stosowanych zestawów do oznaczania całkowitego testosteronu z kontrolą wyników metodami stosowanymi w laboratoriach badawczych wykazała znaczną zmienność między wartościami stężenia testosteronu całkowitego wśród badanych zestawów a wskaźnikami uzyskanymi u tych samych pacjentów w laboratoriach badawczych (od 57% do 115% ). Największą różnicę zaobserwowano między wynikami uzyskanymi u pacjentów z niskim i prawidłowym poziomem SHBG (globuliny wiążącej hormony płciowe). Fakt ten ma ogromne znaczenie, ponieważ u pacjentów z PCOS często dochodzi do obniżenia poziomu SHBG z powodu hiperinsulinemii i hamującego wpływu hiperandrogenizmu na syntezę tego białka w wątrobie. Ponadto pulsacyjny charakter wydzielania prehormonów przez nadnercza oraz cykliczne procesy zachodzące w jajnikach w trakcie cyklu miesiączkowego powodują również wahania stężenia androgenów we krwi. Aby skorygować błędne wskaźniki, wielu autorów zaproponowało przeprowadzenie wielokrotnych badań stężenia testosteronu w surowicy. Zatem niedokładność parametrów laboratoryjnych może tłumaczyć brak hiperandrogenemii u kobiet z objawami hirsutyzmu, a jednocześnie różna wrażliwość tkanek na androgeny, głównie związana z przyczynami etnicznymi, może przesądzić o braku klinicznych objawów wzrostu poziomu androgenów we krwi. Z tych stanowisk sformułowano kryterium rozpoznawania PCOS, sugerujące obecność klinicznych lub laboratoryjnych objawów hiperandrogenizmu..

Wiadomo, że 75% kobiet z PCOS ma podwyższony poziom LH we krwi, co jest konsekwencją dużej amplitudy i częstotliwości jego wydzielania przez przysadkę mózgową. Stosunek LH / FSH jest dość powszechnie stosowaną cechą diagnostyczną, ale jest też stosunkowo zawodnym kryterium rozpoznawania PCOS. Dzieje się tak z kilku powodów: po pierwsze, wynika to z pulsującego charakteru wydzielania LH, co ogranicza znaczenie pojedynczego pomiaru. Po drugie, stosowanie różnych metod oznaczania LH daje raczej sprzeczne wyniki, chociaż niezawodnie ustalono, że metoda radioimmunologiczna ma wyraźną tendencję do nadrozpoznawalności. Po trzecie, istnieją badania, które wykazały obecność wysokiej wartości stosunku LH / FSH u niektórych zdrowych kobiet we wczesnej fazie folikularnej cyklu, ponadto nie ma jasnego pojęcia, jaki jest stosunek LH / FSH do wartości progowej, aby stać się kryterium rozpoznania PCOS.... Po czwarte, stwierdzono, że BMI u pacjentów z PCOS ma odwrotną zależność z amplitudą wydzielania LH i jego podstawowym poziomem, co znacznie ogranicza znaczenie diagnostyczne stosunku LH / FSH u kobiet ze zwiększonym BMI. Wreszcie, sporadyczna owulacja u kobiet z PCOS może normalizować stosunek LH / FSH w ciągu 2–3 tygodni od owulacji..

Badanie ultrasonograficzne jajników jest rutynowym testem diagnostycznym w kierunku PCOS. Liczba pęcherzyków jest najczęściej używanym parametrem opisującym policystyczne jajniki. Większość badaczy zgadza się, że policystyczne jajniki charakteryzują się obecnością ponad 10 pęcherzyków o średnicy od 2 do 8 mm. Często zwiększa się również objętość jajników, średnio 1,5 - 3 razy. Wzrost gęstości echa zrębu jajnika jest prawdopodobnie w większości przypadków objawem subiektywnym. Stosując technikę ilościową podobną do analizy tekstury, wykazano, że nie ma różnic w echogeniczności zrębu jajników prawidłowych i policystycznych, co po raz kolejny podkreśla subiektywny charakter cechy. Wydaje się, że uczucie zwiększonej gęstości zrębu jajnika jest związane z kontrastem między gęstością echa pęcherzyków a zrębem. Generalnie nie ma znaczących kontrowersji dotyczących ultrasonograficznych objawów policystycznych jajników, natomiast rola policystycznych jajników w rozpoznaniu PCOS pozostaje kontrowersyjna..

Jak wykazano w dużej serii badań z udziałem USG policystycznych jajników, kliniczne i biochemiczne objawy zespołu obserwuje się u 50–75% kobiet. Najczęściej policystyczne jajniki są związane z nieregularnymi miesiączkami i hirsutyzmem (60–70%), a najrzadziej ze zmianami stosunku LH / FSH (około 40%). Połączenie policystycznych jajników ze wszystkimi kryteriami diagnostycznymi zespołu obserwuje się średnio w 55% przypadków. W badaniu zdrowych ochotniczek z użyciem ultrasonografii u 22% stwierdzono policystyczne jajniki. W populacji ogólnej, w zależności od wieku, morfologię policystycznych jajników stwierdza się w 6-14% przypadków przy braku innych objawów choroby. Biorąc pod uwagę, że trzecim kryterium diagnostycznym PCOS jest wykluczenie innych przyczyn hiperandrogenizmu, należy zauważyć, że 55% kobiet z zespołem adrenogenitalnym ma typowy obraz policystycznych jajników w USG..

Zatem badanie ultrasonograficzne jajników nie jest wymagane do rozpoznania PCOS, ponieważ nie ma wystarczającej wartości dowodowej w przypadku braku innych kryteriów. Chociaż wiele badań wskazuje na związek między policystycznymi jajnikami a hiperandrogenizmem lub zaburzeniami owulacji, nadal można założyć, że obecność policystycznych jajników jest czynnikiem ryzyka lub prekursorem rozwoju prawdziwego zespołu..

Powyższe, ogólnie rzecz biorąc, sprzeczne dane, po raz kolejny dowodzą trudności w postawieniu diagnozy PCOS. Aby uniknąć nadmiernej diagnozy tej choroby, niezwykle ważna jest odpowiednia ocena wartości diagnostycznej wszystkich wykrytych objawów klinicznych. Podkreślamy, że PCOS jest diagnozą wykluczenia i występuje rzadziej niż jego indywidualne objawy kliniczne..

Patogeneza

Pomimo wielu badań, do tej pory nie udało się sformułować jednolitej, ogólnie przyjętej koncepcji patogenezy PCOS. Jego powstanie w dużej mierze zależy od odpowiedzi na pytanie: jakie jest pierwotne zaburzenie wywołujące rozwój tego zespołu? Obecnie w patogenezie PCOS wyróżnia się zaburzenia w czterech różnych częściach układu neuroendokrynnego, z których każda, przy równych innych warunkach, może odgrywać rolę wyzwalającą. Są to zaburzenia na poziomie jajników, nadnerczy, układu podwzgórzowo-przysadkowego oraz tkanek obwodowych wrażliwych na insulinę.

Regulacja wewnątrzjajnikowej produkcji androgenów ma zasadnicze znaczenie dla normalnego funkcjonowania jajników. Androgeny są „złem koniecznym” dla jajników; z jednej strony androgeny są obligatoryjnym substratem do syntezy estradiolu, co zapewnia wzrost pęcherzyków, z drugiej strony nadmiar androgenów utrudnia prawidłowy rozwój pęcherzyków, zaburza proces selekcji dominującego pęcherzyka i powoduje atrezję. Dlatego synteza androgenów powinna być utrzymywana na minimalnym poziomie niezbędnym dla jajników..

Wiadomo, że hiperandrogenemia w PCOS jest głównie spowodowana androgenami pochodzenia jajnikowego, co od dawna sugeruje obecność specyficznej mutacji w genach kodujących enzymy zaangażowane w syntezę androgenów przez jajniki. Pomimo wielu badań, nie znaleziono specyficznego defektu w układach enzymatycznych, który występuje w większości jajników w PCOS. Jednocześnie wykazano, że zwiększa się aktywność układów enzymatycznych, zwłaszcza cytochromu P450c17, co z większym prawdopodobieństwem odpowiada stanowi rozregulowania niż przejawowi mutacji..

Układy enzymatyczne odpowiedzialne za syntezę androgenów w jajnikach są zlokalizowane w tek, a głównym regulatorem tych układów jest LH. Należy zauważyć, że w PCOS komórki osłonki wykazują nadwrażliwość na działanie LH. Normalnie regulacja stymulującego działania LH na komórki osłonki odbywa się poprzez mechanizm homologicznej desensytyzacji receptorów LH. Nadmierna stymulacja LH na początku prowadzi do regulacji w dół jego receptorów, a następnie do obniżenia aktywności 17-hydroksylazy / 17,20-liazy cytochromu P450c17. Aktywność tego cytochromu jest kluczowa w regulacji syntezy androgenów. Badanie tego cytochromu w jajnikach u pacjentek z PCOS ujawniło, że jego rozregulowanie polega na nadmiernej fosforylacji zasady seryny w strukturze tego enzymu..

Mechanizm rozwoju nadwrażliwości komórek otoczki na LH opiera się na zdolności insuliny i insulinopodobnych czynników wzrostu I i II (IGF) do blokowania mechanizmu homologicznej desensytyzacji receptorów LH poprzez ich specyficzne receptory. To znacznie wzmacnia stymulujący wpływ LH na produkcję androgenów przez komórki osłonki. Ponadto insulina powoduje przedwczesną wrażliwość komórek ziarnistych na LH, powodując końcowe różnicowanie (luteinizację) pęcherzyków 5-8 mm (zwykle komórki ziarniste w pęcherzyku dominującym stają się wrażliwe na LH, gdy ich rozmiar przekracza 10 mm). Prowadzi to do zatrzymania wzrostu pęcherzyków antralnych i ich zarośnięcia. Oprócz efektów opisanych powyżej, insulina wraz z IGF I i II, niezależnie od LH, zwiększają wydzielanie androgenów przez komórki osłonki, a także stymulują proliferację komórek zrębu jajnika..

Zatem wzrost wydzielania LH przez przysadkę najwyraźniej nie jest pierwotnym zaburzeniem, ponieważ, jak opisano powyżej, normalnie nadmierna stymulacja LH jest regulowana przez mechanizm odczulania receptora. Nadmierne wydzielanie LH przez przysadkę mózgową, obserwowane u większości chorych na PCOS, ma charakter wtórny, a jego rolą jest jedynie pogłębienie ubytku wewnątrzjajnika..

Komórki ziarniniaka odgrywają również rolę w rozwoju zaburzeń steroidogenezy w jajnikach. IGF, analogicznie do komórek osłonki, odpowiada za nadwrażliwość komórek ziarnistych na FSH, co kompensuje jego stosunkowo niski poziom w wyniku hiperestrogenemii. Z kolei FSH indukuje ekspresję różnych czynników parakrynnych, które mogą wpływać na produkcję androgenów w technice, w szczególności zwiększać liczbę receptorów LH. FSH stymuluje również produkcję inhibiny, której stężenie jest podwyższone u pacjentów z PCOS. Inhibina stymuluje syntezę androgenów, a androgeny stymulują produkcję inhibiny, zamykając tym samym jeden z błędnych kręgów patogenezy PCOS.

Nadnercza również przyczyniają się do rozwoju hiperandrogenizmu u pacjentów z PCOS. Według różnych autorów wzrost stężenia DHEAS w surowicy jest wykrywany w 25–60% przypadków. Większość autorów zgadza się, że najczęstszym naruszeniem steroidogenezy w nadnerczach w PCOS jest rozregulowanie aktywności 17-hydroksylazy i 17,20 liazy cytochromu P450c17. Podobnie jak w przypadku jajników, mechanizm rozregulowania tych enzymów wynika z nadwrażliwości nadnerczy na ACTH. Rozwój nadwrażliwości nadnerczy opiera się na uczulającym działaniu insuliny i IGF, co prowadzi do zwiększonej aktywacji układów enzymatycznych w odpowiedzi na standardowe bodźce ACTH. Selektywny wzrost aktywności cytochromu P450c17 wiąże się z wyraźniejszym stymulującym działaniem insuliny i IGF. Ta selektywność, podobnie jak w jajniku, jest prawdopodobnie spowodowana nadmierną fosforylacją seryny..

Zwiększone wydzielanie LH przez przysadkę mózgową u chorych na PCOS występuje średnio u 75%. Zaproponowano szereg hipotez wyjaśniających to zjawisko, w szczególności zakłada się występowanie wady na poziomie podwzgórza, przysadki mózgowej oraz układu sprzężenia zwrotnego hormonów płciowych..

Charakter produkcji gonadotropin przez przysadkę mózgową zależy od amplitudy i częstotliwości generatora impulsów wydzielającego GnRH. Niska częstotliwość wydzielania GnRH sprzyja produkcji FSH, a wysoka częstość wydzielania LH. Zależność produkcji gonadotropin od częstości wydzielania GnRH wynika prawdopodobnie z następującego mechanizmu. Stwierdzono, że aktywina i folistatyna są wytwarzane w przysadce mózgowej, aktywina zwiększa produkcję podjednostki beta FSH przez gonadotrofy, podczas gdy folistatyna dezaktywuje aktywinę. Wysoka częstotliwość i amplituda wydzielania GnRH stymuluje produkcję folistatyny, co prowadzi do inaktywacji aktywiny i spadku produkcji FSH, sprzyjając produkcji LH.

Zmiany w aktywności generatora impulsów GnRH u pacjentów z PCOS były wcześniej związane z hiperestrogenemią spowodowaną obwodową aromatyzacją androgenów do estronu. Ta hipoteza sugerowała, że estrogeny stymulują produkcję LH w postaci dodatniego sprzężenia zwrotnego, które występuje w okresie przedowulacyjnym. Jednak teoria ta nie została potwierdzona..

Androgeny in vitro zwiększają częstość wydzielania GnRH, co prowadzi do wzrostu produkcji LH. Dowody z badań klinicznych ujawniają kontrowersyjne skutki androgenów. U kobiet z pierwotnym lub aktualnym AHS poziom LH jest podwyższony, a terapia antyandrogenowa prowadzi do normalizacji wartości LH. Jednocześnie podawanie egzogennego testosteronu nie zwiększa produkcji LH przez przysadkę mózgową, a wyższe stężenia testosteronu nawet hamują produkcję LH. Wiadomo, że zaburzenia związane z PCOS zwykle rozwijają się od pierwszej miesiączki. Najprawdopodobniej nadmiar androgenów wywiera swój patologiczny bodziec na generator impulsów GnRH podczas tworzenia się funkcji menstruacyjnej, co prowadzi do jej „przeprogramowania”. Tak więc w jednym badaniu wykazano, że u pacjentów z pierwotną (wrodzoną) postacią AHS wykryto naruszenie wydzielania LH, podczas gdy w przypadku wtórnego AHS takich zmian nie było..

U zdrowych nastolatków we wczesnym okresie dojrzewania do rozwoju pęcherzyków i produkcji steroidów jajnikowych, początkowo w małych ilościach, wymagana jest wysoka częstotliwość i amplituda wydzielania GnRH. Pomimo niskiego stężenia estradiol i progesteron są w stanie spowolnić generator impulsów GnRH, zapewniając wzrost produkcji FSH dla dalszego dojrzewania pęcherzyków. W kolejnych cyklach postępujący wzrost stężenia estradiolu i progesteronu zapewnia odpowiednie spowolnienie generatora impulsów, co prowadzi do pełnego wydzielania FSH i powstania owulacyjnego cyklu miesiączkowego. Później, okresowo występujące u zdrowej kobiety, cykle bezowulacyjne nie zapobiegają w przyszłości wystąpieniu cykli owulacyjnych, ponieważ zachowany jest normalny próg wrażliwości generatora impulsów na hamujące działanie progesteronu. Zatem niskie stężenia estradiolu i progesteronu w fazie lutealnej bezowulacyjnego cyklu miesiączkowego prowadzą do takiego samego spowolnienia wydzielania GnRH, jak w cyklu owulacyjnym, co dowodzi, że generator impulsów GnRH jest normalnie wrażliwy na niskie stężenia hormonów płciowych..

Można przypuszczać, że we wczesnych stadiach rozwoju PCOS już we wczesnym okresie dojrzewania generator impulsów GnRH nabywa odporność na hamujące działanie niskich stężeń estradiolu i progesteronu, co może być spowodowane efektem „przeprogramowania” androgenów. W szczególności taką oporność stwierdzono u pacjentów z PCOS. Wysoka częstotliwość generatora impulsów GnRH prowadzi do niedoboru FSH, który zakłóca rozwój pęcherzyków i prowadzi do jeszcze większego zahamowania produkcji estrogenu w jajnikach. Jednocześnie zwiększona produkcja LH, ze względu na stale wysoką częstość wydzielania GnRH, pogłębia, jak opisano powyżej, zaburzenia na poziomie jajników, prowadząc do rozwoju hiperandrogenizmu..

Po raz pierwszy związek między upośledzonym metabolizmem węglowodanów a hiperandrogenizmem został opisany w 1921 roku przez Acharda i Thiersa, którzy opisali stan nazywany w przenośni „cukrzycą u brodatych kobiet”. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że istnieje związek między opornością na inulinę (IR) a PCOS, podczas gdy wcześniej IR uważano za cechę charakterystyczną PCOS związaną z otyłością, ale ostatnio wykazano, że IR występuje również przy braku zwiększonego BMI..

Przez insulinooporność rozumie się zmniejszenie wrażliwości komórek na insulinę, co prowadzi do hiperinsulinemii. Istnieją dwa typy IR, A i B. IR typu A jest związane z obecnością mutacji w genie kodującym receptor insulinowy, a typ B jest związany z obecnością przeciwciał przeciwko receptorom insuliny. U pacjentów z PCOS nie wykryto mutacji w genie receptora insuliny, a przeciwciała przeciwko receptorom są wykrywane tylko u niewielkiej liczby pacjentów. Ciężka IR niekiedy prowadzi do rozwoju tzw. Zespołu HAIR-AN (pierwsze litery angielskich słów: hyperandrogenism, insulinooporność, akantoza nigricans), który jest wykrywany u niektórych pacjentów z PCOS.

Większość badaczy zgadza się, że IR u pacjentów z PCOS wiąże się z defektem w części poreceptorowej receptora insulinowego. Po związaniu się insuliny ze swoim receptorem następuje autofosforylacja zasady tyrozynowej wewnątrzcytoplazmatycznej części receptora, co umożliwia dalszą fosforylację innych substratów wewnątrzkomórkowych, takich jak IRS-1 (substrat receptora insuliny-1). Fosforylacja zasad serynowych jest jednym z uniwersalnych mechanizmów hamowania różnych procesów wewnątrzkomórkowych. Zatem najbardziej prawdopodobnym mechanizmem rozwoju IR u pacjentów z PCOS jest fosforylacja seryny w wewnątrzcytoplazmatycznej części receptora insulinowego oraz w strukturze IRS-1. Ze względu na fakt, że IR jest bardziej wyraźna u pacjentów z PCOS, związaną ze zwiększonym BMI, TNF-alfa wytwarzany przez adipocyty jest prawdopodobnie kandydatem do roli induktora fosforylacji seryny..

Jak wspomniano powyżej, fosforylacja zasady seryny leży u podstaw rozregulowania cytochromu P450c17 w jajnikach i nadnerczach u pacjentek z PCOS. Umożliwiło to sformułowanie nowego modelu rozwoju PCOS, w którym na pierwszy plan wysuwa się defekt kinazy, która nadmiernie fosforyluje zasady serynowe w receptorach insuliny i cytochromie P450c17..

Należy zaznaczyć, że defekt w mechanizmach postreceptorowych insuliny objawia się jedynie zaburzeniami jej funkcji metabolicznej, podczas gdy aktywność insuliny w stosunku do narządów układu rozrodczego pozostaje niezmieniona..

Jak opisano powyżej, hiperinsulinemia spowodowana IR odgrywa ważną rolę w rozwoju i / lub nasileniu zaburzeń w jajnikach, nadnerczach i układzie podwzgórzowo-przysadkowym. Generalnie IR jest jedyną unikalną cechą PCOS, która odróżnia ją od innych stanów, którym towarzyszy hiperandrogenizm i upośledzona funkcja owulacyjna, chociaż obserwuje się ją średnio u 50% pacjentek..

Zatem patogenezę PCOS można przedstawić w następujący sposób. Ze względu na defekt genetyczny w jednej z kinaz dochodzi do fosforylacji zasad serynowych, co objawia się naruszeniem postreceptorowego mechanizmu działania insuliny wraz z rozwojem insulinooporności oraz rozregulowaniem cytochromu P450c17 w jajnikach i nadnerczach. To połączenie zaburzeń prowadzi do powstania nadmiaru adrenarche, co z kolei przyczynia się do rozwoju oporności generatora impulsów GnRH na hamujące działanie niskich stężeń estradiolu i progesteronu. W przypadku braku bodźców hamujących, wysoka częstotliwość wydzielania GnRH sprzyja wydzielaniu LH. W jajnikach dojrzewanie pęcherzyków jest zaburzone, co nasila działanie hiperinsulinemii. Insulina wraz z IGF blokuje homologiczną desyncynizację receptorów LH, prowadząc do nasilenia wpływu LH na produkcję androgenów w komórkach osłonki, co pogarsza rozregulowanie cytochromu P450c17, a także powoduje przedwczesną luteinizację komórek ziarnistych, przyczyniając się do zahamowania wzrostu pęcherzyków. Ponadto insulina uwrażliwia komórki warstwy ziarnistej warstwy ziarnistej na działanie FSH, co kompensuje jej względny niedobór, z kolei FSH indukuje ekspresję receptorów LH w tek i stymuluje produkcję inhibiny, która nasila syntezę androgenów, a androgeny zwiększają produkcję inhibiny, zamykając błędne koło. Ponadto wydaje się, że insulina wzmacnia wpływ GnRH na wytwarzanie LH przez przysadkę. Ostatecznie rozwija się stan charakteryzujący się hiperandrogenizmem i brakiem owulacji..

Pomimo intensywnych badań etiologia i patogeneza PCOS nadal stanowią jedynie zbiór faktów, połączonych różnymi hipotezami, z których jedną opisaliśmy powyżej. Jest oczywiste, że insulinooporność odgrywa ważną rolę w patogenezie tego zespołu, co w ostatnim czasie zyskuje coraz większe potwierdzenie w wyniku skutecznej terapii PCOS doustnymi lekami obniżającymi poziom cukru, wśród których jednym jest metformina. Ważnym, wciąż nierozwiązanym problemem patogenezy PCOS jest określenie prawdopodobnego defektu w genie odpowiedzialnym za fosforylację seryny i dokładnego mechanizmu jego dziedziczenia. Innym nierozwiązanym problemem jest nadrozpoznanie tej choroby, związane z brakiem jasnych, ogólnie przyjętych kryteriów rozpoznania, co pociąga za sobą nieuzasadnioną interwencję chirurgiczną, co skutkuje wczesnym zanikiem jajników. Jednak już teraz odrzucenie diagnostyki czysto ultrasonograficznej PCOS i odpowiednia ocena wszystkich wykrytych objawów może znacząco poprawić sytuację..

Leczenie zespołu policystycznych jajników

Doustne leki przeciwcukrzycowe

W zasadzie nie ma jednoznacznych pomysłów, jak rozpoznać insulinooporność i hiperinsulinemię. Testy laboratoryjne stosowane do określenia insulinooporności obejmują:

stężenie insuliny na czczo i stosunek glukozy do insuliny
pomiar poziomów glukozy i insuliny po doustnym lub dożylnym podaniu glukozy;
pomiar poziomów glukozy po dożylnym podaniu insuliny;
test tolerancji glukozy.

Jednak wszystkie powyższe testy laboratoryjne są specyficzne, ale niewystarczająco czułe. I tak np. Obecność hiperinsulinemii na czczo zawsze wiąże się z insulinoopornością, jednocześnie u wielu kobiet insulinoopornych nie stwierdza się hiperinsulinemii na czczo. Jedyną techniką laboratoryjną, która jest zarówno czuła, jak i swoista w wykrywaniu insulinooporności, jest test tolerancji glukozy, jednak jest on bardzo trudny do wykonania, a zatem rzadko stosowany w codziennej praktyce klinicznej. Tak więc, dopóki nie zostanie opracowana specyficzna i wrażliwa diagnostyka laboratoryjna insulinooporności, odpowiednia do rutynowego stosowania, lekarz będzie musiał postawić diagnozę na podstawie objawów klinicznych przy użyciu prostych testów laboratoryjnych..

Kliniczne objawy insulinooporności przedstawiono w tabeli:

BMI powyżej 27 kg / m2;
Stosunek objętości bioder do objętości obręczy barkowej jest większy niż 0,85;
Talia powyżej 100 cm;
Acanthosis nigricans.

Większość z tych klinicznych objawów insulinooporności jest specyficzna, ale jednocześnie niewrażliwa. Na przykład obecność rogowacenia czarnego zawsze wskazuje na obecność insulinooporności, ale wiele kobiet z opornością na insulinę nie ma rogowacenia czarnego. Dlatego podejście do diagnostyki insulinooporności powinno być kompleksowe i obejmować ocenę objawów klinicznych oraz dane z badań laboratoryjnych..

Wskaźnik masy ciała jest głównym wyznacznikiem insulinooporności i hiperinsulinemii. Kobiety z BMI powyżej 27 kg / m2 dość często mają upośledzoną tolerancję glukozy. Jeżeli BMI przekracza 30 kg / m2, wówczas można potwierdzić obecność insulinooporności. Wręcz przeciwnie, niezwykle rzadko można zdiagnozować insulinooporność, jeśli BMI jest mniejsze niż 22 kg / m2..

W wyniku wielu badań można było wykazać, że zmniejszenie nadwagi u kobiet z hiperandrogenizmem i insulinoopornością prowadzi do obniżenia poziomu androgenów we krwi, powrotu funkcji owulacyjnej, aw konsekwencji do rozwoju ciąży..

Jednak utrata masy ciała jest dość złożonym procesem, dlatego doustne leki zmniejszające cukier są stosowane w celu normalizacji zaburzeń metabolicznych, które są częścią PCOS..

Metformina została po raz pierwszy zsyntetyzowana w 1957 roku i zaczęła być stosowana w praktyce klinicznej w leczeniu cukrzycy typu 2. Należy do grupy biguanidów i prowadzi do obniżenia poziomu insuliny we krwi, nie powodując hipoglikemii. Metformina również nie prowadzi do wzrostu poziomu insuliny, a wręcz przeciwnie, hamuje nadmierną syntezę glukozy w wątrobie, hamując glukoneogenezę. Metformina zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, w szczególności potwierdza to zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę podczas stosowania tego leku u pacjentów z pierwszym typem cukrzycy.

Pierwszy raport dotyczący stosowania metforminy u pacjentów z PCOS został opublikowany w 1994 roku. W tym badaniu 26 kobiet z otyłością PCOS leczono metforminą w dawce 1500 mg dziennie przez 8 tygodni. Pod koniec okresu terapii zaobserwowano znaczący spadek poziomu insuliny i testosteronu we krwi. Oprócz tych wyników trzy z 26 kobiet zaszły w ciążę.

W całej serii dalszych badań wiarygodnie wykazano, że terapia metforminą prowadzi do obniżenia poziomu produkcji LH stymulowanej przez GnRH, wzrostu stężenia PSGH, a poziom testosteronu spada średnio o 40-60%..

Wysokie dawki metforminy (1500 mg dziennie) wynikają głównie z podawania tego leku kobietom z PCOS, które są otyłe. Jednak około 20% kobiet z PCOS ma normalną masę ciała. Metforminę tym pacjentom zwykle przepisywano początkowo w mniejszych dawkach, ze stopniowym zwiększaniem dawki w zależności od dynamiki parametrów laboratoryjnych. Zatem początkowa dawka metforminy wynosiła 500 mg dziennie, następnie dawkę zwiększano o 500 mg raz w tygodniu. W niektórych przypadkach dawka może osiągnąć 2000 mg dziennie..

Skuteczność leczenia metforminą u kobiet z prawidłową masą ciała była większa niż u pacjentek z PCOS z otyłością.

Klinicznie, na tle terapii metforminą u pacjentek z PCOS, normalizuje się cykl menstruacyjny, w niektórych przypadkach funkcja owulacyjna jest przywracana niezależnie. U części pacjentek, u których wcześniejsze próby wywołania owulacji za pomocą Clostilbegit zakończyły się niepowodzeniem, terapia metforminą zwiększa prawdopodobieństwo owulacji o 80-90% w cyklach indukcji po przebiegu metforminy..

Metformina ma pozytywny wpływ na ciążę u pacjentek z PCOS. Wiadomo, że na tle PCOS częstość nawracających poronień waha się od 30 do 50%. Ponadto wzrost stężenia testosteronu we krwi podczas ciąży u pacjentek z PCOS prowadzi do możliwości wirylizacji płodu żeńskiego..

Przyczyną nawracających poronień może być negatywny wpływ hiperinsulinemii na czynniki sprzyjające procesowi nidacji. Niedawno stwierdzono, że białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu-1 i glikodelina wydzielana przez endometrium mają duże znaczenie w rozwoju i przedłużaniu ciąży. Przyjmuje się, że glikodelina odgrywa rolę w hamowaniu odpowiedzi immunologicznej matki na rozwój zarodka, w szczególności stwierdzono, że u kobiet z nawracającymi poronieniami stężenie tego białka w endometrium jest obniżone. Wstępny przebieg leczenia metforminą przed wywołaniem owulacji przez clostilbegit prowadzi do zwiększenia stężenia glikodeliny w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. Zasadniczo wpływa to na zmniejszenie częstości wczesnego przerywania ciąży u pacjentek z PCOS leczonych metforminą. Zatem spadek poziomu insuliny podczas indukcji owulacji wpływa pozytywnie na stan endometrium i przyczynia się do procesów związanych z zagnieżdżeniem i późniejszym rozwojem ciąży..

Jednym z przejawów zespołu policystycznych jajników są zaburzenia metaboliczne, w szczególności zespół X, charakteryzujący się hiperinsulinemią, hiperlipidemią i nadciśnieniem. Hiperlipidemii u pacjentów z PCOS towarzyszy spadek cholesterolu HDL na tle wzrostu poziomu trójglicerydów, dlatego kobiety z PCOS mają zwiększone ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia. Ponadto PCOS znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy typu 2..

W przeciwieństwie do innych leków stosowanych w leczeniu PCOS, tylko metformina jest w stanie zniwelować objawy zespołu metabolicznego. Tym samym wykazano, że długotrwałe stosowanie metforminy obniża ciśnienie tętnicze, obniża poziom trójglicerydów oraz stężenie pierwszego rodzaju inhibitora aktywatora plazminogenu odpowiedzialnego za rozwój powikłań zakrzepowych. Wielu autorów ujawniło również zdolność metforminy do zwiększania poziomu HDL we krwi u pacjentów z PCOS..

Tak więc pełne i najbardziej patofizjologiczne leczenie PCOS, wraz z induktorami owulacji, powinno obejmować wyznaczenie doustnych leków obniżających poziom cukru, z których jednym jest metformina. Leczenie metforminą najprawdopodobniej ukierunkowane jest na główne ogniwa w patogenezie PCOS, co prowadzi nie tylko do wyrównania zjawisk zespołu metabolicznego i eliminacji hiperinsulinemii, ale także do jednoczesnego obniżenia poziomu androgenów, przywrócenia prawidłowego cyklu miesiączkowego, aw niektórych przypadkach samodzielnego wznowienia owulacji. Ponadto przyjmowanie metforminy znacznie ułatwia wywołanie owulacji przez Clostilbegit nawet w przypadkach, gdy protokoły długotrwałej indukcji przed przyjęciem metforminy okazały się nieskuteczne..

Oprócz metforminy w leczeniu PCOS zastosowano inny lek z grupy doustnych leków obniżających poziom cukru - troglitazon. Na podstawie przeprowadzonych badań jego skuteczność była porównywalna z metforminą, jednak stwierdzono, że troglitazon powoduje śmiertelną martwicę wątroby, a dodatkowo ma działanie teratogenne. W związku z tym zdecydowano się powstrzymać od stosowania troglitazonu..

Induktory owulacji

Clostilbegit został po raz pierwszy zsyntetyzowany w 1956 r., A od 1967 r. Jest stosowany do wywoływania owulacji, chociaż pierwotnie został stworzony do antykoncepcji. Clostilbegit jest syntetycznym niesteroidowym agonistą antagonisty estrogenu. Składa się z mieszaniny trans (enkomifenu) i bardziej aktywnych izomerów cis (ziklomifenu) w stosunku około 3 do 2. Clostilbegit ma podobną budowę chemiczną do dietylostilbesterolu. W porównaniu z estradiolem, clostilbegit jest zdolny do zajmowania receptorów estrogenowych przez kilka tygodni, podczas gdy pojemność estradiolu jest oceniana przez godziny. Clostilbegit nie ma działania progestagennego, kortykotropowego, androgennego i antyandrogennego. Jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego, metabolizowany w wątrobie i wydalany głównie przez jelita. Okres półtrwania clostilbegit wynosi 5 dni..

Po podaniu clostilbegit wiąże się z receptorami estrogenowymi w podwzgórzu, co blokuje działanie układu ujemnego sprzężenia zwrotnego. W odpowiedzi na to podwzgórze zwiększa częstotliwość impulsów GnRH, co zwiększa uwalnianie FSH przez przysadkę mózgową. Podczas 5-dniowego cyklu przyjmowania Clostilbegit wzrasta stężenie FSH, LH i estradiolu we krwi. Po zakończeniu podawania stężenie estradiolu nadal rośnie, aktywując mechanizmy negatywnego i dodatniego sprzężenia zwrotnego, zapewniając początek pełnej owulacji.

W ten sposób clostilbegit pośrednio stymuluje owulację, aktywując i utrzymując sekwencję zdarzeń, które charakteryzują normalny fizjologiczny cykl menstruacyjny..

Na poziomie jajników clostilbegit może działać jako agonista receptorów estrogenowych, stymulując ekspresję receptorów LH w komórkach warstwy ziarnistej, w której pośredniczy FSH. Ponadto clostilbegit, niezależnie od GRH, jest w stanie stymulować uwalnianie gonadotropin przez przysadkę mózgową. Ponadto clostilbegit znajduje się w osoczu i płynie pęcherzykowym podczas owulacji i może być zarejestrowany w tej ostatniej przez 1 miesiąc po zakończeniu terapii..

Jeśli w odniesieniu do podwzgórza wiadomo, że clostilbegit przejawia się jako antagonista estrogenu, to w odniesieniu do innych narządów wielokierunkowe działanie clostilbegit wywołało falę sprzecznych ocen dotyczących natury jego działania. Rozbieżność między wskaźnikiem owulacji a początkiem ciąży po leczeniu Clostilbegit doprowadziła do wielu badań mających na celu określenie, czy Clostilbegit ma negatywny wpływ na macicę i procesy zagnieżdżania się, czy nie..

Ostatecznie większość badaczy doszła do wniosku, że terapia Clostilbegit albo nie ma działania przeciwestrogenowego, odczytywanego negatywnie, na endometrium, śluz szyjkowy i procesy zagnieżdżania, albo wręcz przeciwnie, poprawia te cechy. Chociaż oczywiście uzyskano wyniki, twierdząc, że clostilbegit zmniejsza gęstość gruczołowej składowej endometrium, powoduje w nim procesy zanikowe, zmienia jakość i ilość śluzu szyjkowego, to autorzy starali się wyjaśnić rozbieżność między wskaźnikiem owulacji a późniejszym początkiem ciąży.

Dzięki temu, posiadając właściwości estrogenne i antyestrogenne, clostilbegit działa biologicznie nie tylko na podwzgórze, przysadkę mózgową i jajniki, ale także na inne narządy układu rozrodczego, w szczególności na endometrium, wydzielinę szyjkową i pochwę..

Oceniając sprzeczne wyniki badań, można przyjąć, że negatywny lub pozytywny wpływ clostilbegit na powyższe procesy zależy od stanu organizmu kobiety przed rozpoczęciem terapii. Analiza protokołów badawczych wykazała, że w przeważającej większości przypadków nie przeprowadzono wstępnej oceny „statusu receptora” i prawdopodobnie inny repertuar receptorów spowodował sprzeczne efekty Clostilbegyt.

Innym założeniem wyjaśniającym charakter sprzeczności dotyczących skutków clostilbegit może być fakt, że różny był wiek kobiet uczestniczących w badaniach, co z kolei może świadczyć o odmiennej „jakości” aparatu pęcherzykowego jajnika i stanie narządów docelowych, co determinuje ich podatność na terapia. Ponadto większość protokołów przewidzianych do analizy tylko jednego cyklu przyjmowania Clostilbegit w dawce 50 mg, co jest ogólnie uważane tylko za próbkę z Clostilbegit.

Niemniej jednak w badaniach nad wpływem clostilbegit na ekspresję czynnika sprzyjającego zagnieżdżeniu, e-kadheryny, niezawodnie wykazano, że clostilbegit nie tylko nie zmniejsza jego ekspresji w endometrium podczas fazy lutealnej cyklu, ale nawet ją zwiększa..

Skuteczna indukcja owulacji za pomocą Clostilbegit zależy od rygorystycznej selekcji pacjentek. Clostilbegit jest najbardziej skuteczny u kobiet z prawidłową endogenną produkcją estrogenu i normalnym poziomem FSH. Kryteriom tym odpowiada dostatecznie duża i niejednorodna grupa form nozologicznych..

Clostilbegit indukuje owulację z mniejszą skutecznością u pacjentek z brakiem owulacji spowodowanym ciężką niewydolnością podwzgórza i chociaż akceptowanym standardem postępowania u takich pacjentek są programy wykorzystujące GnRH, ostatnio pojawiły się schematy leczenia tego typu braku owulacji przy użyciu Clostilbegit.

Bardzo małe prawdopodobieństwo wywołania owulacji przez clostilbegit u pacjentek z niewydolnością jajników. W przypadku tej choroby najbardziej optymalną metodą zajścia w ciążę jest zapłodnienie in vitro za pomocą komórki jajowej dawcy.

Według różnych źródeł skuteczność Clostilbegit w stosunku do indukcji owulacji waha się od 75% do 90%, a wskaźnik ciąż od 37% do 97%. W związku z obecnością grupy tzw. „Niereagujących” sformułowano kryteria skuteczności, które pozwalają z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć, czy program stymulacji owulacji Clostilbegite będzie skuteczny. W tym celu Imani i wsp. Opracowali specjalną skalę ocen, która uwzględnia 4 podstawowe parametry przesiewowe. Tabela 4 Jest to indeks wolnych androgenów (ISA), obliczony według wzoru: testosteron x 100 / SSG (globulina wiążąca steroidy); wskaźnik masy ciała (kg / m2); średnia objętość jajników (ml) i rodzaj zaburzeń miesiączkowania (skąpe miesiączkowanie lub brak miesiączki).

Parametry przesiewowe i odpowiadające im wyniki do przewidywania skuteczności indukcji owulacji przez clostilbegit (maksymalny wynik - 53).

Parametry przesiewowe	Zwrotnica
JEST
0
2-3	1
3-4	2
4-5	3
5-6	pięć
6-8	6
8-11	dziesięć
> 11	czternaście
BMI
0
20-21,5	2
21,5-23	3
23-25	4
25-27	6
27-31	8
31-35	12
> 35	piętnaście
Średnia objętość jajników
0
6-7	2
7-8	2
8-9	3
9-11	pięć
11-13	6
13-16	dziewięć
> 16	jedenaście
Typ cyklu miesiączkowego
Oligomenorrhea	0
Brak menstruacji	trzynaście

Aby przewidzieć skuteczność clostilbegit w odniesieniu do wywołania owulacji u konkretnej pacjentki, konieczne jest przeprowadzenie badania i uzyskanie wartości powyższych 4 parametrów przesiewowych. Porównując je z danymi w tabeli, sprawdź, ile punktów odpowiada im w każdej grupie, a następnie zsumuj je. Ponadto za pomocą specjalnego wykresu, w zależności od otrzymanej kwoty, ujawnia się prawdopodobieństwo skuteczności clostilbegit w tym konkretnym przypadku.

Na przykład pacjentka ma ISA = 8,7, BMI = 29,4, średnią objętość jajników 13 ml i zaburzenie miesiączkowania typu brak miesiączki. Łączna liczba punktów to 40, co oznacza, że odsetek oporności na terapię Clostilbegit wyniesie 65%.

Oprócz powyższych kryteriów, wielu autorów uważa, że innym charakterystycznym objawem „niereagujących” w badaniu ultrasonograficznym, poza średnią objętością jajników, jest obecność wielu małych pęcherzyków o średnicy powyżej 9 ml. Niemniej jednak należy zauważyć, że najlepiej jest przewidywać skuteczność terapii Clostilbegite, koncentrując się na analizie wieloczynnikowej, ponieważ koszt predykcyjny każdego konkretnego znaku jest niewielki.

Standardowy schemat stosowania Clostilbegit obejmuje jego wstępne podanie w dawce 50 mg od 5 do 9 dnia spontanicznego lub wywołanego progestyną cyklem miesiączkowym, co jest traktowane tylko jako test z clostilbegitem. W zależności od wstępnej oceny rodzaju cyklu miesiączkowego (w szczególności czasu jego trwania i charakterystyki wahań temperatury podstawowej), pierwszy dzień przyjmowania Clostilbegit można przesunąć na początek, aż do pierwszego dnia. Takie podejście jest na przykład uzasadnione krótkim cyklem miesiączkowym..

U około 50% pacjentek owulacja występuje już w pierwszym cyklu przyjęcia, co najczęściej udokumentowane jest pojawieniem się charakterystycznej dwufazowej temperatury podstawowej. U tych, którym nie udało się wywołać owulacji od pierwszego cyklu, dawkę clostilbegit zwiększa się do 100 mg dziennie przez te same 5 dni. Należy tutaj zauważyć, że skuteczna dawka Clostilbegit zależy od masy ciała pacjenta. Jeśli więc waga przekracza 90 kg, początkowa dawka może nie wynosić 50 mg, ale 100 mg, ponieważ zauważyliśmy, że ta konkretna dawka jest najbardziej skuteczna u tego typu kobiet..

U 50% pacjentek, u których dawka 50 mg nie wywoływała owulacji, przy stosowaniu 100 mg Clostilbegit owulacja występuje w 25% przypadków. W przypadku tych, którym ponownie nie udało się wywołać owulacji, dawkę leku Clostilbegit zwiększa się do 150 mg. Ta dawka to maksymalna dopuszczalna dawka, której nie zaleca się przekraczać. Niemniej jednak, nawet po zastosowaniu 150 mg Clostilbegit dziennie, zdarzają się kobiety, choć ich odsetek nie jest duży (około 10-15%), u których nie można ponownie wywołać owulacji, tzw. U takich pacjentów zaleca się dalsze przyjmowanie 150 mg Clostilbegit przez 3 miesiące, a następnie zmniejszenie dawki do 100 mg, a następnie do 50 mg. Zmniejszenie dawki clostilbegit wynika z obecności jego przedłużonego działania terapeutycznego. Zauważyliśmy również, że wywołanie owulacji obserwuje się nawet w cyklach następujących po anulowaniu Clostilbegite..

Po osiągnięciu minimalnej dawki Clostilbegit, przy której owulacja jest udokumentowana, dalsze zwiększanie dawki nie jest konieczne. Minimalną skuteczną dawkę Clostilbegit należy przyjmować od 3 do 6 miesięcy, w zależności od tego, czy ciąża wystąpiła, czy nie. W 90% przypadków ciąża występuje między 4-6 cyklami przyjmowania Clostilbegite, oczywiście przy odpowiednim trybie aktywności seksualnej lub sesjach inseminacyjnych.

W tym celu konieczne jest uważne monitorowanie harmonogramu zmian temperatury podstawowej lub stosowanie innych wymienionych powyżej metod monitorowania. U większości kobiet owulacja występuje od 5 do 12 dni po przyjęciu ostatniej tabletki Clostilbegit. Najbardziej optymalną opcją jest zapewnienie ultrasonograficznego monitorowania dojrzewania pęcherzyka od 12 dnia cyklu miesiączkowego, a gdy wielkość pęcherzyka przekracza 20 mm, wprowadzenie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w dawce 1000 IU pozwala z dużą dokładnością przewidzieć czas owulacji i tym samym zapewnić terminowe wdrożenie działań zmierzających do zajścia w ciążę.

Dla pacjentek, u których standardowe dawki Clostilbegit nie były skuteczne, opracowano schematy leczenia uzupełniającego, aby osiągnąć indukcję owulacji w tej grupie..

Istnieją doniesienia o zwiększeniu dawki clostilbegyt do 250 mg dziennie, a także o wydłużeniu czasu leczenia z 5 do 14 dni. Korzystając z tych schematów, autorzy podają, że byli w stanie wywołać owulację u „pacjentów z pogranicza niereagujących na leczenie”, jednak takie stosowanie clostilbegit wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, dlatego rozsądniej jest zwalczać oporność nie przez zwiększanie dawki i czasu trwania terapii, ale przez łączenie clostilbegit z innymi lekami. narkotyki.

Najczęstszym połączeniem mającym na celu zwiększenie skuteczności clostilbegyt jest jego połączenie z glukokortykoidami, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym stężeniem DHEAS we krwi. Najczęściej w tym celu stosuje się deksametazon w dawce 0,5 mg od 5 do 12-14 dni cyklu miesiączkowego podczas przyjmowania clostilbegit w dawce od 50 do 150 mg, w zależności od początku owulacji. Wydajność takiego schematu sięga 85%. Ostatnio w celu ograniczenia skutków ubocznych zaproponowano zastosowanie prednizolonu zamiast deksametazonu. Jak wykazały badania kliniczne, prednizon nie tylko znacząco zmniejsza liczbę i nasilenie skutków ubocznych, ale także poprawia wskaźniki indukcji owulacji o 38% w porównaniu z grupą przyjmującą tylko clostilbegit oraz wskaźnik ciąż o 20% w porównaniu z tą samą grupą.

Adiuwantem dla clostilbegite w grupie pacjentów z pogranicza niereagujących na leczenie z wyraźnymi objawami zespołu policystycznych jajników i zwiększoną masą ciała są doustne leki obniżające poziom cukru, w szczególności metformina. Metformina jest przepisywana w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez 35 dni. W ciągu następnych 5 dni metforminę łączy się z clostilbegitem w dawce 50 mg. Badanie kontrolowane placebo wykazało, że pacjentki, które otrzymywały metforminę oprócz clostilbegit owulowały w 90% przypadków, podczas gdy w grupie otrzymującej clostilbegit z placebo owulację obserwowano tylko w 8% przypadków.

Dobre wyniki uzyskano w połączeniu clostilbegit z blokerami receptorów opioidowych, np. Z naltreksonem w dawce 50 mg dziennie. Spośród 22 osób, które nie zareagowały, 19 zdołało wywołać owulację, 12 z nich zaszło w ciążę.

Ponadto Clostilbegit można łączyć z hormonami tarczycy, zwłaszcza u pacjentów z poziomem trójjodotyroniny poniżej 80 ng / ml. Terapię Clostilbegit uzupełnia się również o powołanie gonadotropin, ale nie tylko w okresie przedowulacyjnym, ale także przez cały cykl przyjmowania Clostilbegit, w celu pokrycia niedoboru endogennych gonadotropin ich potwierdzonym niedoborem pomimo wprowadzenia clostilbegit.

Innym oryginalnym rozwiązaniem problemu oporności na terapię Clostilbegit jest 2-miesięczne zahamowanie czynności układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego przy użyciu doustnych środków antykoncepcyjnych, a następnie powtórzenie przebiegu terapii Clostilbegit. Wyniki takiego schematu przeszły wszelkie oczekiwania. Spośród 38 kobiet, którym nie udało się wywołać owulacji maksymalną dawką Clostilbegit, 29 (79%) owulowało po przyjęciu doustnych środków antykoncepcyjnych, a następnie powtórzeniu cyklu Clostilbegit, a 69 z 95 monitorowanych cykli miało owulację (72,6%). Ciąża wystąpiła u 22 z 38 kobiet, a skumulowany wskaźnik ciąż wyniósł 58%.

Zatem terapia zaburzeń owulacji przy użyciu Clostilbegyt nie ogranicza się do stosowania standardowego schematu przepisywania tego leku. Staranny dobór pacjentów, dodatkowe badania mające na celu wyjaśnienie przyczyn braku owulacji i współistniejących chorób mogą znacznie zwiększyć skuteczność terapii Clostilbegit. Niezróżnicowane, czyli bezmyślne, powołanie clostilbegit: wszystkim pacjentkom z rzędu, w małych lub przeciwnie, bardzo wysokich dawkach, przez długi lub bardzo krótki okres, bez odpowiedniej kontroli nad wystąpieniem owulacji i bez stosowania schematów wspomagających - niestety rodzi się dominująca opinia o średniej lub nawet niska skuteczność tego leku.

Kategoria

Ciekawe Artykuły

Rola androgenów u kobiet: co wiemy?

Androgen u kobiet

Dlaczego masz nadmiar androgenów? Co jeszcze możesz z tym zrobić?

Hormonalne środki antykoncepcyjne o „wysokim indeksie androgennym”

Czy przyjmujesz COC typu „maskującego”? Przeczytaj etykietę!

Leczenie polega na zmianie metody antykoncepcji

Nadwrażliwość na androgeny

Istnieją również inne wyjaśnienia:

Leczenie łysienia androgenowego wywołanego przez złożone doustne środki antykoncepcyjne

Leczenie PCOS wywołanego przez COC

Leczenie nadwrażliwości zapalnej na receptory androgenowe

Leczenie nadmiaru DHT wywołanego prolaktyną

Nadmiar androgenów nadnerczowych

Przyczyny nadmiernego tworzenia androgenów przez nadnercza

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy

Leczenie PCOS typu nadnerczy

Leczenie nadmiaru androgenów nadnerczy

Nadmiar androgenów jajników (PCOS)

Torbiele jajników nie powodują PCOS

Czy PCOS jest genetyczny??

Leczenie androgenów jajników (PCOS)

Hiperandrogenizm u kobiet: przyczyny, objawy i leczenie

Przyczyny hiperandrogenizmu

Objawy hiperandrogenizmu

Zmiana jakości skóry

Zmiana w cyklu miesiączkowym

Zwiększona masa mięśniowa

Otyłość

Diagnostyka

Leczenie

Wpływ grupy hormonów androgenów na organizm kobiety

Funkcje androgenów

Rola w ciele kobiety

Zwiększ objawy

Hiperandrogenizm

Przyczyny

Androgenizacja

Wirilizacja

Podczas ciąży

Diagnostyka

Leczenie

Stany hiperandrogenne i zespół policystycznych jajników

Hirsutyzm

Przyczyny hirsutyzmu

Artykuły O Rozrost